牙周病检查及病历书写
牙周病检查和病历书写培训ppt课件
8/24/2023
牙周病检查和病历书写
2
现病史history of present illness
n 疾病的起病、发生、发展、演变、诱发因素、 伴随症状、诊疗经过
n 常见伴随症状：牙龈出血、牙齿松动移位、食 物嵌塞、口腔异味、牙龈肿痛溢脓、
n 需与主诉相呼应
n Eg.患者“半年”来出现“左侧后牙区”刷牙“牙龈出血”， 偶有咬硬物出血，伴有食物嵌塞及口腔异味，无明显 牙齿松动移位及牙龈肿胀溢脓，未行治疗，自觉症状 渐加重，为求治来诊。自发病来体重情况~
8/24/2023
牙周病检查和病历书写
3
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
既往史past medical history
牙周病检查和病历书写
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牙周病的检查
n 病史采集：主诉，现病史，既往史，家族史 n 牙周检查：视，探诊，叩诊，X线检查 1、口腔卫生状况及局部刺激物 2、牙龈 3、牙周探诊 4、牙齿松动 5、咬合关系 6、辅助检查
8/24/2023
牙周病检查和病历书写
1
主诉chief compliant
n 格式：部位+症状/体征+时间 n 常见主诉：
n 既往口腔病史 n 既往全身病史：心血管疾病、糖尿病、血液病、
乙肝等传染病、药物过敏史、外伤手术史 n 个人史：口腔卫生习惯、抽烟史 n 家族史：
Eg.既往糖尿病史5年，药物控制，空腹血糖6.0mmol/l
11/2/2023
牙周病检查和病历书写
4
1、口腔卫生状况及局部刺激物 （牙菌斑、牙石，不良修复体）
牙周病检查及病历书写
2013-12
精品文档
牙 病周史病采集的：检主诉查，现病史，既往史，家族史
牙周检查：视，探诊，叩诊，X线检查 1、口腔卫生状况及局部刺激物 2、牙龈 3、牙周探诊 4、牙齿松动 5、咬合关系 6、辅助检查
精品文档
主诉chief compliant
格式：部位+症状/体征+时间 常见主诉：
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复诊病历
（主诉）治疗后的反应及出现的问题 检查：治疗后牙周组织的愈合情况及目前存在
的问题 治疗计划及处理
精品文档
精品文档
精品文档
3、牙周探诊
工具：牙周探针
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PD
探诊技术: 要点： 1、改良握笔式 2、支点 3、牙体长轴平行 4、力量 20g~25g 5、唇舌侧提插式 6、邻面 7、全口牙位
探诊内容： 1、探诊深度 2、附着水平 3、牙石及出血 4、根分叉病变
精品文档
探诊方法
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根分叉病变
乙肝等传染病、药物过敏史、外伤手术史 个人史：口腔卫生习惯、抽烟史 家族史：
Eg.既往糖尿病史5年，药物控制，空腹血糖6.0mmol/l
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1、口腔卫生状况及局部刺激物 （牙菌斑、牙石，不良修复体）
精品文档
牙石及不良修复体
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2、牙龈
精品文档
牙龈
（颜色、形状、质地、退缩、BOP、PD、附着龈）
检查方法：后牙，镊子放在合面； 前牙，夹持切缘；动度方向及幅度
