水痘疫苗接种通知
天津市滨海新区人民政府办公室关于印发滨海新区适龄儿童水痘疫苗免费接种方案的通知
天津市滨海新区人民政府办公室关于印发滨海新区适龄儿童水痘疫苗免费接种方案的通知文章属性•【制定机关】天津市滨海新区人民政府办公室•【公布日期】2011.01.26•【字号】津滨政办发〔2011〕8号•【施行日期】2011.01.26•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】滨海新区,传染病防控正文关于印发滨海新区适龄儿童水痘疫苗免费接种方案的通知各管委会，各委、局，各街镇，各单位：《滨海新区适龄儿童水痘疫苗免费接种方案》已经区人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
二〇一一年一月二十六日滨海新区适龄儿童水痘疫苗免费接种方案水痘是一种严重危害儿童身体健康的呼吸道传染病，容易在学校等易感人群集中场所暴发流行。
为有效控制滨海新区水痘疫情，切实保护儿童身体健康，根据《关于印发〈关于进一步深化医疗卫生体制改革的意见〉的通知》（津滨党发〔2010〕27号）要求，结合我区实际，特制定本方案。
一、目标人群滨海新区范围内，本地和流动人口（居住三个月以上）中12月龄-24月龄儿童。
二、工作指标以街镇为单位，适龄儿童接种率达到90%以上。
三、实施时间自2011年1月1日起实施。
四、疫苗接种要求（一）疫苗种类国产冻干水痘减毒活疫苗。
（二）接种剂量、部位和途径（1）接种剂量/剂次：0.5ml/1剂次（2）接种部位：上臂三角肌外缘（3）接种途径：皮下注射（三）接种时间接种1剂次，儿童在12月-24月龄内完成接种。
五、疫苗的供应和管理1.疫苗供应区卫生局委托市疾病预防控制中心统一采购水痘疫苗，各管委会卫生管理部门负责疫苗的计划分配和管理工作，按辖区内目标人群数量下发至各承担免疫接种任务的医疗机构，疫苗在冷链条件下运输、贮存，确保疫苗在使用过程中安全有效。
2.疫苗管理疾病预防控制机构及接种单位建立健全疫苗领发、保管制度，做好入库、出库、使用、破损报废登记，做到帐目、疫苗数相符。
各管委会卫生管理部门要加强对疾病预防控制机构和接种单位疫苗使用情况的督查，各单位不得以任何名义收取疫苗费用。
水痘疫苗接种告知书【模板】
水痘疫苗接种告知书【模板】尊敬的家长：您好！为了保障儿童的健康和预防水痘的传播，根据相关法律法规，我们建议您对您的孩子进行水痘疫苗接种。
在您决定是否接种水痘疫苗之前，请您仔细阅读以下信息。
1. 水痘疫苗的作用和安全性水痘疫苗是一种预防水痘的疫苗，通过注射水痘病毒的弱毒株，激发人体免疫系统产生抗体，以达到预防水痘的目的。
根据研究数据和临床实践，水痘疫苗接种的主要好处包括：- 预防水痘病毒感染，降低患水痘的风险；- 减少水痘的症状和并发症，如皮肤感染、肺炎等；- 有效控制水痘的传播，保护儿童和他人的健康；- 安全性高，副作用较少。
2. 水痘疫苗的适应症和禁忌症水痘疫苗适用于以下人群：- 12个月至12岁的儿童；- 12岁以上的未感染水痘病毒的青少年和成年人。
但注意：以下情况下，请暂缓接种水痘疫苗：- 孩子身体不适，如发热、感冒症状等；- 对水痘疫苗存在过敏反应；- 免疫系统存在问题或正在接受免疫抑制药物治疗；- 孕妇。
3. 水痘疫苗的接种方法和注意事项- 水痘疫苗通常以注射的方式给予；- 接种后可能会出现短暂的接种部位不适或轻微的发热等反应；- 注意观察接种后的反应，如有异常情况，请及时告知医生；- 确保接种后继续保持良好的个人卫生惯。
4. 孩子接种水痘疫苗的明确同意本人已充分了解了水痘疫苗接种的作用、安全性、适应症和禁忌症、接种方法和注意事项等相关信息，并决定接种水痘疫苗。
同时，本人知晓接种水痘疫苗是一项自愿活动，有权在接种前提出问题、要求有关证明材料并做出自己的决定。
本人明确同意接种水痘疫苗，并理解可能出现的疫苗接种反应及相应处理方法。
本人承诺在接种后继续与医生保持密切联系，及时向医生报告接种后的任何状况。
感谢您对儿童健康的关注与支持！签字：__________________日期：__________________注意：请在决定接种水痘疫苗前，进一步咨询专业医生以确保自身和子女的安全。
南京市小学一年级新生水痘疫苗接种告知单
南京市小学一年级新生水痘疫苗接种告知单学生家长:您好!水痘是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性呼吸道传染病，具有高度传染性，主要发生在儿童，以发热、成批出现（可同时存在）周身性红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征。
该病为自限性疾病，但若处理不当，会并发肺炎、脑炎等严重疾病。
有些儿童水痘痊愈后，病毒仍潜伏在体内，多年后，一旦抵抗力下降，病毒复发而出现带状疱疹。
接种水痘疫苗是预防水痘和带状疱疹的有效手段。
根据南京市卫生和计划生育委员会、南京市教育局和南京市财政局文件（宁卫疾控〔2018〕15号、宁教体〔2018〕39号、宁财社〔2018〕612号）要求，对南京市小学一年级新生进行水痘疫苗免费接种。
【疫苗种类】接种疫苗为水痘减毒活疫苗【接种对象】本市小学一年级学生；既往无水痘疫苗接种史或既往有1剂次自费水痘疫苗接种史但与本次间隔在3年以上；既往无确诊的水痘疾病患病史。
【接种剂量和接种途径】每 1 次人用剂量为 0.5 mL，皮下注射。
【不良反应】 1.常见不良反应：疼痛、触痛、红肿、瘙痒，散在皮疹或水痘样疱疹，一过性发热。
2. 罕见不良反应：重度发热。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等。
