神经病理性疼痛诊疗专家共识解读幻灯

痛觉过敏的体格检查
痛觉过敏的类型 针刺诱发的疼痛 热刺激诱发的疼痛 冷刺激有份额疼痛
检查 大头针轻刺皮肤 46度左右物体接触皮肤 制冷剂（如丙酮）接触皮肤
预期反应 浅表锐痛 烧灼感，疼痛 烧灼感、疼痛
1. Baron R. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20. 2. Jensen TS, Baron R. Pain. 2003;102(1-2):1-8.
神经病理性疼痛患者生活质量远低于一般人群
SF36*-平均评分
一般人群(n=8930)
研究人群(n=136)
100
80
60
40
20
0
躯体功能 生理职能 躯体疼痛 健康状况 活力 社会功能 情绪职能 心理
*SF-36健康调查量表：评估8种健康状况，分数越高状态越好
1. Meyer-Rosberg K, et al. Eur J Pain 2001(5)4:391-403
中枢敏化可发展为长期持续的病理改变
外部刺激
激活 (activation)
• 阶段1
• 可逆
调节 (modulation)
• 阶段2
• 可逆
中枢敏化
神经元的可改变性的三个阶段 1. Woolf and Salter, Science 288: 1765-1768, 2000
改变 (modification)
治疗反应个体化 2
1. Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet. 1999;353(9168):1959-64. 2. Bonezzi C, Demartini L. Acta Neurol Scand Suppl.1999;173:25-35
NeP的诊断依据
NeP的疼痛及异常感觉区域应该符合躯体感觉神经的解剖分布，与确定的病变部位一致。对于疑似 NeP，神经系统检查应包括对感觉、运动和自主神经功能进行详细的检查。
痛觉异常的体格检查
痛觉异常的类型 自发静息痛
针刺诱发的疼痛 接触性疼痛
热刺激相关
冷刺激相关
检查
预期反应
皮肤压力负荷试验 锐物轻刺皮肤
钝痛 浅表锐痛
用刷子、纱布、棉球轻轻摩擦皮 肤
锐痛、烧灼痛、浅表痛
用盛有40度热水的试管接触患 者皮肤
疼痛、烧灼
用20度左右的物体如音叉接触 患者皮肤
疼痛、烧灼
1. Baron R. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20. 2. Jensen TS, Baron R. Pain. 2003;102(1-2):1-8.
中枢性神经病理性疼痛
脑卒中后疼痛 脊髓空洞症疼痛 缺血性脊髓病疼痛 压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、肿瘤）疼痛 放射后脊髓病疼痛 脊髓损伤性疼痛 多发性硬化相关性疼痛 帕金森病性疼痛 幻肢痛 脊髓炎疼痛
1. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, et al. Arch Neurol. 2003;60(11):1524-34.
• 阶段3
• 长期持续的病理改变
目录
1 NeP的简介 2 NeP的病因和发病机制 3 NeP的临床表现 4 NeP的诊断 5 NeP的治疗
NeP的疼痛特点
• 临床表现复杂多样，包括自觉症状和诱发症状 • 病程长，多数超过3个月 • 通常疼痛部位与其受损区域一致 • 多数原有致痛的病因已消除或得到控制但仍存留疼痛，严重影响患者
NeP的诊断—实验室检查
• 应针对性地开展相关的实验室检查以明确病因
• 血、尿、粪常规、脑脊液常规及生化、血糖、肝肾功能检查以及微生物、免疫学 检查、可能的毒物检测等
• 神经电生理检查对神经病理性疼痛的诊断尤为重要
• 神经传导速度和体感诱发电位等常规的电生理检查，对证实、定位和量化中枢及 周围感觉传导损害方面很有帮助。激光诱发电位(LEP)检查特别是延迟的LEP能较 可靠的评估周围神经病、原发性和继发性三叉神经痛、脊髓空洞症、多发性硬化、 Wallenberg综合征及脑梗死等疾病中伤害性感觉系统的损伤。1
神经病理性疼痛患者数量众多
• NeuPSIG
NeP患病率约为3.3%-8.2%1
• 欧洲研究资料
NeP患病率高达8.0%2
目前我国神经病理性疼痛患者约有9000万
NeuPSIG：IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组
1. HaanpääM1, Attal N, Backonja M, et al. Pain. 2011;152(1):14-27. 2. T.R. Tölle. European Journal of Pain Supplements. 2010(4):161-165.
1. Florian T, et. European Neuro psychopharmacology. 2011; 1016: 1-11.
中枢敏化是NeP的重要发病机制之一
NeP的维持主要在于中枢敏化
1. Michael Tuchman, Jeannette A.Barrett, Sean Donevan,et al. The Journal of Pain.2010;(11)12:1241-1249. 2. 黄露露.中国疼痛医学杂志.2011;17(8) 3. Alban Latremoliere, Clifford J. Woolf. The Journal of Pain.2009:9(19):895-926.
处于中枢敏化状态时，疼痛传导发生改变
正常生理状态疼痛传导
疼痛刺激 中枢敏化状态疼痛传导
神经损伤
疼痛刺激
下行调节
脊髓背 角
正常疼痛反应
下行调节
传递给 大脑
脊髓背 角
自发放电增强
疼痛反应放大
此图根据参考文献改编
Michael Tuchman,et al. The Journal of Pain, 2010; 11(12): 1241-1249
NeuPSIG：IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组 IASP：国际疼痛学会
Jensen TS, Baron R, HaanpääM, et al. Pain. 2011;152(10):2204-5.
