ERCP诊治指南
2024版ERCP指南解读PPT课件
缓解症状、延长生存期
ERCP在姑息性治疗中…
胆道引流、支架置入等
手术过程与疗效评估
操作难度、症状缓解程度等
并发症与生存期分析
出血、感染、支架堵塞等
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05
胆道肿瘤姑息性治疗案例探讨
其他胆道疾病ERCP应用简介
急性胆管炎的ERCP治疗
引流脓液、解除梗阻
胆道蛔虫病的ERCP取虫治疗
避免忽视患者主诉，导致并发症漏诊或误诊。
避免忽视术后随访，影响手术效果评估。
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注意事项与误区提示
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CHAPTER
胆道疾病ERCP应用实例分析
胆总管结石取石术案例分享
术前影像学检查
术后效果评估
B超、CT或MRI等
症状缓解、结石清除率等
患者基本情况介绍
手术过程描述
并发症预防与处理
年龄、性别、病史等
胰腺创伤后处理
简要介绍ERCP在其他罕见胰腺疾病诊治中的应用及经验。
其他罕见胰腺疾病诊治
其他胰腺疾病ERCP应用简介
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CHAPTER
ERCP指南更新内容及解读
简要介绍ERCP指南更新的原因和必要性，包括临床实践需求、技术进步和最新研究成果等。
更新背景
详细阐述ERCP指南更新的主要内容，包括新增、修改或删除的部分，以及更新的重点和亮点。
感染
严格执行无菌操作，术后给予抗生素治疗。
穿孔
术中注意控制内镜插入深度，避免过度充气，术后密切观察患者腹部情况。
注意事项
术前充分评估患者情况，制定个性化手术方案。
术中轻柔、细致操作，避免损伤周围组织。
注意事项与误区提示
ERCP诊治指南
ERCP诊治指南ERCP（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography）是一种内镜诊断和治疗技术，用于检查胆管和胰腺管。
它是一种微创手术技术，通过放置一根柔软的探针进入食道、胃和十二指肠，并注入一种对X射线可见的造影剂，以帮助医生诊断和治疗患者。
ERCP广泛应用于诊断和治疗胆管和胰腺的多种疾病，包括胆管结石、胆道肿瘤、胆管狭窄和胰腺炎等。
下面是ERCP诊治指南的一些主要内容：1.适应症：ERCP适用于怀疑存在胆管或胰腺问题的患者。
常见的症状包括黄疸、上腹痛、胆绞痛和消化不良等。
此外，ERCP也可以用于治疗患有胆石症或胆道肿瘤的患者。
2.术前准备：在进行ERCP之前，患者需要进行一些准备工作。
首先，患者需接受全身麻醉或局部麻醉。
然后，医生会要求患者进入空腹状态，通常要求至少六个小时内不摄入任何食物或液体。
3.操作步骤：ERCP分为三个主要步骤：内镜引导、镜下取样和治疗。
首先，医生会将内镜插入患者的喉咙，通过食道、胃进入十二指肠。
然后，通过注入对比剂，医生可以清晰地看到胆管和胰腺管的影像，以便进行诊断。
最后，在诊断的基础上，医生可以进行进一步的操作，如胆管扩张、结石取出和支架植入等。
4.麻醉和镇痛：ERCP是一种需要镇静和麻醉的操作。
在进行ERCP之前，患者通常会被注射镇静剂，以使其保持放松和舒适的状态。
此外，ERCP可能会引起一些不适和疼痛，因此患者可能需要额外的镇痛措施。
5.术后护理：术后患者需要留院观察，以确保没有并发症发生。
并发症可能包括出血、感染和胆道穿孔等。
此外，患者通常需要接受一段时间的恢复，以及医生指导的饮食和锻炼计划。
总的来说，ERCP是一种重要的内镜诊断和治疗技术，可用于检查和治疗胆管和胰腺的多种疾病。
准确的ERCP诊治指南可以帮助医生在操作中更好地判断和处理相关问题，以提高患者的治疗效果。
需要强调的是，ERCP属于专业的医疗操作，需要在医生的指导下进行。
ERCP诊治指南解读
ERCP诊治指南解读摘要本文对《2024年ERCP诊治指南》进行了介绍和解读，ERCP为内镜下肠胆管检查和治疗的一种技术，它可以从肝胆系统中取得实物证据，可以诊断及治疗胆道疾病。
《2024年ERCP诊治指南》旨在提供医师在诊断和治疗胆道疾病时的参考。
2024年ERCP诊治指南旨在推广ERCP技术的使用，并提供了更多的诊断和治疗的指南。
本文从ERCP的原理、诊断和治疗等方面，介绍了《2024年ERCP诊治指南》，包括ERCP的原理、诊断和治疗的步骤，以及ERCP技术的有效性评估、结果预测和护理等方面的内容。
关键词：ERCP；2024年ERCP诊治指南；诊断；治疗AbstractIn this paper, we introduce and interpret the 2024 ERCP Diagnostic and Treatment Guidelines. ERCP is a technique of endoscopic examination and treatment of biliary and pancreatic ducts, which can get physical evidence from the hepatobiliary system and diagnose and treat biliary diseases. The 2024 ERCP Diagnostic and Treatment Guidelines aims to provide physicians with