(完整版)肝胆管结石诊治指南
肝内胆管结石PPT演示课件
胆管结石的成因机制。
诊断与治疗技术研究
03
随着医学影像学和内镜技术的发展，肝内胆管结石的诊断和治
疗水平不断提高。
新技术、新方法在肝内胆管结石中应用前景探讨
高分辨率医学影像学技术
如MRI、CT等技术在肝内胆管结石诊断中的应用，提高了诊断的 准确性和敏感性。
内镜技术
通过内镜技术进行肝内胆管结石的取石和治疗，具有创伤小、恢复 快的优点。
实验室检查
肝功能检查可发现异常， 如胆红素升高、转氨酶升 高等。
鉴别诊断及相关疾病
肝外胆管结石
肝外胆管结石也可引起腹 痛、寒战、发热等症状， 但影像学检查可发现结石 位于肝外胆管。
急性胆囊炎
急性胆囊炎患者也可出现 上腹痛、发热等症状，但B 超等检查可发现胆囊壁增 厚、胆囊内结石等病变。
肝内钙化灶
肝内钙化灶在影像学上可 表现为肝内强回声，但一 般不引起胆管扩张等病变 。
影响。
随访策略制定和执行情况回顾
定期随访安排
根据患者的具体情况，制定合理的随访计划，包括随访时间、检 查项目等，以确保及时发现并处理结石相关的问题。
随访内容记录
详细记录每次随访的检查结果、患者症状、体征等信息，以便对病 情进行全面评估。
随访效果评估
通过对随访数据的分析，评估治疗效果和患者预后情况，及时调整 治疗方案和随访计划。
05
预后评估及随访管理
预后影响因素分析
结石大小和分布
肝内胆管结石的大小和分布情况 对预后有重要影响，较大或广泛 分布的结石可能导致更严重的并
发症和不良预后。
肝功能状态
患者的肝功能状态是影响预后的 关键因素，肝功能损害越严重，
预后越差。
并发症情况
完整版)肝胆管结石诊治指南
完整版)肝胆管结石诊治指南肝胆管结石病是一种常见疾病，其治疗难度较大。
为了规范其诊断和治疗，XXX组织了国内专家，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。
该指南旨在指导医师根据患者的具体病情和医疗资源，采取最合理的诊疗措施。
肝胆管结石病指的是始发于肝内胆管系统的结石，而不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于其他胆道疾病所致的肝胆管结石。
该病常见于我国的华南、西南、长江流域和东南沿海等地区，是我国良性胆道疾病死亡的重要原因。
肝胆管结石病多属于胆色素结石，但也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。
由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。
本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。
肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚，但肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。
胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。
肝内胆管结石的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏，严重者可导致肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。
合并胆道感染时可造成严重并发症，如胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等。
此外，约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。
综上所述，肝胆管结石病是一种常见疾病，治疗难度较大。
本指南旨在指导医师对其诊断和治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。
未来，本指南将定期进行修订和更新。
肝胆管结石病的病变范围可以通过影像学检查来确定。
常用的影像学检查方法包括超声、CT、MRI和内镜检查。
超声是首选的检查方法，可以检测到肝胆管结石、胆管扩张和肝脏萎缩增生复合征等病变。
CT和MRI可以更清晰地显示病变的范围和位置，有助于确定手术方案。
内镜检查可以直接观察到胆管内的结石和狭窄情况，同时还可以进行取石、扩张和引流等治疗操作。