必要时应及时与接种单位联系，由后者给予处置指导。
【禁忌】1.已知对疫苗的某种成分过敏，包括辅料以及对硫酸庆大霉素、乳糖酸红霉素过敏者；2.有脑病、癫痫、惊厥、其他进行性神经系统疾病者及过敏史者；3.患严重疾病（包括急性或慢性感染）、慢性疾病的急性发作期和发热者；4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者，包括 HIV 感染者； 5.有先天性免疫病史者；【注意事项】注射免疫球蛋白者至少间隔 3 个月以上接种本疫苗；接种后应在接种单位的留观区域留观 30 分钟；到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到 100%；少数人接种后未产生保护力，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关；若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突的，以疫苗说明书为准。
水痘疫苗接种告知书1
水痘疫苗接种告知书水痘为水痘—带状疱疹病毒原发感染引起的急性传染病，主要侵染儿童。
水痘主要通过病人呼吸道分泌物以飞沫传播，也可以直接接触方式感染。
其特征为皮肤和粘膜上出现疱疹，若破溃继发感染则可留有瘢痕。
愈后病毒并未消除，继续潜伏在神经系统，数十年后可引发以神经痛为主要特征的带状疱疹。
水痘传染性很强，20岁以下人群普遍易感，流行季节往往在学校和托幼园所引起局部暴发流行，造成停学停课。
水痘发病急，并伴有头痛、无力、发热、食欲减退等。
主要并发症有肺炎、脑炎、脑膜炎、急性小脑共济失调等。
Reye氏综合症少见，但病死率极高。
近期在我县的部分学校发生水痘流行，严重影响学校正常的教学秩序和学生身体健康。
为控制水痘疫情，根据县卫生局、教育局通知，现决定在全县范围内，以“自愿、自费”原则对小学生进行水痘疫苗的接种工作。
接种对象：12月龄以上少年儿童，重点为托幼机构儿童、小学生、中学生接种费用：120元（含疫苗、注射器）注意事项：1、对本疫苗中任何成分过敏者，发热和慢性病发作期，及医生认为不适合接种的人群，不宜接种水痘疫苗。
2、接种后偶见轻度发热或接种部位轻微疼痛、红肿，可在短时期内自行消退。
接到通知后，请于＿＿月＿＿日，到＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿接种水痘疫苗咨询电话：----------县疾控中心年月日–––––––––––––––––––––––––––––––––水痘疫苗接种通知单存根编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿学校：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿班级：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿家长签字：＿＿＿＿＿＿＿＿水痘疫苗接种通知水痘为水痘—带状疱疹病毒原发感染引起的急性传染病，主要侵染儿童。
水痘主要通过病人呼吸道分泌物以飞沫传播，也可以直接接触方式感染。
其特征为皮肤和粘膜上出现疱疹，若破溃继发感染则可留有瘢痕。
愈后病毒并未消除，继续潜伏在神经系统，数十年后可引发以神经痛为主要特征的带状疱疹。
水痘传染性很强，20岁以下人群普遍易感，流行季节往往在学校和托幼园所引起局部暴发流行，造成停学停课。
水痘疫苗应急接种告知书
水痘疫苗应急接种告知书各位同学：你好！水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性传染病。
该病极易通过空气飞沫或直接接触传播，发病率高，传播性强。
水痘潜伏期一般为12-21天，随后出现发热、不适等前驱症状。
皮疹首先出现在头部和躯干，逐渐波及四肢，剧烈瘙痒，如不出现并发症，可在2周左右痊愈。
水痘最常见的并发症为继发细菌感染、肺炎及脑炎。
如发生继发细菌感染，可能遗留疤痕。
目前，临床上对水痘并无有效的治疗方法。
预防和控制水痘最有效、最可靠的措施就是接种水痘减毒活疫苗。
水痘减毒活疫苗能够刺激机体产生抗水痘-带状疱疹病毒的免疫力，用于预防水痘。
你所在班级现有水痘病例发生，为了有效控制水痘疫情发展，保护身体健康，现决定进行水痘疫苗的应急接种，请你密切配合学校工作，及时接种疫苗，以得到有效保护（由于部分学生可能已经感染水痘病毒，处于疾病潜伏期，接种疫苗后仍会发病，但是临床症状会较轻）。
为安全有效地接种水痘减毒活疫苗，接种之前我们将与接种有关信息告知如下：【接种对象】未患过水痘、未接种过水痘疫苗和无疫苗接种禁忌症者。
【不良反应】注射后一般无不良反应。
个别人在接种部位可出现疼痛，偶有发热或伴有一过性皮疹，一般不超过3天，必要时可对症治疗。
【接种禁忌】免疫缺陷和接受免疫抑制剂治疗者禁用；过敏体质者慎用；发热和患严重疾病者暂缓接种。
【注意事项】接种水痘减毒活疫苗后，1个月内不要接种其它减毒活疫苗。
【接种时间】年月日预防保健科咨询电话：均请完成以下的接种回执，并将接种回执交回给学校。
本次应急接种为自愿自费接种，其中疫苗费为168元，接种费为3元。
接种工作由预防保健科及学校共同完成。
―――――――――――――――――――――――――――――――――――――水痘疫苗应急接种回执姓名所在班级学院级班1.以前患过水痘么？①患过②没患过③不记得2.以前接种过水痘疫苗么？①接种过②没接种过③不记得3.如果接种过水痘疫苗，最后一剂疫苗接种日期：年月日4.有以上提到的接种禁忌症么？①有②无5.如果需要接种水痘疫苗，同意我们给你应急接种么？①同意②不同意学生签名日期年月日。
