Braden评分表
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Braden评分表(共33张)
改变体位。 ❖ 轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。
❖ 不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
第20页，共33页。
5.营养(yíngyǎng)摄取能力
❖ 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移 位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差， 每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换床单3次。
凡被告知有压疮发生危险的患者及家属为对象
由管床护士向其说明危险因素和预防措施
指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识 指导减压床垫，椅垫的选择和使用
评价结果：意识并掌握各种技巧和知识，配合与否
第14页，共33页。
案例 1 (àn lì)
❖ 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有 反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食 欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换床单3次。
④ 住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。
⑤ 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分结果和皮肤完好状态。 ⑥ Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需
要动态观察计分结果，修正措施。
第11页，共33页。
预防措施
轻度(qīnɡ dù)危 险
❖ Braden评分： ❖ 措施：
第15页，共33页。
Braden评分表
评分内容 1分
评估计分标准
2分
3分
1.感知能力 完全受限
大部分受 限
轻度受限
4分 无损害
2.潮湿程度 持续潮湿 常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿
❖ 不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
第20页，共33页。
5.营养(yíngyǎng)摄取能力
❖ 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移 位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差， 每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换床单3次。
凡被告知有压疮发生危险的患者及家属为对象
由管床护士向其说明危险因素和预防措施
指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识 指导减压床垫，椅垫的选择和使用
评价结果：意识并掌握各种技巧和知识，配合与否
第14页，共33页。
案例 1 (àn lì)
❖ 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有 反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食 欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换床单3次。
④ 住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。
⑤ 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分结果和皮肤完好状态。 ⑥ Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需
要动态观察计分结果，修正措施。
第11页，共33页。
预防措施
轻度(qīnɡ dù)危 险
❖ Braden评分： ❖ 措施：
第15页，共33页。
Braden评分表
评分内容 1分
评估计分标准
2分
3分
1.感知能力 完全受限
大部分受 限
轻度受限
4分 无损害
2.潮湿程度 持续潮湿 常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿
Braden压疮评分表详解
Braden压疮评分表详解
第12页
1.感知能力
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻 呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有 糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换 床单3次。
完全受限: 因为意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限 所致对疼痛刺激无反应。
防办法及办法落实情况 • Braden评分≤12分且符合难免压疮者有没有及时
上报护理部
• 发生压疮后有没有及时上报并请会诊 • 患者及家眷是否了解压疮预防相关知识 • 进行预防办法后有没有压疮发生
Braden压疮评分表详解
第4页
患者及家眷预防压疮知识培训流程
有压疮发生危险患者及家眷为对象 由责任护士向其说明危险原因和预防办法
第10页
摩擦和剪切力
1 存在问题: 移动时需要中到大量帮助。不可能做到完全抬 空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大 力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常造成摩 擦。
2 有潜在问题: 躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动 过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或 其它设施。在床上或椅子上可保持相对好位置，偶然会滑 落下来。
• 充分: 大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；
Braden压疮评分表详解
第17页
6.摩擦力和剪切力
• 患者男性，85岁，有脑中风，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示 ，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病 ，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换床单3次 。
据要求按时进行评定。 ④ 当病人转科时，应需要写交接统计: Braden评分结果和皮
Braden评分表
评估方法