a reference for diagnosis and treatment of biliary diseases. The 2024 ERCP Diagnostic and Treatment Guidelines aims topromote the use of ERCP technology and provide more guidelinesfor diagnosis and treatment. This paper introduces the 2024 ERCP Diagnostic and Treatment Guidelines from the principle,diagnosis and treatment of ERCP, including the principle of ERCP, the steps of diagnosis and treatment, and the contents of the effectiveness evaluation, result prediction and nursing of ERCP technology.。
ERCP诊治指南(版)解读PPT课件
适应症扩大
随着医学技术的进步，新 版指南扩大了ERCP的适 应症范围，使其在更多疾 病治疗中发挥作用。
并发症预防
针对ERCP可能引起的并 发症，新版指南提供了更 详细的预防措施和应对策 略。
未来版本的展望
技术创新
随着医学技术的不断发展，未来 版本的ERCP诊治指南有望引入更 多创新技术，提高诊断和治疗的
目的
本指南旨在为临床医生提供关于ERCP诊治的规范性建议，促 进ERCP技术的安全、有效应用，提高患者诊治效果和生活质 量。
指南的适用范围
适用人群
适用操作
本指南适用于各级医疗机构中从事胆 道和胰腺疾病诊治的临床医生，尤其 是内镜医师。
本指南适用于各种ERCP相关的操作， 包括胆道造影、括约肌切开、取石、 支架置入等。
水平。
患者教育 为了提高患者对ERCP的认知和配 合度，未来指南将增加患者教育相 关内容。
国际合作
加强国际间的ห้องสมุดไป่ตู้流与合作，借鉴国 外先进的ERCP诊治经验，不断完善 和更新指南内容。
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实际应用中的案例分享
成功案例一：ERCP在胰腺癌诊治中的应用
总结词
ERCP在胰腺癌诊治中具有重要价值，能够提高诊断准确性和治疗效果。
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胆总管结石
ERCP可用于取出胆总管结石 ，缓解胆道梗阻和黄疸等症状
。
胆管炎
ERCP可用于诊断和治疗胆管 炎，通过引流胆汁和控制感染
等手段缓解症状。
胰腺炎
ERCP可用于诊断和治疗急性 胰腺炎，通过引流胰液和控制
炎症等手段缓解症状。
胰腺癌
ERCP诊治指南(2010版)(三)
４．Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍（ＳＯＤ） （１）ＳＯＤ是急性复发性胰腺炎的重要原因，约占不明原 因胰腺炎的１／３—２／３，常见于女性及胆囊切除术后患者。 （２）ＳＯＤ诊断的金标准是ＥＲＣＰ下进行括约肌压力测 定，括约肌基础压力≥４０
ｎｍｌ
Ｈｇ有助于诊断的确立。
（３）怀疑ＳＯＤ的患者进行ＥＲＣＰ／ＳＯＭ具有较高的风 险。术后胰腺炎（ＰＥＰ）的发生率高达２０％～３０％。建议降低 灌注速率（每腔０．０５—０．１ ｍｌ／ｍｉｎ），采用吸引式或固态测压 系统，限制胰管测压时间，有助于降低ＰＥＰ的风险。 （４）其他诊断方法尚有同位素定量闪烁扫描、脂餐超声 检查、胰泌素注射的ＥＵＳ／ＭＲＣＰ等，可避免ＰＥＰ的风险，但 诊断价值尚有待进一步确定。 （５）临床上，胆、胰型ＳＯＤ可分成３型，见表２。 表２ Ｏｄｄｉ括约肌功能障碍的Ｍｉｌｗａｕｋｅｅ分型
（７）内镜治疗的效果与患者病变的类型有关，见表１，其
远期疗效仍有待进一步研究。 表ｌ 不同类型的胰腺分裂患者经内镜 或手术治疗后的症状缓解率 （６）Ｉ型患者可不必行ＳＯＭ，可直接接受括约肌切开 （ＥＳＴ）治疗；ＩＩ型、皿型患者在行ＥＳＴ前可考虑实施ＳＯＭ。 （７）胰型ＳＯＤ～旦确诊，首选ＥＲＣＰ下括约肌切开治
疗；建议实麓胆管及胰管括约肌分别切开，研究显示，胆、胰
括约肌同时切开或先后切开，疗效优于单纯胆管括约肌 切开。
万方数据
生堡渔丝凼篮盘盍婴！Ｑ生ｉ旦筮堑鲞筮ｉ翅垦坠！』堕ｇ基！ｉ！墼：丛！ｚ垫！Ｑ：！型：！！，塑！：兰 （８）预防性胰管支架短期（＜１４ ｄ）留置，可有效降低 ＰＥＰ的发生。选用细的胰管支架，大多数支架在１—３周后 可自行脱落，减少胰管损伤和再次内镜介入的机会。 ５．胰管破裂与胰漏 （１）胰管破裂、胰漏多为急、慢性胰腺炎的并发症，少数 情况下，手术、创伤或胰腺肿瘤亦会导致。胰管破裂会引起 胰周液体聚积或假性囊肿形成、胸腔积液、腹水、胰瘘、严重 胰腺坏死等。胰管破裂的诊断，可以结合临床表现，胸、腹腔 积液淀粉酶测定，通过ＭＲＣＰ、腹部超声、ＣＴ或ＥＵＳ等检查 确定。 （２）一旦怀疑或确诊胰管破裂（液体聚积），如果条件许 可，应首先考虑ＥＲＣＰ介入治疗。 （３）内镜下经乳头胰管引流是优先考虑的治疗方式，引 流管应尽量越过破裂区域。将断裂的胰管或胰腺组织“架 桥”连接起来，以促使破口的愈合及胰管狭窄的扩张。如果 发现液体聚积的囊腔与胰管相通，也可留置支架或鼻胰管在 囊腔内，进行囊腔引流。