哮喘最新指南解读
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4
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
GINA哮喘治疗目标的提出和确立
2002版，提出治疗目标是达到并维 持哮喘控制，但不能明确药物治疗 能否实现这一目标
G lobal INitiative for A sthma
2010版提出了当前控 制与未来风险
哮喘控制
水平
评估
哮喘控制
治疗并达到
哮喘控制
监测并维持
9
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
评估哮喘控制
临床中存在的问题
• 哮喘控制水平的评估 复合指标 vs 单个指标？
10
不同指标对治疗的反应性具有较大差异
AHR:气道高反应性; FEV1:第1秒用力呼气容积; ICS: 吸入性糖皮质激素; PEF: 呼气峰流速
%降低
AHR是一个炎症指标 缓解药物的使用 清晨PEF下降 4 6 18 AHR
夜间症状 FEV1下降 开始治疗(月) 2
短期 达到哮喘控制
长期 维持哮喘控制
11
Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009
单个指标易高估哮喘控制水平
患者 (%)
100 合格的 不合格的
80
60
40
20
0
缓解药物的使用
PEF
症状
夜间憋醒
随机, 未达到良好控制的患者, 所有层
GINA/NIH 复合指标
Clark et al. Eur Respir J, 2002
12
复合指标对哮喘控制水平的评估具有重要意义
控制水平
完全控制
治疗 很多没有急性加重的患者 仍有哮喘控制不佳的情况
良好控制
控制不佳
缓解或经治疗缓解
1
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
气道慢性炎症, 气道高反应性 和可逆性气流受限的关系
宿主因素 使个体易于或免于 发生哮喘的因素
危险因素 (哮喘的发生) 环境因素 使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状， 或使症状加重/持续
肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重
• •
未来风险
GINA 2006. www.ginasthma.org GINA 2010.www.ginasthma.org.
6
哮喘能被控制，且应以哮喘控制为治疗目标
7
哮喘需要综合的管理
哮喘 管理
患者
医生
药物
环境
过敏原，吸烟
护士
8
以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理
神经激活
上皮纤维化
感觉神经激活 胆碱能反射
平滑肌收缩 肥大 / 增生
3
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
气道慢性炎症的不同阶段
早期炎症（速发相变态反应）
晚期炎症（迟发相变态反应）
气道重塑
时间
早期炎症 接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺)，立即引起支气管 收缩 晚期炎症 发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间 其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质 气道重塑 持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄
急性加重
因此，应该关注其他指标的控制 情况， 即 GINA 提出的哮喘控制复合定义 时间 (月)
13
即使患者没有症状恶化
30
25 每日症状总评分 每日症状总评分 20 15 10 5 0 -5 -3 -1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 暴露于过敏原第一周 暴露于过敏原第二周 几乎没有症状 几乎没有症状 安慰剂 ICS
哮喘气道炎症、重塑随病情而加重
炎 症
气道高反应性 可逆性气流受限
危险因素 (哮喘的发作)
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
症状
2
气道慢性炎症与哮喘发病
释放炎性介质， 如IL-4,IL-5,IL-13, 过敏原 巨噬细胞/ 树突状细胞 CD4＋T淋巴细胞 粘 液 栓 嗜酸性 粒细胞 肥大细胞 组胺 中性粒 细胞 上皮细胞 上皮脱落 血浆渗出 水肿形成 粘液分泌过多 血管扩张 新血管形 成 释放炎性介质， 如嗜酸性粒细胞 趋化因子，NO
哮喘的定义
(GINA2011)
由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中 性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患
慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、 气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、
加剧
通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行
评估哮喘控制：无论是2006年的6项指标还是2010年的当前控制+未来风 险，均为统一的整体，缺一不可
GINA2006 哮喘控制定义
• • •
无（或≤2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒
GINA2010 哮喘控制定义 当前哮喘控制
•
无（或≤2次/周）需接受缓解药 物治疗
研究天数 研究天数
14
de Kluijver et al. AJRCCM 2002
Βιβλιοθήκη Baidu 但“沉默的炎症”仍在进展
气道高反应性
4
安慰剂 ICS
PC20 几何均数[mg/ml]
2 1 0.5 0.25
炎症轻
炎症重
0.125
-6 5 12 19
第一周末 第二周末 研究天数
de Kluijver et al. AJRCCM 2002
15
小 结
使用复合指标才能真实体现哮喘控制水平
• 不同指标对治疗的反应性不同 • 使用单个指标会高估哮喘控制水平 • 没有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳
16
以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理
哮喘控制
水平
评估
哮喘控制
治疗并达到
哮喘控制
监测并维持
17
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
2004年发表，GOAL研究采用升阶梯治 疗方法，以指南定义的哮喘控制为终点， 证实近80%患者通过舒利迭治疗可以达 到并维持哮喘控制
推广并执行GINA 2006版，肯定治疗目标是达到并维持哮 喘控制，并明确大多数患者通过药物治 疗可以实现这一目标，推荐为实现这一 治疗目标采用阶梯式治疗方案 5
GINA2006-2010：哮喘控制定义 由6项指标 到A+B模式的演变
