脊柱结核的诊断和外科治疗的新进展

文章编号：ｌ００９—８１９４（２０１０）０４一０１３４一０３ 疗都有重要价值。脊柱结核早期Ｘ线表现是椎体 局部骨质疏松、椎间隙狭窄模糊。早期骨改变比较 轻微、Ｘ线的隐匿期为２ｌ ｄ、这与椎体骨髓炎有时不 易区别。冈此Ｘ线检查往往容易延误早期诊断和 治疗，应辅以其它检查作为补充。
２．２
脊柱是肺外结核的常见发病部位，在骨与关节 结核中发病率居于首位，约占４０％～５０％。脊柱结 核可发生在任何年龄，２０世纪５０年代前以儿童为 多见；近年来，发病人群以青壮年病例居多。脊柱结 核发病部位以腰椎最多，胸椎次之，颈椎较少见。病 变常使２个以上椎体受累，病椎可为２个邻近椎体， 也可问隔分段发病。其中绝大多数为椎体结核，如 诊治不及时，极易累及椎管，产生脊髓、神经压迫ＬｌＪ。 由于脊髓、神经压迫，从而使患者丧失劳动力或者遗 留病残，对社会与家庭均有一定影响。为此，本文就 脊柱结核的诊断与外科治疗进展作一综述。
段椎体病变，术者应掌握椎弓根的形态特点，防止术 中置钉时造成脊髓损伤。 内固定虽然显著提高了脊柱的稳定性，但同时 牺牲了脊柱的节段运动功能，不同程度地导致邻近 节段的退变，而且存在同期手术双切口双入路的弊 端，造成创伤大、出血多、手术风险加大、手术费用相 对增加。因此，应当严格掌握适应证，不可盲目扩大 内固定应用范围和固定节段。 ３．５微创手术 近年来，内镜技术在脊柱领域的应用得到了重
Ａｋｍａｎ ｇｉｎｇ
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ｒｅｓｏｎａｎｃｅ
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ｏｆ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓ
ｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉ￥［Ｊ］．０ｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，２００３，２６（１）：
０。。在ＣＴ引导下对脊柱结核病变部位进行穿
［６］
６９—７３．
刺，经皮置管即可行灌洗及化疗，具有创伤小、痛苦 轻、恢复快等优点。Ｄｉｎｃ Ｈ．等［２叩在ＣＴ和Ｂ超引 导下采用经皮穿刺置管引流结核性脓肿，疗效满意， 他们认为经皮穿刺置管是局部化疗的理想介入途 径，可使抗痨药物直接作用于病灶，病灶内药物浓度 高，减少了药物的不良反应，有利于提高药物的生物 利用率。秦世炳等［２１］行小切口单纯脓肿清除引流 术治疗１１２例脊柱结核并脓肿患者，均一期治愈。 郭 龙等［２２］采用微创方式行后路椎弓根螺钉系统 内固定，而在前路行开放手术清除病灶及自体髂骨 移植，两种方式结合获得良好的临床效果；他认为在 前路移植骨块支撑的情况下，后路并不需要植骨，只 要经皮小切口微创置入椎弓根螺钉固定系统，这样 可以较好地保护后方的椎旁肌和韧带复合体。然 而，该技术还有一定的局限性，如：适应证窄；形成窦 道的风险大；临床应用时间短，远期疗效有待观察； 对医院的硬件设施和术者水平要求较高等。
２．３
临床特点及发病机制
脊柱结核多继发于肺部结核，进入血液的结核
ＭＲｌ检查
菌在负重大、容易损伤的脊柱存留。椎体肌肉附着 少、松质骨多、血流缓慢的特点决定脊柱是骨与关节 中发病率最高，但仅２０％有典型的症状［２］。脊柱结 核的临床症状的轻重和全身情况取决于患者免疫系 统是否正常。局部症状主要是腹部肿块，脊柱疼痛， 角状后ｌｎｌ畸形和脊髓压迫症状。结核侵犯的部位不 同也决定临床表现的差异。颈椎结核主要表现为颈 痛、吞咽困难、上肢肌力减弱和颈髓压迫症，常发生 肺炎合并症，需早期手术治疗。颈胸段以脊髓压迫 症状为主Ｌ３Ｊ，脊髓易受压出现截瘫症状。腰椎和腰 骶段结核主要表现是腰痛。胸椎和胸腰段常伴有后 凸畸形和（或）截瘫。而腰椎椎管较宽，病程进展缓 慢。除非有广泛的椎体破坏，漂浮的神经根不易受到 结核坏死组织、冷脓肿的卡压。
３．２单纯病灶清除术