神经病理性疼痛分为周围性和中枢性两种
周围性神经病理性疼痛
带状疱疹后神经痛 糖尿病性周围神经病变 三叉神经痛 舌咽神经痛 根性神经病变(颈、胸或腰骶) 嵌压性神经病变(如腕管综合征等) 创伤后神经痛 手术后慢性疼痛 化疗后神经病变 放疗后神经病变 残肢痛 肿瘤压迫或浸润引起的神经病变 酒精性多发神经病变 梅毒性神经病变 HIV性神经病变 营养障碍性神经病变 毒物接触性神经病变 免疫性神经病变
钙离子通道是中枢敏化的重要环节之一
1. Chun-Ying Li, et al. J Neurosci. 2004 September 29; 24(39): 8494–8499. 2. David J. Dooley,et al. TRENDS in Pharmacological Sciences.2006(28)2:75-82. 3. Alban Latremoliere, et al. The Journal of Pain.2009:9(19) 4. Joachim Scholz and Clifford J. Woolf. nature neuroscience supplement.2002(5):1062-8.
NeP的诊断工具和评定量表
1. Portenoy R. Curr Med Res Opin. 2006;22:1555-1565. 2. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Pain. 2005;114:29-36. 3. Bennett M. Pain. 2001;92:147-157.
发病机制
自发性疼痛、诱发性疼痛
神经病理性疼痛
神经病理性疼痛的常见病因
常见病因1
糖尿病
带状 疱疹
脊髓 损伤
脑卒中
多发性 硬化等
癌症 HIV 感染
创伤或 术后神 经损害
1. Bouhassira D, Lantéri-Minet M, Attal N, et al. Pain. 2008;136(3):380-7.
NeP的发病机制
➢ 神经病理性疼痛常由多种机制引起。包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、 脊髓小胶质细胞的活化、离子通道的改变等1
外周敏化
➢外周敏化是指伤害性 感受神经元对传入信 号的敏感性增加
➢外周神经损伤后，受 损的细胞和炎性细胞 会释放出化学物质可 使伤害感受器发生敏 化放大其传入的神经 信号
1. Portenoy R.Curr Med Res Opin 2006;22(8):1555-65.
目录
1 NeP的简介 2 NeP的病因和发病机制 3 NeP的临床表现 4 NeP的诊断 5 NeP的治疗
诊断NeP存在挑战
表现多样化1 机制复杂、多重性1 症状变化难以理解
患者：症状、感觉描述困难（无法用语言去描述） 医生：无法理解患者所使用来描述疼痛的形容词
目录
1 NeP的简介 2 NePLeabharlann Baidu病因和发病机制 3 NeP的临床表现 4 NeP的诊断 5 NeP的治疗
神经病理性疼痛的发病过程
病因
病理生理学改变 体征 症状
1. 徐建国等,《疼痛药物治疗学》. 2007;320.
神经损伤
外伤、代谢紊乱、感染、中毒、 血管病变、营养障碍、肿瘤、 神经压迫、免疫与遗传
NeP患者常伴随其他不适症状
相关症状导致不适的患者比例(%)
1. Raymond L. Rosales, et al. School of Neuropathic Pain: A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain. 2008,12.
《神经病理性疼痛(Neuropathic Pain, NeP)诊疗专家共识》解读
目录
1 NeP的简介 2 NeP的病因和发病机制 3 NeP的临床表现 4 NeP的诊断 5 NeP的治疗
目录
1 NeP的简介 2 NeP的病因和发病机制 3 NeP的临床表现 4 NeP的诊断 5 NeP的治疗
神经病理性疼痛的定义
• 神经影像学检查和fMRI检查
• 正电子发射断层扫描技术(PET)和功能性磁共振(fMRI)2对神经病理性疼痛机制的 深入了解可能具有一定意义
• 皮肤神经活检
1. Garcia-Larrea L, Convers P, Magnin M, et al. Brain. 2002;125(Pt 12):2766-81. 2. Moisset X, Bouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. Neuroimage. 2007;37 Suppl 1:S80-88.
2008年
由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛
(Neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system)
1994年
由神经系统的原发损害或功能障碍 所引发或导致的疼痛
（Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system）
的工作和生活，常常伴有情感障碍
中枢敏化的典型临床表现
1. Alban Latremoliere, Clifford J. Woolf. The Journal of Pain.2009:9(19):895-926. 2. 高崇荣等.《神经性疼痛诊疗学》.2006 ：282
NeP的疼痛性质
*如触碰痛——衣服床单，引起的不适感
中枢敏化
➢中枢敏化是指脊髓及脊 髓以上痛觉相关神经元 的兴奋性异常升高或者 突触传递增强
✓ 神经元的自发性放电活动 增多
✓ 感受域扩大 ✓ 对外界刺激阈值降低 ✓ 对阈上刺激的反应增强 ✓ 放大疼痛信号的传递
离子通道的 异常改变
➢多种离子通道的异常 参与了神经病理性疼 痛的发生
✓ 钙离子通道 ✓ 钠离子通道 ✓ 氯离子通道 ✓ 钾离子通道
神经病理性疼痛患者常伴随焦虑和睡眠障碍 疼痛
焦虑症或抑 郁症
恶性循环导致 患者生活质量
下降
睡眠障碍
1. Raymond L. Rosales, et al. School of Neuropathic Pain: A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain. 2008,12.