经乳头操作失败，或虽经胰管支架 引流，液体聚积区不消失且症状持续存在，可考虑内镜下经 胃肠壁行囊腔造瘘引流。 （４）在急性胰腺炎中实施ＥＲＣＰ的主要风险，在于可能 把细菌带到无菌坏死灶或液体聚积区内，应特别引起注意， 避免注入过多造影剂，建议预防性给予抗生素治疗，并严格 遵守无菌操作原则。 （５）支架引流６～８周后再次内镜介入，拔除支架并进 行胰管造影，如果胰漏仍然存在，应继续支架治疗，每６—８ 周更换一次支架直至漏口愈合。 （６）内镜支架治疗胰管破裂的技术成功率在７７％一 ９ｌ％，临床成功率５５％～７６％；破裂不完全、位于胰体部、支 架横跨破裂区域以及支架长时间留置有望获得满意的疗效。 （７）病情严重或内镜治疗后仍无法完全控制的病例，应 考虑外科治疗。 三、ＥＲＣＰ对慢性胰腺炎的治疗作用 慢性胰腺炎（ｃｈｒｏｎｉｃ ｐａｎｅｒｅａｔｉｔｉｓ，ＣＰ）是胰腺进行性纤 维炎症病变，我国发病人数呈逐年上升趋势，饮酒、胆道疾病 和胰腺外伤为主要病因。虽然ＥＲＣＰ诊断ＣＰ的敏感性 （７ｌ％一９３％）和特异性（８９％一１００％）较高，但不建议作为 一线的诊断方法，仅用作确诊病例的治疗手段。内镜治疗的 目的包括取出胰管内结石，解除胰管狭窄，改善胰液的引流， 降低胰腺内压力，减轻疼痛，延缓内外分泌功能的损害。 １．胰管狭窄 （１）主胰管良性狭窄多数发生于慢性胰腺炎，由于胰管 广泛或局限性炎症、坏死、纤维化所致；狭窄多见于胰腺头 部，致使胰液排出受阻，管内压力增高，导致慢性胰源性腹痛 或急性胰腺炎发作，引起胰腺外分泌功能不足，进而损害内 分泌功能。胰管狭窄常常伴发胰管结石／钙化。 （２）胰管狭窄的诊断可结合病史，通过ＭＲＣＰ、ＣＴ、ＥＵＳ 的检查确立，应注意排除肿瘤引起的胰管狭窄。
2023中国抗癌协会胰腺癌整合诊治指南(精简版)要点
2023中国抗癌协会胰腺癌整合诊治指南（精简版）要点胰腺癌在中国男性恶性肿瘤发病率居第10位，女性居第12位，恶性肿瘤死亡率居第6位。
胰腺癌恶性程度高，预后极差。
在〃整合医学〃理念的推动下，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会组织相关专家制订指南，旨在以〃防-筛-诊-治-康〃为基础,全面、全程地指导胰腺癌的整合治疗和康复管理。
诊断临床表现多数胰腺癌起病隐匿，早期症状和体征不典型，可表现为上腹部饱胀不适、上腹疼痛、腰背部疼痛、恶心、食欲减退、大便性状改变、黄疸、新发糖尿病、偶发胰腺炎、体重减轻、乏力等。
亦有部分患者无任何临床表现,通过体检偶然发现。
实验室检查生化检查早期无特异性血生化指标改变；胆管压迫或梗阻时可出现血胆红素升高,伴酶学改变；胰管压迫或梗阻时可能会有血淀粉酶一过性升高。
血清肿瘤标志物临床上用于胰腺癌诊断的有CA19-9.CEA.CA125、CA242等，其中CA19-9最为常用,其诊断灵敏度和特异性分别达78.2%和82.8%o CA19-9不仅在胰腺癌中会升高，在其他恶性肿瘤如结直肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、肝癌、胰腺神经内分泌瘤以及胆管梗阻、胆管炎、慢性胰腺炎、肝硬化也会升高，影响其诊断特异性。
5%~10%的胰腺癌呈1ewis抗原阴性，不分泌或极少分泌CA19-9,此类患者检测不到CA19-9水平升高,影响其诊断灵敏度。
CEA诊断胰腺癌灵敏度和特异性分别为43%和82%,CA125分别为59%和78%,联合检测上述多个肿瘤标志物有助于提高胰腺癌诊断的灵敏度和特异性。
液态活检标志物近年来液态活检技术包括循环肿瘤细胞CTCs\循环肿瘤DNNCtDNA\外泌体、microRNAs等,与CA19-9联合应用可提高胰腺癌诊断的准确性，但其在临床上普及应用仍需高质量临床研究予以验证。
影像学检查常用影像学检查有B超、CT x MRkPET等，特点各不相同。
简便、无创、无辐射、可多轴面观察；缺点是易被胰腺前方胃肠道内的气体干扰，尤其胰尾部显示不清晰，且受操作者主观影响较大。
ERCP诊治指南(2010版)解读
4.术后处理
引流管的管理 鼻胆管：妥为固定，谨防脱出；计量观察，造 影复查；临时性引流，不宜长期留置 胆道支架：一旦出现发热、黄疸等，应首先考 虑支架失效，及时更换支架 胰管支架：预防性应用者应在2周内去除,其他 应根据具体情况决定
11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗
11.3 远侧胆管恶性狭窄的处理
SEMS比塑料支架具有更长的引流 通畅时效，预计生存期超过6个 月的病例建议首先考虑SEMS 尚未证实覆膜支架的总体疗效与 非覆膜支架有显著差别 胆、胰管双重引流尚无共识 十二指肠狭窄可选择性应用肠道 水囊扩张/支架置入，然后实施 ERCP,不成功者可考虑PTCD/手术
急性胆源性胰腺炎，重型患者建议尽早（<72 h）行紧急 ERCP，轻型可先行保守治疗
肝硬化、胃肠重建、小儿及孕妇患者实施ERCP具有较高风 险和技术难度，建议由有经验的单位/操作者实施
7.常规操作
7.1 乳头括约肌切开（EST） 器械:拉式弓形刀，保留导丝 电流:纯切、混合或脉冲模式 方向:胆道轴线（11~12点） 速度:缓缓匀速，避免“原地 不动”或“拉链式” 长度:以便于结石取出为原则
5.胆总管结石的诊断
胆总管结石的临床诊断流程
6.病例选择
6.病例选择 --- 推荐意见
单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，建议首先 考虑ERCP/ EST胆管取石
