内翻倒睫手术同意书

倒睫手术临床路径-

眼睑内翻并倒睫手术临床路径一、眼睑内翻并倒睫临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为眼睑内翻并倒睫行眼睑倒睫矫正术。

（二）诊断依据。

1.病史。

2.体征。

（三）选择治疗方案的依据。

1.符合手术适应症。

2.能够耐受手术。

（四）标准住院日为≤1天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合眼睑内翻并倒睫疾病。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（入院前）。

术前必须检查的项目：1.血常规、尿常规；2.凝血功能；3.可以行感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.X线胸片，心电图。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

建议使用抗菌素眼药水。

（八）手术日为入院当天。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手术方式：眼睑倒睫矫正术。

3.术中用药：麻醉用药，抗菌药物等。

4.输血：必要时。

（九）术后住院恢复≤1天。

1.根据患者病情变化可选择相应的检查项目。

2.术后根据情况用药：（1）术后抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，建议使用抗菌素眼药水。

（2）止痛药物。

（十）出院标准。

1.一般情况良好。

2.伤口无异常。

（十一）变异及原因分析---需导致退出日间手术路径。

1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。

2.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。

3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断。

二、眼睑内翻并倒睫矫正术临床路径表单适用对象：第一诊断为眼睑内翻并行眼睑倒睫矫正术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院。

美容整形手术知情同意书模板

美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。

我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。

2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。

3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。

4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。

5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。

6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。

7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。

8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。

我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。

患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。

倒睫手术告知书

眼表手术术前告知书
患者姓名：赵应昌，性别：女，年龄：31岁，住院号：480780
入院诊断：右侧上睑下垂
术前诊断：右侧上睑下垂
患者拟行的手术：右眼上睑下垂矫正术
该手术的目的：改善外观。

该手术术中及术后可能出现的主要风险：
1. 麻醉意外，需行抢救、监护处理、必要时转科治疗；
2. 术中可能出现心脑血管意外，导致相应并发症；
3. 术中根据情况可能改变手术方式；
4. 矫正过度，需再次手术治疗；
5. 欠矫需再次手术治疗；
6. 术后伤口渗漏，需手术修补伤口；
8. 术后伤口感染，二期愈合，伤口瘢痕化；
9. 术后局部瘢痕影响外观；
10. 术后眼睑不能完全闭合，造成暴露性角结膜炎，需再次手术缝合眼睑；
11. 术中可能发生无法预计或人力无法控制的意外（如地震、火灾等）。

本告知书作为对患者病情的特殊告知和手术知情同意书一同使用，如患者对手术有疑问，请及时和主管医生和手术医生沟通。

您是否对上述告知内容明白或理解？：------------------------------
您是否同意进行该手术治疗？：-----------------------------------
主管医生：患者签字：
手术医生：
时间：2012.1.4。

(完整版)眼科手术同意书

甘肃中医药大学附属医院眼科眼睑肿物手术同意书姓名性别年龄血压/ mmHg 糖尿病□有□无手术日期：年月日一、术前诊断：□有□无□上□下二、麻醉选择：□表麻□局麻□全麻三、拟行手术名称：四、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；2、术中出血、疼痛；3、术后感染；4、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全；5、术后有疤痕，或上/下睑皮肤下坠；6、其他术后复发术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：□是□否患者签名：患者家属签名：与患者关系：主诊医生签名：结膜手术同意书一、基本信息：姓名：性别：年龄：职业：家庭住址：联系电话：高血压：□有□无血压：糖尿病□有□无手术日期：年月日二、术前诊断：□左□右□睑结膜□球结膜□结膜囊肿、结膜淋巴结扩张□表皮样瘤□皮脂瘤□乳头状瘤□沙眼滤泡□结膜包块性质特定□球结膜松弛三、麻醉选择：□表麻□局麻□其他四、拟施手术名称：□结膜包块切除术□结膜包块切除联合病理检查□结膜新月形切除□沙眼滤泡挤压术五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；2、术中出血、疼痛；3、局部组织损伤；4、术后感染；5、术后复发，再次结膜堆积；6、穹窿变浅眼球运动受损；7、术后异物感染、疼痛、流泪、眼干等眼部不适症状；其他：第二天务必到我院眼科门诊复诊，否则后果自负。

