代扣款申请表 - 上海市职工保障互助会

上海市职工保障互助会

《上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划》单位团体参保代扣款申请表

本单位已征得全体要求代扣款的退休职工同意，同意在其本人的养老金帐户中扣除元作为参保《上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划》的保费。现向市职保会提出申请，请市职保会帮助本单位委托上海银行、中国邮政储蓄银行上海分行、中国工商银行上海市分行、中国农业银行上海市分行、上海农商银行、中国银行上海市分行、中国建设银行上海市分行办理代扣款事宜。

1、单位名称：参保编码：

2、养老金发放日：单位社保编码：

3、代扣款总人数：人，其中：

①上海银行人；②邮政银行人；③农业银行人；

④工商银行人(手续费：元)

⑤农村商业银行人；⑥中国银行人

⑦建设银行人

4、单位帐号：开户银行：

帐户印鉴章上的单位名称

5、单位联系人：联系电话：

本单位承诺：（1）如果因代扣款引起退休职工纠纷，或者因各种原因致使全部或部分扣款未能成功，均由本单位负责解决并承担责任。

（2）申请代扣款缴费的单位必须熟知《代扣款实施办法》，如因代扣人员与参保人员名单不相符合，而造成后果，市职保会不予更改。

申请单位盖章：单位负责人签名：

年月日

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接待时间：上午9:00—11:00，下午1:30—4:00。