合并胆囊结石的患者，在ERCP清除胆管结石后，建议限期 实施胆囊手术（腹腔镜） 原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄 患者，建议首先考虑外科治疗
ERCP：适应症和术后并发症
34特别关注ERCP：适应症和术后并发症易文全 （眉山市人民医院，四川省眉山市 620010）随着医学器械、技术的不断发展，ERCP 技术也越来越成熟，具有创伤少、有效、安全、可重复等优势。
但实际应用中，ERCP 也具有一定的风险，并发症发生率较高。
所以，需掌握ERCP 适应症，以及该术式的并发症，以降低其诊疗风险，提升患者安全性。
基于此，下面讲讲ERCP 相关知识，包括术后可能出现的并发症、适应症等。
1什么是ERCPERCP 即经内镜逆行胰胆管造影术，就是说在内镜下从十二指肠乳头置入导管，待相关器械到达胰管、胆管时，再将造影剂注入胰胆管，借助X 线观察胰胆管系统并实施相应操作。
自1974年有学者指出，在ERCP 下实施十二指肠乳头括约肌切开术（EST），该技术越来越被人们重视。
随着医学的发展，ERCP 不仅能结合EST 技术，还能结合其他介入治疗，例如内镜下支架置入术、胆总管结石取出术等，具有术后恢复快、创口小等优势。
2 ERCP 有哪些适应症与禁忌症（1）适应症：胆总管结石疾病；胆管良性或恶性狭窄；胰腺疾病，包括微结石、胰腺分裂症、急性胆源性胰腺炎、胆泥、胰腺良性或恶性肿瘤、Oddi 括约肌功能障碍、胰瘘、胰管破裂、胰腺囊肿、自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病。
（2）禁忌症：全身情况极度不良的患者；内镜无法操作的疾病，例如上消化道梗阻、上消化道狭窄等；长期服用抗凝药、凝血功能障碍、心肺功能不全等患者。
3 ERCP 可引起哪些术后并发症（1）胰腺炎：是ERCP 患者术后最常见的一种并发症。
病因有胆胰管狭窄、既往患有胰腺疾病等。
操作危险因素有乳水肿、插管困难、预切开、反复插管引起乳头痉挛、胰管注射造影剂过快或过多、胰实质显影、过度高频电凝、结石嵌顿在乳头部、细菌感染、造影剂渗透压过高等。
解决措施：可采取抗菌药物、CT 检查等方式预防ERCP 术后胰腺炎。
必要时，可使用胰管支架植入术进行预防。
（2）出血：是ERCP 患者术后最为严重的一种并发症，发生率在0.3%~2%，包括迟发型出血、早期出血等。
中国ERCP致十二指肠穿孔并发症管理指南2023版解读PPT课件
案。
修改部分条款说明
更新了ERCP操作规范
01
强调操作过程中的安全性，减少穿孔风险。
调整了穿孔后保守治疗与手术治疗的指征
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更加明确，便于临床决策。
完善了并发症的预防与处理措施
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包括药物治疗、营养支持等，提高患者康复质量。
实践应用前景展望
提高ERCP操作水平
通过培训和实践，降低十二指肠穿孔发生率 。
手术治疗时机选择和术式探讨
手术治疗时机
对于穿孔较大、症状严重、伴有明显腹膜炎体征的患者，应尽早进行手术治疗。
术式探讨
根据穿孔部位、大小及患者具体情况，可选择单纯穿孔修补术、十二指肠空肠 Roux-en-Y吻合术等术式。术中应仔细探查腹腔，彻底清洗腹腔积液和脓液，放 置引流管。
并发症处理中药物使用指导
加强多学科协作
外科、消化科、影像科等多学科共同参与， 提高诊治效果。
开展临床研究
探索更有效的预防和治疗策略，为患者带来 更好的预后。
06
总结：提高ERCP操作安全性 ，降低十二指肠穿孔风险
回顾本次解读重点内容
深入剖析ERCP操作 过程中可能出现的十 二指肠穿孔并发症原 因；
系统阐述十二指肠穿 孔并发症发生后的处 理原则和方法。
操作中注意事项及技巧掌握
严格无菌操作
术中应严格遵守无菌原则，减 少感染的风险。
轻柔操作
在操作过程中应轻柔、细致， 避免对十二指肠造成不必要的 损伤。
掌握适应症和禁忌症
对于不适合进行ERCP的患者， 应及时中止操作，避免造成严 重后果。
术中监测
密切观察患者的生命体征和病 情变化，及时发现并处理异常
情况。
药物治疗原则
ERCP诊治指南解读医学知识讲解讲义
ERCP诊治指南解读医学知识讲解讲义ERCP（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography）是一种内窥镜技术，用于诊断和治疗胆道和胰腺疾病。
下面是对ERCP诊治指南的解读和讲解。
一、适应证：1.怀疑胆道结石或胰胆管结石。
2.怀疑胆道和胰腺疾病，如胆石症、胆道狭窄、胰腺炎等。
3.胆道和胰腺肿瘤的诊断和治疗。
4.胆道和胰腺的输尿管狭窄。
5.治疗胆囊炎和胆囊结石。
6.了解胆道和胰腺解剖结构。
二、操作步骤：1.麻醉和准备：患者一般需要进行全身麻醉。
术前需要清空患者的胃肠道，以确保视野清晰。
同时，需要保证患者处于稳定状态。
2.内窥镜插入和导管进入：内窥镜通过口腔插入，经食管进入十二指肠。
然后将导管插入胆总管或胰腺导管。
3.造影和观察：在导管插入胆总管或胰腺导管之后，注射造影剂，对胆道和胰腺进行影像检查。
通过观察影像，可以了解有无结石、狭窄或肿瘤等病变。
4.干预治疗：如果发现结石或狭窄等病变，可以通过ERCP进行治疗。
常用的操作包括取石、置管、扩张和激光消融等。
三、并发症：1.出血：由于操作时创伤黏膜，可能会引起出血。
严重情况下，可能需要进行手术治疗。
2.感染：内窥镜穿刺和导管插入可能引起感染，需要给予抗生素治疗。