分级：1度：唇舌向松动或者动度小于1mm； 2度：唇舌及近远中松动，或者松幅
度于1~2mm之间； 3度：唇舌、近远中及垂直方向松动，
或者松动幅度大于2mm
牙周病检查及病历书写
实用文档
3、牙周探诊
工具：牙周探针
实用文档
PD
探诊技术: 要点： 1、改良握笔式 2、支点 3、牙体长轴平行 4、力量 20g~25g 5、唇舌侧提插式 6、邻面 7、全口牙位
探诊内容： 1、探诊深度 2、附着水平 3、牙石及出血 4、根分叉病变
实用文档
探诊方法
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根分叉病变
根分叉病变 工具：弯探针（Nabers探针），顶端为钝头，
有刻度，（可用弯尖探针代替） 方法：下颌磨牙，颊舌侧中央探查；上颌磨牙，
颊侧中央及腭侧近远中探查 内容： 分度：Glickman分度标准
实用文档
Furcation
实用文档
Furcation involvement
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4、牙齿松动
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复诊病历
（主诉）治疗后的反应及出现的问题 检查：治疗后牙周组织的愈合情况及目前存在
的问题 治疗计划及处理
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6、辅助检查
X线：根尖片、曲面断层片（牙槽嵴顶，水平 垂直吸收，程度）
全身辅助检查：血常规、血凝常规、血糖
实用文档
实用文档
实用文档
实用文档
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大表
实用文档
病历书写-初诊病历
病历首页：完成时限 主诉： 现病史： 既往史：全身健康状况及过敏史 家族史： 检查：体格检查及辅助检查 诊断： 诊疗计划及处理：
Eg.患者“半年”来出现“左侧后牙区”刷牙“牙龈 出血”，偶有咬硬物出血，伴有食物嵌塞及口腔异味， 无明显牙齿松动移位及牙龈肿胀溢脓，未行治疗，自 觉症状渐加重，为求治来诊。自发病来体重情况~
实用文档
既往史past medical history
牙周病的检查及专科病历的书写(口腔内科)
• 要注意是否有急性牙周脓肿，逆行性牙髓炎等急症。
(四)家族史
▪ （1）询问父母或其他直系亲属牙周健康状 况，如侵袭性牙周炎等
▪ （2）发现颌面部异常表现，怀疑与遗传相 关时，应追问
二、牙周组织检查
首先检查主诉部位 定位：病损形态明确，患者清晰指引 重复患者主诉症状
于健康结缔组织冠方
临床探诊深度超过组织学上袋底的位置
探诊深度与炎症的关系
影响探诊准确性的因素 探诊力量 探入角度 探针的粗细及形状 探针的精确度 牙石的阻挡 牙龈炎症程度
2、附着水平 (attachment level，AL) § 袋(沟)底至釉牙骨质界的距离
附着丧失（attachment loss，AL）
§病史采集 §牙周组织检查 §合与咬合功能的检查 §X线检查 §其它辅助检查方法
一、病史采集
§系统病史 §口腔病史 §牙周病史 §家族史
（一）系统病史：
了解患者的全身状况，有无糖尿病、血液病、心血管疾病、 内分泌、生殖等系统的疾病，以及乙肝、艾滋病等传染病。
白血病牙龈肿疼
（二）口腔病史：
（1）口腔黏膜病---可同时发生在牙周组织，如白斑、扁平苔藓、天疱疮等。 （2）慢性根尖周炎---牙龈窦道 （3）颌骨外伤及肿瘤---牙松动移位 （4）正畸治疗史---不当正畸治疗可引起牙周问题
1.牙石沉积情况的分级有哪些? 2.简述牙松动度的记录方法。 3.简述牙周探诊的方法步骤。