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
GINA哮喘治疗目标的提出和确立
2002版，提出治疗目标是达到并维 持哮喘控制，但不能明确药物治疗 能否实现这一目标
G lobal INitiative for A sthma
2010版提出了当前控 制与未来风险
哮喘控制
水平
评估
哮喘控制
治疗并达到
哮喘控制
监测并维持
9
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
评估哮喘控制
临床中存在的问题
• 哮喘控制水平的评估 复合指标 vs 单个指标？
10
不同指标对治疗的反应性具有较大差异
AHR:气道高反应性; FEV1:第1秒用力呼气容积; ICS: 吸入性糖皮质激素; PEF: 呼气峰流速
%降低
AHR是一个炎症指标 缓解药物的使用 清晨PEF下降 4 6 18 AHR
夜间症状 FEV1下降 开始治疗(月) 2
短期 达到哮喘控制
长期 维持哮喘控制
11
Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009
单个指标易高估哮喘控制水平
患者 (%)
100 合格的 不合格的
80
60
40
20
0
缓解药物的使用
PEF
症状
夜间憋醒
随机, 未达到良好控制的患者, 所有层
GINA/NIH 复合指标
Clark et al. Eur Respir J, 2002
12
复合指标对哮喘控制水平的评估具有重要意义
控制水平
完全控制
治疗 很多没有急性加重的患者 仍有哮喘控制不佳的情况
良好控制
控制不佳
缓解或经治疗缓解
1
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
气道慢性炎症, 气道高反应性 和可逆性气流受限的关系
宿主因素 使个体易于或免于 发生哮喘的因素
危险因素 (哮喘的发生) 环境因素 使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状， 或使症状加重/持续
肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重
• •
未来风险
GINA 2006. www.ginasthma.org GINA 2010.www.ginasthma.org.
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哮喘能被控制，且应以哮喘控制为治疗目标
7
哮喘需要综合的管理
哮喘 管理
患者
医生
药物
环境
过敏原，吸烟
护士
8
以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理
神经激活
上皮纤维化
感觉神经激活 胆碱能反射
平滑肌收缩 肥大 / 增生
3
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
气道慢性炎症的不同阶段
早期炎症（速发相变态反应）
晚期炎症（迟发相变态反应）
气道重塑
时间
早期炎症 接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺)，立即引起支气管 收缩 晚期炎症 发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间 其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质 气道重塑 持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄
急性加重
因此，应该关注其他指标的控制 情况， 即 GINA 提出的哮喘控制复合定义 时间 (月)
13
即使患者没有症状恶化
30
25 每日症状总评分 每日症状总评分 20 15 10 5 0 -5 -3 -1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 暴露于过敏原第一周 暴露于过敏原第二周 几乎没有症状 几乎没有症状 安慰剂 ICS
哮喘气道炎症、重塑随病情而加重
炎 症
气道高反应性 可逆性气流受限
危险因素 (哮喘的发作)
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
症状
2
气道慢性炎症与哮喘发病
释放炎性介质， 如IL-4,IL-5,IL-13, 过敏原 巨噬细胞/ 树突状细胞 CD4＋T淋巴细胞 粘 液 栓 嗜酸性 粒细胞 肥大细胞 组胺 中性粒 细胞 上皮细胞 上皮脱落 血浆渗出 水肿形成 粘液分泌过多 血管扩张 新血管形 成 释放炎性介质， 如嗜酸性粒细胞 趋化因子，NO
哮喘的定义
(GINA2011)
由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中 性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患
慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、 气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、
加剧
通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行
评估哮喘控制：无论是2006年的6项指标还是2010年的当前控制+未来风 险，均为统一的整体，缺一不可
GINA2006 哮喘控制定义
• • •
无（或≤2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒
GINA2010 哮喘控制定义 当前哮喘控制
•
无（或≤2次/周）需接受缓解药 物治疗
研究天数 研究天数
14
de Kluijver et al. AJRCCM 2002
Βιβλιοθήκη Baidu 但“沉默的炎症”仍在进展
气道高反应性
4
安慰剂 ICS
PC20 几何均数[mg/ml]
2 1 0.5 0.25
炎症轻
炎症重
0.125
-6 5 12 19
第一周末 第二周末 研究天数
de Kluijver et al. AJRCCM 2002
15
小 结
使用复合指标才能真实体现哮喘控制水平
• 不同指标对治疗的反应性不同 • 使用单个指标会高估哮喘控制水平 • 没有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳
16
以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理
哮喘控制
水平
评估
哮喘控制
治疗并达到
哮喘控制
监测并维持
17
GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org
2004年发表，GOAL研究采用升阶梯治 疗方法，以指南定义的哮喘控制为终点， 证实近80%患者通过舒利迭治疗可以达 到并维持哮喘控制
推广并执行GINA 2006版，肯定治疗目标是达到并维持哮 喘控制，并明确大多数患者通过药物治 疗可以实现这一目标，推荐为实现这一 治疗目标采用阶梯式治疗方案 5
GINA2006-2010：哮喘控制定义 由6项指标 到A+B模式的演变