3.胰腺炎：ERCP过程中可能会引起胰腺炎的发生。
胰腺炎的严重程度不同，轻者可以通过休息和药物治疗缓解，但重者可能需要住院治疗。
4.泌尿系统感染：由于导管插入胆总管可能会穿过胆总管至输尿管，导致泌尿系统感染。
四、注意事项：1.ERCP应由经验丰富的内镜医生进行操作。
操作前，需要对患者进行充分的评估和准备，确保患者可以安全接受该检查。
2.患者术前应告知医生有无对造影剂过敏的情况。
有过敏史的患者可能需要采取特殊的预防措施。
3.操作过程中应密切监测患者的生命体征和症状变化，如心率、血压、呼吸等。
4.出现并发症时，应及时采取相应的处理措施。
对于严重的并发症，可能需要转到外科手术室进行治疗。
内镜下逆行胆胰管造影术诊治指南
内镜下逆行胆胰管造影术诊治指南内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）是一种重要的诊断和治疗方法，用于评估和治疗胆胰管病变。
本文将介绍ERCP的术前准备、手术步骤和术后注意事项，同时总结常见并发症及其处理方法，旨在为临床实践提供实用的诊治指南。
胆胰管疾病是临床上的常见病种，包括胆结石、胰腺炎、胆管炎、胰腺癌等。
传统开腹手术对患者的创伤较大，因此内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）应运而生。
ERCP通过内镜进入胆管和胰管，注射造影剂以显示胆胰管的形态和病变，同时可以进行取石、扩张狭窄部位、放置支架等治疗。
（1）患者评估：了解患者的病史、体格检查、实验室检查等，判断患者是否适合进行ERCP。
（2）器械准备：准备好内镜、造影剂、注射器、取石器械、扩张器、支架等。
（3）患者准备：术前禁食6-8小时，向患者解释手术过程和可能的不适感，减轻其紧张情绪。
（1）麻醉：患者一般采用静脉麻醉或镇静剂，保持清醒状态。
（3）进镜：将内镜插入十二指肠降部，找到十二指肠乳头，然后插入乳头并进入胆总管。
（4）造影：注入造影剂，观察胆胰管的形态和病变情况。
（5）治疗：根据病情进行相应的治疗，如取石、扩张狭窄部位、放置支架等。
（1）观察：密切观察患者的生命体征和腹部情况，留意有无并发症。
（2）饮食：术后患者一般需禁食24小时，待病情稳定后，逐渐恢复饮食。
（3）医嘱：遵循医生的治疗建议，进行必要的药物治疗和复查。
急性胰腺炎：ERCP操作过程中可能刺激胰腺导致急性胰腺炎。
轻微胰腺炎可采取禁食、补液等保守治疗；严重者需采取手术治疗。
胆管炎：术后胆管炎的发生可能与感染有关。
治疗措施包括抗感染、解痉止痛等，严重者需采取手术治疗。
出血：术中或术后可能出现出血。
轻微出血可采取保守治疗，如止血药物、输血等；严重出血需采取手术治疗。
穿孔：操作不当可能导致十二指肠穿孔。
穿孔较小者可采取禁食、胃肠减压等保守治疗，穿孔较大者需采取手术治疗。
适应症：ERCP主要用于胆胰管疾病的诊断和治疗，如胆结石、胆管狭窄、胰腺炎等。
ERCP术的标准操作流程
ERCP术的标准操作流程一、相关定义：ERCP （Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）是内镜下逆行胰胆管造影：是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，经内镜活检孔道插入一造影导管，并进入乳头开口部、胆管或胰管内，注入造影剂，作x线胰胆管造影。
ERCP是一种无创或微创肝、胆、胰系统疾病重要的诊疗方法，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。
EST(endoscopic sphincteropapillotomy)内镜下乳头括约肌切开术：是在ERCP诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法，意在内镜下用高频电切开乳头括约肌及胆总管的末端部分。
优点：操作技术简单、病人痛苦小，并发症少，优于外科剖腹手术及单纯中西医结合的非手术治疗方法。
目的：在于排出胆总管结石，消除胆总管下端狭窄、防止胰腺炎复发，治疗效果优于PTCD术。
鼻胆管引流术是在十二指肠镜直视下，逆行胰胆管造影（ERCP）的基础上将长约250cm的6-8Fr聚乙烯导管经十二指肠乳头插入胆管进行减压引流，目的是通过引流达到减压、减黄、消炎。
ENBD具有操作简单，创伤小，恢复快，易于观察，并发症少等特点，为择期手术提供了条件。
目的：可使胆道系统的引流通畅、可重复行胆管造影，以明确残留胆石是否排出、可用于冲洗胆道系统。
二、适应症：胆总管结石、胆囊结石、急性胆源性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管下端良性狭窄三、禁忌症：食管、幽门或十二指肠球部狭窄、凝血机制障碍及出血性疾病、全身情况极差，不能耐受内镜检查者、胆管下端恶性狭窄四、术前准备：①了解出血倾向、感染史、药物过敏史等查血常规，出凝血时间，血淀粉酶。
②告知患者术前8h禁饮食。
③遵医嘱予碘造影剂过敏试验并记录。
④术前建立静脉通路（右侧足背外侧静脉留置针）。
⑤取得患者及家属同意并签手术同意书。
⑥术前药物准备：地西泮注射液 10mg、哌替啶注射液 100mg、间苯三酚注射液80 mg、丁溴东莨菪碱注射液 40mg、蛇毒血凝酶注射液1ml。
ERCP诊治指南2010版(二)
万方数据