三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其 弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能 力和空间范围的活动能力； 四论：分析讨论患者的主要问题及其 Braden计分项的计分值； 五判：判断压疮发生的危险性（低度危 险、中度危险、高度危险）。
预防措施
预防措施 轻度危险 中度危险
15 - 16分
给予Braden评分
感知：患者由于意识水平下降，用镇静药后，体表大 部分感觉能力受限，计1分。 潮湿：患者为留置导尿管，但大便失禁，计2分。 活动能力：患者活动受限，卧床，计1分。 移动能力：不能自主更换体位，计1分。 营养摄入：患者接受较少量的管饲饮食，计2分 摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦 力和剪切力，有潜在的摩擦力余剪切力，计2分。
压疮危险评估工具 ——Braden评分表
57病区
刘丽丽
内 容
1 2 3 4 5
评估目的
适用人群 评估方法 预防措施 注意事项
Braden评分表的内容
感知能力 潮湿度 活动能力 移动能力 营养摄取能力 摩擦力和剪切力
Braden评分表
Braden计分表总分为23分，分数越低发 生压疮的危险性越高。 评估结果判断标准：总分≤12分，为具 有压疮发生高度危险；13 ～14分有中度 危险；15 ～ 16分有轻度危险， 年龄≥70 岁者分值提升至15 ～ 17分为轻度危险； ≥16分者继续观察。
需要 每日1次 告知患者 需要 每日1次 告知并签名
逐级报告压疮 逐级报告护理 干预组 部
注意事项
操作前科内必须进行统一培训，护士需 熟知计分表内容和评分标准，力求客观、 准确。 对高危人群及时告知患者、家属并签名， 对预防措施进行合理分工，由家属或护 工执行的生活照料，护士必须每日指导 检查一次，不正确的及时纠正。
Braden评分表
Braden评分表
评分内容
评估计分标准
评分
1分
2分
3分
4分
1、感知能力
完全受限
大部分受限
轻度受限
无损害
2、潮湿程度
持续潮湿
常常潮湿
偶尔潮湿
罕见潮湿
3、活动能力
卧床
坐椅子
偶尔步行
经常步行
4、移动能力
完全受限
非常受限
轻微受限
不受限
5、营养摄取能力
非常差ห้องสมุดไป่ตู้
可能不足
充足
丰富
6、摩擦力和剪切力
存在问题
潜在问题
不存在问题
备注：评分≤9分为极高危，需每天评估；10-12分为高危，需隔日评估；13-14分为中度高危，需每周评估二次；15-18分为低度高危，需每周评估一次。
评分内容
评估计分标准
评分
1分
2分
3分
4分
1、感知能力
完全受限
大部分受限
轻度受限
无损害
2、潮湿程度
持续潮湿
常常潮湿
偶尔潮湿
罕见潮湿
3、活动能力
卧床
坐椅子
偶尔步行
经常步行
4、移动能力
完全受限
非常受限
轻微受限
不受限
5、营养摄取能力
非常差ห้องสมุดไป่ตู้
可能不足
充足
丰富
6、摩擦力和剪切力
存在问题
潜在问题
不存在问题
备注：评分≤9分为极高危，需每天评估；10-12分为高危，需隔日评估；13-14分为中度高危，需每周评估二次；15-18分为低度高危，需每周评估一次。
braden评分表
落下来。
评分标准： 严重危险：≤9分；高度危险：10-12分；中度危险：13-14分；轻度危险：15-18分
表
4分 未受损害（没有改 变）。对其讲话有 反应。机体没有对 疼痛或不适的感觉
缺失。
评分
很少潮湿。通常皮 肤是干的，常规更
换床单即可。
经常步行。每天至 少2次室外行走， 白天醒着的时候至 少每2个小时行走1
的躯体位置改变。
营养
营养重度摄入不足 可能营养摄入不足 营养摄入适当。可
。从来不能吃完一 。很少吃完一顿 摄入供给量的一半
顿饭，很少能摄入 饭，通常只能摄入 以上，每天4份蛋
所给食物量的
所给食物量的 白质，偶尔会拒绝
1/3，每天的摄入2 1/2，每天蛋白质 肉类，如果供给食
份或以下的蛋白 摄入3份。偶尔能 品通常会吃掉，或
受限。
一半以上的部位对 碍。
感觉障碍。
潮湿
持久潮湿。由于出 非常潮湿。皮肤经 偶尔潮湿。每天大
汗、小便等原因使 常但不是总处于潮 概需要额外更换1
皮肤一直处于潮湿 湿状态，中单每班
次床单。
状态，每当移动病 至少换一次。
人或给病人翻身时
就可发现病人的皮
肤是潮湿的。
次。
不受限。经常独立 的完成大幅度的体
位改变。
营养摄入良好。每 餐能摄入绝大部分 食物，从来不拒绝 食物，通常吃4份 蛋白质或更多，两 餐间偶尔进食，不 需要其他食物补充
。
分；轻度危险：15-18分
Braden评分表
评分内容 1分
评估计分标准
2分
3分
完全限制。对疼痛 大部分受限制。只 轻度受限。对其讲
刺激没有反应（没 对疼痛刺激有反 话有反应，但不是
Braden评分成人、儿童新
总分：
压疮发生危险：
评估者签名：
患者家属签名：
注有危险（15-18）、中度危险（13-14）、高度危险（10-12）、极高度危险（9分或以下），12分以下需上报病区护士长和伤口护理组网路员并落实护理记录
表2 Braden Q压疮发生危险计分表（儿童）
评价内容
评价计分标准
1分
2分
3分
4分
1.移动能力
完全不能移动：患者完全不能自主改变身体或四肢的位置
表1 Braden压疮发生危险计
3分
4分
1.感知：对压力所致不舒适状况的反应能力
完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应
非常受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示，不能用语言表达不适或痛觉能力受损>1/2体表面积
4.移动能力：改变和控制体位的能力
完全不能移动：在没有人帮助的情况下，患者完全不能改变身体或四肢的位置
非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行
不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变
5.营养：通常摄取食物的方式
非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置
轻微受限：可经常移动且独立进行改变身体或四肢位置
不受限：可独立进行主要的体位改变，能随意改变
2.活动能力：身体活动的程度
卧床：被限制在床上
坐椅子：步行严重受限或不能步行，不能耐受自身的体重和/或必须借助椅子或轮椅活动
偶尔步行：白天偶尔步行但距离很短，大部分时间在床上或椅子里
室外步行：每日至少2次，室内步行至少每2h一次(在白天清醒期间)
压疮发生危险：
评估者签名：
患者家属签名：
注有危险（15-18）、中度危险（13-14）、高度危险（10-12）、极高度危险（9分或以下），12分以下需上报病区护士长和伤口护理组网路员并落实护理记录
表2 Braden Q压疮发生危险计分表（儿童）
评价内容
评价计分标准
1分
2分
3分
4分
1.移动能力
完全不能移动：患者完全不能自主改变身体或四肢的位置
表1 Braden压疮发生危险计
3分
4分
1.感知：对压力所致不舒适状况的反应能力
完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应
非常受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示，不能用语言表达不适或痛觉能力受损>1/2体表面积
4.移动能力：改变和控制体位的能力
完全不能移动：在没有人帮助的情况下，患者完全不能改变身体或四肢的位置
非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行
不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变