术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：□是□否患者签名：患者家属签名：与患者关系：主诊医生签名：倒睫与睑内翻手术同意书一、基本信息：姓名：性别：年龄：职业：家庭住址：联系电话：高血压：□有□无血压：糖尿病□有□无手术日期：年月日二、术前诊断：□左□右□上□下□睑内翻倒睫□老年型□瘢痕型□先天性□机械性三、麻醉选择：□表麻□局麻□其他四、拟施手术名称：□睑板楔形切除术□眼轮匝肌□缝线法□其他五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；2、术中出血、疼痛；3、局部组织损伤；4、术后感染；5、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全；6、术后形成重睑、双眼不对称7、素有结缔组织病，皮肤切开，有瘢痕形成的可能；8、术后复发9、其他：第二天务必到我院眼科门诊复诊，否则后果自负。

手术同意书模板

手术同意书模板手术同意书。

尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，为了保障您的权益和安全，我们需要向您说明一些重要事项，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，并在明确了解并同意所有内容后签字确认。

一、手术目的和方法。

您即将接受的手术是【手术名称】，手术的目的是【手术目的】。

该手术将由我院专业医生进行【手术方法】。

在手术过程中，我们将严格遵守医疗规范，确保手术的安全和有效性。

二、手术风险和可能的并发症。

任何手术都存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于感染、出血、伤口愈合不良、麻醉反应等。

在手术前，我们已经对您的身体状况进行了全面评估，并采取了相应的准备措施，以降低手术风险。

但无论如何，我们无法完全消除风险，因此希望您能理解并接受这一事实。

三、麻醉同意。

在手术中，我们将根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等。

在麻醉前，麻醉医生会对您进行详细的评估，并向您解释麻醉的相关事项。

请您在明确了解并同意后签署麻醉同意书。

四、手术后的注意事项。

手术后，您需要严格按照医生的嘱托进行恢复护理和康复训练。

同时，需要定期复诊，以确保身体的康复情况。

请您在术后遵守医生的建议，并及时向医生反映身体状况。

五、其他事项。

在手术前，请告知医生您的过敏史、药物使用情况、慢性病史等相关信息，以便医生能够更好地评估您的身体状况。

同时，术前请勿进食或饮水，以免影响手术安全。

最后，我们再次强调，手术虽然存在一定风险，但是在专业医生的操作下，风险将会被最大限度地降低。

我们将尽最大努力保障您的手术安全和治疗效果。

希望您能够理解并配合我们的工作，共同为您的健康努力。

特此确认：患者签字，__________ 日期，__________。

医生签字，__________ 日期，__________。

以上内容已向患者做出详细解释，患者已充分理解并自愿签字同意。

眼科手术知情同意书模板

眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。

手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。

2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。

我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。

3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。

4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。

5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。

6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。

7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。

我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。

患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。

眼科手术前知情同意书(全)

眼科手术前知情同意书(全)尊敬的患者：您好！在接受眼科手术治疗前，请您仔细阅读本《眼科手术前知情同意书》（以下简称“本同意书”）内容，确保已充分知情并理解。

如果您对以下内容有任何疑问或不理解的地方，请随时与医生沟通，以便您更加清楚地了解手术的风险与效果，从而更加理性地作出是否接受手术治疗的决定。

在您阅读本同意书并确认无误后，您的签名代表着您已同意我们上海市第一人民医院为您进行以下的手术治疗：患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 病区：- 病床号：手术名称眼科手术手术方法及注意事项1. 手术目的：眼科手术是为了改善或纠正眼部疾病，如角膜病变、白内障、斜视、青光眼、屈光不正等，以达到保护视力、恢复视力和提高生活质量的目的。