（四）牙齿松动度
方法:前牙,后牙 记录: §Ⅰ度 小于1mm 或颊（唇）舌向松动 §Ⅱ度 1-2mm或颊（唇）舌和近远中向松 动 §Ⅲ度 大于2mm或颊（唇）舌、近远中和 垂
牙周病—牙周病的检查及病历书写(口腔内科学课件)
民族
长期生活环境不同， 体质及对疾病的敏感 性也不同，如：藏族 的患龋率较汉族低
职业和劳动条件
有些疾病与职业有 关，如：汞中毒、 铅中毒、牙齿酸蚀
症等
出生地、成长地
某些地区由于饮水 及食物种类关系， 可以影响牙疾病的
发生
二、主诉
主要症状
患者语言 简单扼要
发生部位
发生时间
三、现病史
包括与主诉有关的自觉症状、病情进展、处理情况等 eg：患者近2月来出现左侧后牙区刷牙牙龈出血。偶有咬硬
X-ray 根分叉区完全的透射影
Hamp& NymaБайду номын сангаас分度(1989年)
Ⅰ度 探针水平探入根分叉区，探入深度小于牙齿宽度的1/3 Ⅱ度 根分叉区骨质的水平性破坏超过牙齿宽度的1/3
但尚未与对侧穿通 Ⅲ度 根分叉区骨质已有“贯通性”破坏，探针能顺畅通过
4. 附着水平检查
临床附着丧失（CAL)： 测量袋底至釉牙骨质界的距离的距离
型，放
上全面检查
四、临床X线片检查
1.根尖片
四、临床X线片检查
2.咬合翼片
四、临床X线片检查
3.曲面体层片
临床X线片检查
X光片能反映
剩余骨量 牙槽嵴顶情况 根分叉病变 牙周膜宽度 牙根的长度、形态及冠根比 某些正常解剖结构或病理改变等
临床X线片检查内容
1.牙槽骨高度
正常 : 牙槽骨顶位于釉牙 骨质界根方 1～2mm
2. 牙龈的检查
⑴ 牙龈的色、形、质
2. 牙龈的检查
⑵ 龈缘位置
正常 釉牙骨质界冠方2～3 mm 牙龈炎 结合上位置不变,形成龈袋 牙周炎 附着丧失,形成真性牙周袋
2. 牙龈的检查
最新牙周病检查及病历书写
•划分：整体面层、板块面 层、格栅面层
• 新规
•仅供参考，严禁商业用途
•吊顶
•当吊顶吊杆长度大于1500时， 应设置反向支撑
•当吊顶吊杆长度大于2500时， 应设有钢结构转换层
•当吊顶吊杆上部为钢屋架、 网架时，应设有钢结构转换 层
• 新增 • 新增
•仅供参考，严禁商业用途
•吊顶 •吊顶面积大于100平米或者长度方向超过15 米，宜设置伸缩缝。
•门窗工程
门窗扇与侧框留缝：1-2.5 门窗扇与上框留缝：1-2 无框门扇与地面的留缝：外门4-7、内门5-8、卫生间8-12
门窗扇与侧框留缝：1-3 门窗扇与上框留缝：1-3 无框门扇与地面的留缝：外门4-7、内门4-8、卫生间4-8
•仅供参考，严禁商业用途
旧版 新版
住宅设计规范GB50096-2011中要求：厨房和卫 生间门应设置不小于0.02平米的通风百叶，或者 留缝30mm。
•小型灯具、烟感、喷淋头、风口篦子可以固 定在面板上，超过3kg的灯具、投影仪和音 箱、风扇等有震动荷载的设备应直接吊挂在 承重结构上
•不超过1kg的灯具可以固定在面板，不超过 3kg的灯具可以安装在龙骨上，超过3kg的设 备应直接吊挂在承重结构上。
•仅供参考，严部
•仅供参考，严禁商业用途
•抹灰工程 •在不同材质的交接处搭接200mm以上（钢 丝网比玻纤网格布效果要好）
•顶棚不需要抹灰，用腻子即可
•复验：水泥安定性和凝结时间
旧规
•复验：砂浆的拉伸粘接强度和
聚合物砂浆的保水率
新规
因为不让现场搅拌砂浆，必须使用预拌砂浆
•吊顶 •划分：明龙骨、暗龙骨
•仅供参考，严禁商业用途
度于1~2mm之间； 3度：唇舌、近远中及垂直方向松动，
牙周病专科病历书写(口腔内科学课件)
（二）牙周组织检查：视诊，探诊，叩诊，扪诊，X 线检查，取研究模型
1.口腔卫生状况 2.牙龈
3.牙周探诊
4.牙松动度检查
