2019支气管哮喘指南解读.ppt

药物
环境
过敏原，吸烟
护士
以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理
评估
哮喘控制
水平
治疗并达到
哮喘控制
监测并维持
哮喘控制
GINA pocket guide updated 2019.
评估哮喘控制
• 临床中存在的问题
– 哮喘控制水平的评估 复合指标 vs 单个指标？
不同指标对治疗的反应性具有较大差异
升级治疗直至达到控制
急性加重
按急性加重治疗
升级
SRD-2011-SS-12-1028
降级
治疗级别
升级
第1级 第2级 第3级 第4级 第5级
评估，治疗并监测哮喘
－治疗哮喘: 推荐阶梯式治疗方案(续)
治疗级别
1
2
3
4
5
SRD-2011-SS-12-1028
按需使用速 效β 2 激动剂
选择1种
控制 治疗方案
SRD-2011-SS-12-1028
死亡
重度 急性加重
通过预防症状出现， 以减少哮喘急性加重
中度急性加重
白天症状控制差 缓解药物使用
夜间憋醒
生活质量受损 气道重构& 疾病进展 – 肺功能降低 – 气道反应性升高 – 气道炎症
通过持续充分抗炎， 以预防症状出现、 减少缓解药物使用
舒利迭ACD治疗方案：对不同严重程度患者进行 阶梯式治疗，以充分抗炎，达到哮喘控制
SRD-2011-SS-12-1028
气道慢性炎症的不同阶段
早期炎症（速发相变态反应）
晚期炎症（迟发相变态反应）
气道重塑
时间
早期炎症 接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺)，立即引起支气管 收缩
晚期炎症 发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间 其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质
抗IgE治疗
初始治疗：对于大多数未经治疗的哮喘患者，从第2级开始治疗；如症状明 显，属哮喘未控制，从第3级开始治疗
用药强度
SRD-2011-SS-12-1028
舒利迭®哮喘控制治疗策略
（ACD, Asthma Control Dosing）
• 舒利迭®ACD策略，指规则，持续使用适当剂量的舒利迭治疗，以达到并维持GINA指南 定义的哮喘控制
低剂量ICS
白三烯调节 剂
哮喘教育 环境因素控制
按需使用速效β 2激动剂
选择1种
低剂量ICS＋ 长效β 2激动剂
增加1种 或1种以上
中高剂量ICS＋ 长效β 2激动剂
中高剂量ICS 白三烯调节剂
低剂量ICS＋ 白三烯调节剂 低剂量ICS＋
缓释茶碱
缓释茶碱
增加1种 或1种以上
口服糖皮质激素 （最低剂量）
SRD-2011-SS-12-1028
GINA2019-2019：哮喘控制定义 由6项指标 到A+B模式的演变
评估哮喘控制：无论是2019年的6项指标还是2019年的当前控制+未来风 险，均为统一的整体，缺一不可
GINA2019 哮喘控制定义
• 无（或≤2次/周）白天症状 • 无日常活动（包括运动)受限 • 无夜间症状或因哮喘憋醒 • 无（或≤2次/周）需接受缓解药
de Kluijver et al. AJRCCM 2019
但“沉默的炎症”仍在进展
PC20 几何均数[mg/ml]
SRD-2011-SS-12-1028
气道高反应性
4
安慰剂
ICS
2
炎症轻