2. 手术所用的麻醉药物、止痛药物等，可能会引起过敏和其他不良反应。

为了减少风险，请告诉医生您是否对这些药物过敏。

3. 手术过程中，您需要保持头部、身体的固定不动，如有不适或者疼痛感，请立即告诉医生。

4. 手术后需要注意休息，控制用眼，避免感染和其他手术风险。

风险及并发症任何手术都有风险和并发症，眼科手术也不例外。

虽然成功的手术可以极大地改善您的看到，但同时也可能会出现以下风险及并发症：1. 出血：因手术损伤血管，出血是不可避免的。

出血严重可能会影响手术的效果。

2. 感染：细菌感染可能会在手术部位引起感染病灶，出现红肿、疼痛、视力下降、体温升高等感染症状。

3. 眼压升高：有些患者在手术后会出现眼压升高的情况，需要密切监护。

4. 视力改善不良：有些患者在手术后可能会出现视力改善不良，手术并不能达到预期效果。

5. 视网膜脱落：手术时，视网膜可能会因为各种原因而发生脱落，需要手术干预和处理。

术前准备1. 手术前需要进行全面的检查，如眼压、视力、眼底检查等。

2. 手术前需要空腹，遵照医嘱服用相关的药物。

3. 手术当天需要认真洗脸，避免化妆，不携带首饰、手表等不必要的物品。

4. 手术当天需要安排亲属或者朋友陪同，不建议自行乘车回家。

眼睑内翻倒睫手术

眼睑内翻倒睫手术
关于《眼睑内翻倒睫手术》，是我们特意为大家整理的，希望对大家有所帮助。

我们的眼眉一般全是向外生长发育的，但也是有列外的情况下，睑内翻倒睫便是典型性眼眉向内生长发育的事例。

眼眉向内生长发育会刺激性到我们的目光，比较严重的乃至会引起眼病。

睑内翻倒睫是二种不一样的状况，能够单一出現，还可以另外出現，现阶段眼睑内翻倒睫手术是比较好的解决方案。

睑内翻就是指睑缘内卷，眼睫毛一部分或所有倒向目光。

倒睫就是指眼睫毛倒向目光的异常情况。

其是多少不一，有时候仅一、二根，有时候为一部分或所有倒向目光。

睑内翻依据发病的
原因不一样分成先天、经挛、疤痕性三种，临床医学上但凡造成睑内翻的各种各样原因均能导致倒睫，但有倒睫不一定有睑内翻，如眼膜炎、睑腺炎、睑烧伤、睑创伤均可因为睑结膜疤痕收拢而改变眼睫毛方位产生倒睫。

睑内翻倒睫病人经常出现眼睛怕光、落泪、不适感等病症，若不医治，因为眼睫毛常常摩擦眼角膜可造成眼角膜浑浊或溃疡，以至眼睛视力出現不一样水平的减低。

病发原因凡能造成睑内翻的各种各样原因，均能导致倒睫，在其中成年人以砂眼更为普遍，小孩以先天眼角赘皮更为普遍。

别的如眼膜炎、睑腺炎、睑烧伤、睑创伤等，产生疤痕后牵引带眼睫毛倒向眼角膜。

为更永久性痊愈，能用电解食盐水毁坏头发毛囊并拔掉，或
可在光学显微镜注视下将头发毛囊摘除。

也能用小型冷藏器对割开的头发毛囊开展冷藏。

倒睫总数较多则应该睑内翻纠正手术治疗。

病症预后在于倒睫原因。

漫性特发性发炎，如眼周疤痕性类天疱疮，经常出现反复发病的倒睫，难以除根。

创伤或别的静止不动性疤痕造成的倒睫治疗效果好。

眼部手术知情同意书(2023)

Xxxxx医院眼部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关眼部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。

1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。

（二）特殊风险眼部手术做不到双侧完全对称，存在溢泪风险。

眼部手术失败后的二期修整手术难度和风险更高，可能仍有部分缺陷，而达不到较理想的手术的效果。

眼部年轻化整形手术并不能改变眼周皮肤软组织正常衰老松弛进程，年轻化效果并不是永久性的。

重睑成形术、重睑修复术、上睑松弛整形术、内眦和外眦整形术、上睑倒睫矫正术、上眼睑退缩矫正术①重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱襞曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；②埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；③有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或"三眼皮"的风险。

④轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂甚至不能形成重睑；⑤上睑皮肤松垂者需切除部分上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱襞，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱襞。

⑥有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然；⑦内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择；⑧内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能；⑨内眦和外眦开大手术后存在溢泪、内外眦角变形、结膜穹隆变浅、结膜外露等可能；⑩重睑失败后的修复常十分困难，术后可能无改善。

上睑下垂整形术①上睑下垂术后双眼不能完全对称，且不够自然；②上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，有导致角膜炎甚至失明的风险，闭合不全期间需要每天使用眼膏（眼药水）滴眼、眼罩、绷带镜等保护角膜措施。

内翻倒睫手术知情书

姓名：科室：眼耳鼻喉科床号：住院病历号：手术知情同意书术前诊断：右眼睑内翻倒睫拟行手术：右眼内翻倒睫矫正术患者右眼内翻倒睫，引起右眼角膜溃疡，需要在局部麻醉下进行右眼内翻倒睫矫正术。

本医师针对患者病情，告知目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案，由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已充分向患者，患者近亲属、代理人交代并说明，一旦发生上述情况，可能加重原有病情，出现新的病变、损害、甚至危及患者生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能出现不良后果，是否同意手术，请书面表明意愿并签字。

医师签名：2xx年xx月xx日手术潜在风险和对策：以下是双眼睑内翻倒睫手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1. 手术存在一定危险性，如麻醉意外，隐匿性心脑血管疾病引起的其它意外。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．此手术可能发生的风险及医生的对策：1)皮下浸润麻醉后可能发生过敏反应、甚至发生过敏性休克，需要积极抢救，终止放弃手术。

2)术中术后因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能诱发眼部血管意外导致失明；3)术中牵拉肌肉导致眼心反射、心跳骤停，需要积极抢救；4)术中术后可能出血，一般术后需要压迫包扎24~48小时，或药物止血；5)术中制作额肌瓣膜时破损需要手术修复；特殊类型术中额肌肌肉缺如或萎缩，眼睑板发育不良采取对症处理；术中根据病情可能需要调整手术方案或者术中可能根据情况改变术式。

6)术后感染、缝线反应，需要抗感染和对症处理；7)术后眼睑裂高度可能不对称或眼睑内翻倒睫，必要时再次手术或修补；8)术后眼睑闭合不全甚至发生暴露性角膜炎——必须每天睡前涂眼膏保护，对症处理；9)术后再次发生上睑下垂或复发，需要再次手术；10)术后不提高视力，术后视力不增加或暂时下降，合并弱视患者需继续接受弱视治疗；姓名：科室：眼耳鼻喉科床号：住院病历号：双眼视觉恢复仍然不满意；11)术后需要按医生要求定期复查；4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

眼睑内翻倒睫手术同意书

手术同意书病室___ ___ 床号___ （门诊）住院号_ __ ____ 患者姓名：________ __性别：__ _ __ 年龄：__ ___术前诊断：________________________________________________________ ______________ 拟行眼部手术是一项精细的工作，希望受术者积极配合医生的治疗，相信医生付出了最大的努力。