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生堡趟化凼锺苤圭垫！Ｑ生兰旦筮！！鲞筮兰翅￡堕！』旦亟量！！！篓：△Ｐ！！Ｑ！Ｑ：ｙ丛：望，盟！：堡 镜引流管后期容易阻塞，导致黄疸复发及胆道感染。无法根 治性切除的恶性胆管狭窄患者，尤其是老年、有合并症的病 例应首先考虑经内镜胆管引流治疗。
可将支架全部留置在胆管中，支架两端（尤其是近端）最好 能超出病灶２ ｃｍ；②胆管远侧梗阻，可将支架远端留置在十 二指肠腔内，以乳头口支架外露５—１０ ｍｍ为佳。 （５）覆膜金属支架只能用于胆管中下段肿瘤的治疗，不 能用于肝门区或肝内肿瘤的引流。合并胆囊积液的患者慎 用覆膜支架，以免胆囊管阻塞引发胆囊感染。可回收的全覆 膜金属支架，可选择性地用于肝外胆管良性狭窄的治疗，初 步的治疗效果理想，但远期疗效尚待观察。 （６）总体而言，金属支架的通畅时效比塑料支架更长， 平均通畅期在９一１２个月，总的临床疗效优于塑料支架，尤 其对于预计生存期超过６个月的病例具有更高的成本效 益比。
4enbd会给部分患者带来咽部不适引流管需特别护理且长期引流可能导致胆汁丢失水电解质紊乱及营养不良因而应作为临时性引流措施一般使用不宜超过1个月否则应改用其它内引流方式少数特殊病例可酌情延长使用
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・标准与规范・
ＥＲＣＰ诊治指南（２０ｌＯ版）（二）
中华医学会消化内镜分会ＥＲＣＰ学组 术前短时间减压引流；②合并化脓性胆管炎；③胆管引流区 胆管良恶性狭窄的ＥＲＣＰ诊治
一、胆管狭窄的ＥＲＣＰ诊断 １．良性和恶性胆管狭窄在临床上一般均以梗阻性黄疸 和（或）胆管炎为主要表现．通过血液检验和一线的影像学 检查（如腹部超声、ｃＴ、ＭＲｌ或ＭＲｃＰ等），通常可确立诊断。 ＥＲＣＰ作为二线的检查手段，在对于上述检查仍不能确诊或 已确诊需要介入治疗时使用，不建议单纯实施ＥＲＣＰ诊断。 ２．内镜下胆管造影检查（ＥＲｃ）具有较高的敏感性和特 异性，绝大多数良恶性狭窄通过其特征性表现均能获得 诊断。 ３．胆管狭窄通过细胞刷获得细胞学诊断的敏感性不足 ３０％；细胞学检查联合组织活检阳性率可提高到４０％一 ７０％；新的检测手段如数字影像分析（ｄｉ百ｔａＩ ｉｍａｇｅ蛐ａｌｙｓｉｓ， ＤＩＡ）和荧光原位杂交（ｎｕｏｒｅｓｃｅｎｃｅ ＦＩｓＨ）可能提高细胞学检测的水平。 ４．ＥＲＣＰ下实施经口胆道镜检查，有助于鉴别难以确诊 的良恶性狭窄病例。通常恶性病变可出现扩张迂曲的“肿 瘤血管”、附壁结节或肿物、浸润性或溃疡性狭窄、乳头状或 颗粒状黏膜隆起等特征性表现；胆道镜下直视活检也可以提 高诊断率。 ５．经乳头插入高频超声探头（频率１２—３０ ＭＨｚ），可以 进行胆管腔内超声检查（ｉｎｔｒａ—ｄｕｃｔａｌ ｕｌｔｒ鹊ｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＩＤｕｓ）， 用于难以确诊的狭窄病变的辅助诊断及恶性肿瘤的分期。 恶性病变可表现为管擘结构破坏、不规则增厚、低回声浸润、 胆管外层高回声杂乱断裂声像、周围淋巴结增大及血管浸润
ERCP
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1.作用：
在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头 括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流 术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ ERBD）等介入治疗，由于不用开刀、创伤 小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎
普通外科一病区 4
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2.ERCP:
5.术后护理：
·一般护理，术后卧床1～2天，待病情稳 定后逐渐下床活动； · 禁食24小时，待次日血、尿淀粉酶正 常、无腹痛，可逐渐改进流质 、半流饮 食，直至普食； ·术后若有发麻、喉咙干涩等属于正常现 象，不要紧张或惊慌，可用清水漱口，切 忌吞下； · 对结石较大的患者，一次ERCP手术有 时不能清除所有的结石，需要多次 ERCP 普通外科一病区 手术，术后需服用利胆排石药物； Company name
经 内镜逆行胰胆管造影是将纤维十二指肠 镜插至 十二指肠降部，找到十二指肠大乳 头，由活检管道内插入塑料导管至乳头开 口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆 管。本法于1968年首先报导，之后日趋完 善，近十年来，随着器械及插管技术的不 断进步，ercp成功率逐年提高，目前已达 90%左右，成为诊断胰腺和胆道疾病的重 要手段。
普通外科一病区 8
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4.操作要点：
1.插镜：按胃镜检 查方法插镜，迅速通 过胃腔、幽门、进入 十二指肠降段，此过 程应尽量少注气。 2.找准乳头：转 动患者体位，以俯卧 位最常用，拉直镜身 ，调节角度钮，使乳 头处于视野左上方， 辩认及对准乳头开口 ，是插管成功的关键 普通外科一病区 。 Company name
经 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影
ERCP
ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英 文首写字母总称，是在内镜下经十二 指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行 显示胰胆管的造影技术，是目前公认 的诊断胰胆管疾病的金标准。
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赣南医学院第一附属医院消化内科ERCP诊治指南（2016版）总论一、疗效与风险1.ERCP已成为较为成熟的微创介入手术，示临床处理但易疾病的重要手段。
遂于有经验的操作者，经乳头胆管抽管的成功率在95%以上，清除胆总管结石的成功率在90%以上，缓解梗阻行黄疸的成功率可在85%以上。
2.ERCP是具有一定风险的侵入性操作，与操作有关的并发症并不罕见，常见的并发症有ERCP 术后胰腺炎、胆管炎、脓毒血症、消化道出血及穿孔等。
3.ERCP并发症的相关因素较多，一些于患者有关的因素将增加ERCP/EST的风险，如女性、年轻患者、胆红素正常、胆管部扩张、可疑Oddi括约肌功能障碍、有PEP史、消化道重建术后、乳头旁憩室、肝硬化、凝血功能异常、免疫抑制、晚期肿瘤、肝门部胆管恶性梗阻、重症胰腺炎、肝肾功能严重受损、其它心肺合并症等。
与操作有关的危险因素包括反复胰腺插管/造影、乳头预切开、乳头气囊扩张、胰管括约肌切开、副乳头切开、括约肌测压等。
4.ERCP操作者应慎重权衡患者的利益与风险，严格掌握操作适应症，避免不必要的ERCP，采取必要的防范措施，最大限度地降低风险。
二、条件与准入1.实施ERCP的操作室应设施完备，具备性能良好的X线机，并应具备合乎要求的放射防护措施，操作室内应配备心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备，有供氧和吸收装置，并备有规定的急救药品及器材。
2.ERCP使用的器械应该俱全，最基本的设备包括：十二指肠镜、导丝、造影导管、乳头切开刀、取石器、碎石器、气囊、扩张探条、扩张气囊、引流管、支架等；内镜专用的高频电发生器、注射针、止血夹等；所有器械应符合灭菌要求，一次性物品应按有关规定处理，常用易损的器械应有备用品。
三、术前准备1.知情同意：实施ERCP前，操作医生或主要助手应香患者和家属详细讲解ERCP操作的必要性，可能的结果以及存在的风险，并由患者或患者指定的委托人签署书面知情同意书。
2.凝血功能检查：拟行EST的患者术前必须行血小板计数、凝血酶原时间或国际化比值（INR)检测，检查时间不宜超过ERCP前72h，指标异常可能增加EST后出血的风险，应予以纠正。
长期抗凝治疗的患者，在行EST前应考虑调整有关药物，如服用阿司匹林、非甾体抗炎药者，应停药5-7d，服用其他华法林者，可改用低分子肝素或普通肝素，内镜治疗后在酌情恢复。
3.预防性抗生素的应用：没有必要对所有拟行ERCP患者常规术前应用抗生素，但有以下情况之一者，应考虑预防性应用抗生素（1）已发生胆道感染/脓毒血症，（2）肝门部肿瘤，（3）器官移植/免疫抑制者，（4）胰腺假性囊肿的介入治疗，（5）原发性硬化性胆管炎，（6）有中-高度风险的心脏疾病的患者。
建议应用广谱抗生素，抗菌谱需涵盖革兰氏阴性菌、肠球菌及厌氧菌。
4.镇静与监护：术前应对患者的病情及全身状况做全面评估，结合单位的实际条件，决定采用的镇静的或麻醉方式。
患者常规采用俯卧位或部分左倾卧位，特殊情况下可采用左侧卧位或仰卧位。
建立较粗的静脉通路以利给药，给予比导管持续吸氧。
麻醉药物的使用必须遵循相关规定，实施深度镇静或静脉麻醉时须有麻醉专业资质较深的医生在场，并负责操作过程中的麻醉管理与监护。
操作过程中的麻醉管理与监护。
操作过程中，患者应给予心电、血压。
脉搏及氧饱和度等实时监测。
5.术前讨论：疑难患者建议进行术前讨论，最好有好学科人员参与，制定切实的诊治预案，并详细书写讨论记录。
四、术后处理1.操作报告及影像资料：操作完毕后，主要操作者或助手应及时书写操作报告，需详细描述检查过程中的发现、影像学特点及其影像诊断；全面叙述采取的治疗方法、步骤及其初步结果；如有必要，还需介绍操作中出现的异常情况、可能发生的并发症及其处理建议。
2.复苏与观察：采用深度镇静或麻醉的患者应按照规定予已复苏，建议在专设的复苏区由专人照看，密切监察生命体征变化，直至患者意识清醒、肌力完全恢复。
患者转出前应交代相应注意事项。
3.并发症的防治：操作后第一个24h是并发症最易发生的时段，应观察症状及体征的变化。
检查当日应禁食水、静脉补液、以后根据病情逐步恢复饮食。
术后3h及次晨验血常规、血淀粉酶，以后根据情况决定是否延长观察期发生胰腺炎或PEP高风险者给予抗胰腺炎药物（如生长抑素类似物和抑制剂等）。
如有明显腹痛，怀疑胰腺炎或胃肠穿空的病例，应给予胃肠减压，并及时行胸腹透视，腹部透视和CT检查，已尽早明确诊断并给予相应处理。
有胆道梗阻、感染或有中-高度感染风险的患者应常规给予抗生素治疗；应保持胆道引流管通畅，如果胆系引流不完全、黄疸消退部显著或发生胆管炎示，应考虑尽早再次内镜介入或行经皮肝穿刺介入。
注意观察呕吐物及粪便性状，一旦怀疑上消化道出血，应及时行内镜检查，寻找出血原因并给予止血处理。
4.4.鼻胃管的管理：引流管应体外固定，以防脱出，需观察并记录引流胆汁量及性状，如取石后留置的引流，待术后恢复正常，造影证实无残留结石，可择期拔管，如结石尚未取净，安排第二次内镜取石和建议手术治疗。
5.5.胆道支架的处理：应根据患者的具体病情和支架治疗的目的决定留置支架的时间；一旦出现不明原因的发热、黄疸等时，应首先考虑支架失效，及时接受检查，必要时重新置入支架。