（三）牙合与咬Biblioteka 功能检查：正中合、早接触、牙合 干扰、牙合创伤的临床指征、食物嵌塞的检查
（四）X线检查：正常牙周组织、牙周炎时影像表现
（五）其他辅助检查
口腔内科学
一、病史：以牙周病史为主
口腔内科学
▪ 病历书写要正规扼要，内容准确，项目齐全
，书写清楚，不得随意涂改。 ▪ 牙周专科病历应围绕牙周疾病的演变和治疗过
程以及与口腔其他疾病的关系进行记录，与牙周 病相关的全身疾病也应予以记录。
口腔内科学
复习：牙周病的检查
（一）病史采集：主诉+现病史（牙周病史）、既往 史（系统病史、口腔病史）、家族史
▪ 主诉
▪ 格式：部位+症状/体征+时间，一句话简单表达 ▪ 常见主诉：
牙龈出血、咀嚼无力 、牙间隙增大、牙松动、口 腔异味 例如（Eg）：左侧后牙区牙龈出血半年
口腔内科学
▪ 现病史：对主诉进一步陈述（从发病到就诊）
▪ 疾病的发生、发展、诱发因素、伴随症状、诊疗 经过及疗效
▪ 常见伴随症状：牙龈出血、牙松动移位、食物嵌 塞、口腔异味、牙龈肿痛溢脓。
（咬合直接影响关节功能，如深覆禾、磨牙症可出 现颞下颌关节不适或弹响，牙周炎患者也可有牙合 关系的异常） • 5.其他检查：根据病情需要可做全身检查，如血液 化验、活检等。
口腔内科学
（牙菌斑、牙石，不良修复体）
口腔内科学
三、病历书写
口腔内科学
口腔内科学
三、病历书写～初诊病历
▪ 病历首页： ▪ 主诉： ▪ 现病史： ▪ 既往史：全身健康状况及过敏史 ▪ 家族史： ▪ 检查：体格检查及辅助检查 ▪ 诊断： ▪ 治疗计划及处理：
牙周病检查及病历书写
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大表
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病历书写-初诊病历
病历首页：完成时限 主诉： 现病史： 既往史：全身健康状况及过敏史 家族史： 检查：体格检查及辅助检查 诊断： 诊疗计划及处理：
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复诊病历
（主诉）治疗后的反应及出现的问题 检查：治疗后牙周组织的愈合情况及目前存在
乙肝等传染病、药物过敏史、外伤手术史 个人史：口腔卫生习惯、抽烟史 家族史：
Eg.既往糖尿病史5年，药物控制，空腹血糖6.0mmol/l
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1、口腔卫生状况及局部刺激物 （牙菌斑、牙石，不良修复体）
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牙石及不良修复体
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2、牙龈
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牙龈
（颜色、形状、质地、退缩、BOP、PD、附着龈）
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牙龈出血、咀嚼无力 、牙齿间隙增大、牙齿松动、 口腔异味 Eg.“左侧后牙区”+“牙龈出血”+“半年”
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现病史history of present illness
疾病的起病、发生、发展、演变、诱发因素、 伴随症状、诊疗经过
常见伴随症状：牙龈出血、牙齿松动移位、食 物嵌塞、口腔异味、牙龈肿痛溢脓、
