ERCP指南解读ppt课件

CT：诊断胆管结石的特异性为84%~100%，敏感性65%~93%；可 作为二线的影像诊断手段，用于超声检查阴性的患者，或需要 进一步了解肝、胆、胰及其周围脏器情况的病例。
消化六科
一、胆总管结石的诊断
MRI/MRCP：断层MRI检查有与CT类似的敏感性和特异性； MRCP可更直观清晰地显示胆、胰管的病变，对≥3mm的结石 具有较高的诊断率。MRCP对于ERCP前判断病情、掌握适应 证与禁忌证具有较高的参考价值。
《ERCP指南》
Contents
1
胆总管结石的诊断
2
病例选择
3
常规操作
4
困难情况的处理
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一、胆总管结石的诊断
临床表现：典型的胆总管结石患者会有腹痛、寒战高热和黄疸 （Charcot三联征），严重者还可有血压下降及神经精神症状 （Reynolds五联征）；体检时可发现皮肤、巩膜黄染，右上腹 压痛、反跳痛、或肌紧张，有时可见Murphy征（+）；在发作间 期可能没有明显的症状或体征；少数患者始终没有明显症状。
患者已确诊胆总管结石，不论有无症状，如无特别禁忌， 原则上应限期处理；可选用ERCP、腹腔镜手术、开腹手术 等方法进行治疗，应根据患者的病情、单位的技术条件和 操作者的经验综合考虑，选择最有利于患者的治疗方式。 建立多学科讨论机制，制定适合患者的治疗方案。
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二、病例选择
单纯肝外胆管结石且胆囊已经摘除的患者，如无特殊禁忌 一般首先考虑ERCP/EST胆管取石。 胆总管结石合并胆囊结石的患者，可考虑3种方式处理：
16.孕妇：妊娠期间施行ERCP具有一定的风险和技术困难，只 有当胆管结石引起胆管炎、胰腺炎等时方考虑ERCP介入；可能 的情况下，尽量将操作推迟到妊娠中期（4~6个月）实施，并 应做好孕妇及胎儿的放射防护与生命体征监护。存在妊娠并发 症的孕妇，如胎盘剥离、胎膜断裂、惊厥或先兆流产等，应视 为禁忌。
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二、病例选择
胆总管下段存在较长的狭窄，尤其是胰腺段胆管狭窄，即 使行EST或狭窄扩张后仍无法解除狭窄，往往难以清除结石， 且容易结石复发，此类病例不适合ERCP取石。
先天性胆总管囊肿合并结石，一般不建议单纯行EST取石。
急性胆源性胰腺炎（ABP），如果符合重症指标，或伴有胆 管炎或梗阻性黄疸，应尽早（<72h）行紧急ERCP，实施EST 取石或胆管引流，可降低并发症和死亡率；轻型ABP可先行 保守治疗，待病情稳定后择期采取相应内镜处理。
胆管结石的诊断：有可疑症状/体征的患者，通过一线、二 线检查逐步确立诊断，进而制定治疗方案（图1）；怀疑胆 管结石的病例建议采用创伤小且诊断率较高的影像检查，如 MRCP或EUS，不建议实施诊断性ERCP；如条件许可，建议 ERCP前常规接受MRCP检查。
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二、病例选择
ERCP不能作为一线的诊断手段，应尽量避免行单纯诊断性 ERCP；临床怀疑胆管结石、但无任何影像学证据者，应慎 行ERCP；建议ERCP只用于治疗已经确诊的胆总管结石病例， 实施结石的清除或胆管引流。
实验室检查：在发作期患者可有白细胞和中性粒细胞的升高； 肝功能检查可见异常，如胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽 酶及血清转氨酶可有不同程度的升高；有重症胆管炎的患者， 电解质及肾功能指标可能异常；在静止期各项指标可以正常。
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一、胆总管结石的诊断
腹部超声：可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，是ERCP前不 可缺少的一线影像诊断手段；但经腹壁超声检查往往不能清晰 显示胆总管下段，诊断胆总管结石的假阴性率在30%以上，容 易将胆管内气体误诊为结石，同时不能提示胆管下段是否存在 狭窄，因此仅有超声检查结果尚不足以决定是否应该实施ERCP 治疗，建议进一步接受其巨大或数量较多、取石困难者，或技术设备条件有 限、无法清除结石者，应慎行EST；如有手术禁忌可考虑行胆 管引流（内镜或放射介入方式）。
伴有肝硬化、门脉高压的患者，行ERCP时容易发生严重并发症， 应慎行。
胃肠重建术后：毕Ⅱ式胃切除患者行ERCP有较大的难度及风险， 建议由经验丰富的内镜医生操作；胃肠Roux-en-Y吻合、胰十 二指肠切除、胆管空肠Roux-en-Y吻合（胆管已横断）等手术 的病例，虽然有少数应用气囊型小肠镜成功实施ERCP的报道， 但技术上极为困难，原则上首先考虑其他治疗方法。
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二、病例选择
小儿：小儿不是ERCP的禁忌，但应严格掌握指征。不能配合的 小儿应在麻醉下实施。建议由经验丰富的内镜医生操作。一般 超过3岁的儿童可采用成人十二指肠镜操作，也可选用小儿专 用内镜，但配套的器械有限。尽管年轻患者行EST总体是安全 的，但条件许可时，应尽量保留或部分保留括约肌功能，并应 做好放射防护与生命体征监测。
①ERCP胆管取石+腹腔镜胆囊切除 ②腹腔镜下胆囊切除及胆管探查手术 ③开腹胆囊切除+胆道探查手术。 可视患者及治疗单位的具体情况决定。 胆总管结石患者，如胆囊仍在位且无结石、胆囊功能基本 正常者，应尽量采用保留Oddi括约肌功能的方式处理。
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二、病例选择
胆总管结石，患者有T型管在位时，原则上首先考虑经T管窦道 应用胆道镜取石。
超声内镜：EUS诊断胆总管结石的敏感性为84%~100%，特异 性为96%~100%，有与诊断性ERCP类似，其对胆管内微小结 石诊断准确率较高，且相对安全，适合于尚未明确诊断的 患者。
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一、胆总管结石的诊断
ERCP：诊断胆管结石敏感性在79%~100%，特异性87%~100%， 由于ERCP具有一定的创伤性和风险，患者往往需要住院，费 用较高，还需承担操作失败及并发症的风险，因而原则上不 建议实施单纯诊断性ERCP。
胆总管结石伴急性胆管炎不适ERCP的禁忌证，应在积极支持治 疗的基础上尽早内镜介入；可行EST取石，也可先留置鼻胆管 或支架进行胆道减压引流，待病情稳定后再作进一步处理。
原发性肝内胆管结石，原则上不是ERCP适应证。肝内胆管多个 分支内存在大量结石，尤其是合并肝管狭窄者，ERCP常无法解 除肝管狭窄及完全清除结石，一般不宜行EST。肝内外胆管结 石，如果肝内结石无法清除，应慎行EST取石，除非肝外胆管 结石已造成胆管梗阻/感染。