Braden评分表

高度危险 （≤12分）
⑴每2-4小时翻身一次 ⑵帮助患者进行最大限度 的身体移动 ⑶保护受压部位，使用减 压装置 ⑷处理危险因素的存在 ⑸告知患者及家属 ⑹报告护士长并每周评分 2次
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
沫敷料或软枕，保护受 危相同险
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Braden 压疮风险评估量表使用指南
潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度。
1分：持久潮湿。由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态， 每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。 2分：非常潮湿。皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换 一次。 3分：偶尔潮湿。每天大概需要额外的更换1次床单。 4分：很少潮湿。通常皮肤是干的，常规更换床单即可。
⑴营养指标只包含了摄入部分，对 营养代谢障碍和吸收不良等情况无 法体现。 ⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适 合用Braden评分。 ⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴 ），病情的危重程度，贫血，住院 天数（﹥12天）等特异性不高。
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Braden评分法 适用于
卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者
Braden评分结果是否符合患者的情况
Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实 情况
Braden评分≤12分有无及时填写高危压疮报告表上报护理部并核实上 报的情况是否与访视情况相符
患者及家属是否了解压疮预防相关知识
进行预防措施后有无压疮的发生
发生压疮后有无上报并请会诊
对潜在的问题提出有关的注意事项
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Braden 压疮风险评估量表使用指南
移动能力 改变/控制躯体位置的能力。
1分：完全受限。没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位 置变动。 2分：严重受限。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经 常的或显著的躯体位置改变。 3分：轻度受限。能经常独立地改变躯体或四肢的位置。 4分：不受限。经常独立地完成大幅度的体位改变。
卧床
4.移动能力 完全受限
5. 营 养 摄 取 能力
6. 摩 擦 力 和 剪切力
非常差 存在问题
常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 坐椅子 偶尔步行 经常步行
严重受限 轻微受限 不受限
可能不足
适当
良好
潜在问题 不存在问题
评分
6
Braden评分 法
优势
Braden评分法 不足
有明显的预测价 值 计分标准详细 可操作性强 护士容易掌握
2
转变率：
如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采 取措施的病人100%会发生PU。通过培训病人体位摆放、减压设施的 应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至11.5%。 已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。 世界上许多医疗机构采用Braden评分法针对危险因素采取措施预防 压疮，使压疮的发生率下降50%-60%。 难免压疮是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件(如严重水肿、 恶液质、有医嘱禁翻身等)，还是难免要发生的压疮。
2.潮湿程度 持续潮湿
3.活动能力
卧床
4.移动能力 完全受限
5. 营 养 摄 取 能力
6. 摩 擦 力 和 剪切力
非常差 存在问题
常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 坐椅子 偶尔步行 经常步行
非常受限 轻微受限 不受限
可能不足
适当
良好
潜在问题 不存在问题
评分
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预防措施
轻度危险 （15-16分）
中度危险 （13-14分）
⑤ 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分结果和皮肤完好状态。
⑥ Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因
此需要动态观察计分结果，修正措施。 10
Braden评分表
评分内容 1分
评估计分标准
2分
3分
4分
1.感知能力 完全受限 大部分受限 轻度受限 未受损害
2.潮湿程度 持续潮湿 常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿
3
预防压疮首先：
正确评估病人
哪些人有发生 压疮的危险？
危险的程 度如何？
4
内容
1 Braden评分表
2 评估方法 3 预防措施 4 效果评价
5 讨论案例
5
Braden评分表
评分内容 1分
评估计分标准
2分
3分
4分
1.感知能力 完全受限 大部分受限 轻度受限 未受损害
2.潮湿程度 持续潮湿
3.活动能力
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Braden 压疮风险评估量表使用指南
活动能力 躯体活动的能力。 1分：卧床不起。限制在床上。 2分：受限于轮椅。行走能力严重受限没有行走能力。不能承受自身 的重量或在帮助下坐椅或轮椅。 3分：偶尔步行。白天在帮助或无帮助的情况下偶尔可以走一段路。 每班大部分时间在床上或轮椅上过。 4分：经常步行。每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小 时行走1次
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5、当班护士应及时完成评估、记录。高危患者 及时告知护士长。 6、高危一般患者每天评估，危重患者每班评估， 严格交接班，评分结果及皮肤情况记录在护理记 录单上至危险因素解除。 7、除首次评估外其余评估方法记录为每项因素 的得分相加:如1+2+1+2+1+2=9。
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压疮的治疗原则
翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代 翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤 口部位受压！
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Braden 压疮风险评估量表使用指南
营养 平常的食物摄入模式。