分级：1度：唇舌向松动或者动度小于1mm； 2度：唇舌及近远中松动，或者松动幅
度于1~2mm之间； 3度：唇舌、近远中及垂直方向松动，
或者松动幅度大于2mm
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5、咬合关系
静止合关系：正中合 运动合关系：早接触，合干扰
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6、辅助检查
X线：根尖片、曲面断层片（牙槽嵴顶，水平 垂直吸收，程度）
口腔牙周病例展示范文(必备3篇)
患者,男,13岁,3年前因“间断鼻衄7d伴黑便1d”收入院。
化验室检查:白血球13100/mm ,血色素g/dL,血小板2万/mm,。
骨穿示:巨核细胞增生性血小板减少,成熟红细胞大小不等。
入院查体,双下肢及右肩34个(2 cm×2cm)(4 cm×5cm)青瘀斑,双下颌及腹股沟可扪及肿大淋巴结。
诊断为原发性血小板减少性紫癜。
入院后采用输血、糖皮质激素(地塞米松、强的松)及能量治疗。
2000年10月至2003年1月3年间住院治疗5次,两次病危通知,每次住院1019d,出院后一直口服强的松,每日mg之间反复调整服用,同时给予多维钙片及维生素等药物治疗。
2003年10月30日患者因双侧下牙自发痛伴夜间痛两周就诊,之前在当地县医院治疗两次,疼痛不缓解。
口腔检查:45髓腔开放,探牙髓敏感、有血,叩痛(++),松动Ⅲ°弱,牙龈充血水肿,牙龈沟底完整。
35叩痛(++),未及龋,松动Ⅲ°,牙龈沟底完整。
44与34松动Ⅱ°弱,无叩痛。
全口牙未及龋齿,余牙无明显松动,牙颌关系无异常,17及27萌出不全,口腔卫生较差。
全口曲面断层片显示:双侧下颌双尖牙区水平吸收及脱钙骨小梁。
牙片显示:45与35牙槽骨吸收至根尖1/2至2/3,根尖形成。
治疗:45与35分别2%利多卡因麻醉下开髓,牙髓新鲜有血,拔髓根管预备,封樟脑酚棉捻,两周后复诊诉,治疗后牙痛即缓解。
检查:轻叩痛,牙龈轻度充血,用碧兰麻与丁香油糊剂加牙胶尖根管充填。
讨论原发性血小板减少性紫癜,为常染色体显性遗传性疾病,多发于儿童。
目前临床主要采用激素治疗,大剂量或长期使用激素类药物,可导致骨质疏松,脱钙,病理性骨折。
骨质疏松与激素促成蛋白质分解,抑制其合成以及增加钙磷排泄,抑制成骨细胞的活性有关,多见于儿童、绝经期妇女及老人。
本例病案从年龄上,服用药物时间长两方面均符合激素引起的副作用。
至于只发生或先发生于双侧下颌双尖牙区,是否与下颌骨发育特点有关,即是否属于薄弱区,患者正处于生长发育阶段,也正是由于这一特点,随着钙剂的补充及生长发育,该患区能否恢复或重建牙槽骨。
口腔内科学 牙周病检查及专科病历书写护理课件
完整
病历内容要全面，包括患者的基本信 息、病史、检查、诊断、治疗等各个 方面。
病历书写的注意事项
保护隐私
在书写病历时，要保护患者的隐 私，避免泄露个人信息和敏感数据。
及时更新
如果患者的病情发生变化，应及时 更新病历，并记录新的病史和治疗 情况。
妥善保存
要妥善保存病历，避免损坏、丢失 或被盗用。同时，也要注意电子病 历的安全性和保密性。
牙周病护理要点
日常护理要点
保持口腔卫生
每天刷牙两次，使用牙 线 1
和漱口水，以清除牙菌斑 和细菌。
饮食调整
4
减少糖分摄入，控制酸性 食物和饮料的摄入，以降 低对牙齿的损害。
控制牙石形成
2 定期进行口腔检查和洁牙，
以去除牙石和牙垢。
定期更换牙刷
3 选择软毛牙刷，并定期更
换，以保持牙刷的清洁和 有效性。
拍片检查
通过X光片观察牙槽骨吸收情况。
探诊
使用探针检查牙周袋深度、龈沟 深度等。
叩诊
用探针轻敲牙齿，判断牙周膜反 应情况。
特殊检查方法
01
