肝胆管结石病诊断治疗指南
ERCP指南解读
三、常规操作
乳头括约肌切开（EST）：EST应在选择性胆管深插管之后， 确诊胆总管结石并有可能予以清除时实施。建议采用拉式弓 形刀，并保留导丝一边进出胆道。电流模式可采用纯切、混 合或脉冲（“endo-cut”）模式等。胆管EST应沿胆道的轴线 方向进行切开，一般为乳头的11点至12点方向，应缓缓匀速 切开，避免在同一部位通电时间过长，或行“拉链式”快速 切开。应根据结石的大小以及胆管壶腹段的长度决定切口的 长度，还应避免“外大内小”的无效切开，以便于结石取出 为原则。
消化六科
三、常规操作
支架治疗：对于内镜下难以清除的胆总管结石病例，尤其是 高龄、不适和手术的患者，可在胆管内留置塑料支架，有助 于引流胆汁、控制感染、减少发作频度，起到一定的姑息性 治疗作用，部分较疏松的结石还有可能逐步缩小。长期留置 的支架一旦发生阻塞需及时更换。
鼻胆管引流的应用：是一种临时性引流措施，主要适用于已 存在胆管化脓性感染、结石尚未取净需要再次内镜介入或手 术治疗、怀疑尚有结石残留或担心发生胆道感染的病例。
实验室检查：在发作期患者可有白细胞和中性粒细胞的升高； 肝功能检查可见异常，如胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽 酶及血清转氨酶可有不同程度的升高；有重症胆管炎的患者， 电解质及肾功能指标可能异常；在静止期各项指标可以正常。
消化六科
一、胆总管结石的诊断
腹部超声：可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，是ERCP前不 可缺少的一线影像诊断手段；但经腹壁超声检查往往不能清晰 显示胆总管下段，诊断胆总管结石的假阴性率在30%以上，容 易将胆管内气体误诊为结石，同时不能提示胆管下段是否存在 狭窄，因此仅有超声检查结果尚不足以决定是否应该实施ERCP 治疗，建议进一步接受其他影像检查。
完整版)肝胆管结石诊治指南
完整版)肝胆管结石诊治指南肝胆管结石病是一种常见疾病，其治疗难度较大。
为了规范其诊断和治疗，XXX组织了国内专家，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。
该指南旨在指导医师根据患者的具体病情和医疗资源，采取最合理的诊疗措施。
肝胆管结石病指的是始发于肝内胆管系统的结石，而不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于其他胆道疾病所致的肝胆管结石。
该病常见于我国的华南、西南、长江流域和东南沿海等地区，是我国良性胆道疾病死亡的重要原因。
肝胆管结石病多属于胆色素结石，但也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。
由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。
本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。
肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚，但肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。
胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。
肝内胆管结石的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏，严重者可导致肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。
合并胆道感染时可造成严重并发症，如胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等。
此外，约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。
综上所述，肝胆管结石病是一种常见疾病，治疗难度较大。