在胸椎和胸腰段，采用经肋横突在同一皮肤切 口内进行后凸畸形矫正、病灶清除、椎间植骨，可减 少创伤、出血及缩短手术时间。内固定矫形后先关 闭皮下“无菌”切口，再行侧前方病灶清除、椎间植 骨。前方入路时保留横突和横突附着的肌肉，使病 灶与内植物两间隙互不相通，无内植物与结核病灶 直接接触造成病灶迁延不愈的危险，安全性好。不 足之处在于患者侧卧位前倾６０。下行椎弓根螺钉置 入，对置入技术要求高，若置入位置不当，易造成脊 髓、神经根或终板损伤，同时由于选择侧前方入路， 对于椎管内特别是入路对侧的椎管减压不够彻底， 故适用于以单侧脊髓受压为主的病例［１引。 ３．４．３后方人路行病灶清除、植骨融合和椎弓根内
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增加、临床及影像学表现的变异，非典型病变单纯依 靠临床及影像学检查也难以确定病变性质时，须依 靠病理组织学检查。在Ｘ线透视和ＣＴ引导下行经 皮穿刺活检是最恰当的方法口］。此外，结核菌素试 验和菌种特异惟抗体试验也可提供一些辅助性信
息。
固定物安全有效，无论使用前路或后路内固定物，包 括感染和结核复发等与内固定物相关的并发症发生
根内固定
３手术治疗
３．１脊柱结核的手术适应证及手术时机 适应证：①有明确的结核病变部位和寒性脓肿； ②病灶内有较大的死骨或孑Ｌ洞，有脊柱不稳；③窦道 形成并经久不愈；④出现神经功能损害，存在脊髓、 马尾神经受压征象；⑤病变节段发生严重的脊柱后 凸畸形，大于３０。的后凸畸形有进一步恶化的可能， 需早期手术；⑥对抗结核药物产生耐药性和复 发［８１…。而诊断困难的病灶也是手术行病灶活检的
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９。２
［２］
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指征。
手术时机的选择在于术前经营养支持及抗结核 三联或四联药物治疗２～３周后，结核中毒症状减 轻，体温正常，血沉＜６０ ｍｍ・ｈ～，Ｈｂ＞１０
ｇ・Ｌ＿１
即可进行手术。虽然有些患者经２～４周的强化抗 结核药物治疗。血沉仍高于６０ ｍｍ・ｈ～，但只要患 者低热、消瘦等严重症状有所好转，血沉有所下降， 亦可考虑手术。
内固定
在脊柱结核的手术治疗中，使用内固定物对提 高植骨融合率、矫正后凸畸形、减少病灶复发、维持 脊柱稳定性具有重要作用。并且使得患者可以早期 下床进行功能锻炼和康复训练，尤其对于伴有神经 功能损害的患者可以尽早进行针对性康复治疗，最 大程度地改善患者神经功能。脊柱结核患者使用内
万方数据
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实用临床医学２０１０年第ｌｌ卷笫４期
ＭＲＩ是目前唯一能在病变的早期发现病灶、确 定病变确切范围的方法。它对脊柱结核早期诊断比 其他任何影像学榆查更为敏感¨ｌ。ＭＲｌ的多平面 成像有利于观察脊柱和椎ｆ’日Ｊ盘细微的病理改变及病 变的范围，特别是矢状位有利于观察病变向椎管内 侵犯的情况。脊柱结核的ＭＲｌ表现：椎体炎症；椎 体炎症并脓肿；椎体炎症、脓肿并间盘炎等不同类 型。椎体终板破坏是ＭＲＩ诊断早期脊柱结核的重
２诊断方法
２．１
Ｘ线检查
Ｘ线平片是诊断脊柱结核最常用和首选检查方 法‘“。它可以确定结核病变的部位、大致范围及总 体情况，有利于肺结核的发现，对结核诊断和指导治
收稿日期：２０ｌｏ一０ｌ一１９
万方数据
实用临床医学２０ｌＯ年第ｌｌ卷第４期Ｐ，诅ｃＩｆｃ口ｌ ｃｆ抽ｊｃ口ｆ ＭＰｄｉｃｆ—Ｐ，２０１０，ＶｏＩｌｌ，Ｎｏ ４
ｌ
ＣＴ检查
ＣＴ扫描可以弥补Ｘ线平片检查的不足。它可 清晰屁示椎间盘、椎管内、椎体及附件的改变；还能 发现软组织受累及细小钙化的情况；能准确定位，可 精确介导穿刺活检，从而给定性及手术治疗提供依 据；ＣＴ扫描还可清楚发现脊柱结核早期的椎体和 附件上的细微骨质破坏及死骨。因此，它对脊柱结 核的早期诊断有重要意义。