但由于各人审美观不同和当前医疗水平所限，不一定都能满足各自的要求，可能效果不尽理想或出现并发症，希望能充分理解。

本手术过程中及术后可能出现以下风险及并发症，请仔细阅读，有任何问题请及时向主管医师提出。

手术须知及并发症：1．术后应严格遵从医嘱（含口头医嘱），若发现异常，应即来本院就诊，以便及时处理。

2．麻醉意外，心、脑、血管意外，严重者甚至危及生命。

3．术中、术后出血，术后感染。

4．本手术与眼内结构改变无关，手术部位有肿胀恢复期（轻者1~3月，重者6个月以上），并因年龄、体质、手术部位不同而有轻重程度的差异。

5．有精神异常、瘢痕增生体质、血压或血糖控制不良等情况的患者不宜手术，术前应如实详告本院，若隐瞒病史，由此出现的不良后果，本院概不负责。

6．眼睑手术后可能出现复发，矫正不足、过矫；出现双眼不对称可能；必要时需再次手术调整。

7．术后根据个人体质及手术设计的不同，可能出现一段时间的术眼睑裂闭合不全，导致暴露性角膜炎可能，后期须对症治疗。

8．可能出现术前未能预见的全身及眼部并发症。

9．以上手术并发症所产生的手术材料损耗及相应治疗，或需再次手术者，费用自理。

10．特殊情况交代：_____________________________________________________________对医生阐明的上述情况，患者和家属均表示理解，如与事实无误并同意手术，请患者(委托人)阅读后签名，本谈话记录经签名后生效。

您选择医院及医生是您的权利，请慎重考虑。

睫毛内翻倒矫正手术知情同意书

睫毛内翻倒矫正手术知情同意书本知情同意书由医生提供必要的信息，以便患者（以下简称“我”）对接受睫毛内翻倒矫正手术（以下简称“手术”）做出知情同意决定。

在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容。

手术目的手术的目的是校正内翻倒的睫毛，以改善视觉和外观。

手术将通过矫正睫毛的位置和方向来实现目的。

手术过程手术将在专业医生监护下进行。

手术过程包括以下步骤：1. 麻醉：医生会在手术部位局部麻醉，以确保手术过程的舒适性和无痛苦。

2. 睫毛矫正：医生将通过微创的方法调整睫毛的位置和方向，以实现内翻倒的矫正。

3. 结束手术：手术结束后，医生将为您提供必要的注意事项和护理指导。

风险和并发症尽管手术过程被认为是安全和有效的，但仍存在一些风险和可能的并发症。

这些可能包括但不限于：- 手术部位感染- 外观不满意或睫毛矫正效果不理想- 疼痛、肿胀或出血- 睫毛脱落或异常生长- 眼睛或角膜损伤手术后的护理和恢复手术后，医生将提供必要的护理指导和建议。

恢复期间可能需要采取以下措施：- 避免揉搓或拉扯眼睛- 按医生建议使用眼药水或药物- 避免接触水或污垢，以防感染- 避免剧烈运动或剧烈眼部活动替代选择和风险在考虑手术前，我已被告知存在其他替代选择，包括但不限于使用睫毛夹或睫毛延长技术。

然而，这些替代选择可能无法完全纠正内翻倒的睫毛，而且效果有限。

此外，手术过程可能涉及一定的风险和并发症，如前文所述。

知情同意在充分了解手术目的、过程、风险和恢复期的基础上，我确认已经得到医生提供的必要信息，并理解手术的风险和后果。

我自愿决定接受睫毛内翻倒矫正手术，并同意放手术执行。

在此，我确认已经阅读并理解本知情同意书，并自愿签署同意接受手术。

患者姓名：__________________________日期：__________________________医生姓名：__________________________日期：__________________________。

医美整形眼部手术知情同意书范本

整形美容眼部手术同意书整形美容手术同意书总则No姓名性别年龄职业联系电话身份证号家庭住址省（县/市）手术名称手术日期现代医学整形美容外科已有高度发展，这是社会文明进步的表现，追求美是无可非议的，但医学是门经验科学，总有不尽完善的地方，整形美容手术仍有一些难以解决的问题，受术者应当于以注意，美容手术是顾客的自愿行为，术前应有充分的思想准备和必要的咨询，了解手术的适应症、禁忌症及并发症，请详细阅读以下条款：一、禁忌症1、有精神病疾患，心理障碍、重度吸烟及伤口愈合能力较差者。

2、有出血倾向的疾病和高血压病者，有心、肺、肝、肾等重要器官严重器质性病变，以及尚未控制的糖尿病和传染性疾病者。

3、手术部位有炎症病灶者。

4、瘢痕体质、过敏体质者。

5、女士处于月经期，孕妇及哺乳期妇女。

6、有严重药物过敏史及异物过敏史者。

二、本同意书由手术医生与受术者本人共同协商签署，履行相应的责任和义务。

三、整形美容手术医生必会尽最大的努力完成手术，但由于每个人的审美观点不同和现代医疗水平所限，不一定能完全满足各自的要求，对手术效果应当有正确客观的认识，可能出现因期望值过高而不理想的情况。