1分：营养重度摄入不足。从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食 物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄 入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天。
2分：可能营养摄入不足。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物 量的1/2。每天蛋白质摄入3份。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入 略低于理想量的流质或管饲。
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患者及家属预防压疮知识的培训流程
凡被告知有压疮发生危险的患者及家属为对象 由责任护士向其说明危险因素和预防措施
指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识
指导减压床垫，椅垫的选择和使用
评价结果：意识并掌握各种技巧和知识，配合与否
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Braden评分表
评分内容 1分
评估计分标准
2分
Biblioteka Baidu
3分
4分
1.感知能力 完全受限 大部分受限 轻度受限 未受损害
① 评分力求客观，准确。
② 对高危人群及时告知患者及家属并签名，对预防措施进行合理分工，
每日指导检查一次，不正确的及时纠正。
③ 如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如
果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果： 有无压疮发生。
④ 住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。
沫敷料或软枕，保护受 危相同险 ⑸填写高危压
压部位，处理危险因素 疮报告表，24小时内上
⑶根据病情进行身体移 报护理部 ⑹每日进行评
动 ⑷告知患者及家属并签
分，≤9分每班评估 ⑺床头挂防压疮警示卡
名 ⑻严格进行床边交接制
⑸报告护士长并每周评分 度
2次
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效果评价
临床护士应用Braden评分是否及时
3分：营养摄入适当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶 尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大 部分营养所需。
4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。 通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。
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Braden 压疮风险评估量表使用指南
3.活动能力
卧床
坐椅子 偶尔步行 经常步行
4.移动能力 完全受限
5. 营 养 摄 取 能力
非常差
6. 摩 擦 力 和 剪切力
存在问题
严重受限 轻微受限 不受限
可能不足
适当
良好
潜在问题 不存在问题
评分
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Braden 压疮风险评估量表使用指南
感觉知觉程度 能有意义地反映出于压力相关的不适。
1分：完全限制。对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或 者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2分：大部分受限制。只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方 式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。 3分：轻度受限。对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达 不适感，或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。 4分：未受损害（没有改变）。对其讲话有反应。机体没有对疼痛或 不适的感觉缺失。
压部位，处理危险因素 ⑸填写压疮预警报告表
⑶根据病情进行身体移 24小时内上报护理部
动 ⑹每日进行评分
⑷告知患者及家属并签 ⑺床头挂防压疮警示卡
名 ⑻严格进行床边交接制
⑸报告护士长并每周评分 度
2次
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皮肤压疮危险性评估表填写说明
1、皮肤压疮危险性评估表评分、计算、上报方 法同前。 2、当评分≤12分的高危患者，需要填写动态观察 表。 3、没有皮肤变化时每周记录一次。皮肤发生变 化时（发生压疮）在动态观察表记录首次后，转 压疮观察记录表中记录。 4、评分≤ 12分，需采取预防措施，告知家属签字。
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预防措施
轻度危险 （15-18分）
中度危险 （13-14分）
高度危险 （≤12分）
⑴每2-4小时翻身一次 ⑵帮助患者进行最大限度 的身体移动 ⑶保护受压部位，使用减 压装置 ⑷处理危险因素的存在 ⑸告知患者及家属 ⑹报告护士长并每周评分 2次
⑴每2小时翻身一次
⑴每1-2小时翻身一次
⑵30度角侧卧并使用泡 ⑵ （2）-（4）与中度
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测评频度
首次评估：患者入院后2小时内由责任护士评估记录。评分结果≤12分需 填写报告表并上报。 再次评估： ⑴评分结果13-16分每周2次评分，此后根据病情进行评估 ⑵ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录 ⑶评分结果≤9分者每班评估并记录。 ⑷病情变化时要随时评估。
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应用Braden评分注意事项
摩擦和剪切力
1分：有此问题。移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而 不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落，需要大力帮助才能重新摆体 位。挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2分：有潜在问题。躯体移动乏力。或者需要一些帮助，在移动过程 中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或其他设施。在床上或椅子 上可保持相对好的位置。偶尔会滑落下来。 3分：无明显问题。能独立在床上或椅子上移动并具有足够的肌肉力 量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是能保持良好的位置。
Braden评分表在预防压疮中的 应用
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前言
正确评估压疮相关因素并实施针对性护理，是提高护理效果的关键。 对病人发生压疮的危险因素做出定性，定量的综合分析。 积极主动评估病人的情况是预防压疮的关键。 国际上常用并得到公认的评估表有：Braden评估表、诺顿评估表、安 德森评估表、杰克逊评估表、卡宾评估表