本指南旨在指导医师对其诊断和治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。
未来，本指南将定期进行修订和更新。
肝胆管结石病的病变范围可以通过影像学检查来确定。
常用的影像学检查方法包括超声、CT、MRI和内镜检查。
超声是首选的检查方法，可以检测到肝胆管结石、胆管扩张和肝脏萎缩增生复合征等病变。
CT和MRI可以更清晰地显示病变的范围和位置，有助于确定手术方案。
内镜检查可以直接观察到胆管内的结石和狭窄情况，同时还可以进行取石、扩张和引流等治疗操作。
4.2肝脏功能代偿状态的评估肝胆管结石病会导致肝脏功能受损，因此需要进行肝功能评估。
肝内胆管结石的外科治疗
肝内胆管结石的外科治疗作者：肖金桥来源：《中外医学研究》2011年第28期【摘要】目的探讨肝内胆管结石的手术时机与方式选择，总结外科手术治疗肝内胆管结石的临床经验。
方法回顾性总结2008年1月~2010年12月笔者所在医院收治的49例肝内胆管结石患者的临床资料，分析术式选择与相应疗效。
结果49例患者中，2例患者转入上级医院进行肝移植，其余47例均经手术进行治疗，术后近期疗效较好，出院后经随访，远期疗效优良率达85%，且72%患者远期无不良症状，5例患者有轻度胆管炎，2例患者再次入院进行手术。
结论目前，手术切除法是治疗肝内胆管结石常用的治疗方法，外科医生应根据患者病情实行个体化治疗方案，可取得较好临床效果。
【关键词】肝内；胆管结石；外科治疗；术式选择肝内胆管结石是胆管结石的一种，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石，可单独存在，也可与肝外胆管结石并存。
常伴有胆管炎症、狭窄、肝纤维化、萎缩等并发症，胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要原因，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。
胆流滞缓伴胆管慢性炎症最易形成肝内胆管结石［1］。
本文回顾性分析2008年1月~2010年12月笔者所在医院普外科收治的49例肝内胆管结石患者的临床资料，现报告如下。
1资料与方法一般资料本组49例肝内胆管结石患者中，男22例，女27例，年龄23~75岁，平均岁。
病程最短1年，最长19年，平均年。
入院前均有反复的腹痛、畏寒、发热病史。
结石分布情况：分布于全肝2例(4%)，局限分布于左外叶11例(22%)，左内叶10例(20%)，左半肝9例(18%)，右前叶4例(8%)，右后叶5例(10%)，右半肝8例(16%)。
其中合并显著肝段（叶）萎缩28例(57%)，合并胆管癌2例(4%)。
手术方式术前经B超、MRCP、CT等方式对肝内胆管结石的病情进行评估，选择相应手术治疗方式。
行胆管切开取石联合T管引流术13例，肝段(叶)切除术11例（，含2例并有胆管癌变），肝段(叶)切除术联合胆管空肠Y型吻合术15例（），肝门部胆管狭窄修复重建术8例（）。
肝内外胆管结石临床治疗
肝内外胆管结石临床治疗探讨摘要目的：探讨肝内外胆管结石的治疗方法。
方法：近5年收治肝内外胆管结石患者75例，回顾性分析临床资料，分析肝内外胆管结石的治疗方法。
结果：56例行胆道探查取石，18例行肝左外叶切除术，1例行肝左外叶切除、胆肠吻合术。
结论：肝内外胆管结石的手术治疗多是综合性的，并且常是一些手术的有机结合，术后亦需一些处理如胆道镜取石等作为后续治疗。
关键词肝内外胆管结石手术治疗肝内外胆管结石是常见胆道疾病，该病的病因比较复杂，与肝内外胆道感染、胆汁瘀滞、胆道蛔虫等因素有关。
在广大的基层医院中，肝内外胆管结石病的手术方法上亦有很多的独特之处。
资料与方法本组患者75例，男32例，女43例，年龄44～73岁，平均53.5岁。
其中行胆道探查取石56例，行肝左外叶切除18例，行肝左外叶切除，胆肠吻合1例。
术后出现胆道残余结石，经t管窦道胆道镜取石5例。
术后肝内胆管残余结石落入胆总管致急性梗阻性胆管炎，行再次手术取石2例。
手术方法：对于单纯胆总管结石或左右肝管结石，术中能以取石钳钳夹结石者行胆道探查取石术。
对于结石局限于某一肝叶或肝段行肝叶或肝段的切除，其中以肝左外叶切除手术相对简单，治疗效果好。
对于部分肝内胆管结石，术中可用胆道镜网蓝取石。