四、整形美容手术同其它任何手术一样，都具有一定的风险，如麻醉意外、药物过敏、手术意外，术后并发症等均有可能发生，受术者要有风险共担的意识和一定的心理承受能力。

五、整形美容手术均为手工操作，同时每个人的机体组织情况均不同，即使在医务人员已认真尽到工作职责情况下，仍有可能出现难以预见和避免的其他情况，如术后可能出现效果不佳或并发症（硬结、肿胀、疼痛、出血、感染等）。

六、受术者应严格遵守（含口头医嘱或术后须知等）治疗，若出现红、肿、热、痛等异常情况，应立即来本院复诊，以便得到及时处理。

否则造成的后果由受术者本人负责。

七、受术者手术部位肿胀恢复期，因年龄、体质、凝血功能、手术部位不同而异。

八、整形美容手术切口一般选择较隐蔽的部位，一般不会造成明显疤痕，但如果手术较大、范围较广或复杂的切口会留下永久性痕迹，也需要一定的恢复期，其轻重程度与时间的长短及本人的皮肤质地有密切关系。

睫毛翻转矫正手术知情同意书

睫毛翻转矫正手术知情同意书一、目的和背景本知情同意书的目的是为了向您详细说明睫毛翻转矫正手术的过程、风险和可能的并发症，以及您作为患者所需了解的相关信息，帮助您做出知情同意决定。

二、手术描述睫毛翻转矫正手术是一种改善睫毛倒卷的美容手术。

在手术过程中，医生会使用一种特殊的装置将睫毛翻转回正，以改善睫毛外翻或向内生长等问题。

三、风险和并发症1. 暂时的不适：手术后可能会出现暂时的不适感，如疼痛、肿胀、瘙痒或异物感等，但这些一般会在几天到几周内自行缓解。

2. 眼表损伤：手术中可能会对眼表组织造成一定的损伤，导致眼睛干涩、疼痛、视力变化等问题。

这些问题可能是暂时性的，也可能需要进一步治疗。

3. 眼睑感染：手术后存在感染的风险，可能导致眼睑红肿、分泌物增多、疼痛等症状。

如果出现这些情况，您需要及时就医治疗。

4. 其他并发症：手术过程中可能出现其他并发症，如过敏反应、出血、疤痕形成等。

这些并发症较为罕见，但仍然存在一定的风险。

四、术前准备与注意事项在接受睫毛翻转矫正手术前，您需要了解以下注意事项：1. 术前禁忌：如果您患有眼部感染、眼表疾病、眼睑炎症等眼部疾病，或者对手术中使用的药物或材料过敏，您可能不适合接受此手术。