02
03
牙周组织活检
对可疑病变部位进行组织 取样，进行病理学检查。
唾液检测
检测唾液中的炎症因子、 免疫反应物质等，辅助诊 断牙周病。
微生物检测
通过培养或涂片检查，了 解牙周病致病菌情况。
提高公众对牙周病的认识和重 视程度，加强预防和早期治疗， 是未来牙周病治疗的重要方向。
THANKS
感谢您的观看
检查注意事项
保持口腔卫生
在检查前应刷牙、漱口， 保持口腔清洁。
告知医生病情
向医生详细描述症状、用 药情况等，以便医生准确 判断。
牙周炎的病历书写模板
牙周炎的病历书写模板患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体工作]一、主诉患者愁眉苦脸地走进诊室，说道：“医生啊，我这牙齿最近可把我折腾惨咯！吃啥都不得劲，感觉牙齿就像被一群小虫子在里面啃来啃去，稍微一碰就疼得我直咧嘴，这嘴里老是有股子异味，和人说话我都得遮遮掩掩的，可别扭了。
”二、现病史详细询问患者后得知，大概从几个月前开始，患者就发现刷牙的时候牙龈老是出血，每次刷牙就像一场“血腥小战斗”，那红色的泡沫在嘴里看着怪吓人的。
一开始还没太在意，以为是刷牙太用力了。
可是慢慢地，牙齿开始变得松动，吃个苹果都费劲，咬下去的时候那牙齿摇摇晃晃，感觉都要掉下来了。
而且牙龈也肿得老高，就像一个个小肉包，用舌头轻轻一碰，那疼痛就像被小针狠狠扎了一下。
患者还说，有时候晚上睡觉都能疼醒，躺在床上翻来覆去，心里直骂这牙齿不争气。
我仔细检查了患者的口腔，好家伙，那牙齿周围满是牙结石，就像给牙齿穿上了一层脏兮兮的“铠甲”。
牙龈红肿得厉害，轻轻按压，患者就疼得叫出声来。
有些牙齿和牙龈之间还有深深的牙周袋，就像一个个小黑洞，藏污纳垢。
我用探针探进去的时候，患者紧紧握着拳头，眼睛瞪得大大的，那表情就像在经历一场酷刑。
三、既往史患者挠挠头回忆说：“医生，我以前身体还算可以，就是这烟啊，抽了好些年了，一天得半包。
我也知道抽烟不好，可就是戒不掉。
酒呢，偶尔也会喝上两口，朋友聚会的时候不喝点总觉得少了点啥。
平时也没怎么特别关注口腔卫生，刷牙就马马虎虎随便刷几下，有时候早上起晚了，连牙都不刷就出门了。
”四、诊断综合患者的症状、口腔检查情况以及既往史，诊断为慢性牙周炎。
五、治疗计划我跟患者解释说：“咱得先给你洗牙，把那些牙结石都清理掉，这过程可能会有点酸酸胀胀的，就像牙齿在做小按摩，不过你得忍着点。
洗完牙之后呢，还得进行龈下刮治，把牙周袋里的脏东西都刮干净，这就像给牙齿的‘小黑洞’来个大扫除。
然后你可得好好刷牙，每天至少刷两次，每次不少于两分钟，就像给牙齿做个认真的‘清洁操’。
牙周病的检查及专科病历的书写 牙周病的检查 牙周组织检查
龈沟出血指数 sulcus bleeding index，SBI—临床应用不多
• 0=探诊健康，牙龈不出血 • 1=探诊出血，龈乳头和边缘龈无水肿及颜色改变 • 2=探诊出血，龈乳头和边缘龈有颜色改变，无水肿 • 3=探诊出血，龈乳头和边缘龈颜色改变、轻度水肿 • 4=探诊后出血，龈乳头和边缘龈颜色改变，明显水肿 • 5=探诊出血，有自发出血和颜色改变及水肿
探针后出血（bleeding on probing， BOP）--判断牙龈有无炎症较客观指标
用牙周探针轻轻探到袋底或龈沟底，取出探针后观察1015秒看有无出血（注意探诊压力，不能过大）
意义：在维护期可以帮助临床医师制订治疗决策
Mazza 出血指数（BI） -适用于炎症较重的人群观察治疗前后效果的临床研究
5以提插方式移动探针，探 查 6探每查个邻牙面的牙各周个袋牙时面，的将牙探 周 针袋向龈情谷况方. 向稍倾斜，以 探测到龈缘-CEJ]
附着丧失 （AL）：指龈沟底到秞牙骨质界的 距离.
