支气管哮喘指南解读优秀课件

以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理
评估
哮喘控制
水平
治疗并达到
哮喘控制
监测并维持
哮喘控制
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
哮喘气道炎症、重塑随病情而加重
基底膜增厚
大量炎症细胞浸润
…“理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现 的控制，同时也是对哮喘炎症和病理生理 特征的控制。证据显示，通过控制药物治 疗降低炎症水平，可以达到良好的临床控 制并降低急性加重风险”…
GINA2006 哮喘控制定义
• 无（或≤2次/周）白天症状 • 无日常活动（包括运动)受限 • 无夜间症状或因哮喘憋醒 • 无（或≤2次/周）需接受缓解药
物治疗 • 肺功能正常或接近正常 • 无哮喘急性加重
GINA2010 哮喘控制定义 当前哮喘控制
未来风险
GINA 2006. www.ginasthma.org GINA 2010.www.ginasthma.org.
—— GINA 2011
达到并维持哮喘治疗目标需要 充分的抗炎治疗
Adopted from GINA 2010. update. www.ginasthma.org
问题：如何驱动哮喘治疗以达到哮喘控制？
哮喘控制
选择正确的治疗策略 选择合适的药物 - ICS+LABA
医生
从高血压、糖尿病治疗带来的启示…
AHR是一个炎症指标 AHR
18
长期 维持哮喘控制
Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009
单个指标易高估哮喘控制水平
患者 (%)
100
合格的 不合格的
80
60
40
20
0 缓解药物的使用
PEF
症状
夜间憋醒
随机, 未达到良好控制的患者, 所有层
GINA/NIH 复合指标
➢ 晚期炎症 ▪ 发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间 ▪ 其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质
➢ 气道重塑 ▪ 持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
GINA哮喘治疗目标的提出和确立
哮喘能被控制，且应以哮喘控制为治疗目标
哮喘需要综合的管理
哮喘
患者
管理
医生
药物
环境
过敏原，吸烟
护士
以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理
评估
哮喘控制
水平
治疗并达到
哮喘控制
监测并维持
哮喘控制
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
评估哮喘控制
支气管哮喘指南解 读
气道慢性炎症, 气道高反应性 和可逆性气流受限的关系
宿主因素 使个体易于或免于 发生哮喘的因素
危险因素 (哮喘的发生)
环境因素 使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状， 或使症状加重/持续
炎症
气道高反应性
可逆性气流受限
危险因素 (哮喘的发作)
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
胆碱能反射
平滑肌收缩 肥大 / 增生
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
气道慢性炎症的不同阶段
早期炎症（速发相变态反应）
晚期炎症（迟发相变态反应）
气道重塑
时间
➢ 早期炎症 ▪ 接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺)，立即引起支气管 收缩
每每日日症症状状总总评评分分
30 25 20 15 10
5 0
-5
安慰剂 ICS
几几乎乎没没有有症症状状
-3 -1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 暴露于过敏原第一周 暴露于过敏原第二周 研研究究天天数数
de Kluijver et al. AJRCCM 2002
但“沉默的炎症”仍在进展
症状
气道慢性炎症与哮喘发病
释放炎性介质， 如IL-4,IL-5,IL-13,
巨噬细胞/ 树突状细胞
CD4＋T淋巴细胞
粘液栓
粘液分泌过多
血管扩张 新血管形
成
过敏原
肥大细胞 组胺
释放炎性介质， 如嗜酸性粒细胞 趋化因子，NO
神经激活
嗜酸性 粒细胞
中性粒 细胞
上皮细胞
血浆渗出 水肿形成
上皮脱落
上皮纤维化 感觉神经激活
高血压
• 积极降压治疗→预防血压升高及波动百度文库降低心脑血管 事件的风险
G lobal
2010版提出了当前控 制与未来风险
INitiative for
A sthma
推广并执行GINA
2002版，提出治疗目标是达到并维 持哮喘控制，但不能明确药物治疗 能否实现这一目标
2004年发表，GOAL研究采用升阶梯治 疗方法，以指南定义的哮喘控制为终点， 证实近80%患者通过舒利迭治疗可以达 到并维持哮喘控制
PC20 几何均数[mg/ml]
气道高反应性
4
安慰剂
ICS
2
炎症轻
1
0.5 0.25
炎症重
0.125
-6
5
12
19
de Kluijver et al. AJRCCM 2002
第一周末
第二周末
研究天数
小结
• 使用复合指标才能真实体现哮喘控制水平
– 不同指标对治疗的反应性不同 – 使用单个指标会高估哮喘控制水平 – 没有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳
Clark et al. Eur Respir J, 2002
复合指标对哮喘控制水平的评估具有重要意义
控制水平
完全控制
很多没治有急疗性加重的患者
仍有哮喘控制不佳的情况
良好控制
控制不佳
急性加重
因此，应该关注其他指标的控制 情况， 即 GINA 提出时的间哮(月喘) 控制复合定义
即使患者没有症状恶化
2006版，肯定治疗目标是达到并维持哮 喘控制，并明确大多数患者通过药物治 疗可以实现这一目标，推荐为实现这一 治疗目标采用阶梯式治疗方案
GINA2006-2010：哮喘控制定义 由6项指标 到A+B模式的演变
评估哮喘控制：无论是2006年的6项指标还是2010年的当前控制+未来风 险，均为统一的整体，缺一不可
• 临床中存在的问题
– 哮喘控制水平的评估 ➢复合指标 vs 单个指标？
不同指标对治疗的反应性具有较大差异
%降低
夜间症状
开始治疗(月)
FEV1下降 2
缓解药物的使用
清晨PEF下降
4
6
短期 达到哮喘控制
AHR:气道高反应性; FEV1:第1秒用力呼气容积;
ICS: 吸入性糖皮质激素; PEF: 呼气峰流速