5.营养：通常摄取食物的方式
非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置
轻微受限：可经常移动且独立进行改变身体或四肢位置
不受限：可独立进行主要的体位改变，能随意改变
2.活动能力：身体活动的程度
卧床：被限制在床上
坐椅子：步行严重受限或不能步行，不能耐受自身的体重和/或必须借助椅子或轮椅活动
偶尔步行：白天偶尔步行但距离很短，大部分时间在床上或椅子里
室外步行：每日至少2次，室内步行至少每2h一次(在白天清醒期间)
压力性损伤评估表解读
感觉
机体对压力所引起的不适感的反应能力，比如疼痛感觉，对伤害性刺激反应能力，保护性反射 迟钝会造成压力性损伤的发生。
完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧缩）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受
限。
非常受限：仅对疼痛刺激有反应，只能用呻吟或不安来表达不舒适感或者机体一半以上的部位
对Байду номын сангаас痛或不适感感觉障碍
次。
有时潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单每日更换一次。衣物或床
上用品至少每24小时更换一次。
很少潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
活动能力
躯体活动的能力
限制卧床：限制在床上。 可以坐椅子：行动能力严重受限或没有行走能力。
偶尔行走：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一 段路，每天大部分时间在床上或椅子上度过。 经常行走：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每 2小时行走一次。。
非常差：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量 （肉或乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流质饮食摄入或静脉 输入大于5天。 可能不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入给食物量的1/2，每天蛋白摄入量是3份（肉或乳制 品），偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质或管饲。。
Braden压力性损伤风险评估 量表详解
Braden评分表
评分内容 1.感觉 2.潮湿 3.活动力 4.移动力 5.营养 6.摩擦力/剪切力
评估计分标准 1分 完全受限 持续潮湿 限制卧床 完全无法移动 非常差 有问题
2分 非常受限 潮湿 可以坐椅子 严重受限 可能不足 有潜在问题
3分 轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 轻度受限 足够 无明显问题
Braden评分表64664
五判：判断压疮发生的危险性（低度危 险、中度危险、高度危险）。
预防措施
预防措施 翻身频度
轻度危险
15 - 16分
1次/2-4h
中度危险 13 -14分 1次/2h
高度危险 12分
1次/1-2h
已有压疮 1次/1-2h
活动计划 酌情
根据病情制 根据病情与医 根据病情与医
定
生共同制定 生共同制定
所有患者入院当班护士在22小时内检查皮肤在22小时内采用braden计分表评估压疮危险braden分值16分建议护士站有标识braden分值16分建议应用气垫床braden分值16分建议床边有翻身记录braden分值16分建议床边有标识braden分值16分braden分值12分受压部位应用减压贴braden分值12分分24h内向伤口小组网上上报braden分值12分分家属签字护士长签字评估方法观察检查询问评估方法一问一问二视三查四论五判方法评估方法?一问
注意事项
如果患者病情好转，由卧床转为能够起 床活动，则每周复评一次；如果计分显 示无危险而且病情稳定者，可终止评分， 出院时评定结果：有无压疮发生。
住院期间病情加重者2h内进行Braden计 分，按计分结果进行分级预防。
注意事项
从急诊室转至普通病房、普通病房转至 手术室、手术室转至术后病房、ICU转 至普通病房时，当班护士之间需要交接 记录：Braden计分结果和皮肤完好状态。
给予BRADEN评分
感知：患者由于意识水平下降，用镇静药后，体表大 部分感觉能力受限，计1分。
潮湿：患者为留置导尿管，但大便失禁，计2分。 活动能力：患者活动受限，卧床，计1分。 移动能力：不能自主更换体位，计1分。 营养摄入：患者接受较少量的管饲饮食，计2分 摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦
预防措施
预防措施 翻身频度
轻度危险
15 - 16分
1次/2-4h
中度危险 13 -14分 1次/2h
高度危险 12分
1次/1-2h
已有压疮 1次/1-2h
活动计划 酌情
根据病情制 根据病情与医 根据病情与医
定
生共同制定 生共同制定
所有患者入院当班护士在22小时内检查皮肤在22小时内采用braden计分表评估压疮危险braden分值16分建议护士站有标识braden分值16分建议应用气垫床braden分值16分建议床边有翻身记录braden分值16分建议床边有标识braden分值16分braden分值12分受压部位应用减压贴braden分值12分分24h内向伤口小组网上上报braden分值12分分家属签字护士长签字评估方法观察检查询问评估方法一问一问二视三查四论五判方法评估方法?一问
注意事项
如果患者病情好转，由卧床转为能够起 床活动，则每周复评一次；如果计分显 示无危险而且病情稳定者，可终止评分， 出院时评定结果：有无压疮发生。
住院期间病情加重者2h内进行Braden计 分，按计分结果进行分级预防。
注意事项
从急诊室转至普通病房、普通病房转至 手术室、手术室转至术后病房、ICU转 至普通病房时，当班护士之间需要交接 记录：Braden计分结果和皮肤完好状态。
给予BRADEN评分
感知：患者由于意识水平下降，用镇静药后，体表大 部分感觉能力受限，计1分。
潮湿：患者为留置导尿管，但大便失禁，计2分。 活动能力：患者活动受限，卧床，计1分。 移动能力：不能自主更换体位，计1分。 营养摄入：患者接受较少量的管饲饮食，计2分 摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦
Braden评分表
Braden 压疮风险评估量表使用指南
移动能力 改变/控制躯体位置的能力。
1分：完全受限。没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位 置变动。 2分：严重受限。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经 常的或显著的躯体位置改变。 3分：轻度受限。能经常独立地改变躯体或四肢的位置。 4分：不受限。经常独立地完成大幅度的体位改变。
3.活动能力
卧床
坐椅子 偶尔步行 经常步行
4.移动能力 完全受限
5. 营 养 摄 取 能力
非常差
6. 摩 擦 力 和 剪切力
存在问题
严重受限 轻微受限 不受限
可能不足
适当
良好
潜在问题 不存在问题
Braden 压疮风险评估量表使用指南
感觉知觉程度 能有意义地反映出于压力相关的不适。