水痘减毒活疫苗接种告知书及腮腺炎水痘知情同意书
水痘减毒活疫苗接种告知书家长学校：班级：儿童出生年月日水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病，传染率很高，主要发生在儿童及青少年。
以发热及全身斑丘疹、疱疹、痂皮为特征，也可能会出现肺炎、脑炎等严重并发症。
水痘感染痊愈后，病毒可能潜伏在神经细胞内，进入中老年后如重新激活会引起带状疱疹。
我省水痘发病水平较高，2007-2013年报告年平均发病率达35/10万，暴发疫情集中在学校、幼托机构。
接种水痘疫苗是预防和控制水痘最有效的手段。
大量流行病学研究证实了水痘疫苗的安全性和免疫效果。
研究发现，仅接种1剂次水痘疫苗无法有效阻断水痘传播，在接种率较高地方仍会因为突破病例发生暴发疫情。
为此，美国、德国等较多国家已经采用了2剂次的水痘疫苗免疫程序，国内北京市、天津市、山东省和河南省等27个省份也推荐和实施水痘疫苗2剂次免疫程序，并下发了接种指导意见。
为进一步加强我县水痘疫情的预防控制，我县实际情况，建议3-12周岁儿童进行水痘疫苗第二针加强接种。
注意事项：1、禁忌症：免疫功能缺陷、患严重性疾病者禁用，对新霉素全身过敏者禁用，孕妇禁用。
发热者应推迟接种，对其他药物过敏者慎用。
2、皮下注射0.5ml.3、对接受了免疫球蛋白或者输血的个体，免疫应推迟至少3个月。
因为被动获得的抗体有可能导致免疫失败。
4、由于麻疹疫苗可导致细胞介导免疫反应的短期活动抑制，因此接种麻疹疫苗后接种水痘疫苗至少间隔1个月以上。
5、注射后局部一般无反应。
偶尔有轻微局部反应，罕见轻度、中度发热，伴有暂时性的出疹，一般不超过3天。
6、如遇一般反应或其他较严重反应，请及时与接种医生联系，以便正确处理。
7、如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本告知单的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
8、来接种时请带好接种证及接种告知单：接种后留观30分钟。
9、本着“知情同意、自愿自费”原则，如符合接种条件，请到社区卫生服务中心接种水痘减毒活疫苗，费用为160左右（含注射器、注射费），并在回执上签字。
2023年水痘及带状疱疹疫苗接种知情书
2023年水痘及带状疱疹疫苗接种知情书尊敬的家长：为了保障孩子们的健康和预防水痘及带状疱疹的发生，我校计划在2023年开始进行水痘及带状疱疹疫苗接种活动。
在您决定是否为您的孩子接种疫苗之前，请您仔细阅读以下内容，并确保您已经了解相关信息。
疫苗介绍1. 水痘疫苗（Varicella Vaccine）：水痘疫苗可预防水痘病毒感染，采用注射方式进行接种。
通常情况下，一般需要两剂疫苗才能达到最佳的免疫效果。
2. 带状疱疹疫苗（Herpes Zoster Vaccine）：带状疱疹疫苗可预防带状疱疹病毒感染，同样采用注射方式进行接种。
对于65岁及以上的成年人，建议接种一剂疫苗。
疫苗接种的目的和益处- 预防疾病：水痘和带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的传染病。
水痘可导致发热、水疱、瘙痒等症状，而带状疱疹则会引发疼痛、皮疹等不适。
接种疫苗可以有效预防这些疾病的发生。
- 保护他人：疫苗接种不仅可以保护接种者本身，还可以降低传染给他人的风险。
对于免疫系统较弱的人群，如孕妇、新生儿和免疫功能受损的个体，水痘和带状疱疹可能带来更严重的后果。
接种疫苗有助于减少传播风险。
- 减轻疾病负担：疫苗接种可以降低水痘和带状疱疹的发病率，从而减轻医疗系统的负担。
接种疫苗可以减少就诊次数和治疗费用，提高整体的公共卫生水平。
风险和副作用疫苗接种可能会引起一些轻微的副作用，如注射部位疼痛、肿胀、红斑等。
但这些副作用通常是暂时的，不会对健康造成严重影响。
极少数情况下，可能会出现过敏反应或其他不良反应，但这种情况非常罕见。
接种计划- 水痘疫苗：根据卫生部门的建议，建议儿童在12至15个月龄时接种第一剂水痘疫苗，然后在4至6岁时接种第二剂疫苗。
如您的孩子已经接种过水痘疫苗，无需再次接种。
- 带状疱疹疫苗：对于65岁及以上的成年人，建议接种一剂带状疱疹疫苗。
如您已经接种过带状疱疹疫苗，无需再次接种。
注意事项在接种疫苗之前，请您务必告知医生以下情况：- 过敏史：如果您或您的孩子对疫苗成分中的任何物质过敏，请告知医生。
水痘疫苗接种
水痘疫苗接种
通知单存根
村名：
姓名：
性别：
出生日期：
住址：
送达时间：
家长签名：
村医签名：
水痘疫苗接种通知单
家长：
水痘是水痘--带状疱疹病毒引起的急性呼吸系统传染病，主要通过空气飞沫、直接接触传播，一年四季均可发生，以冬春节为主，与水痘患者密切接触的易感人群约90%以上发病，可引起肺炎、脑炎、急性小脑共济失调、肝炎等并发症，严重者可引起死亡。
治疗水痘尚无特效药物，接种水痘疫苗是预防水痘感染最有效、最经济、最安全的措施，接种疫苗后长期保护效果达98%以上。
目前正是水痘高发季节，我县有个别学校不同程度发生水痘病例，经研究决定在全县范围内开展水痘疫苗接种工作。
一、接种对象：
1周岁至15岁未患过水痘的健康人群。
二、接种时间：2017年3月8日至15日。
三、禁止接种人群：
1、对本疫苗成分（包括新霉素）过敏者；
2、妊娠妇女；
3、患严重疾病、发热者；
4、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者；