2. 预约与咨询：在决定接受手术前，请预约并与医生进行咨询，详细了解手术内容、术后护理等相关事宜。

3. 术前饮食：手术前需要禁食一定时间，具体时间和要求请遵从医生的指导。

4. 术后护理：手术后要遵循医生的建议进行恢复与护理，如使用眼药水、避免眼部碰撞等。

五、同意与拒绝我已经阅读并理解了上述关于睫毛翻转矫正手术的信息，包括手术描述、风险和并发症、术前准备与注意事项等。

我已经向医生提出了所有相关问题，并已经得到满意的答复。

根据我的了解和判断，我决定自愿接受睫毛翻转矫正手术，并且同意接受该手术的所有风险和并发症。

________________________患者签名日期________________________医生签名日期。

眼睑内翻、倒睫矫正手术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：
术前诊断
拟施手术名称
医方告知
一、术中或术后可能出现的并发症及手术风险
1.麻醉意外
2.术中术后出渗血
3.手术后感染
4.过矫或者欠矫
5.眼睑闭合不全，暴露性角膜炎
6.手术后复发
7.手术后疤痕，影响美观
8.手术中损伤周围的组织，血管，或者神经及损伤角膜
9.切口不愈合或者延迟愈合
患者签名：
或患者的监护人/委托代理人/近亲属签名：与患者的关系：
签字时间：
因抢救生命垂危的患者等紧急情况，且不能取得患者或其近亲属意见时，医疗机构负责人或授权的负责人签名：签字时间：
经治医生签名：术者签并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释，充分了解了术中或术后可能出现的并发症及手术风险、替代医疗方案的种类及各方案的优缺点和可行性，我明确认同这些风险和替代方案，并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，（手写“我同意”或“我不同意”）进行上述手术。手术中产生的人体废弃物（手写“自行处置”或“由医院处置”）。
10.术中术后出现心脑血管意外
11.术中术后不可能预计的其他意外情况
二、替代治疗方案
三、其它告知内容
1.在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全，医务人员会实施必要的救治措施。
2.对于手术过程中产生的人体废弃物（人体组织、器官等），按国家相关规定：（1）自行处置；（2）由医院处置；（3）对感染性等对社会有危害行的，按照国家规定由医院处置。

倒睫缝线手术记录

眼科手术记录
姓名：XX 性别：男年龄：XX岁床号：XX床住院号：XXX
手术日期 2020-XX-15
术前诊断左眼下睑内翻倒睫
术中诊断左眼下睑内翻倒睫
手术名称左眼下睑内翻倒睫矫正术；
手术医生 XXX 助手
麻醉方法局麻麻醉者张勇
手术开始时间10时20分手术结束时间 10时45分
手术经过：
1.患者平卧位，0.5%碘伏消毒术眼周3次，常规包头、铺巾；
2.2%利多卡因5ml,行左眼下穹窿部浸润及下睑皮肤浸润麻醉；
3.经麻醉成功后，3-0丝线经穹隆部进针至睑缘上3mm穿出于皮肤表面，作3对褥式缝合；
4.再次翻转眼睑，以尖刀沿灰线切开；
5.每对缝线之间垫以小节输液管，用力拉紧缝线，结扎。

剪短过长的线头；
6.术眼置抗生素眼膏，单眼包盖。

术后处理措施术程顺利，术毕患者安返病房，予抗炎治疗
术后应特别注意观察事项注意术后局部水肿、渗液、渗血
手术并发症：无
手术者/第一助手医师签名：
2XX0年0X月15日XX时XX分。

睫毛倒翻矫正手术知情同意书

睫毛倒翻矫正手术知情同意书
本知情同意书介绍了有关进行睫毛倒翻矫正手术的相关信息。

在您决定接受此手术前，请阅读以下内容并在了解风险和效果后签署此同意书。

手术介绍
- 睫毛倒翻矫正手术是一种用于修复倒翻睫毛的手术。

- 倒翻睫毛指的是睫毛向内生长，刺激眼睛和引发不适。

- 手术旨在通过翻转和矫正睫毛的生长方向，使其指向正确的方向。

手术过程
- 手术将在手术室内进行，并由资深医生或专家主持。

- 在手术中，医生将使用局部麻醉来减轻不适和疼痛。

- 医生将小心地将睫毛翻转至正确的方向，并进行必要的微创修复。

- 预计手术整个过程将持续1到2小时。

风险和并发症
- 手术可能会引起一些风险和并发症，包括但不限于：
- 眼部不适或疼痛感
- 眼睛红肿或发炎
- 瞬膜炎（眼睑炎）
- 视力模糊或受损
- 睫毛再次倒翻
- 不满意的手术效果
- 即使在手术后也可能需要一段时间来愈合和恢复。

期望的效果
- 手术后，睫毛将重新指向正确的方向，解决倒翻睫毛问题。

- 您的眼睛将不再受到睫毛倒翻引起的不适和疼痛。

替代方式
- 如果您不希望接受手术，还可以考虑其他可矫正睫毛倒翻的
非手术方法，如使用睫毛夹或睫毛卷曲器。

我已充分了解并理解了上述内容，并已向医生提出了相关问题。

我清楚自己的决定，并同意接受睫毛倒翻矫正手术。

签名：_________________
日期：_________________。

眼毛内翻矫正手术知情同意书

眼毛内翻矫正手术知情同意书本手术知情同意书旨在向患者提供关于眼毛内翻矫正手术的相关信息，并确保患者充分了解手术过程、风险以及可能的后果。

在您决定接受此手术之前，请仔细阅读以下内容，并在全面理解后签署同意书。

手术概述眼毛内翻是指睫毛向内生长，刺激到眼球、角膜和结膜等组织，引起眼痒、眼红、眼干等不适症状。

眼毛内翻矫正手术旨在通过外科手术的方式修复眼毛内翻问题，改善视觉和不适症状。

手术过程中，医生将采取一定的操作步骤，包括局部麻醉、眼部清洁、手术切口、切除异常睫毛、修复切口、缝合等。

具体操作过程将根据个人情况而定。

风险和并发症眼毛内翻矫正手术是一种常见且相对安全的手术，但仍存在一定的风险和并发症，可能包括但不限于以下几点：1. 出血：手术过程中可能发生出血，但大多数情况下可以通过止血方法控制。

2. 感染：手术后可能出现感染，如红肿、疼痛和分泌物增多等症状。

如出现此类情况，请及时就医治疗。

3. 睑缘畸形：手术后可能导致上、下睑缘形态改变，如外翻或内翻。

对于这些并发症，可能需要额外的修复手术。

4. 疤痕形成：手术切口可能导致留下疤痕。

疤痕的严重程度因个体差异而异。

5. 异物感：手术后可能出现异物感，如无法惯或不适应此感觉，请及时咨询医生。

请您理解，并认同以上风险和并发症。

期望效果经过眼毛内翻矫正手术后，您可能会获得以下效果：1. 眼球、角膜和结膜得到有效保护，减少刺激和不适症状。

2. 改善视觉质量。

3. 提升外表美观度。

但请注意，手术结果因个体差异和各种因素而异，不能保证每个患者都能获得理想的效果。

后续护理和复诊手术结束后，您需要根据医生的指示进行相应的术后护理。

这可能包括用药、冷敷和注意休息等。

同时，您还需要按照约定时间进行复诊，以便医生评估手术效果和恢复情况。

手术风险、权利和选择我已经充分了解并理解手术的风险和并发症，以及可能的期望效果。

我已经向医生提出了我关心的问题，并获得了满意的答复。

我知道手术是自愿的，并承担由此带来的风险和后果。

(完整版)眼科手术同意书

甘肃中医药大学附属医院眼科
眼睑肿物手术同意书
姓名
性别
年龄
血压 / mmHg
糖尿病 □有 □无
手术日期：年
月
日
一、术前诊断：
□有
□无
□上
□下
二、麻醉选择：
□表麻
□局麻
□全麻
三、拟行手术名称：
四、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症） 1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术； 2、术中出血、疼痛； 3、术后感染； 4、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全； 5、术后有疤痕，或上 / 下睑皮肤下坠； 6、其他术后复发
□右
□上
□下
□睑内翻倒睫
□老年型 □瘢痕型 □先天性 □机械性
三、麻醉选择：
□表麻
□局麻
□其他
四、拟施手术名称：
□睑板楔形切除术
□眼轮匝肌
□缝线法
□其他
五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）
1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；
2、术中出血、疼痛；
3、局部组织损伤；
4、术后感染；
5、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全；
2 、麻醉意外可能，需行抢救；
3 、术中患者不能遵循医嘱，造成后果，患者自负。如角膜擦伤，角膜穿透伤，
结膜撕裂伤，眼睑撕裂伤等。
4 、手术可造成局部组织损伤。
5 、术后有复发、睑求粘连等可能。
6 、术后感染。
7 、术后异物感染、疼痛、流泪、眼干等眼部不适症状；
8 、手术不能提高视力。
9 、个别病人术后产生不规则散光、瘢痕导致不同程度视力下降。
10 、第二天务必到我院眼科门诊复诊，否则后果自负。