探诊深度（PD）：龈缘到袋底的距离 龈缘-CEJ：龈缘到CEJ的距离，探不到CEJ时 记录PD值，龈缘位于CEJ根方记为负值
将逐项解释
• 一.口腔卫生状况 oral hygiene states • 二.牙龈炎症状况 gingival inflammation • 三.牙周探诊 pocket probing examination • 四.牙齿松动度
一.口腔卫生状况 oral hygiene states
（1） 菌斑指数 plaque index(有两个） （2）简化口腔卫生指数(OHI-S) simplified oral hygiene index
牙周病门诊病历书写范文
牙周病门诊病历书写范文# 牙周病门诊病历。
一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员（每天和代码死磕，忙起来水都顾不上喝一口的那种）联系电话：138xxxxxxxx。
二、主诉。
“大夫啊，我这牙可把我折磨惨喽。
最近老感觉牙龈肿肿的，刷牙的时候还出血，就跟牙龈在抗议似的。
而且啊，嘴里总有股味儿，我都不好意思跟人近距离说话了，生怕把人家给熏着。
”三、现病史。
患者自述大概从两个月前开始，刷牙时牙龈就偶尔会出血，当时没太在意，以为是刷牙太用力了。
可是后来情况越来越严重，牙龈不仅出血频繁，还变得又红又肿，碰一下都疼。
尤其是吃苹果或者啃骨头的时候，那简直就是“牙龈的灾难”，疼得他龇牙咧嘴的。
口臭的问题也随之而来，自己都能闻到嘴里那股难闻的味道，口香糖都快嚼没味儿了，也不管用。
平时工作忙，经常熬夜加班赶项目，喝水也少得可怜，咖啡倒是一杯接一杯地灌，烟也抽得不少。
四、既往史。
小时候身体还不错，没得过什么大病。
不过大概在十年前拔过一颗智齿，当时恢复得还算顺利。
有慢性胃炎，胃不太好，吃冷的、硬的东西就容易胃痛。
平时偶尔会感冒，吃点药就好了。
没有药物过敏史。
五、口腔检查。
1. 视诊。
牙龈：全口牙龈红肿明显，尤其是下前牙和磨牙区，牙龈边缘呈现暗红色，质地松软，缺乏弹性。
部分牙龈乳头呈球状增生，就像一个个小红气球似的。
牙齿：牙齿表面有不少软垢和牙石，下前牙舌侧和磨牙的颊侧牙石比较多，就像给牙齿穿了一层脏兮兮的盔甲。
口腔卫生：整体口腔卫生状况较差，可见大量食物残渣嵌塞在牙缝里，患者自己都有点不好意思了，说：“大夫，我这嘴确实有点脏哈。
”2. 探诊。
牙周袋深度：用牙周探针检查，发现全口多个牙齿都有牙周袋形成。
下前牙和第一磨牙处牙周袋较深，下前牙唇侧最深的牙周袋达到了5mm，探针轻轻一探，患者就喊疼：“哎呦，大夫，这可真疼啊。
”出血情况：探诊时牙龈出血非常明显，几乎每个牙齿的牙龈在探诊时都会出血，血液顺着牙龈流出来，看起来有点吓人。
牙周病学：牙周检查内容与方法及病历书写要求
根分叉病变Clickman分度： Ⅰ度：牙周袋内能探到根分叉外形，但不能水平探入根分叉内（探得到但进
不去） Ⅱ度：能水平探入根分叉内，但根分叉区尚有为吸收的牙槽骨，使病变未与
对侧相通（进得去但通不了） Ⅲ度：根分叉区牙槽骨全部吸收，探针能水平探入与另一侧相通，但它仍被
牙龈所覆盖而未暴露于口腔（通得了但看不见） Ⅳ度：根分叉区内的骨间隔完全破坏，牙龈退缩使病变根分叉的开口暴露于