5、对脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；
6、医生认为不宜接种者。
四、接种地点：
各乡镇卫生院、社区卫生服务中心、疾控中心预防接种门诊。
为了孩子的健康，请各位儿童家长于年月日至年月日到接种门诊接种水痘疫苗，接种一剂次124元（全县统一价格），按照“知情、自费、自愿”的原则进行接种。
2017年3月7日。
水痘减毒活疫苗知情同意书
水痘减毒活疫苗接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。
国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。
国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到(单位)接种水痘疫苗1. 水痘疫苗2。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。
【疫苗作用与用途】接种后可刺激机体产生抗水痘-带状疱疹病毒的免疫力，用于预防水痘。
【不良反应】常见不良反应：1.接种后24小时内，在注射部位可能发生发红、肿胀、疼痛/触痛、瘙痒等，多数情况下于2-3天内自动消失。
2.在接种疫苗后1-3周内，可能出现一过性发热不良反应。
大多数为轻度（37.1-37.5℃），一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，防治继发感染；对于中度反应（37.6-39℃）或发热时间超过48小时者，可给予物理或药物方法进行对症处理。
3.少数接种者可发生散在皮疹或水痘样疱疹，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗，大多发生在接种疫苗后2周内。
罕见不良反应：严重发热反应（体温＞39℃）：应给予物理方法及药物方法进行对症处理，以防高热惊厥。
极罕见不良反应：1.过敏性皮疹：个别接种者在接种疫苗后72小时内发生荨麻疹过敏反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。
2.过敏性紫癜：极个别接种者可出现过敏性紫癜。
反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。
3.偶有接种者出现血小板减少性紫癜。
水痘疫苗接种告家长书
水痘疫苗接种告知书各位家长朋友们：水痘是水痘带状疱疹病毒原发感染引起的急性传染病，主要侵染儿童。
主要通过病人呼吸道分泌物以飞沫传播,也可以直接接触方式感染。
临床表现为发热、头痛、全身不适,以斑丘疹、水疱等皮肤黏膜损害为主。
少数儿童感染后，水痘病毒可长期潜伏在体内，一旦机体免疫力降低就可能再次发病，形成带状疱疹，多发生于腰部（俗称水缠腰龙、蛇胆疮等），病程持续时间较长且疼痛难忍。
水痘可引起肺炎、脑炎、心肌炎等严重并发症，甚至可引起患者死亡。
接种水痘疫苗是预防水痘的最经济最有效的方法，本疫苗本着自愿、免费的接种原则，请家长们仔细阅读此告知书。
【接种对象】对6周岁以下（2017年1月1日后出生）已纳入江苏省儿童预防接种信息系统管理且在泗洪县居住满2个月以上适龄儿童给予免费接种。
【免疫程序】1常规免疫接种程序：12月龄-18月龄儿童接种第1齐!J,4周岁儿童接种第2齐上2剂间接种间隔不小于3个月。
2.适龄儿童到龄未按常规免疫接种程序完成水痘减毒活疫苗接种者，按程序间隔尽快补足相应剂次，无需重新全程接种。
具体补种要求如下：（1）2017年1月1日-2018年12月31日期间出生儿童，无水痘减毒活疫苗免疫史者，免费接种2剂次，接种间隔不少于3个月；接种1剂次者，免费接种1剂次，接种问隔不少于3个月。
（2）2019年1月1日后出生儿童，12月龄-18月龄免费接种第1齐小超过18月龄无水痘减毒活疫苗免疫史者应尽快补种第1齐IJ,达4周岁接种第2齐∣J,接种间隔不少于3个月。
(3)接种2剂次或既往有水痘患病史儿童，不再接种。
【接种方法】水痘减毒活疫苗剂量为0.5m1,上臂外侧三角肌处，皮下注射。
【不良反应】个别孩子在接种后可能出现局部红肿、发热、乏力，纳差等一般反应，极个别可能会发生过敏反应。
一般不需要处置即可恢复，如果孩子出现不适，应及时咨询医生,必要时及时就诊。
【接种禁忌】对本疫苗中任何成分过敏者，发热和慢性病发作期，及医生认为不适合接种的人群，不宜接种水痘疫苗。
学校水痘疫苗接种告家长书
水痘疫苗接种知情告知书尊敬的家长：您好!目前正值水疽等呼吸道传染病流行季节，部分学校已发生了水痘病例，为了使您的子女健康成长，现将水痘的防治的相关知识告知您，使您能正确认识水痘病的危害，配合市疾控中心，当地卫生院和学校做好防控工作，达到控制疫情，防止蔓延的目的。
水痘由水痘~带状疱疹病毒所引起的一种小儿常见的急性呼吸道传染病，主要临床特征是分批出现皮肤黏膜斑丘疹、疱疹及结痂。
一年四季均可发病,主要通过直接接触和空气飞沫传播,易感儿童接触后90%发病。
日前，预防水痘最经济有效的措施就是接种水痘疫苗。
为控制水痘在幼儿园和学校的暴发和流行，保护儿童及青少年的身体健康，XX市卫生健康局决定在全市开展水痘疫苗查漏补种工作。
在您收到此通知书并愿意为您的小孩接种之前，请您对水痘疫苗的知识，接种注意事项，价格进行详细的了解。
【疾病危害】水疽多发生在儿童密集的地方，如幼儿园、中小学校等，易感者接触水痘病人后常引起流行。
治疗不及时可致化脓性感染，丹毒，败血症，继发性肺类、脑炎、肝炎和肝性脑病，重者可致死亡。
孕妇感染后可致胎儿畸形。
原发感染水痘后，水痘病毒潜伏在感觉神经节的病毒可再激活引起带状疱疹。