1


0.5 0.25



炎症重

0.125
-6
5
12
19
de Kluijver et al. AJRCCM 2019
评估
哮喘控制
水平
治疗并达到
哮喘控制
监测并维持
哮喘控制
GINA pocket guide updated 2019.
监测哮喘控制
• 临床中存在的问题
– 能否由患者自行调整治疗？ – 症状控制后的维持治疗
是否需要？ 维持多久？
– 监测周期&随访时间？
SRD-2011-SS-12-1028
获得哮喘的最佳控制 一个里程碑的试验
SRD-2011-SS-12-1028
GOAL研究:舒利迭ACD治疗目标 －－与GINA治疗目标一致且更严格
GOAL中的完全控制高于良好控制，良好控制与GINA哮喘控制高度重合 GOAL研究在长达8周的期间内评估
GINA 2019
GOAL研究
GOAL研究
SRD-2011-SS-12-1028
哮喘的定义 (GINA2019)
由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中 性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患
慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、 气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、 加剧
CD4＋T淋巴细胞
粘液栓
粘液分泌过多
血管扩张 新血管形
成
过敏原
肥大细胞 组胺
释放炎性介质， 如嗜酸性粒细胞 趋化因子，NO
神经激活
嗜酸性 粒细胞
中性粒 细胞
上皮细胞
血浆渗出 水肿形成
上皮脱落
上皮纤维化 感觉神经激活
胆碱能反射
平滑肌收缩 肥大 / 增生
GINA pocket guide updated 2019.
物治疗 • 肺功能正常或接近正常 • 无哮喘急性加重
GINA2019 哮喘控制定义 当前哮喘控制
未来风险
GINA 2019. GINA .
哮喘能被控制，且应以哮喘控制为治疗目标
哮喘需要综合的管理
哮喘
患者
管理
医生
SRD-2011-SS-12-1028
单个指标易高估哮喘控制水平
患者 (%)
100
合格的 不合格的
80
60
40
20
0 缓解药物的使用
PEF
症状
夜间憋醒
随机, 未达到良好控制的患者, 所有层
GINA/NIH 复合指标
Clark et al. Eur Respir J, 2019
复合指标对哮喘控制水平的评估具有重要意义
控制水平
完全控制
很多没治有急疗性加重的患者
治疗前
治疗后
未控制
患者（n = 3416）
层1 –未使用激素 层 2 –使用低剂量激素 层 3 –使用中等剂量激素
良好控制 (~40%)
完全控制 (~40%)
SRD-2011-SS-12-1028
E.D. Bateman. AJRCCM 2019;170:836
控制改善 (~20%)
以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理
通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行 缓解或经治疗缓解
GINA pocket guide updated 2019.
气道慢性炎症, 气道高反应性 和可逆性气流受限的关系
宿主因素 使个体易于或免于 发生哮喘的因素
危险因素 (哮喘的发生)
环境因素 使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状， 或使症状加重/持续
舒利迭 50/500μg
或 FP 500μg
舒利迭 50/250μg
或 FP 250μg
第2步
舒利迭 50/500μg + 口服泼尼松龙
周 -4
第1步
04
12
24
36
第3层(既往使用中等剂量ICS)的患者
52 56
E.D. Bateman. AJRCCM 2019;170:836
舒利迭ACD策略充分抗炎： 治疗1年使约80％患者达到指南定义的哮喘控制
A sthma
推广并执行GINA
2019版，提出治疗目标是达到并维 持哮喘控制，但不能明确药物治疗 能否实现这一目标
2019年发表，GOAL研究采用升阶梯治 疗方法，以指南定义的哮喘控制为终点， 证实近80%患者通过舒利迭治疗可以达 到并维持哮喘控制
2019版，肯定治疗目标是达到并维持哮 喘控制，并明确大多数患者通过药物治 疗可以实现这一目标，推荐为实现这一 治疗目标采用阶梯式治疗方案
• 使用固定剂量舒利迭®维持治疗，并使用万托林®缓解症状治疗 • 采用升降级的阶梯治疗方案
– 如未达到哮喘控制，则升级到更高剂量舒利迭®治疗 – 只有在达到并维持哮喘控制至少3个月后，才考虑在维持哮喘控制的情况下降级治疗
炎症 症状
舒利迭®