4.2肝脏功能代偿状态的评估肝胆管结石病会导致肝脏功能受损，因此需要进行肝功能评估。
肝内胆管结石诊疗规范
肝内胆管结石诊疗规范（手术科室）【诊断标准】1．症状和体征（1）间歇期可有肝区和胸背部不适和胀痛，急性发作时则有胀痛和发热。
双侧胆管被结石阻塞时出现黄疸。
（2）并发胆管化脓性感染时尚有寒战，高热，休克和精神症状等表现。
（3）并发肝脓肿时可向膈下，胸腔，甚至肺脏穿破，形成胆管支气管瘘。
（4）晚期出现胆汁性肝硬变，导致门静脉高压症，出现相应的临床表现。
（5）体格检查可见肝肿大，肝区压痛叩痛，皮肤巩膜可见黄染。
2．辅助检查（1）B超可以定性的对肝内胆管结石作出诊断，一定程度上了解结石的分布情况和胆管病变。
（2）CT优于B超的诊断价值，除定性诊断外，可以较全面的了解肝内胆管结石的分布情况，肝脏组织有无继发改变。
（3）Frrc比较直观的显示肝内胆管结石的分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况，对诊断和治疗具有指导意义。
结合B超和CT检查结果，更有价值。
必要时可以行PTCD引流减压胆道。
（4）ERCP肝外胆管无阻塞时可显示肝内结石的情况。
（5）并发感染时血象升高，血胆红素升高呈波动性，肝功能有一定程度的损害。
【治疗原则】肝内胆管结石的治疗方法是根据结石存在的范围和病情选择手术和非手术相结合的治疗方法：1．外科手术通常疗效较好。
根据病变情况，可采用高位胆管切开取石，加内引流术，如肝管，肝总管或胆总管与空肠。
Roux-en-Y吻合，问置空肠胆管十二指肠吻合术。
肝内胆管结石反复感染形成局限性病灶，同时肝组织萎缩者，可行病变肝叶切除，例如最常施行左外叶切除。
并可利用扩张的肝左叶胆管与空肠作Roux-en-Y吻合。
2．溶石治疗对于术中无法取尽的肝内胆管结石，可以结石性质，通过术中留置的T管，于术后灌注溶石药物，常可获一定疗效，但有一定的副作用。
3．机械排石胆道手术后发现胆道残留结石，可通过T管瘘道置入纤维胆道镜，在直视下取石4．碎石结合排石。
5．中西医结合治疗在外科手术或其他综合治疗的同时，配以中药和针灸，有利于结石的排出和胆管炎症的消退。
胆总管结石的治疗指南推荐意见(共17张PPT)
约10%~20％有症状的胆囊结石患者同时存在胆 总管结石（CBDS），这可能导致许多健康问题， 包括疼痛、黄疸、感染和急性胰腺炎。
推荐意见1：建议诊断CBDS的患者，尽可能取石， 这对有症状患者益处最大（低质量证据，强烈推 荐）
推荐意见4：建议尚未进行检查的疑似CBDS患者接受USS和LFT。 对 于有中等概率存在结石的患者，建议考虑使用MRCP或EUS作为下一 步骤，除非患者直接进行胆囊切除术并应用IOC或腹腔镜超声 （LUS）。评估需要内镜治疗的患者应行ERCP术（低质量证据，弱 推荐）
推荐意见5：建议医疗机构按BSG国家标准框架执行 ERCP（极低质量证据，弱推荐）
推荐意见31：胆道括约肌切开术不能安全完成 的情况下，建议使用有限的括约肌切开术辅以 EPBD作为替代方案（低质量证据，弱推荐）
推荐意见32：Roux-en-Y胃旁路术后的CBDS患者应 去能够提供取石所需的先进内镜设备和手术治疗方 案的中心就诊
推荐意见11：建议使用华法林、抗血小板治疗或 口服抗凝药的ERCP患者执行BSG和ESGE指南（低质 量证据，强烈推荐）
推荐意见12：建议对所有执行ERCP的内窥镜 医师都进行乳头括约肌切开术能力的培训和 后续指导（极低质量证据，弱推荐）
推荐意见13：作Biblioteka 胆道括约肌切开术的辅助手段，推荐使 用EPBD作为取大块CBDS的技术（高质量证据，强烈推荐）
推荐意见19：腹腔镜胆管探查和ERCP（辅以预先括约肌切 开术的EPBD，必要时进行机械碎石术或胆道镜检查）在去 除CBDS方面的非常成功。 建议仅对少数手术失败或无法手 术的患者保留经皮放射介入取石或开放式手术（低质量证 据，强烈推荐）
肝胆管结石病诊断治疗指南
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
CONTENTS
• 肝胆管结石病概述 • 肝胆管结石病的治疗方法 • 肝胆管结石病的预防与护理 • 肝胆管结石病治疗指南解读 • 肝胆管结石病病例分享与讨论
01 肝胆管结石病概述
定义与分类
定义