带状疱疹多见于成人，其特征为沿身体单侧感觉神经相应皮肤节段出现成簇的疱疹，常伴局部神经痛，可致原发性水痘肺炎，严重者可致死亡。
【疫苗知识】水痘疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种适用于12月龄以上水痘易感人群。
免疫程序为1-12岁儿童1岁时接种一剂，4岁时接种第二剂（与第一剂间隔至少三个月）；13岁以上人群接种两剂，接种间隔4-10周。
【注意事项】1. 已知对水痘疫苗的任何组分过敏者、妊娠期妇女、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者、患急性疾病。
严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者禁止接种该疫苗。
以下情况慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、患癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
水痘疫苗接种通知
水痘疫苗接种通知水痘疫苗接种通知（告知）书儿童家长：您好！水痘是由水痘－带状疱疹病毒（ZVZ）引起的急性呼吸道传染病，儿童发病以水痘为主，成人发病以带状疱疹为主。
该病主要通过呼吸道和皮肤接触传播，患者自发病前2天至出疹后的5天均具有高度传染性。
密切接触的易感者90%发病，隐性感染或亚临床病例少见，人群中病例以15岁以下儿童多见。
因此，在托儿所、幼儿园、小学、中学等群体中容易引起暴发。
水痘在全球广泛流行，常年发病，以冬、春季为高峰，其主要症状为发热、全身皮疹、剧烈瘙痒及皮肤损害，如果继发细菌感染则可能留下永久性疤痕。
当患者免疫力低下时，还可能发生无菌性脑炎、肺炎及其他脏器的并发症，并可能导致死亡。
水痘痊愈后病毒往往不能从体内清除，而是潜伏在脊神经根，当人体抵抗力下降时病毒可被重新激活引发带状疱疹。
预防水痘除了不去人多的公共场所、开窗通风以保持室内空气清洁等方法外，接种水痘疫苗是预防水痘发生的最经济、最有效的手段。
根据网络疫情报告监测，2010年我县报告水痘病例141例，2011年我县报告水痘病例184例，较上年上升30.50%。
其中95%以上的病例为15岁以下儿童，严重影响了儿童的身体健康和学习，为尽快控制疫情的发展，保护学生的身心健康，请家长于年月日到预防接种门诊为孩子补种一针次水痘减毒活疫苗。
【接种人群及方法】接种人群：1岁以上未患过水痘的人群均应接种。
（1）满1周岁未接种过水痘疫苗的儿童接种1剂；（2）接种过1剂次水痘疫苗的间隔3年后加强1剂；接种方法：每剂0.5ml，上臂外侧三角肌附着处皮下注射。
本疫苗为自费疫苗，接种者自愿自费接种。
本次水痘疫苗接种费用为元/支。
【接种禁忌】1、患严重疾病者禁用，发热者应推迟接种；2、有严重过敏史者及孕妇禁用；3、有免疫缺陷者或使用类固醇治疗者禁用。
【注意事项】1、水痘疫苗一般无副反应，偶有轻微局部反应，罕见轻度或中度发热、一过性皮疹，一般不超过3天可自行缓解，必要时可对症治疗；2、使用本疫苗前、后须与使用其它活疫苗或免疫球蛋白间隔4周以上；3、由于个体因素，水痘疫苗对绝大多数受种者可产生足够保护力，无足够保护力的受种者有可能会感染发病，但其症状轻，严重并发症发生率也低；4、接种疫苗后请在接种场所观察30分钟，无异常后方可离开。
水痘疫苗接种告知书
水痘疫苗接种告知书各位家长朋友们:为预防水痘疾病流行，保障儿童健康，拟对全区12月龄以上婴幼儿及在校学生查验接种证，补齐两剂次水痘疫苗接种工作。
水痘及带状疱疹是水痘一带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病,初次感染表现为水痘，随后病毒可长期潜伏颅、脊神经节，成年后抵抗力下降引起带状疱疹(俗称蛇盘疮),严重影响身体健康。
水痘高发在1~18岁儿童，全人群均可发病。
可引起皮肤斑疹、丘疹和水疱疹，留有疤痕症，重症会引发肺炎、脑炎、间质性心肌炎及肾炎等严重疾患。
水痘一年四季均可发生，有冬春季高峰，传染性强、传播快，主要通过空气飞沫和病毒污染用品接触传播，易在幼儿园、学校等集体单位形成暴发，所有未患过及未接种过水痘疫苗的人均为易感者。
目前水痘疫情在我区幼儿园、中小学校处于散发状态，一旦出现感染，立即停课隔离，严重影响儿童的身体健康、学习生活及学校正常的教学秩序。
为此，区卫健局、区教体局联合下发了《关于加强全区水痘防控工作的通知》，建议适龄儿童按照免疫程序尽快完成水痘疫苗接种。
接种水痘疫苗是预防水痘带状疱疹病毒感染最经济有效的免疫手段。
全程接种水痘疫苗既可以有效减轻症状、减少并发症，同时又可以缩短隔离时间。
【xxx省文件要求】水痘疫苗接种纳入免疫规划管理，全程接种两剂次。
【接种原则】水痘疫苗遵循知情、自愿、自费的原则进行接种，168元/剂。
【疫苗作用】预防水痘-带状疱疹病毒感染引起的水痘。
【免疫程序】接种2剂。
12-24月龄接种第一剂，4岁接种第二剂。
24月龄以上未接种过水痘疫苗的儿童，应尽早接种第1剂，并在4岁接种第2剂（与前一剂间隔至少3个月）；未完成2剂者，补齐2剂（≤12岁人群两剂至少间隔3个月，≥13岁人群两剂至少间隔8周）。
【注意事项】1、正在发热者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者应暂缓接种疫苗。
已患水痘者无需接种水痘疫苗。
2、接种本疫苗后6周内应避免使用水杨酸盐。
3、接种疫苗后偶有一过性发热、局部红肿或皮疹发生，一般无需治疗可自行缓解，反应严重者请及时就医。
水痘疫苗接种通知【模板】
水痘疫苗接种通知
水痘和带状疱疹均是由水痘—带状疱疹病毒（简称水痘病毒）引起的两种临床表现不同的疾病。
水痘是原发性感染，多发于幼儿园和在校学生，近几年各大学水痘疫情的发病率呈逐年上升趋势；由于是空气飞沫传播，因此很难控制，是目前人类最容易传播的传染病之一。
一旦发生水痘，患者必须隔离数日，轻者不能上课，还有可能会留下疤痕，影响容貌美观，从而造成终身遗憾，重者可引起水痘性肺炎，脑炎，中耳炎，肾炎，肝炎，发热性癫痫，紫癜，血小板减少等并发症。
水痘痊愈后，部分病毒可长期潜伏于脊神经节内，当机体免疫力下降时被激活，表现为带状疱疹（俗称绕腰龙），剧烈疼痛难忍，一毒致两病导致水痘病毒对人体的危害大大增加。
由于目前尚无针对治疗水痘病毒感染的特效药物和手段，因此最有效，最经济，最理想的方法就是接种水痘疫苗，为控制校内水痘疫情，避免因患病影响正常学习、生活，校医院将面对全校学生开展水痘疫苗接种工作：
疫苗种类：上海生物制品研究所生产的冻干水痘减毒活疫苗。
接种对象：未患过水痘的在校学生。
疫苗价格：166元/支。
禁忌症：有严重疾病史，过敏史，免疫缺陷患者，孕妇及对抗生素严重过敏者禁用。
一般疾病治疗期，发热者暂缓接种。
注意事项：携校园卡到门诊挂号室办就医卡，充值166元；凭校园卡、就医卡到保健科（A座一层）接种。
接种时间：为避免排队时间过长，各院系同学请尽量按以下时间段接种
校医院保健科
2012-10-8。
2023年水痘及带状疱疹疫苗接种知情书
2023年水痘及带状疱疹疫苗接种知情书尊敬的家长/患者：感谢您对我们疫苗接种服务的信任与支持。
为确保您和孩子对水痘及带状疱疹疫苗的了解，我们特提供此份知情书，详细说明疫苗接种的相关信息。
请您在接种疫苗前仔细阅读并充分了解，如有疑问，请随时咨询我们的医护人员。
一、疫苗简介水痘疫苗水痘是由水痘-带状疱疹病毒（Varicella-Zoster Virus, VZV）引起的急性传染病，主要通过飞沫传播。
水痘症状包括发热、皮疹、瘙痒等，一般可分为前期、出疹期和结痂期。
水痘虽然大多症状轻微，但易在儿童群体中传播，严重时可导致并发症，如肺炎、脑炎等。
带状疱疹疫苗带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（Varicella-Zoster Virus, VZV）引起的另一种疾病，主要表现为皮肤和神经疼痛。
带状疱疹多发生于中老年人，病程较长，治疗较为困难。
接种带状疱疹疫苗可有效预防该病的发生。
二、疫苗接种对象水痘疫苗推荐12个月至18岁的儿童和青少年接种。
水痘疫苗可有效预防水痘的发生，降低带状疱疹的发病风险。
带状疱疹疫苗推荐50岁及以上的人群接种。
带状疱疹疫苗可有效预防带状疱疹的发生，降低疾病的严重程度。
三、疫苗接种程序水痘疫苗一般接种两剂，第一剂在12-18个月时接种，第二剂在4-6岁时接种。
根据不同地区和疫苗厂家，接种程序可能有所不同，请遵循当地卫生部门的具体建议。
带状疱疹疫苗一般接种两剂，第一剂在50岁时接种，第二剂在2-3年后接种。
根据不同地区和疫苗厂家，接种程序可能有所不同，请遵循当地卫生部门的具体建议。
四、疫苗接种注意事项1. 在接种疫苗前，请告知医护人员您或孩子的健康状况，如有特殊疾病或过敏史，请咨询医生是否适合接种。
2. 接种疫苗后，请在现场观察30分钟，以确保没有过敏反应发生。
3. 接种疫苗后，部分人可能出现短暂的红肿、疼痛等现象，属于正常反应，一般无需处理。
如出现严重不适，请及时就医。
4. 疫苗接种后，仍需注意个人卫生，预防其他传染病的感染。
水痘接种单(1)
附件 1水痘减毒活疫苗应急接种告知书水痘是由水痘-带状疱疹病毒(Varicella-Zoster Virus,VZV)原发感染引起的发热出疹性疾病，一般经呼吸道飞沫、接触患者新鲜疱疹液或粘膜分泌物的方式传播。
全年皆可发病，以冬春季节多见，以传染性强，传播快为特点，对青少年儿童的身体健康和学习生活产生较严重的影响。
及时接种水痘减毒活疫苗是预防水痘最有效的手段之一，暴露后三天内完成应急接种的保护率可达 90%以上。
鉴于当前我省水痘疫情主要集中在学校等聚集性场所，易感人群密集且传播风险大，根据国家和我省传染病管理相关要求，开展水痘减毒活疫苗应急接种，可有效控制水痘疫情进而保护广大群众身体健康。
【疫苗简介】本次应急接种采用水痘减毒活疫苗，可有效预防 VZV 感染。
【接种对象】12 月龄以上的水痘易感者且：1.既往无水痘患病史；2.既往水痘疫苗接种剂次数<2 剂次。
【接种程序】接种 1 剂水痘减毒活疫苗；对于既往已接种过 1 剂水痘减毒活疫苗的应急接种对象，需注意本次应急接种与前剂的时间间隔： 1-12 岁≥3 个月， 13 岁及以上≥4 周。
【接种剂量、部位、途径】0.5ml，上臂外侧三角肌下缘附着处，皮下注射。
【不良反应】1.常见不良反应：接种部位发红、肿胀、疼痛、硬结、瘙痒；发热、腹泻、咳嗽、恶心呕吐、皮疹、哭闹、嗜睡、厌食、头痛、乏力。
一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。
2.罕见不良反应：重度发热反应、变态反应、鼻漏、腹痛、肌肉痛、头晕、过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、上呼吸道感染、疱疹病毒感染、血小板减少性紫癜。
应及时到医院就诊，并与接种单位联系。
【禁忌症】1.已知对本疫苗所含任何成分，包括辅料以及乳糖酸红霉素/新霉素过敏者；2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；3.本品禁用于全身使用类固醇治疗的个体；4.妊娠期妇女；5.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；6.患先天性免疫病史或密切接触的家庭成员中有先天性免疫疾病史者；7.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
重庆市卫生和计划生育委员会关于印发重庆市水痘疫苗和含腮腺炎成分疫苗接种指导意见的通知
重庆市卫生和计划生育委员会关于印发重庆市水痘疫苗和含腮腺炎成分疫苗接种指导意见的通知文章属性•【制定机关】重庆市卫生和计划生育委员会(原重庆市卫生局)•【公布日期】2018.09.10•【字号】渝卫发〔2018〕37号•【施行日期】2018.10.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】免疫规划正文重庆市卫生和计划生育委员会关于印发重庆市水痘疫苗和含腮腺炎成分疫苗接种指导意见的通知渝卫发〔2018〕37号各区县（自治县）卫生计生委、两江新区社发局、万盛经开区卫生计生局，市疾控中心：为更好发挥疫苗预防疾病的作用，指导各地科学开展预防接种，根据《疫苗流通和预防接种管理条例》，市卫生计生委在吸收借鉴国际及国内其他省市经验的基础上，结合全市实际，研究制定了《重庆市水痘疫苗接种指导意见》和《重庆市含腮腺炎成分疫苗接种指导意见》。
现印发给你们，请从10月1日起开始执行。
重庆市卫生和计划生育委员会2018年9月10日重庆市水痘疫苗接种指导意见为进一步规范水痘疫苗接种，预防和控制水痘的暴发和流行，根据《疫苗流通和预防接种管理条例》《预防接种工作规范》等有关规定，结合我市实际，制定本指导意见。
一、疫苗品种水痘减毒活疫苗。
二、接种对象12月龄以上水痘易感者。
三、接种程序（一）常规接种。
1.12月龄-12周岁儿童。
12-24月龄接种第1剂，4-6周岁接种第2剂，两剂次接种间隔≥3个月。
注：如果儿童未按照上述推荐的年龄及时完成接种，应在12周岁内尽早进行补种，两剂次接种间隔≥3个月。
2.13岁以上青少年及成人。
接种2剂次，第1和第2剂次之间间隔≥3个月（≥13周岁人群仅适用提供≥13周岁接种程序的疫苗）。
（二）暴露后的免疫接种。
水痘疫苗可用于水痘病例接触者的应急接种保护，对于暴发疫情的控制，推荐采用2剂次水痘疫苗免疫程序。
暴露后的接种对象为：≥12月龄无2剂次水痘疫苗免疫史或水痘患病史的人群,在暴露后5天内，最好3天内接种1剂水痘疫苗。
水痘疫苗接种告知书
水痘疫苗接种告知书水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病。
初次感染水痘-带状疱疹病毒后机体则患水痘，特别是缺乏免疫力的婴幼儿。
部分水痘患者病愈后，病毒潜伏在体内神经节，与人体和平共处，当机体遇到某些有碍健康的因素（疾病、疲劳等），潜伏的病毒被激活复制（繁殖），复发感染，通常在一侧肋下缘，皮肤红肿、水疱，呈带状分布即带状疱疹，俗称“缠腰龙”。
水痘的并发症危害严重：如肾脏出血，心肌炎、心包炎、心内膜炎、肝炎、肾小球肾炎、关节炎等；喉部损伤可引起水肿，严重者导致呼吸窘迫；神经系统脑炎常在出疹后数日出现，发病率＜1 ‰，死亡率约5%。
水痘病毒通过日常接触、飞沫均可传播，因此传染性极高，易感儿发病率可达90％以上，常在托幼机构、学校等儿童密集的场所内集中出现，尤其是冬春两季。
近年来水痘报告病例数、事件数均呈明显升高。
预防水痘最有效的措施是接种疫苗，使受种者产生抗体，从而在流行季节里能有效的保护接种者免受感染！1、接种对象：≥12月龄人群。
2、接种时间：3、接种地点：4、接种价格：元/人份5、接种禁忌症：患严重疾病（急性或慢性感染）；发热者；有过敏史者及孕妇。
6、接种异常反应：注射后一般无不良反应。
偶有轻微局部反应，罕见轻度或中度发热、一过性皮疹，一般不超过3天，必要时可对症治疗。
7、接种前后注意事项：接种前应如实向医生讲述即往病史、过敏史、家族病史及以往疫苗接种反应史等，配合医生进行接种前的体检和询问。
接种后请留在观察室观察30分钟，无不正常情况即可离开。
8、咨询电话：为了保障您的知情同意权，特告知上述内容，如不理解，可向发放本告知书的接种单位的医师咨询。
××××××2015年月日。
关于开展儿童水痘疫苗接种工作的通知
关于开展儿童水痘疫苗接种工作的通知
水痘和带状疱疹是由同一病毒，即水痘——带状疱疹病毒（英文简称VZV）所引起的两种不同表现的疾病,原发感染为水痘，潜伏在感觉神经节的VZV再激活引起带状疱疹。
水痘为小儿常见急性传染病，临床特征是分批出现的皮肤粘膜的斑、丘、疱疹及结痂，全身症状一般较轻微。
带状疱疹多见于成年人，俗称“蛇缠”，其特征为沿身体单侧感觉神经相应皮肤节段出现成簇的疱疹，常伴局部神经痛。
水痘传染性很强，易感儿童接触后90%发病，主要通过直接接触水痘疱疹液和空气飞沫传播；水痘全年均可发生，以冬春季多见，学校、幼儿园等儿童聚集单位易发生局部爆发。
接种水痘疫苗是预防水痘和带状疱疹的有效手段，预防效果较为可靠。
为预防和控制水痘疫情，降低儿童水痘发病率，根据省、市疾控部门有关文件要求，结合我区实际，决定开展水痘疫苗接种，现将有关事项通知如下：
1、接种对象：（1）本次接种对象为2001年出生儿童（包括外来流动儿童）。
（2）若既往已接种水痘疫苗或已患过水痘者不予接种。
2、接种时间：定于12月10～11日。
3、接种部位：上臂外侧三角肌附着处皮下注射。
4、收费标准：按浙江省物价局浙价药备[2003]5346号药品价格备案通知，核定每人份收费166.90元（含一次性注射器及注射费用）。
5、注意事项：（1）有严重疾病史、过敏史、免疫缺陷病者及孕妇禁用本疫苗；（2）处于一般疾病治疗期、发热者应暂缓接种本疫苗；（3）注射过免疫球蛋白者应至少间隔1个月后方可接种本疫苗；（4）接种本疫苗一般无反应，少数人在接种后可有短暂一过性的发热或轻微皮疹，一般无需治疗会自行消退，必要时可对症治疗；（5）处于水痘发病潜伏期的儿童接种本疫苗不能阻止其发病。
水痘减毒活疫苗接种知情同意告知书
水痘减毒活疫苗接种知情同意告知书【疾病简介】水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性传染病，儿童常见。
主要症状为全身皮肤分批出现散在的斑疹、丘疹和水疱疹，严重者引发肺炎或脑炎，甚至死亡。
【疫苗作用】预防水痘。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.妊娠期妇女。
4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
5.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【不良反应】1.常见不良反应：疼痛、触痛、红肿、瘙痒，散在皮疹或水痘样疱疹，一过性发热。
2.罕见不良反应：重度发热。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等。
【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。
3.育龄期妇女接种本疫苗后至少3个月内避免怀孕。
疫苗生产厂家：______________________________________ 价格：________元/支温馨提示：请在接种结束后，留观室（区）现场留观30分钟，无异常方可离开。
如因个人原因擅自离开，后果责任自负！请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
本疫苗自愿自费接种。
医护人员（签名）：日期：年月日受种者健康状况询问表以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。
如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。
如果对有些问题不清楚，请要求医护人员说明。
（请在方框内打“√”，如选“是”预检医生签字：__________________受种者或者监护人签字：_______________年月日-----------------------------------------------------------预防接种现场验证记录已与接种护士现场核实即将接种的疫苗名称、批号、效期，预防接种登记与实际接种的疫苗名称、批号、效期一致，疫苗均在有效期内，验证后无异议。
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水痘疫苗接种通知（告知）书
儿童家长：
您好！
水痘是由水痘－带状疱疹病毒（ZVZ）引起的急性呼吸道传染病，儿童发病以水痘为主，成人发病以带状疱疹为主。
该病主要通过呼吸道和皮肤接触传播，患者自发病前2天至出疹后的5天均具有高度传染性。
密切接触的易感者90%发病，隐性感染或亚临床病例少见，人群中病例以15岁以下儿童多见。
因此，在托儿所、幼儿园、小学、中学等群体中容易引起暴发。
水痘在全球广泛流行，常年发病，以冬、春季为高峰，其主要症状为发热、全身皮疹、剧烈瘙痒及皮肤损害，如果继发细菌感染则可能留下永久性疤痕。
当患者免疫力低下时，还可能发生无菌性脑炎、肺炎及其他脏器的并发症，并可能导致死亡。
水痘痊愈后病毒往往不能从体内清除，而是潜伏在脊神经根，当人体抵抗力下降时病毒可被重新激活引发带状疱疹。
预防水痘除了不去人多的公共场所、开窗通风以保持室内空气清洁等方法外，接种水痘疫苗是预防水痘发生的最经济、最有效的手段。
根据网络疫情报告监测，2010年我县报告水痘病例141例，2011年我县报告水痘病例184例，较上年上升30.50%。
其中95%以上的病例为15岁以下儿童，严重影响了儿童的身体健康和学习，为尽快控制疫情的发展，保护学生的身心健康，请家长于年月日到预防接种门诊为孩子补种一针次水痘减毒活疫苗。
【接种人群及方法】
接种人群：1岁以上未患过水痘的人群均应接种。
（1）满1周岁未接种过水痘疫苗的儿童接种1剂；
（2）接种过1剂次水痘疫苗的间隔3年后加强1剂；
接种方法：每剂0.5ml，上臂外侧三角肌附着处皮下注射。
本疫苗为自费疫苗，接种者自愿自费接种。
本次水痘疫苗接种费用为元/支。
【接种禁忌】
1、患严重疾病者禁用，发热者应推迟接种；
2、有严重过敏史者及孕妇禁用；
3、有免疫缺陷者或使用类固醇治疗者禁用。
【注意事项】
1、水痘疫苗一般无副反应，偶有轻微局部反应，罕见轻度或中度发热、一过性皮疹，一般不超过3天可自行缓解，必要时可对症治疗；
2、使用本疫苗前、后须与使用其它活疫苗或免疫球蛋白间隔4周以上；
3、由于个体因素，水痘疫苗对绝大多数受种者可产生足够保护力，无足够保护力的受种者有可能会感染发病，但其症状轻，严重并发症发生率也低；
4、接种疫苗后请在接种场所观察30分钟，无异常后方可离开。
本通知（告知）书同时具有对儿童家长告知义务。
咨询电话：
请家长如实填写以下信息：
儿童姓名性别出生日期年月日
1、发热①是②否
2、是否患有心、肝、肾、高血压等疾患？①是②否
3、过敏史
（1）药物过敏史：①有（药物名称：）②无
（2）疫苗过敏史：①有（疫苗名称：）②无
（3）其它过敏史：①有（过敏物质：）②无
4、近期是否接种过其他疫苗（或生物制品）？①是②否
家长签字：日期：年月日
接种医生签字：日期：年月日。