舒利迭®
时间
SRD-2011-SS-12-1028
GOAL (Gaining Optimal Asthma ControL)
炎症
SRD-2011-SS-12-1028
气道高反应性
可逆性气流受限
危险因素 (哮喘的发作)
GINA pocket guide updated 2019.
症状
气道慢性炎症与哮喘发病
SRD-2011-SS-12-1028
释放炎性介质， 如IL-4,IL-5,IL-13,
巨噬细胞/ 树突状细胞
第一阶段
8周控制评估
第二阶段
4周控制评估
舒利迭 50/500μg 或 FP 500μg
舒利迭 50/250μg
舒利迭
或 50/100μg
FP
250μg
第3步
或 FP 100μg
第2步
舒利迭 50/500μg + 口服泼尼松龙
周 -4
第1步
04
12
24
36
52 56
第1层(既往未使用激素)或第2层(既往使用低剂量ICS)的患者
第一周末
第二周末
研究天数
小结
• 使用复合指标才能真实体现哮喘控制水平
– 不同指标对治疗的反应性不同 – 使用单个指标会高估哮喘控制水平 – 没有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳
以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理
评估
哮喘控制
水平
治疗并达到
哮喘控制
监测并维持
哮喘控制
GINA pocket guide updated 2019.
糖尿病
• 综合降糖治疗→预防血糖升高及波动→减少并发症的 风险
支气管哮喘
• 充分抗炎治疗→预防症状及急性加重→达到哮喘控制 ，改善生活质量，减少死喘: 推荐阶梯式治疗方案
控制水平
控制 部分控制
治疗措施
降级 维持治疗并明确最低治疗级别
考虑升级治疗，以达到控制
未控制
哮喘气道炎症、重塑随病情而加重
基底膜增厚
大量炎症细胞浸润
…“理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现 的控制，同时也是对哮喘炎症和病理生理 特征的控制。证据显示，通过控制药物治 疗降低炎症水平，可以达到良好的临床控 制并降低急性加重风险”…
—— GINA 2019
达到并维持哮喘治疗目标需要 充分的抗炎治疗
Adopted from GINA 2019. update.
SRD-2011-SS-12-1028
问题：如何驱动哮喘治疗以达到哮喘控制？
哮喘控制
选择正确的治疗策略 选择合适的药物 - ICS+LABA
医生
从高血压、糖尿病治疗带来的启示…
高血压
• 积极降压治疗→预防血压升高及波动→降低心脑血管 事件的风险
白天症状 日常活动（包括运动) 受限 夜间症状或因哮喘憋醒 需接受缓解药物治疗 肺功能
哮喘急性加重
哮喘临床控制定义
完全控制的定义
良好控制的定义
无（或≤2次/周）
无
评分 >1的天数 2天
无
- 8周中的7周 -
无
无 维持哮喘控制无
无（或≤2次/周）
无
2 天并且 4次
正常或接近正常 清晨PEF每天≥80%预计 清晨PEF每天≥80%预计
仍有哮喘控制不佳的情况
良好控制
控制不佳
急性加重
因此，应该关注其他指标的控制 情况， 即 GINA 提出时的间哮(月喘) 控制复合定义
即使患者没有症状恶化
每每日日症症状状总总评评分分
SRD-2011-SS-12-1028
30 25 20 15 10
5 0
-5
安慰剂 ICS
几几乎乎没没有有症症状状
-3 -1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 暴露于过敏原第一周 暴露于过敏原第二周 研研究究天天数数
%降低
夜间症状
开始治疗(月)
FEV1下降 2
缓解药物的使用
清晨PEF下降
4
6
短期 达到哮喘控制
AHR:气道高反应性; FEV1:第1秒用力呼气容积;
ICS: 吸入性糖皮质激素; PEF: 呼气峰流速
AHR是一个炎症指标 AHR
18
长期 维持哮喘控制
Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2019; GINA 2009
值
值
无
无
无
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2019. Bateman et al, AJRCCM 2019; 170: 836
GOAL研究以哮喘控制为目标
气道重塑 持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄
GINA pocket guide updated 2019.
GINA哮喘治疗目标的提出和确立
SRD-2011-SS-12-1028
G lobal
2019版提出了当前控 制与未来风险
INitiative for