华法林用药指南(精选干货)

华法林用药指南

华法林治疗指南ﻫ

作用机制（一)

►华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素Ｋ还原形式KＨ2的形成。

►KH2通过对维生素Ｋ依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ—羧化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面,加速凝血过程。

►除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S 的羧化作用。

作用机制（二)

►香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素Ｋ1拮抗。维生素Ｋ1在肝脏中的储积使维生素Ｋ环氧

化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素Ｋ1治疗(通常>5ｍg),通过启动维生素Ｋ环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华法林抵抗.

影响药效的因素-—药物的相互影响（一）

►消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清除影响药效学。

►催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活性,加快华法林代谢.

►雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。

►保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶－磺胺甲异恶唑能抑制S-华法林异构体代谢清除（Ｓ－华法林异构体比R-华法林异构体抗凝效率高5倍，因此临床上抑制S—华法林异构体的代谢尤为重要).

►与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R—华法林异构体代谢清除,适当延长PT。

►胺碘酮对S—和R—华法林异构体代谢清除都有抑制作用。

影响药效的因素——药物的相互影响(一）

►有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快清除，或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。如：二代、三代头孢菌素、甲状腺素、每天＞1。5g的水杨酸和对乙酰氨基酚、肝素等。

►阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林，能抑制血小板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿司匹林最重要,因为它广泛应用于临床且作用时间长.

►红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不清.

►食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强华法林的抗凝作用,机制可能与肠道正常菌落清除有关。

影响药效的因素

——饮食

►接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非常敏感。维生素K主要来自植物中的叶绿醌，叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感途径生成ＫH2，抵消华法林的抗凝作用.

►富含维生素k的食物:酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜.每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜４.4mg、白菜3.2mg、菜花３．0ｍg、豌豆２。8ｍg、胡萝卜0．8mｇ、番茄0。6mg、马铃薯0．１6mg、猪肝0。８mｇ、蛋0.8mg。...感谢聆听...

影响药效的因素——疾病状态

►肝功能异常(包括心源性肝损害)凝血因子合成减少，华法林作用加强。

►发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。

►腹泻、呕吐可影响药物吸收。

抗血栓作用

►华法林的抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原降低.抗栓作用中凝血酶原和凝血因子Ⅹ减少比因子

Ⅶ、Ⅸ减少更重要。

►凝血酶原体内半衰期较长为６０—7２小时，而维生素K依赖凝血因子体内半衰期为6-24小时，

因此华法林的抗栓作用发生在治疗后6天,而抗凝

作用发生在治疗后两天.

抗血栓作用的监测

多数专家建议用凝血酶原浓度降低来反映

华法林的抗栓疗效，此外也可用凝血酶原抗原水

平、PT值监测抗栓疗效。其中凝血酶原抗原水平

比PT值更能准确反映抗栓活性。华法林起始剂量

5mg与10mｇ凝血酶原降低率相似，因此华法林的

维持量(每天5mｇ）比负荷量更合理。...感谢聆听...

二、口服抗凝治疗策略

抗凝强度监测

１、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反

映三种维生素Ｋ依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的

减少，但不够精确。

２、INＲ标准模型在19８２年被采用,计算公式

为

INR＝(ＰT/平均正常ＰＴ）ＩSI

(IＳI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性）

剂量与监测(二)

►华法林治疗开始阶段应每天监测IＮR，直到INR 连续两天在目标范围内，然后每周监测2-３次共1—２周，稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。

►调整剂量时需重新监测。由于饮食、药物、酒精、顺应性差等因素影响，华法林剂量—反应有时会出现很大波动。

►华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将IＮR 维持在目标范围内.INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，IＮＲ低于2。0时栓塞危险性增加。

教育患者:抗凝治疗的风险；注意避免外伤；规律饮食；尽量不要同时应用其他抗血栓药物；定期检测ＩNＲ；掌握药物剂量；按时服药（忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药)；高血压病人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。

INR和出血危险性密切相关.当ＩNR〉4时出血危

险性增加,>5时危险性急剧增加。

►以下三种方法可降低INR:

⑴停用华法林治疗

⑵使用维生素K1

⑶输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物

目前尚无比较这些措施和临床终点的随机实验，主要根据临床选择治疗方法。

高ＩNＲ治疗策略（二)

►停用华法林ＩNR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维生素K1，INR将在2４小时内降到正常。

►高剂量的维生素K１（如：10ｍg)可过度降低ＩNR，并在一周内引起华法林抵抗。

►静脉输注维生素K1起效快,但可引起过敏反应,没有证据显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。

►维生素K1皮下注射效果不可预测，有时起效延迟。

►与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口服低剂量的维生素K１能有效降低华法林引起的高ＩＮR，ＩＮR在4-１0之间时,口服1。０—2。5mｇ维生素Ｋ1 已足够，当INR>1