1分：完全限制。对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或 者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
摩擦和剪切力
1分：有此问题。移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而 不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落，需要大力帮助才能重新摆体 位。挛缩或躁动不安通常导致摩擦。
2分：有潜在问题。躯体移动乏力。或者需要一些帮助，在移动过程 中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或其他设施。在床上或椅子 上可保持相对好的位置。偶尔会滑落下来。
压疮的治疗原则
翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代 翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤 口部位受压！
⑤ 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分结果和皮肤完好状态。
⑥ Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因
此需要动态观察计分结果，修正措施。
Braden评分表
Braden压疮评分表
科室姓名性别年龄Braden压疮评分表一、压疮评分分级1.轻度危险：（15—16分） 2。
中度危险：（13—14分） 3。
高度危险：（≤12分)二、压疮评分内容具体描述1.感知能力:①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应.②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟,烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。
③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。
④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。
2.潮湿程度①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。
②非常潮湿：皮肤频繁受潮,床单至少每班更换一次。
③偶尔潮湿:皮肤偶尔潮湿,要求额外更换床单大约每日一次. ④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
3。
活动能力:①卧床：被限制在床上。
②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动.③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。
④经常步行:在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。
4。
移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。
②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位.③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行.④不受限:可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
5。
营养摄取能力：①非常差:从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物;每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天.②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。
医院Braden评分
日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）
项目 大便 小便 修饰 用厕 进食 洗澡
评分 0
5
10 0 5 10
0
5 0 5
10
0
5
10 0
5
标准
项目 评分
失禁或昏迷
0
偶有失禁（每周<1次）
转移
5
控制
10
失禁或昏迷或需由他人导尿
15
偶有失禁（每24h<1次）
0
控制
5
需要帮助
活动 10
可自己独立完成
15
依赖他人
0
需部分帮助 自理（去和离开厕所、使用 穿衣
5
厕纸、穿脱裤子）
10
较大或完全依赖
0
需部分帮助（切面包、抹黄 上下
油、夹菜、盛饭）
楼梯
5
可独立进食
10
依赖
自理（无指导能进出浴池并 自理洗澡）
标准 完全依赖他人，无坐位平衡 需大量帮助（1~2人，身体帮 助）
需少量帮助（言语或身体帮助） 自理 不能步行 在轮椅上能独立行动 需1人帮助步行（言语或身体 帮助）
偶尔行走：白天可短距离行走伴或 不伴辅助，每次在床上或椅子上移 动需耗费大半力气
控制力
营养
摩擦力 和剪切力
完全不自主：没有辅助身体或肢体 甚至不能够轻微地改变位置
非常缺乏：从未吃过完整的一餐， 每 餐 很 少 吃 完 1/3 的 食 物 ， 每 天 吃 两餐，而且缺少蛋白质（肉或奶制 品）摄入液体量少，没有补充每日 规定量以外的液体；或者是肠外营 养和/或主要进清流食或超过5天是 静脉输液 有问题：须中度到极大的协助，才 能移动身体，且无法将身体完全抬 起，在床单上不滑动。卧床或坐轮 椅上，时常会向下滑，须极大的协 助以时常调整姿势。痉挛或躁动不
Braden_评分表
2可能营养摄入不足
很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。
3营养摄入适当
可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。
4营养摄入良好
每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。
摩擦和剪切力
1已成为问题
移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。
2有潜在问题
躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。
活动能力
躯体活动的能力
1卧床不起
限制在床上。
2局限于轮椅
行动能力严重受限或没有行走能力。
3偶尔步行
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。
4经常步行
每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。
移动能力
改变/控制躯体位置的能力
1完全受限
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
3无明显问题
能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置
Braden Scale：15~18低危；13~14中危；10~12分高危；≤9分极高；当Braden Scale﹤12分时需上报。
4没有改变
很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。