营养和全身支持治疗；术后病情恶化或术后复发者 多因化疗不足、病灶未能控制所致，应定期复查肝肾 功能、血沉和Ｘ线片以了解病灶愈合和病变稳定情 况；树立患者战胜疾病的信心，加强功能锻炼。
Ｈ．等［１７３认为经椎弓根内固定适合胸腰
参考文献：
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１３４
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实用临床医学２０１０年第ｌｌ卷第４期
Ｐ，ｎｃｆｉｃｎｌ ｃｆｆｎｆｃｎｆ
ＭＰｄｆｃ抽Ｐ，２０１０．ＶｏＩ ｌｌ，Ｎｏ ４
脊柱结核的诊断和外科治疗的新进展
姚兆鹏，许永武，邱晓洪 （南昌大学第三附属医院骨科，南昌３３０００８）
关键词：脊柱结核；诊断；外科治疗 中图分类号：Ｒ５２９．２
文献标志码：Ａ
固定
一般认为，对于小影响脊柱稳定性的椎体结核、 附件结核单纯行病灶清除或病灶清除加植骨就已足 够；单节段椎间盘区域的结核病灶或单纯腰大肌脓 肿，也宜行病灶清除术Ｌｌ¨。若病变范围较大，病灶 清除后脊柱局部稳定性受到破坏，造成了医源性不 稳，此时则不宦单纯行病灶清除术。 ３．３病灶清除后植骨 这种手术方法失败率较高，故现在临床不常采
率均很低。
３．４．１
前路一期病灶清除植骨、钢板内固定
该术式适用于Ｂ超或ＣＴ显示无巨大脓肿、病 灶趋于稳定、脊髓压迫主要来自前方的脊柱结核患 者。与后路固定相比，前路固定可缩短手术时间，减 少失血量，降低术后并发症，对畸形的矫正和脊柱稳 定性的重建更加有效。金大地等¨３１报告采用前路 钢板内固定术治疗胸腰椎结核１１例，术后病灶愈合 平均３～８个月，后凸畸形矫正（１０±６）。。随着许多 新型的脊柱前路内固定物，如（）ｒｉａｎｔ钢板、ｚ＿ｐＩａｔｅ 钢板等供临床选择，ｋａｎａｄａ内固定以及界面内固定 器的应用，与传统的椎体钉相比具有操作方便、复位 效果好、固定可靠和生物稳定性好等优点。虽然内 植物对结核感染愈合的影响较其他化脓性细菌小， 但结核杆菌毕竟会在内植物表面形成菌落，因此在 选择前路应用内植物时还应谨慎。 ３．４．２经肋横突切除人路行病灶清除植骨、经椎弓
要依据。
２．４超声诊断 超声由于无法穿透骨质而应用受到限制。但随 着超声诊断技术的提高，它对于脊柱结核尤其是并 发冷脓肿的诊断起到重要作用，能很好地反映病变 的病理过程¨１，并在治疗方面起到积极作用。 ２．５实验室检查 血沉是确认或衡量临床检测椎体和椎问隙感染 的最好指标。脊柱结核患者在病变活动期一般血沉 都加速。Ｃ一反应蛋白（ＣＲＰ）升高是感染的早期指 征，如果感染消除，检测值迅速恢复正常，这是该检 查的真正价值。近年来，由于结核杆菌耐药菌株的
用。Ｒａｊａｓｅｋａｒａｎ Ｓ．等［１２３对８ｌ例脊柱结核行病灶
清除植骨融合术，经过８年的随访，仅４１％得到融 合稳定，２４％植骨块移位，２０％植骨块吸收，后凸畸 形增加超过２０。有２２例，超过２个椎间隙的植骨块 易折断。
３．４
后路内固定治疗脊柱结核是在病灶清除植骨的 基础上同期或二期行后方内固定，常用的如：Ｈａｒ—
ｒｉｎｇｔｏｎ、Ｉ。ｅｑｕｅ棒、ＣＤ系统、椎弓根钉№”３等，达到
稳定脊柱和矫正后凸畸形的目的。后路经椎弓根钉 棒系统内固定的标准：①截瘫合并不严重的后凸畸 形；②椎体破坏不明显；③硬膜及神经根受累严重并 存在椎管狭窄；④椎体两侧尤明显脓液、干酪样坏死 物及死骨。此法的优点在于自后路直接解决椎管狭 窄、充分解除椎管内硬膜及神经根压迫、解剖简单、 创伤小、出血少，病灶清理、减压和内固定一次完成。 但存在适应证较狭窄，术后可能复发及内植物潜在
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４
感染等弊端。 ３．４Байду номын сангаас４经前路病灶清除植骨、后路椎弓根内固定术 该术式避免内植物和感染病灶直接接触，减少 了感染和植骨不愈合的可能性，得到国内大多数专 家的认同［１“１ ８。，尤其适用于下腰段和骶骨结核。
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