胆总管结石的ERCP诊治一，胆总管结石的诊断1.临床表现：典型的但总管结石患者会有腹痛，寒战高热和黄疸，严重者还可有血压下降和神经精神症状；体检时可发现皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛、反跳痛、或肌紧张，有时可见墨菲征阳性，；在发作间期可能没有明显的症状或体征，少数患者始终没有明显症状。
2.实验室检查：和有白细胞和中性粒细胞的升高，肝功能检查可见异常，如胆红素、碱性磷酸酶、及血清转氨酶可有不同程度的升高，有重症胆管炎的患者，电解质肾功能指可能异常，在静止期各项指标可以正常。
3.腹部超声:可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，是ERCP前不可缺少的一线影像诊断手段，仅有超声检查结果，不足以决定是否应该实施ERCP治疗，建议进一步接受其他影像检查。
4.CT：诊断胆管的特异性为百分之八十四至百分之百，敏感性百分之六十五至百分之九十三，可作为二线的影像诊断手段，用于超声检查阴性的患者，或需要进一步了解肝、胆、胰及其周围脏器情况的病例。
5.MRI/MRCP：断层MRI检查有与CT类似的敏感性和特异性；MRCP可直观清晰地显示胆和胰管的病变，对小于或等于3毫米的结石具有较高的诊断率。
MRCP对于ERCP前判断病情，掌握适应症与禁忌证有较高的参考价值。
6.胆管结石的诊断：有可疑症状，通过一线，二线检查逐步确立诊断，进而制定治疗方案，怀疑胆管结石的病例，建议采用创伤小且诊断率较高的影像检查，如MRCP或EUS，不建议性ERCP，如条件许可，建议ERCP前常规接受MRCP检查。
二，病例选择1.ERCP不能作为一线的诊断手段，应尽量避免行单纯诊断性ERCP，临床怀疑胆管结石，但无任何影像学证据者，应慎行ERCP，建议ERCP只用于治疗已经确诊的胆总管结石病例，实施结石的清除或胆管引流。
2.患者已确诊胆总管结石，不论有无症状，如无特殊禁忌，原则上应限期处理，可选用ERCP，腹腔手术，开腹手术等方法进行治疗，应根据患者的病情，单位的技术条件和操作者的经验综合考虑，选择最有利于患者的治疗方式。
建议建立多学科讨论机制，制定适合患者的治疗方案。
3.单纯肝内外胆管结石且胆囊已经摘除的患者，如无特殊禁忌一般首先考虑ERCP/EST胆管取石。
4.胆总管结石合并胆囊结石的患者，可考虑3种方式处理：1.ERCP胆管取石+腹腔镜胆囊切除，2.腹腔镜下胆囊切除及胆道探查术，3.开腹胆囊切除加胆道探查手术；可视患者及治疗单位的具体单位的具体情况决定。
5.胆总管结石的患者，如胆囊仍在位且无结石，胆囊功能基本正常者，应尽量采用保留Oddi 括约肌功能的方式处理。
6.胆总管结石，患者有T官在位时，原则上首先考虑经T管窦道应用胆道镜取石。
7.但总管结石合并急性胆管炎不是ERCP的禁忌征，应该在积极支持治疗的基础上尽早内镜介入，可行EST取石，也可先留置鼻胆管或支架进行胆道减压引流，待病情稳定后再作进一步处理。
8.原发性肝内外胆管结石，原则上不是ERCP的适应症。
9.胆总管下段存在较长的狭窄，尤其是胰腺段胆管狭窄，即使性EST或狭窄扩张后仍无法解除狭窄，往往难以清除结石，且容易复发，此类病例不适合ERCP取石。
10.急性胆源性胰腺炎，如符合重症指标，或伴有胆管炎或梗阻性黄疸，应尽早行紧急ERCP，实施EST取石或胆管引流，可降低并发症及死亡率，轻型ABP可先行保守治疗，待病情稳定后择期采取相应内镜处理。
11.胆总管结石巨大（大于2cm）或数量较多，取石困难者，或技术设备条件有限，无法清除结石者，应慎用EST；如有手术禁忌可考虑行胆管引流（内镜或放射介入方式）。
12.伴有肝硬化、门脉高压的患者，行ERCP时易发生严重的并发症，应慎行。
13.孕妇：妊娠期间行ERCP具有一定的风险和技术困难，只有当胆管结石引起胆管炎、胰腺炎时方考虑ERCP介入，可能的情况下，尽量将操作推迟到妊娠中期（4-6个月）实施，并应做好孕妇及胎儿的放射防护与生命体征监护。
三、常规操作1.乳头括约肌切开：EST应在选择性胆管深插管之后，确诊胆总管解释并有可能予以清除时实施。
建议采用拉式弓形刀，并保留导丝以便进出弹道。
电流模式可采用纯切、混合或脉冲模式等。
胆管EST应沿胆道的轴线方向进行切开，一般为乳头的11点至12点方向，应缓缓匀速切开，避免在同一部位通电时间过长，或行“拉链式”快速切开。
根据结石的大小以及胆管壶腹段的长度决定切口的长度，还应避免“外大内小”的无效切开，以便于结石取出为原则。
2.乳头气囊扩张EPBD):EPBD可以作为代替EST的另一种处理方式，具有降低术后出血并发症、操作相对容易、有可能部分保留括约肌功能等优点，尤其适合年轻患者、胆囊未切除、肝硬化或凝血功能差、憩室旁乳头、乳头有效切开困难以及毕Ⅱ式胃切除术后患者等；但EPBD可能增加PEP 的风险。
应根据结石的大小及胆总管下段的粗细选择适宜直径的气囊，一般采用与结石大小相仿但不超过胆囊口径的气囊；应用稀释的造影剂进行加压；应在透视监控下逐级缓慢增加压力，直至狭窄环消失或到达满意的口径。
采用大口径气囊（>10mm）扩张前，建议先行小到中等的乳头括约肌切开，有助于胆管开口的有效扩张，并减少PEP的发生。
3.取石：Dormia取石网篮和球形气囊是最常用的取石工具，前者一般用于取出中小结石，后者多用于较小结石及碎片的清除。
取石应遵循“先下后上”、“先小后大”的原则，逐一取出结石，避免一次套取过多结石引起嵌顿。
取石后可用气囊进行肝内外胆管的探查，“清扫”及堵塞造影，以免遗漏结石。