3营养摄入适当
可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。
4营养摄入良好
每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。
摩擦和剪切力
1已成为问题
移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。
2有潜在问题
躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。
活动能力
躯体活动的能力
1卧床不起
限制在床上。
2局限于轮椅
行动能力严重受限或没有行走能力。
3偶尔步行
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。
4经常步行
每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。
移动能力
改变/控制躯体位置的能力
1完全受限
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
3无明显问题
能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置
Braden Scale：15~18低危；13~14中危；10~12分高危；≤9分极高；当Braden Scale﹤12分时需上报。
4没有改变
医院Braden评分解释
4营养摄入良好
每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。
摩擦和剪切力
1已成为问题
移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。
2有潜在问题
躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。
活动能力
躯体活动的能力
1卧床不起
限制在床上。
பைடு நூலகம்2局限于轮椅
行动能力严重受限或没有行走能力。
3偶尔步行
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。
4经常步行
每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。
移动能力
改变/控制躯体位置的能力
1完全受限
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
3无明显问题
能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置
Braden Scale：15~18低危；13~14中危；10~12分高危；≤9分 极高；
Braden 评分表解释
分项
评分
感知
机体对压力所引起的不适感的反应能力
1完全受限
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。
2非常受限
只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。
3轻度受限
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。
每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。
摩擦和剪切力
1已成为问题
移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。
2有潜在问题
躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。
活动能力
躯体活动的能力
1卧床不起
限制在床上。
பைடு நூலகம்2局限于轮椅
行动能力严重受限或没有行走能力。
3偶尔步行
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。
4经常步行
每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。
移动能力
改变/控制躯体位置的能力
1完全受限
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
3无明显问题
能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置
Braden Scale：15~18低危；13~14中危；10~12分高危；≤9分 极高；
Braden 评分表解释
分项
评分
感知
机体对压力所引起的不适感的反应能力
1完全受限
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。
2非常受限
只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。
3轻度受限
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。
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⑴营养指标只包含了摄入部分，对 营养代谢障碍和吸收不良等情况无 法体现。 ⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适 合用Braden评分。 ⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴 ），病情的危重程度，贫血，住院 天数（﹥12天）等特异性不高。
7
Braden评分法 适用于
卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者
8
测评频度
首次评估：患者入院后2小时内由责任护士评估记录。评分结果≤12分需 填写报告表并上报。 再次评估： ⑴评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估 ⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录 ⑶评分结果≤9分者每班评估并记录。 ⑷病情变化时要随时评估。
9
应用Braden评分注意事项
Braden评分表在预防压疮中的 应用
1
前言
正确评估压疮相关因素并实施针对性护理，是提高护理效果的关键。 对病人发生压疮的危险因素做出定性，定量的综合分析。 积极主动评估病人的情况是预防压疮的关键。 国际上常用并得到公认的评估表有：Braden评估表、诺顿评估表、安 德森评估表、杰克逊评估表、卡宾评估表
2.潮湿程度 持续潮湿
3.活动能力
卧床
4.移动能力 完全受限
5. 营 养 摄 取 能力
6. 摩 擦 力 和 剪切力
非常差 存在问题
常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 坐椅子 偶尔步行 经常步行
非常受限 轻微受限 不受限
可能不足
适当
良好
潜在问题 不存在问题
评分
21
预防措施
轻度危险 （15-16分）
中度危险 （13-14分）
卧床
4.移动能力 完全受限
5. 营 养 摄 取 能力
6. 摩 擦 力 和 剪切力
非常差 存在问题
常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 坐椅子 偶尔步行 经常步行
严重受限 轻微受限 不受限
可能不足
适当