对于难以取尽的肝内胆管结石，术后炎症消退后落入胆总管，可经t管窦道胆道镜取石，或再次手术取石。
对于胆管狭窄或估计术后肝内胆管结石可能反复落入胆总管者则可考虑行胆肠吻合术。
结果本组无死亡病例，术后恢复顺利。
56例行胆道探查取石者除5例出现残余结石，术后经t管窦道胆道镜取石外，其余51例均治愈。
18例结石局限于肝左外叶者行肝左外叶切除者术后效果良好。
1例行胆肠吻合术术后患者症状消失，无梗阻性胆管炎出现。
2例因肝内胆管结石落入胆总管致急性梗阻性胆管炎行再次手术取石治愈。
讨论肝内外胆管结石外科治疗的基本原则是：“解除梗阻，祛除病灶，通畅引流”。
祛除病灶是治疗的核心。
肝胆管结石病的基本病理改变是肝内胆管的炎症及结石梗阻。
肝胆管结石病诊断治疗指南PPT
对于伴有炎症的患者，使用抗炎药物缓解炎症，减开取石术
通过手术切开胆管，取出结石。适用于结石较大或位置较深的情况。
肝切除术
对于多发结石或弥漫性结石，可考虑切除部分肝脏。
其他治疗方法
01
02
03
体外冲击波碎石
利用冲击波将结石震碎， 然后自行排出。适用于较 小的结石。
肝胆管结石病诊断治疗指南
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 肝胆管结石病概述 • 肝胆管结石病的治疗方法 • 肝胆管结石病的预防与护理 • 肝胆管结石病治疗案例分析 • 肝胆管结石病治疗展望
01 肝胆管结石病概述
定义与分类
定义
肝胆管结石病是指原发于胆管系 统内的结石，多为胆固醇结石或 胆色素结石，可引起胆管梗阻、 炎症和肝实质损害。
方案。
精准医疗
根据患者的具体情况制定个性化的 治疗方案，提高治疗效果。
联合治疗
采用多种治疗方法相结合的方式， 如药物治疗、手术治疗和物理治疗 等。
预防与治疗的结合
预防性筛查
定期进行肝胆管结石病的筛查，及早发现和治疗 。
健康生活方式
提倡健康的生活方式，如合理饮食、适量运动和 戒烟限酒等。
社区宣传教育
分类
肝胆管结石病可分为肝内胆管结 石和肝外胆管结石，其中肝内胆 管结石较为常见。
病因与发病机制
病因
肝胆管结石病的病因较为复杂，主要 包括胆汁淤积、胆道感染、胆道寄生 虫、营养不良等。
发病机制
肝胆管结石病的发病机制涉及多种因 素，包括胆汁成分异常、胆道动力学 改变、细菌感染等。
临床表现与诊断标准
临床表现
避免长时间卧床
适当运动有助于预防结石 形成。
外科中医诊疗方案(精)
外科中医诊疗方案肝胆管结石急性发作期中医诊疗方案(试行一、诊断(一疾病诊断1. 诊断:参照中华医学会外科学分会胆道外科学组《肝胆管结石诊断治疗指南》。
(1反复发作右上腹胀痛,畏寒、高热史,或伴有黄疸。
(2B超显示肝内胆管扩张,内有强光团伴声影。
(3经皮肝穿刺胆管造影(PTC、经十二指肠逆行胰胆管造影(ERCP或磁共振胆胰管成像(MRCP等影像学检查显示肝内胆管狭窄与扩张病变,扩张胆管内有大小不一结石影。
(4曾经手术、介入或内镜治疗证实肝胆管结石。
具备第(1、(2项可诊断,兼有第(3、第(4项可确诊。
2.急性发作期:出现明显的腹痛、恶寒发热、黄疸,三大症状中二者或二者以上性发作期分为梗阻型和胆管炎型。
梗阻型表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续、消化功能减退等胆道梗阻症状。
胆管炎型表现为急性化脓性胆管炎,即腹痛、:热、黄疸。
证候诊断:肝胆蕴热证:胁肋灼痛或刺痛,胁下拒按或痞块。
伴畏寒发热,口干口苦,恶身目微黄,大便干结。
舌质微红,苔薄白或微黄,脉平或弦微数。
肝胆湿热证:胁肋胀痛,身目发黄。
伴发热,纳呆呕恶,小便黄,胁下痞块拒【溏或大便秘结。
舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。
治疗方案一辨证选择口服中药汤剂或中成药、肝胆蕴热证法:疏肝解郁,清热利胆:荐方药:大柴胡汤合金铃子散加减。
柴胡、枳实、延胡索、川楝子、白芍药、黄大黄、半夏、生姜等。
一成药:消炎利胆片等。
肝胆湿热证”f法:清热利胆,化湿通下。
外科中医诊疗方案推荐方药:大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。