肝胆管结石病是指肝内胆管结石及其引发的相关病变，是一种常见的胆道系统 疾病。
注意事项与并发症处理
注意事项
在治疗过程中，应注意患者的病情变 化，及时调整治疗方案，同时注意预 防并发症的发生。
并发症处理
对于可能出现的并发症，如感染、出 血、穿孔等，应及时采取相应的治疗 措施，以保障患者的生命安全。
05 肝胆管结石病病例分享与 讨论
病例一：药物治疗成功案例
总结词
药物治疗在肝胆管结石病中具有重要地 位，尤其对于症状较轻、结石较小的患 者。
VS
详细描述
药物治疗通常采用溶石、排石药物，如熊 去氧胆酸等，通过溶解结石或促进结石排 出，达到治疗目的。该病例中患者经过一 定周期的药物治疗，症状得到缓解，结石 明显缩小，最终成功治愈。
病例二：手术治疗经验分享
总结词
对于药物治疗无效或病情较重的患者，手术治疗是必要手段。
详细描述
手术治疗主要包括取石术、胆囊切除术和肝部分切除术等。该病例中患者采用腹腔镜下胆囊切除联合胆总管探查 取石术，手术过程顺利，术后恢复良好，有效缓解了病情。
定期检查
有肝胆管结石家族史的人群应 定期进行肝胆检查，以便早期 发现结石。
避免诱发因素
避免长时间卧床、限制活动等 行为，适量运动有助于预防结
石形成。
护理方法
01
02
03
胆管结石MicrosoftWord文档（精选）
胆管结石MicrosoftWord文档（精选）第一篇：胆管结石Microsoft Word 文档（精选）二、胆管结石胆管结石为发生在肝内、外胆管的结石。
左右肝管汇合部以下的肝总管和胆总管结石为肝外胆管结石，汇合部以下的结石为肝内胆管结石。
【病因1.肝外胆管结石多为胆固醇类结石或黑色素结石,按照病因分为原发性和继发性红原发性结石的成因与胆汁淤滞、道感染、胆道异物(包括细虫残体、虫卵、华支塞吸虫线结等)胆管解剖变异等因素有关。
继发性结石主要是胆囊结石排入胆总管内引起,也可因管结石排入胆总管引起。
2.肝内胆管结石绝大多数为胆色素钙结石,病因复杂,主要与胆道感染、胆道寄生(蛔虫、华支睾吸虫入胆汁淤滞、胆道解剖变异、营养不良等有关。
肝内胆管结石常呈肝段、肝叶分布,由于胆管解剖位置的原因,左侧结石比右侧多见,左侧最常见的部位为肝左外叶,右则为肝右后叶。
肝内胆管结石可双侧同时存在,也可多肝段、肝叶分布。
【病理生理胆管结石所致的病理生理改变与结石的部位、大小及病史长短有关。
1.肝胆管梗阻结石可引起胆道不同程度的梗阻,阻塞近段的胆管扩张、胆汁淤滞、结石积聚。
长时间的梗阻导致梗阻以上的肝段或肝叶纤维化和萎缩,最终引起胆汁性肝硬化及门酶景高压症。
2.胆管炎结石导致胆汁引流不畅,容易引起胆管内感染,反复感染加重胆管的炎性狭容急性感染可引起化脓性胆管炎、肝脓肿、胆道出血及全身脓毒症。
3.胆源性胰腺炎结石通过胆总管下端时可损伤Odi括约肌或嵌顿于壶腹部,可引起胰腺的急性和(或)慢性炎症。
4.肝胆管癌肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激,可发生癌变。
【临床表现】1.肝外胆管结石平时无症状或仅有上腹不适,当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸如继发感染,可表现为典型的 Charcot三联征,即腹痛、寒战高热及黄疸(1)腹痛:发生在剑突下或右上腹,呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧,疼痛可向右肩背部放射,常伴恶心、呕吐。
系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部刺激胆总管平滑肌或Od括约肌痉李所致。
胆囊结石诊疗指南
胆囊结石诊疗指南
一、定义
胆囊结石(cholecystolithiasis)在我国胆石病中发病率最高，临床上可表现为无症状型、伴发急性胆囊炎或慢性胆囊炎三种类型，（后两类型的诊治参阅“急性胆囊炎”和“慢性胆囊炎”）。
二、诊断
1．临床表现
1）症状：多数无症状，常在体检时经B超发现。
2）体征：多数无阳性体征。
2．辅助检查B超是最可靠的检查方法。
三、治疗
胆囊切除术是主要的治疗方式。
对于无症状的胆囊结石，一般不需立即行胆囊切除。
下列情况宜采用手术治疗：1．胆囊结石逐渐增大至2cm以上者。
2．胆囊结石多发且直径小于0.5cm，部分小颗粒结石易滑入胆总管，引起胆管炎或胰腺炎；
3．胆囊壁钙化或胆囊壁明显增厚。