良好
潜在问题 不存在问题
评分
6
Braden评分 法
优势
Braden评分法 不足
有明显的预测价 值 计分标准详细 可操作性强 护士容易掌握
Braden评分结果是否符合患者的情况
Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实 情况
Braden评分≤12分有无及时填写高危压疮报告表上报护理部并核实上 报的情况是否与访视情况相符
患者及家属是否了解压疮预防相关知识
进行预防措施后有无压疮的发生
发生压疮后有无上报并请会诊
对潜在的问题提出有关的注意事项
23
5、当班护士应及时完成评估、记录。高危患者 及时告知护士长。 6、高危一般患者每天评估，危重患者每班评估， 严格交接班，评分结果及皮肤情况记录在护理记 录单上至危险因素解除。 7、除首次评估外其余评估方法记录为每项因素 的得分相加:如1+2+1+2+1+2=9。
24
压疮的治疗原则
翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代 翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤 口部位受压！
摩擦和剪切力
1分：有此问题。移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而 不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落，需要大力帮助才能重新摆体 位。挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2分：有潜在问题。躯体移动乏力。或者需要一些帮助，在移动过程 中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或其他设施。在床上或椅子 上可保持相对好的位置。偶尔会滑落下来。 3分：无明显问题。能独立在床上或椅子上移动并具有足够的肌肉力 量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是能保持良好的位置。
13
Braden 压疮风险评估量表使用指南
活动能力 躯体活动的能力。 1分：卧床不起。限制在床上。 2分：受限于轮椅。行走能力严重受限没有行走能力。不能承受自身 的重量或在帮助下坐椅或轮椅。 3分：偶尔步行。白天在帮助或无帮助的情况下偶尔可以走一段路。 每班大部分时间在床上或轮椅上过。 4分：经常步行。每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小 时行走1次
14
Braden 压疮风险评估量表使用指南
移动能力 改变/控制躯体位置的能力。
1分：完全受限。没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位 置变动。 2分：严重受限。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经 常的或显著的躯体位置改变。 3分：轻度受限。能经常独立地改变躯体或四肢的位置。 4分：不受限。经常独立地完成大幅度的体位改变。
25
① 评分力求客观，准确。
② 对高危人群及时告知患者及家属并签名，对预防措施进行合理分工，
每日指导检查一次，不正确的及时纠正。
③ 如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如
果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果： 有无压疮发生。
④ 住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。
3.活动能力
卧床
坐椅子 偶尔步行 经常步行
4.移动能力 完全受限
5. 营 养 摄 取 能力
非常差
6. 摩 擦 力 和 剪切力
存在问题
严重受限 轻微受限 不受限
可能不足
适当
良好
潜在问题 不存在问题
评分
11
Braden 压疮风险评估量表使用指南
感觉知觉程度 能有意义地反映出于压力相关的不适。
1分：完全限制。对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或 者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2分：大部分受限制。只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方 式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。 3分：轻度受限。对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达 不适感，或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。 4分：未受损害（没有改变）。对其讲话有反应。机体没有对疼痛或 不适的感觉缺失。
3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶 尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大 部分营养所需。
4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。 通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。
16
Braden 压疮风险评估量表使用指南
15
Braden 压疮风险评估量表使用指南
营养 平常的食物摄入模式。
1分：营养重度摄入不足。从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食 物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄 入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天。
2分：可能营养摄入不足。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物 量的1/2。每天蛋白质摄入3份。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入 略低于理想量的流质或管饲。
⑤ 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分结果和皮肤完好状态。
⑥ Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因
此需要动态观察计分结果，修正措施。 10
Braden评分表
评分内容 1分
评估计分标准
2分
3分
4分
1.感知能力 完全受限 大部分受限 轻度受限 未受损害
2.潮湿程度 持续潮湿 常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿
19
患者及家属预防压疮知识的培训流程
凡被告知有压疮发生危险的患者及家属为对象 由责任护士向其说明危险因素和预防措施
指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识
指导减压床垫，椅垫的选择和使用
评价结果：意识并掌握各种技巧和知识，配合与否
20
Braden评分表
评分内容 1分
评估计分标准
2分
3分
4分