质地：健康的额牙龈应质地韧而有弹性，长期炎症会使牙龈质地变松软，或 进而纤维化而使牙龈组织变坚韧。
Mazza出血指数 临床常出用血指数。
检查方法：探针探入龈沟或袋内，取出探针30s后，观察出血情况。 分级：0=牙龈健康，探诊无出血
1=牙龈颜色有炎症性改变，探诊不出血 2=探诊后有点状出血 3=探诊出血沿牙龈缘扩散 4=出血流满并溢出龈沟 5=自动出血
分级： 0=牙面无菌斑 1=近龈缘处牙面有散在斑点状菌斑 2=近龈缘处牙面上有薄的菌斑连续呈带状，宽度不超过1mm 3=菌斑着色带超过1mm，但覆盖区小于牙冠的颈1/3 4=菌斑覆盖区在牙冠的1/3~2/3之间 5=菌斑覆盖区在牙冠的2/3或2/3以上 所有牙的颊舌面进行菌斑评价后记分的总和除以受检牙面数，即为该 个体分值。
7.探诊顺序：右上7的颊面远中、中央、近中，依次移动到左上7的颊面近中、 中央和远中，再从此牙的腭侧远中到右上7的腭侧远中
8.影响探诊的因素：探诊力量（25g）、探入角度、探针的粗细及形状、探 针刻度的精确性、牙石的阻挡以及炎症程度的影响
牙齿动度 Tooth Mobility
牙科镊夹持法： 1度：仅有颊舌向动度或者颊舌向水平移位在1mm以内 2度：颊舌向及近远中向均有动度或颊舌向水平移位1~2mm 3度：出现垂直向松动或颊舌向水平移位2mm及以上
牙周病学：牙周检查内容与方法及病历书写要求
根分叉病变Clickman分度： Ⅰ度：牙周袋内能探到根分叉外形，但不能水平探入根分叉内（探得到但进
不去） Ⅱ度：能水平探入根分叉内，但根分叉区尚有为吸收的牙槽骨，使病变未与
对侧相通（进得去但通不了） Ⅲ度：根分叉区牙槽骨全部吸收，探针能水平探入与另一侧相通，但它仍被
牙龈所覆盖而未暴露于口腔（通得了但看不见） Ⅳ度பைடு நூலகம்根分叉区内的骨间隔完全破坏，牙龈退缩使病变根分叉的开口暴露于
病历书写的意义
✓ 医疗质量和学术水平的反应 ✓ 医疗、教学和科研工作的基本资料 ✓ 健康保健档案和医疗保险依据 ✓ 医疗诉讼和纠纷的重要依据
病历书写的基本要求
✓ 内容要真实：必须客观、真实反映病情和诊治经过 ✓ 格式要规范：必须按规定格式书写病例 ✓ 描述要精练，用词要恰当 ✓ 书写要全面、各项填全、不可遗漏 ✓ 及时完成病历的书写（门诊病历一般诊疗当时完成）
龈下牙石沉积于龈缘之下，附着在龈沟或牙周袋内的牙面上，用探针才能 检查到 ✓ 根分叉病变的探查 Furcation Involvement Examination
用普通的弯探针的大弯端或专门设计的Nabers探针探查多根牙的分叉区。 探查的内容应包括：探针能否探入分叉区，水平探入的深度，分叉的大小， 有无釉质凸起，根柱的长度，根分叉区是否暴露等。
牙周探诊 Periodontal Probing
✓ 牙周探诊的内容 Probing Contents 探诊深度Probing Depth，PD 用标准力量采用适宜的角度将探针插入到袋内或龈沟内，遇到阻力后龈缘
到探针尖端的距离，即为探诊深度。健康牙龈的龈沟探诊深度不超过2~3mm。 每颗牙记录颊侧近中、中央、远中及舌侧近中、中央、远中6个部位 ✓ 附着水平 Attachment Level，AL