4．伴发胆管炎或胰腺炎，或转为症状性胆囊结石且症状明显者。
5．结石充满胆囊，胆囊已无功能。
肝胆管结石的症状与治疗
肝胆管结石的症状与治疗肝内胆管结石，其实是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石，肝内胆管结石可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存，一般为胆红素结石。
肝脏是人体内新陈代谢发生的主要内脏器官，起着与毒素物质反应以解毒、以肝糖原形式储存能量、分泌某些功能性蛋白质以促进体内某些重要化学反应和去氧化的功能，该器官也是胆汁合成分泌的器官，参与消化道反应。
按肝胆管与肝脏的位置关系可分为肝内胆管和肝外胆管，且各有有左右之分。
肝胆管结石是普通外科常见的良性肝脏疾病，近年来随着人们生活水平的提高、健康意识的提升，此疾病在我国的发病率呈下降趋势，但是仍然属于常见疾病，应该引起社会公共的重视。
一.肝胆管结石的分类肝胆管结石在早期并无明显症状或仅仅感觉到上腹不适，随着病程的不断进展，当结石造成胆管梗阻时可出现肝外胆管结石的典型症状表现，即腹痛、寒战高热和黄疸，称夏科(Charcot)三联症，这个时候如果不及时进行处理和治疗，就会威胁到患者的生命。
特别是到了晚期，还可以引起肝内胆管梗阻，从而导致肝叶、肝段甚至是全肝组织萎缩，在临床上会出现胆汁性肝硬化、肝脓肿等症状。
我们根据临床表现将肝胆管结石分为四种分类，分别是静止型、梗阻型、胆管炎型以及硬化型。
肝胆管结石的分类比较复杂，1980年日本制定了结石分类法，此法根据结石发生的部位和存在形式将肝胆管结石分为单纯性肝内胆管结石、单纯性肝外胆管结石以及肝内肝外胆管结石并存三种类型。
肝内胆管结石是发生于分支胆管内，即左右肝管会和部位以上肝胆管段的结石，又可细分为肝左叶型、肝右叶型以及双叶型；肝外胆管结石是发生于肝外左右肝管内的结石，亦可细分为三型：左肝管结石、右肝管结石以及双肝管结石；肝内胆管结石与肝外胆管结石并存则可分为：肝内为主型、肝外为主型。
二.肝胆管结石的临床表现肝胆管结石肝脏中的常见良性病变，由于只影响结石段肝胆管和相应肝叶的功能，不受结石梗阻的管腔和肝组织有足够的时间进行代偿，因此发展缓慢、病程较长，且肝功能检查各项指标大都处于正常范围，引起患者的不适和痛苦程度较低，因此得不到足够重视。
最新肝胆外科诊疗指南【范本模板】
目录第一章肝脏疾病 (2)第一节原发性肝癌 (2)第二节继发性肝癌 (7)第三节肝海绵状血管瘤 (8)第四节细菌性肝脓肿 (9)第五节肝包虫病 (12)第六节先天性肝囊肿 (13)第七节肝外伤 (14)第二章胆道疾病 (20)第一节先天性胆道疾病 (20)第二节胆石病 (24)第三节胆道感染 (30)第四节胆道肿瘤 (36)第五节其他胆道疾病 (41)第三章胰腺疾病 (45)第一节胰腺炎症 (45)第二节胰腺囊性病变 (52)第三节胰瘘 (55)第四节胰腺肿瘤 (56)第五节胰腺内分泌肿瘤 (59)第四章脾脏疾病 (63)第一节外伤性脾破裂 (63)第二节脾肿大、脾功能亢进症 (64)第三节脾囊肿 (66)第四节脾脏肿瘤 (67)第五节脾脓肿 (68)第五章门静脉高压症 (70)第六章腔镜与内镜在肝胆外科的应用 (74)第一节腹腔镜胆囊切除术 (74)第二节内镜下逆行胰胆管造影术 (77)第三节内镜下乳头括约肌切开术 (80)第四节胆道镜 (83)第七章肝脏移植 (86)第一章肝脏疾病第一节原发性肝癌一、定义原发性肝癌（primary liver cancer,PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年龄为40~50岁，男女发病比例为2～5:1.我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。
二、诊断1．临床表现1）病史：慢性肝炎、肝硬化(病毒性、酒精性)病史.2）症状:(1)肝区痛:为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛;可为间歇性，亦可为持续性。
病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。
（2）全身和消化道症状:发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期表现。