1.感知能力 完全受限 大部分受限 轻度受限 未受损害
高度危险 （≤12分）
⑴每2-4小时翻身一次 ⑵帮助患者进行最大限度 的身体移动 ⑶保护受压部位，使用减 压装置 ⑷处理危险因素的存在 ⑸告知患者及家属 ⑹报告护士长并每周评分 2次
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险
12
Braden 压疮风险评估量表使用指南
潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度。
1分：持久潮湿。由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态， 每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。 2分：非常潮湿。皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换 一次。 3分：偶尔潮湿。每天大概需要额外的更换1次床单。 4分：很少潮湿。通常皮肤是干的，常规更换床单即可。
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 ⑸填写高危压
压部位，处理危险因素 疮报告表，24小时内上
⑶根据病情进行身体移 报护理部 ⑹每日进行评
动 ⑷告知患者及家属并签
分，≤9分每班评估 ⑺床头挂防压疮警示卡
名 ⑻严格进行床边交接制
⑸报告护士长并每周评分 度
2次
18
效果评价
临床护士应用Braden评分是否及时
预防措施
轻度危险 （15-18分）
中度危险 （13-14分）
高度危险 （≤12分）
⑴每2-4小时翻身一次 ⑵帮助患者进行最大限度 的身体移动 ⑶保护受压部位，使用减 压装置 ⑷处理危险因素的存在 ⑸告知患者及家属 ⑹报告护士长并每周评分 2次
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
2
转变率：
如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采 取措施的病人100%会发生PU。通过培训病人体位摆放、减压设施的 应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至11.5%。 已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。 世界上许多医疗机构采用Braden评分法针对危险因素采取措施预防 压疮，使压疮的发生率下降50%-60%。 难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、 恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮。
7
Braden评分法 适用于
卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者
8
测评频度
首次评估：患者入院后2小时内由责任护士评估记录。评分结果≤12分需 填写报告表并上报。 再次评估： ⑴评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估 ⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录 ⑶评分结果≤9分者每班评估并记录。 ⑷病情变化时要随时评估。
9
应用Braden评分注意事项
Braden评分表在预防压疮中的 应用
1
前言
正确评估压疮相关因素并实施针对性护理，是提高护理效果的关键。 对病人发生压疮的危险因素做出定性，定量的综合分析。 积极主动评估病人的情况是预防压疮的关键。 国际上常用并得到公认的评估表有：Braden评估表、诺顿评估表、安 德森评估表、杰克逊评估表、卡宾评估表
2.潮湿程度 持续潮湿
3.活动能力
卧床
4.移动能力 完全受限
5. 营 养 摄 取 能力
6. 摩 擦 力 和 剪切力
非常差 存在问题
常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 坐椅子 偶尔步行 经常步行
非常受限 轻微受限 不受限
可能不足
适当
良好
潜在问题 不存在问题
评分
21
预防措施
轻度危险 （15-16分）
中度危险 （13-14分）
卧床
4.移动能力 完全受限
5. 营 养 摄 取 能力
6. 摩 擦 力 和 剪切力
非常差 存在问题
常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 坐椅子 偶尔步行 经常步行
严重受限 轻微受限 不受限
可能不足
适当
良好
潜在问题 不存在问题
评分
6
Braden评分 法
优势
Braden评分法 不足
有明显的预测价 值 计分标准详细 可操作性强 护士容易掌握
Braden评分结果是否符合患者的情况
Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实 情况
Braden评分≤12分有无及时填写高危压疮报告表上报护理部并核实上 报的情况是否与访视情况相符
患者及家属是否了解压疮预防相关知识
进行预防措施后有无压疮的发生
发生压疮后有无上报并请会诊
对潜在的问题提出有关的注意事项
23
5、当班护士应及时完成评估、记录。高危患者 及时告知护士长。 6、高危一般患者每天评估，危重患者每班评估， 严格交接班，评分结果及皮肤情况记录在护理记 录单上至危险因素解除。 7、除首次评估外其余评估方法记录为每项因素 的得分相加:如1+2+1+2+1+2=9。
24
压疮的治疗原则
翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代 翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤 口部位受压！
摩擦和剪切力
1分：有此问题。移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而 不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落，需要大力帮助才能重新摆体 位。挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2分：有潜在问题。躯体移动乏力。或者需要一些帮助，在移动过程 中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或其他设施。在床上或椅子 上可保持相对好的位置。偶尔会滑落下来。 3分：无明显问题。能独立在床上或椅子上移动并具有足够的肌肉力 量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是能保持良好的位置。
13
Braden 压疮风险评估量表使用指南
活动能力 躯体活动的能力。 1分：卧床不起。限制在床上。 2分：受限于轮椅。行走能力严重受限没有行走能力。不能承受自身 的重量或在帮助下坐椅或轮椅。 3分：偶尔步行。白天在帮助或无帮助的情况下偶尔可以走一段路。 每班大部分时间在床上或轮椅上过。 4分：经常步行。每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小 时行走1次
14
Braden 压疮风险评估量表使用指南
移动能力 改变/控制躯体位置的能力。
