疼痛治疗手册

前言

1、百分之七十至八十的晚期癌症病人面临着疼痛威胁

2、疼痛控制的关键是掌握正确的疼痛评估方法和对不良反应的积极

防治

3、WHO推荐三阶梯治疗基本原则

●按阶梯给药

●口服给药

●按时给药

●个体化给药

●注意具体细节

一、癌症病人未能接受恰当止痛治疗的主要原因

1、疼痛评估不完善

2、患者对吗啡成瘾性和不良反应过分担忧

3、医生不愿意进行吗啡止痛治疗

4、医护人员缺乏疼痛和相关问题的处理经验

二、疼痛治疗步骤

（一）疼痛评估

1、正确诊断疼痛需详细询问病史

◆引起疼痛突发、加重和减轻的诱因：如活动、冷、热、进食、

排尿、排便等

◆疼痛特点：针刺痛或灼痛，灼烧，感觉异常？像牙痛或像绞

痛？

◆具体部位

◆牵涉部位

◆实践过程：持续的还是间断的？持续了多长时间？是突然发

生的还是逐渐加重的？

◆相关症状：恶心？呕吐？尿急？

2、疼痛原因评估

◆疼痛是否与躯体活动有关？是——骨转移导致骨疼痛、慢性

骨关节炎、其他部位炎症、肿瘤胸膜转移

◆疼痛是否为反复发作的绞痛？是——胃肠道、泌尿系统疾病

◆进食后疼痛是否加重？是——消化系统疾病

◆排尿、排便时是否加重？是——便秘、痔疮、感染

◆疼痛时是否有皮肤颜色、温度变化和肿胀？是——褥疮、感

染、静脉栓塞

◆疼痛是否伴有感觉异常？是——神经病理性疼痛

◆疼痛持续存在？是——内脏痛、治疗不当、病情变化、患者

治疗依从性差、合并抑郁等

◆什么情况下疼痛能缓解？有效的治疗措施（合理的药物治疗、

体位改变时、静息时、分散注意力时）

3、既往止痛治疗情况：所选择的药物、疗效及副作用、治疗时间。

4、有无合并症：消化性溃疡、慢性肝损伤、肾功能不全等。

5、必要的影像学资料：X线、CT、MRI、PET/CT、骨扫描等。

6、疼痛程度

◆病人自述疼痛强度为最佳之评估方法：

√饮食如何？

√睡眠如何？

√活动如何？

◆疼痛数字评分（0-10分）

不痛：0；轻度：1-3分；中度：4-6分；重度：7-10分

疼痛强度必须量化（尽一切可能），因为其治疗决策的制定基于疼痛强度评分的结果。

7、疼痛类型评估

√“一直疼”——内脏痛

√“动的时候疼”——骨痛

√“灼烧，刺痛”——神经病变痛

√“出现和消失”——绞痛

√“吸气时加重”——胸膜痛

（二）镇痛药物选择

1、原则

●给药途径：首选口服途径，不能口服或存在口服吸收障碍时才选

择其他给药途径。

●剂型选择：初始疼痛治疗时宜选择短效剂型，之后用长效缓释剂

型维持治疗。

●根据疼痛程度、性质合理选择止痛药物：

✓轻、中度疼痛可分别选择第一、二阶梯的止痛药物；炎性疼痛首选NSAIDs,处方NSAIDs时应先评估是否合并危险因素（消

化道溃疡、慢性肾功能损伤、心血管疾病、出血性疾病等），需

注意剂量、副作用及使用时间；非炎性疼痛可选择对乙酰氨基

酚；若适当的药物治疗后疼痛仍不缓解，建议换成第三阶梯药

物。

✓重度疼痛直接选择第三阶梯药物，即强阿片类药物：吗啡为第三阶梯的代表药物。

2、剂量选择：

●起始剂量：每4-6小时口服5mg短效吗啡。为避免半夜服药影响

睡眠，可在睡前给予两倍（10mg）剂量，这样多能维持镇痛效果至第二天凌晨。若单次剂量超过60mg，则就寝前剂量不需加倍，但多数病人在凌晨2时需服药一次。给予两次剂量后（8小时后）

评估止痛效果，若止痛效果不显著，应增加25%-50%剂量；若嗜睡明显而无疼痛主诉，则应减少50%剂量，若病人不痛则保持该剂量，并在下三次剂量后（12小时后）再次评估病人疼痛的改善情况。

●剂量增加原则：每次增量25-50%，每次增量后均需观察2-3个剂

量周期（8-12小时），之后可考虑是否继续增加吗啡量，直到病人疼痛控制为止。

●疼痛控制稳定时，可改为长效（缓释）剂型。

●初始疼痛治疗时如果没有速效吗啡可供选择，可用盐酸吗啡缓释

片（美菲康10mg）替代。口服缓释阿片类药物连续观察3-4个剂量周期后，可根据疼痛控制情况调整剂量，止痛效果不满意时，可增加剂量30%-100%，直至疼痛满意控制。

3、强阿片类止痛药物之间的转换原则

●根据24小时阿片类药物总量换算成等效的口服吗啡剂量，再根据

病人之前疼痛程度和总体状况增加吗啡总量之25%（初始剂量已相对高时）至100%（初始剂量较低时）。再转换成相应的缓释阿片类药物。

●转换方式：

【（24hr口服吗啡总剂量）/2=每12小时需口服的缓释型吗啡剂量】【吗啡片（10mg）q4h po（60mg/24h)=美菲康30mg q12h po】

【吗啡片（20mg）q4h po（120mg/24h)=美菲康60mg q12h po】

【吗啡片（30mg）q4h po（180mg/24h)=美菲康90mg q12h po】

【吗啡片（30mg）q4h po（180mg/24h）=美菲康90mgq12h po】

表1 阿片类药物剂量换算表

药物非胃肠给药口服等效剂量

吗啡10mg 30mg 非胃肠/口服=1/3

可待因130mg 200mg 非胃肠/口服=1/1.2

吗啡（口服）/可待因（口服）=1/6.5

4、辅助镇痛药物

（1）NSAIDs

●NSAIDs主要用于非感染性炎性疼痛的治疗，如骨转移疼痛、肿瘤对内脏或肌肉组织造成的机械性压迫、水肿等。

√毒性与剂量有关，可预期，如肠胃、肾脏等副作用。

√常选用半衰期较短的NSAIDs以便于剂量调整。不同个体对不同类型NSAID的反应差异很大，有时需要尝试不同类型的NSAID。

●NSAID类药物有极量限制，即至某一剂量后，再增加剂量并不提高止痛效果，反而增加副作用之发生风险。

（2）糖皮质激素

●糖皮质激素的确切止痛机制不明，可能通过减轻肿瘤周围水肿及其对周围神经的压迫达到止痛效果，还可以减轻炎性组织产生的痛性神经递质，如白三烯、前列腺素等。

●可用于因肿瘤转移及压迫神经所导致的神经病理性疼痛的治疗。

●首选地塞米松，短期可使用大剂量（10-20mg/天），7-10天后开始减