（3）某些全身性反应:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反应、高血钙症等.（4）肝癌自发破裂出血:突发右上腹疼痛,可有循环系统改变.3）体征:（1)肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。
肝胆管结石病急性发作期中医诊疗方案(2017年版)3
肝胆管结石病急性发作期中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考《中医内科学》（张伯礼、薜博瑜主编，人民卫生出版社2012年出版）“胁痛”、“黄疸”。
以一侧或两侧肋胁部疼痛、恶寒发热以及目黄、身黄、小便黄为主要表现的病证。
2.西医诊断标准参考中华医学会外科学分会胆道外科学组《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》（人民卫生出版社，2011版）。
①反复发作右上腹胀痛，畏寒、高热史，或伴有黄疸。
②B超显示肝内胆管扩张，内有强光团伴声影。
③经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、经十二指肠逆行胰胆管造影（ERCP）或磁共振胆胰管造影(MRCP）等影像学检查显示肝内胆管狭窄与扩张病变，扩张胆管内有大小不一结石影。
④曾经手术、介入或内镜治疗证实肝胆管结石。
具备第l～2项可诊断，兼有第3、第4项可确诊。
急性发作期：出现明显的腹痛、恶寒发热、黄疸，三大症状中二者或二者以上者。
又可分为梗阻型和胆管炎型。
梗阻型表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。
胆管炎型表现为急性化脓性胆管炎，即腹痛、恶寒发热、黄疸。
血液检查提示血白细胞增多、中性粒细胞升高，肝功能检查呈梗阻性黄疸改变。
（二）分期诊断（1）急性发作期：出现明显的腹痛、恶寒发热、黄疸三大症状中二者或二者以上者。
又可分为梗阻型和胆管炎型。
梗阻型表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。
胆管炎型表现为急性化脓性胆管炎，即腹痛、恶寒发热、黄疸。
（2）静止期：无明显腹痛、恶寒发热、黄疸，或仅有轻微腹痛，无黄疸、发热恶寒。
（三）证候诊断1.肝胆蕴热证：右胁肋灼痛或刺痛，右胁下拒按或痞块。
可伴畏寒发热，口干口苦，恶心呕吐，大便干结、身目微黄。
舌质微红，舌苔薄白或微黄，脉平或弦微数。
2.肝胆湿热证：右胁肋胀痛，身目发黄。
可伴发热，纳呆呕恶，小便黄，右胁下痞块拒按，便溏或大便秘结。
舌质红，舌苔黄厚腻，脉滑数。
3.肝胆热毒证：右胁胀灼痛，壮热，右胁下痞块，身目深黄。
胆结石临床诊疗指南
胆结石临床诊疗指南胆结石，或称胆石病，是当今欧洲和其他发达国家重要的公共卫生问题，影响多达20%的人口。
在欧洲国家，因消化道疾病住院的患者中，胆石病是最常见的疾病。
近几十年来，由于病理生理机制研究的不断深入，内镜和外科技术方面取得了显著的成就，胆石病患者的多学科诊疗取得了卓越的进步。
然而，对于胆石病的预防工作却仍处于初级阶段。
本指南旨在为以下情况提供推荐性建议：（1）胆石病的预防；（2）胆囊结石的诊断；（3）胆囊结石的药物疗法；（4）胆囊结石的外科疗法；（5）胆管结石的诊断；（6）胆管结石的内镜与外科疗法；（7）肝内胆管结石的诊断和治疗；（8）妊娠期妇女胆石病的治疗。
本指南明确规定了对于胆石病患者需运用药物、内镜和外科等手段以达到预防、诊断与治疗的目的，并且通过对这些可被普遍接受的方法的阐述，使医疗保健专业人员（包括医生及其他）、患者及其他相关人员在临床决策的制订方面获益。
本指南的制订获得PubMed和Cochrane文献检索系统（截止至2015年9月）的证据支持，并依据GRADE系统进行推荐强度及证据质量分级。
充分考虑到了证据的偏倚风险、间接性、不均一性、不精确性及发表偏倚等因素，并且每一条建议均以证据分级作为依据。
证据分级如下：(A)高质量证据：进一步研究也不可能改变该疗效评估效果的可信度(来源于执行较好的随机试验或其他强有力的证据)(B)中等质量证据：进一步研究很可能改变该疗效评估效果的可信度，且可能改变该评估效果(来源于执行有缺陷的随机试验或有较强说服力的证据)；(C)低质量证据：进一步研究极有可能改变该疗效评估效果的可信度，且该评估效果很可能改变(来源于严重缺陷的随机试验或一般说服力证据)；(D)极低质量证据：任何疗效评估效果都不确定(来源于病例分析，极严重缺陷的随机试验和低说服力的证据)。
推荐强度则基于综合的证据质量和期望的利弊关系的评估当各种因素可信度足以给出强推荐，并且相关人群中的所有或大多数个体能够在这项建议中获益，将做强推荐；当各种因素可信度不足时，将做弱推荐。
肝外胆管结石的诊疗
① 两 性霉 索 Ｂ要 避 光 静 脉滴 注 ，副作 用 较 重 ，常 见 为 发 热 、畏 寒 、恶 心 、呕 吐 、局部 静 脉 炎 、肾毒 性 、低 钾 、 贫 血等 。基本可逆 。症 状严重 者 ，可给予 相应对 症药物 。 ②颅 内压较 高 可给予 降颅压 治疗或 开瓣减 压术 以防止 脑
世界 最新 医学信 息文摘 ２ ０ １ ３年第 １ ３卷第 １ ２期
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１ ０ ｌ
临 床研 究 ・
肝外 胆管结石 的诊疗
（ 黑龙江省嫩江县农 垦九 三管理 局中心医院 ，黑龙 江 嫩 江 １ ６ １ ４ ４ １ ）
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（ 上接 第 １ ０ ４页 ）
护治 疗 手 段 ，能 够减 轻 脑水 肿 ，减 少 自由基产 生 ，促 进神 经 功 能 缺损 恢 复 ，改 善 病 人 预后 ，安全 有 效 。亚 低 温 治疗 实施 越 早 效 果 越 好 ，建 议 在 脑 出 血发 病 ６ Ａ ， 时 内实施 ，治 疗时 间 应 至少 持 续４ ８ ７ ２ ｑ ， ｎ ￣。降温 方 法及 时 机 的选 择 ： 降温 的方 法很 多 ，包 括 冰 袋 、冰 帽 、降温 毯 、静脉 点 滴低 温 液 体 、血 管 内亚 低 温 及 心 肺 旁 路 等 。 心 肺 旁 路 降 温 迅
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世界最新医学信息文摘 ２ ０ １ ３ 年第 １ ３ 卷第 １ ２ 期
参考 文献
［ １ ］ 陈晓通 ． 腹 腔镜联合 胆道镜 治疗胆 总管结 石的体会 【 Ｊ 】 ＿ 肝 胆外科
肝胆管结石48例诊断与外科治疗
肝胆管结石48例诊断与外科治疗
杨国华[1];张士杰[2]
【期刊名称】《河南外科学杂志》
【年(卷),期】2000(000)001
【摘要】目的探讨肝胆管结石的诊断及外科治疗中如何选择最佳手术方案以及复发后再次手术处理的问题。
方法总结48例结石分布不同部位的肝胆管结石患者,进行4种不同的手术方式。
结果经随访6个月～5年,效果优者40例,良好者5例、差者3例,复发1例。
结论针对不同病情及结石分布部位不同,采用不同的手术方式,能够取得较好的治疗效果。
【总页数】2页(P36-37)
【作者】杨国华[1];张士杰[2]
【作者单位】[1]河南省平舆县公疗医院;[2]平舆县人民医院 463400
【正文语种】中文
【中图分类】R657.4
【相关文献】
1.肝胆管结石并肝肥大-萎缩征的诊断和外科治疗 [J], 车斯尧;叶观瑞;潘思波;赵家锋
2.肝胆管结石患者肝胆管结石继发病理改变的术前诊断方法比较 [J], 王平;孙北望;黄滨源;朱灿华;叶琛;周子萱;刘衍民
3.关于肝胆管结石病的治疗理念和认识上的进步——学习《肝胆管结石病诊断与治疗指南》有感 [J], 卢绮萍
4.152例肝胆管结石的诊断和外科治疗临床分析 [J], 王金龙
5.肝胆管结石合并胆管癌的诊断及外科治疗 [J], 郑元生
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
肝胆管结石的外科治疗
肝胆管结石的外科治疗
褟卫民
【期刊名称】《人人健康:医学导刊》
【年(卷),期】1992()3
【摘要】肝胆管结石的病因和病理较为复杂,治疗尚存在许多困难.肝胆管狭窄是本病的重要病变.肝胆管结石和狭窄的复杂病理改变及其严重并发症,影响外科治疗效果.由于肝胆管结石所处的部位特殊,手术中易被忽略和难以彻底取净,致使肝内胆管结石残留成为胆管多次手术的重要原因.近年来,对肝内结石的成因、外科治疗方法和预防结石残留与复发的研究得到了迅速的发展.本文主要就本病的有关外科治疗进展作一简要的综述.
【总页数】3页(P214-216)
【作者】褟卫民
【作者单位】右江民族医学院附院外科
【正文语种】中文
【中图分类】R
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肝胆管结石诊治指南肝胆管结石病是我国的常见病之一，其病情复杂，治疗困难。
为了适应临床工作需要，规范我国肝胆管结石病的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内有关专家，基于我国肝胆管结石病40余年诊治经验的总结，并借鉴国内外最新临床研究成果，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。
需要指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体病情及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。
因此，该指南旨在指导医师对肝胆管结石病的诊断治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。
未来，随着肝胆管结石病研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。
1 概念与定义肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primary intrahepatic stone)特指始发于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。
肝胆管结石病是我国的常见病，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。
由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。
肝胆管结石病多属于胆色素结石。
临床上也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。
由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。
本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。
2 肝胆管结石病的病因和基本病理改变肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。
肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。
胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。
胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。
肝胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。
受累区域的肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润；汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生，伴有肝实质损害，严重者形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。
合并胆道感染时可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列严重并发症。
约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。
肝胆管结石病的重要临床病理特点是：(1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。
(2)结石多并存不同程度的肝胆管狭窄，胆管狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。
肝胆管结石合并一级分支以上肝管的狭窄时易导致受累肝段或亚肝段萎缩；合并双侧肝门部肝管狭窄者，晚期常发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。
(3)由于长期反复发作的胆道梗阻和/或感染可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫而不可逆性损害，包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、胆管积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损性病变，这类病变是只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。
(4)在肝胆管结石病的病变范围内肝组织发生萎缩，而正常肝组织增生肥大，形成肝脏萎缩增生性改变即萎缩增生复合征。
这一病理特征对于正确判断肝胆管结石的病变部位和选择合理治疗方法具有重要意义。
3 肝胆管结石病的临床表现肝胆管结石病的病程长而复杂，可出现多种严重并发症，故其临床表现是复杂多样的，其复杂程度主要取决于主要肝管和肝外胆管结石梗阻是否完全、合并胆道感染的严重程度、肝脏的病变范围、肝功能损害程度以及并发症类型等。
肝胆管结石病的基本临床表现可分为3大类型：(1)静止型：患者无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现。
(2)梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。
双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸。
(3)胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。
急性发作时出现上腹部阵发性绞痛或持续性胀痛、畏寒、发热、黄疸；右上腹压痛、肝区叩击痛、肝肿大并有触痛等，严重者可伴脓毒症表现；外周血白细胞和中性粒细胞显著升高，血清转氨酶急剧升高，血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高。
一侧肝管结石阻塞合并急性肝胆管炎时，可无黄疸或黄疸较轻，血清胆红素处于正常水平或轻度升高，发作间歇期无症状或呈梗阻性表现。
当发生各种严重并发症时可出现肝脓肿、胆道出血、胆汁性肝硬化、门静脉高压症以及肝胆管癌等相应临床表现。
4 肝胆管结石病的诊断和评估肝胆管结石病诊断和术前评估的内容应包括：肝脏和胆道系统的病变、肝脏功能代偿状态、全身状况以及对手术的耐受能力，主要依据病史、临床表现、影像学及实验室检查结果。