1分：完全受限。没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位 置变动。 2分：严重受限。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经 常的或显著的躯体位置改变。 3分：轻度受限。能经常独立地改变躯体或四肢的位置。 4分：不受限。经常独立地完成大幅度的体位改变。
25
① 评分力求客观，准确。
② 对高危人群及时告知患者及家属并签名，对预防措施进行合理分工，
每日指导检查一次，不正确的及时纠正。
③ 如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如
果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果： 有无压疮发生。
④ 住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。
3.活动能力
卧床
坐椅子 偶尔步行 经常步行
4.移动能力 完全受限
5. 营 养 摄 取 能力
非常差
6. 摩 擦 力 和 剪切力
存在问题
严重受限 轻微受限 不受限
可能不足
适当
良好
潜在问题 不存在问题
评分
11
Braden 压疮风险评估量表使用指南
感觉知觉程度 能有意义地反映出于压力相关的不适。
1分：完全限制。对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或 者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2分：大部分受限制。只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方 式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。 3分：轻度受限。对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达 不适感，或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。 4分：未受损害（没有改变）。对其讲话有反应。机体没有对疼痛或 不适的感觉缺失。
3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶 尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大 部分营养所需。
4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。 通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。
16
Braden 压疮风险评估量表使用指南
15
Braden 压疮风险评估量表使用指南
营养 平常的食物摄入模式。
1分：营养重度摄入不足。从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食 物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄 入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天。
2分：可能营养摄入不足。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物 量的1/2。每天蛋白质摄入3份。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入 略低于理想量的流质或管饲。
⑤ 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分结果和皮肤完好状态。
⑥ Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因
此需要动态观察计分结果，修正措施。 10
Braden评分表
评分内容 1分
评估计分标准
2分
3分
4分
1.感知能力 完全受限 大部分受限 轻度受限 未受损害
2.潮湿程度 持续潮湿 常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿
19
患者及家属预防压疮知识的培训流程
凡被告知有压疮发生危险的患者及家属为对象 由责任护士向其说明危险因素和预防措施
指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识
指导减压床垫，椅垫的选择和使用
评价结果：意识并掌握各种技巧和知识，配合与否
20
Braden评分表
评分内容 1分
评估计分标准
2分
3分
4分
1.感知能力 完全受限 大部分受限 轻度受限 未受损害
高度危险 （≤12分）
⑴每2-4小时翻身一次 ⑵帮助患者进行最大限度 的身体移动 ⑶保护受压部位，使用减 压装置 ⑷处理危险因素的存在 ⑸告知患者及家属 ⑹报告护士长并每周评分 2次
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险
12
Braden 压疮风险评估量表使用指南
潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度。
1分：持久潮湿。由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态， 每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。 2分：非常潮湿。皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换 一次。 3分：偶尔潮湿。每天大概需要额外的更换1次床单。 4分：很少潮湿。通常皮肤是干的，常规更换床单即可。
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 ⑸填写高危压
压部位，处理危险因素 疮报告表，24小时内上
⑶根据病情进行身体移 报护理部 ⑹每日进行评
动 ⑷告知患者及家属并签
分，≤9分每班评估 ⑺床头挂防压疮警示卡
名 ⑻严格进行床边交接制
⑸报告护士长并每周评分 度
2次
18
效果评价
临床护士应用Braden评分是否及时
预防措施
轻度危险 （15-18分）
中度危险 （13-14分）
高度危险 （≤12分）
⑴每2-4小时翻身一次 ⑵帮助患者进行最大限度 的身体移动 ⑶保护受压部位，使用减 压装置 ⑷处理危险因素的存在 ⑸告知患者及家属 ⑹报告护士长并每周评分 2次
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
2
转变率：
如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采 取措施的病人100%会发生PU。通过培训病人体位摆放、减压设施的 应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至11.5%。 已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。 世界上许多医疗机构采用Braden评分法针对危险因素采取措施预防 压疮，使压疮的发生率下降50%-60%。 难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、 恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮。