肝胆管结石病诊断治疗指南

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肝胆管结石病的分型
•Ⅲ型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内,根 据肝实质病变情况,又分为三个亚型：
Ⅲa型： 弥漫型不伴 有明显的肝实质纤维 化和萎缩
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肝胆管结石病的分型
Ⅲb型：弥漫型伴区 域性肝实质纤维化 和萎缩，通常合并 萎缩肝脏区段主肝 管的狭窄
0
S111 S2308 S3308 S4106 S575 S683 S781 S870 0
Ⅲb
97
Ⅲc
51
S13 S253 S352 S421 S543 S647 S744 S842
S13 S212 S313 S47 S516 S616 S717 S816
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四、肝胆管结石病的诊断
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三、肝胆管结石病的分型
• 根据结石在肝内的分布、相 应肝管及肝脏的病损程度分 为三型：
• Ⅰ型：即局限型
• 结石局限于某一肝段或亚肝段, • 受累肝脏及胆管病变轻微. • 临床表现多属于静止型
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肝胆管结石病的分型
•Ⅱ型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一 个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎 缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型
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肝胆管切开取石术
➢单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂 时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命 或为二期确定性手术做准备
➢只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外 无残留病灶、胆管无狭窄的I型病例，单独肝胆管切开取石 有可能作为确定性手术方式
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病理特征
2. 并存肝胆管狭窄
结石形成和复发的基本病理因素 影响手术治疗效果的重要因素
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病理特征
3. 肝脏萎缩—增大复合征
右肝萎缩 左肝增生
左肝萎缩 右肝增生
对正确判断病变部位具有重要指导意义
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病理特征
4. 继发肝胆管癌
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单纯性 不典型 高分化 中分化 低分化 增 生 增 生 胆管癌 胆管癌 胆管癌
狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变
强化了肝胆管结石早期治疗的重要性
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病理特征
5. 肝内毁损性病灶
➢ 肝叶或肝段萎缩
➢ 难以取净的多发性结石
➢ 难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张
➢ 合并慢性肝脓肿
➢ 合并肝内胆管癌
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二、肝胆管结石病的临床表现
➢ 静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹 隐痛不适，常在体检时才被发现
➢ 梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续 性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双 侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸
➢ 胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。 急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、 发热、黄疸
Ea：胆管下端正常
Eb：胆管下端松弛
Ec：胆管下端狭
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1068例肝胆管结石临床病理类型
（西南肝胆外科医院1975～2003）
类型
Ⅰ Ⅱ
Ⅲa
例数
10 797
113
结石分布
萎缩
S10 S21 S31 S42 S53 S62 S70 S81
S162 S2510 S3513 S4277 S5116 S6138 S7134 S897
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肝胆管结石病的分型
Ⅲc 型 ： 即 弥 漫 型 伴 肝 实质广泛纤维化而形成 继发性胆汁性肝硬化和 门脉高压症，通常伴有 左右肝管或汇合部以下 胆管的严重狭窄
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肝胆管结石病的分型
E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端 Oddi括约肌功能状态，又分为三个亚型：
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五、肝胆管结石病的治疗
• 外科治疗原则
• 去除病灶 • 取尽结石 • 矫正狭窄 • 通畅胆流 • 防治复发
个体化的治疗方案
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肝内胆管结石病的手术方法
• 1.肝胆管切开取石术 • 2.肝部分切除术 • 3.肝门部胆管狭窄修复重建术 • 4.原位肝脏移植术 • 常需多术式联用
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➢ 胆道直接显像（ERCP、PTC及胆道引流管造影） ，为 有创检查，可清晰显示 “胆管树”影像，有诱发急性胆 管炎的危险
➢ •当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/或MRCP
为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必 须
←ERCP PTC→
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引言
❖肝胆管结石病病因、病理认识的深化 ❖全国性肝胆管结石病的调研 ❖临床治疗经验的积累 ❖现代影像学技术的发展 ❖临床诊治理念和技术的演变
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概念
肝胆管结石病
❖指始发于肝内胆管系统的结石 ❖不包括继发性肝胆管结石 ❖多属于胆色素性结石
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➢术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变
➢B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能 作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其 他影像学检查 ➢CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病 变，与B超联合应用，一般提供可靠的依据 ➢MRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质的病变、 胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层 扫描及胆道成像的优点
➢充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视 下取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效 地清除肝管内结石，显著降低结石残留率
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肝胆管切开取石术
肝外胆管联合肝胆管切开取石法
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肝胆管切开取石术
肝切除后经肝断面胆管取石法
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一、肝胆管结石的病因和基本病理改变
• 肝胆管结石的形成与以下因素有关
• 胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 • 胆汁淤滞 营养不良
• 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 • 胆汁淤滞是结石形成的必要条件
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病理特征
1.结石呈肝内节段性分布
肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据