4.1 肝胆系统病变的诊断主要依靠临床表现和各种影像学检查。
从外科治疗的要求出发，通过系统的影像检查，详细地了解结石在肝内的分布、胆管系统及肝脏的病变是选择和确定治疗方法所必需的。
对肝胆管结石的诊断有实用价值的影像技术主要有B超、CT、MRI、ERCP、PTC、术后胆道引流管造影、胆道镜等。
单一的检查常不能获得全面的诊断，往往需要一种以上的影像学检查相互印证才能达到正确诊断的目的。
因此应熟悉各项检查方法的性能和局限性，并结合具体患者的病变状况及当地所具有的设备条件，合理选择并联合应用最有效的检查方法。
由于肝胆管结石病变复杂，在手术前很难做到全面准确的诊断，特别是对结石所引起的继发性病变的判断，故常需在手术中依据全面系统的探查，必要时结合术中B超、胆道镜和胆道造影等检查而核准术前诊断或重新评估。
这是手术决策的重要步骤。
B超一般作为首选检查。
它能为临床诊断提供线索，但不能作为外科手术的全部依据。
在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查。
在手术中作B超检查，对于明确结石部位，引导取石和判断有无结石残留具有重要价值。
B超在引导PTC方面也有重要作用。
但B超不能提供胆管树的整体影像，且难以显示胆管狭窄部位和合并的肝外胆管下端结石。
CT可全面显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变，对肝胆管结石具有重要的诊断价值。
系统地观察各层面CT照片，可获取肝内胆管系统的立体构象及肝内结石的立体分布情况。
CT与B超联合应用，一般能为手术方案的制定提供可靠的依据。
但CT一般难以直接显示胆道狭窄部位，也不能发现不伴有明显胆管扩张的细小结石以及密度与肝实质相似的结石。
MRI结合MRCP可以多方位显示肝内胆管树，可准确判断肝内结石分布、胆管系统狭窄与扩张的部位和范围以及肝实质病变。
MRI为无创性胆道影像诊断方法，并兼具断层扫描及胆道成像的优点，对肝胆管结石的诊断价值优于CT和胆道直接造影方法。
但MRI对结石图像显示不如CT和B 超清晰，而对狭细胆管的显示不如胆管直接造影清晰准确。
ERCP、PTC、手术中或经手术后胆道引流管造影是诊断肝胆管结石的经典方法。
它们能清晰显示结石在肝内外胆管的分布、胆管狭窄和扩张以及胆管的变异等。
一个完整清晰的"胆管树"影像可作为制订外科手术方案的重要依据。
对CT和B超易误诊的软组织密度结石、泥沙样结石以及胆总管十二指肠段和胰腺段的结石，采用上述胆道直接显像方法可获准确诊断。
但胆道直接显像仅能显示肝管内病变，而不能直接显示肝管壁及肝实质病变，需结合CT或B超检查才能全面评估病变范围和性质。
ERCP只能显示阻塞部位下游的胆管，而PTC只能显示阻塞部位上游的胆管，特别是二级肝管分支不显示易被忽视而造成漏诊，需联合PTC和ERCP或作多点选择性PTC方可获得完整的胆管树图像。
这些胆道直接造影方法均属侵入性诊断方法，有诱发急性胆管炎等并发症的可能性，因此应安排在临近手术之前或术中进行，而对于近期有胆管炎发作的病例，术前应避免作此类造影检查。
在当前B超、CT、MRCP等非侵入性诊断技术日臻完善的条件下，肝胆管结石的术前诊断应以联合应用B超、CT和/或MRI为主；ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道显像检查已非必须。
4.2 肝功能的评估除常规肝功能和凝血功能检查外，要注意黄疸程度、出血倾向、腹水、双下肢浮肿、腹壁静脉曲张等表现，必要时行胃镜检查以明确有无食管胃底静脉曲张，据以判断肝功能代偿状态以及是否合并肝硬化和门静脉高压症。
4.3 全身状况的评估包括重要器官功能以及营养状况的系统检查和评估。
5 肝胆管结石病的分型根据结石在肝内的分布、相应肝管和肝脏的病变程度以及合并肝外胆管结石的情况分为2个主要类型和1个附加型：I型：区域型，结石沿肝内胆管树局限性分布于一个或几个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。
临床表现可为静止型、梗阻型或胆管炎型。
II型：弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，根据肝实质病变情况，又分为3种亚型：IIa型：弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩。
IIb型：弥漫型伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄。
IIc型：弥漫型伴有肝实质广泛性纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。
E型： E型：附加型，指合并肝外胆管结石。
根据Oddi括约肌功能状态，又分为3个亚型： Ea：Oddi括约肌正常。
Eb：Oddi括约肌松弛。
Ec：Oddi括约肌狭窄。
6 肝胆管结石病的治疗6.1 肝胆管结石病的治疗原则有明显临床症状的肝胆管结石需要治疗。
对于症状不明显的静止型结石是否需要治疗，目前的意见尚未统一。
鉴于随病程演进和病变发展，多数病例将出现明显症状且有受累肝管恶变的可能，对于静止型结石也多主张积极手术治疗或经皮经肝胆道镜取石治疗。
肝胆管结石的治疗主要靠外科手术，原则是去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发。
针对肝胆管结石病复杂的肝内外胆道及肝脏病变有多种手术和非手术治疗方法，应根据肝内胆管结石数量及分布范围、肝管狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝脏功能状态及患者的全身状况，制定针对具体病例的个体化治疗方案并选择合适的手术方法。
6.2 肝胆管结石的手术方法手术方法主要有4种：(1)胆管切开取石术；(2)肝部分切除术；(3)肝门部胆管狭窄修复重建术；(4)肝移植术。
6.2.1 胆管切开取石术：胆管切开取石是治疗肝胆管结石系统手术中的基本手段。
单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救患者生命或为二期确定性手术做准备。
只有对少数结石数量较少且受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的病例，单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式，但术后需要采取积极措施预防结石复发。
通过联合切开肝门部胆管和肝胆管以及经肝实质切开肝内胆管，直视下探查结合术中胆道造影、术中B超、术中胆道镜检查可全面了解胆道结石的部位、数量、胆管狭窄梗阻及胆管下端的通畅情况。