柴胡、黄芩、茵陈、栀子、生大黄、白芍药半夏、生姜、枳实等。
+中成药:锦红片、双黄连口服液等。
(二静脉滴注中药注射液,可选用具有清热解毒作用的中成药如双黄连注躺、清开灵注射液、醒脑静注射液等。
(三辨证选择中药肛门滴注、针灸等。
肛门滴注中药方同口服中药汤剂,从工棼中滴入,50ml~100ml/小时。
疼痛明显者予针刺足三里、胆俞、日月、期门、肝熊或用当归注射液穴位注射。
发热者针刺大椎、曲池、合谷。
外科中医诊疗方案
外科中医诊疗方案肝胆管结石急性发作期中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1. 诊断：参照中华医学会外科学分会胆道外科学组《肝胆管结石诊断治疗指南》。
（1）反复发作右上腹胀痛，畏寒、高热史，或伴有黄疸。
（2）B超显示肝内胆管扩张，内有强光团伴声影。
（3）经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、经十二指肠逆行胰胆管造影(ERCP)或磁共振胆胰管成像(MRCP)等影像学检查显示肝内胆管狭窄与扩张病变，扩张胆管内有大小不一结石影。
（4）曾经手术、介入或内镜治疗证实肝胆管结石。
具备第(1)、(2)项可诊断，兼有第(3)、第(4)项可确诊。
2.急性发作期：出现明显的腹痛、恶寒发热、黄疸，三大症状中二者或二者以上性发作期分为梗阻型和胆管炎型。
梗阻型表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续、消化功能减退等胆道梗阻症状。
胆管炎型表现为急性化脓性胆管炎，即腹痛、：热、黄疸。
证候诊断：肝胆蕴热证：胁肋灼痛或刺痛，胁下拒按或痞块。
伴畏寒发热，口干口苦，恶身目微黄，大便干结。
舌质微红，苔薄白或微黄，脉平或弦微数。
肝胆湿热证：胁肋胀痛，身目发黄。
伴发热，纳呆呕恶，小便黄，胁下痞块拒【溏或大便秘结。
舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。
治疗方案一）辨证选择口服中药汤剂或中成药、肝胆蕴热证法：疏肝解郁，清热利胆：荐方药：大柴胡汤合金铃子散加减。
柴胡、枳实、延胡索、川楝子、白芍药、黄大黄、半夏、生姜等。
一成药：消炎利胆片等。
肝胆湿热证”f法：清热利胆，化湿通下。
外科中医诊疗方案推荐方药：大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。
柴胡、黄芩、茵陈、栀子、生大黄、白芍药半夏、生姜、枳实等。
+中成药：锦红片、双黄连口服液等。
（二）静脉滴注中药注射液，可选用具有清热解毒作用的中成药如双黄连注躺、清开灵注射液、醒脑静注射液等。
（三）辨证选择中药肛门滴注、针灸等。
肛门滴注中药方同口服中药汤剂，从工棼中滴入，50ml～100ml／小时。
疼痛明显者予针刺足三里、胆俞、日月、期门、肝熊或用当归注射液穴位注射。
急性胆管炎的诊断和治疗指南
• 急性胆道感染患者的停药指征： • 体温正常72小时以上。 • 腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失。 • 血常规白细胞计数正常。 • 降钙素原<0.05ug/L。 • 重度急性胆道感染患者血流动力学指标及重要器官功
能恢复正常。
谢谢聆听！
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
急性胆管炎严重程度分级
• GradeⅡ（中度） • 急性胆管炎合并以下2项 • 白细胞计数>12×109/L或<4×109/L • 高热：体温≥39℃ • 年龄≥75岁 • 黄疸：总胆红素≥85.5umol/L • 低蛋白：蛋白<0.7×正常值上限
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
急性胆管炎
• 建议2： • MRCP可清晰显示胆管扩张，对恶性肿瘤或胆管结石
引起的胆道梗阻成像清晰，可作为腹部超声或CT检查 诊断困难时的替代选择。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
急性胆管炎严重程度分级
• GradeⅢ（重度） • 急性胆管炎合并以下≥1个器官功能不全 • 心血管系统功能障碍：低血压需要使用多巴胺或去
• 胆道结石 • 胆管良性狭窄 • 胆道恶性肿瘤 • 胰腺恶性肿瘤 • 返流性胆管炎 • 肝移植术后 • 硬化性胆管炎
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
急性胆管炎
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
急性胆管炎
• 诊断标准 • A.全身炎症表现： • 1、发热（体温>38℃和/或寒战）。 • 2 、 实 验 室 检 查 白 细 胞 计 数 <4 × 109/L 或
代方案，建议作为肝门部以上胆道梗阻进行胆道引流 的首选方式。
胆总管结石临床路径(2019年版)
胆总管结石临床路径（2019年版）一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.4/K80.5）行内镜下胆总管取石术(ICD-9-CM-3：51.88)（二）诊断依据根据《实用内科学》（复旦大学上海医学院《实用内科学》编委会编著，人民卫生出版社，2017年，第15版），《黄家驷外科学》（吴孟超、吴在德主编，人民卫生出版社，2008年，第7版），《内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）诊治指南（2010版）》[中华医学会消化内镜分会ERCP学组.中华消化内镜杂志,2010,27(3):113-118; 2010,27(4):169-172; 2010,27(5):225-228.]，《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》[中华医学会外科学分会胆道外科学组.中华消化外科杂志,2011, 10(1):9-13.]，《中国急性胰腺炎诊治指南（2013版）》[中华医学会消化病分会胰腺疾病学组.中华消化杂志,2013,33（4）:217-222.]。
1.胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎[即查科三联征（Charcot triad）：腹痛、黄疸、发热]或胆源性急性胰腺炎。
2.实验室检查：在急性发作期，血常规检查可见白细胞和中性粒细胞升高，肝功能检查可见胆红素、碱性磷酸酶（ALP）、 -谷氨酰转肽酶（GGT）及血清转氨酶（ALT、AST）不同程度升高，合并胆源性急性胰腺炎可见淀粉酶（AMY）和脂肪酶（LIP）升高。
3.辅助检查：腹部超声、CT、MRI/MRCP或超声内镜（EUS）怀疑或提示胆总管结石。
（三）治疗方案的选择根据《实用内科学》（复旦大学上海医学院《实用内科学》编委会编著，人民卫生出版社，2017年，第15版），《黄家驷外科学》（吴孟超、吴在德主编，人民卫生出版社，2008年，第7版），《内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）诊治指南（2010版）》[中华医学会消化内镜分会ERCP学组.中华消化内镜杂志,2010,27(3):113-118; 2010,27(4):169-172; 2010,27(5):225-228.]，《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》[中华医学会外科学分会胆道外科学组.中华消化外科杂志,2011, 10(1):9-13.]，《中国急性胰腺炎诊治指南（2013版）》[中华医学会消化病分会胰腺疾病学组.中华消化杂志,2013,33（4）:217-222.]。
胆总管结石临床路径
□健康教育
□服药指导、活动指导
□饮食指导：◎半流饮食◎糖尿病饮食
□静脉采血
□患者相关检查配合的指导
□心理支持
□夜间巡视
□戴腕带
□床位费
□床位费
□陪护费
□健康咨询
□住院诊查费
□一般专项（失禁护理2次）
□一次性病人用品
□医疗废物处置费
□静脉采血一次
□静脉采血一增加管
0。89
46
37
（三）治疗方案的选择.
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。
1.急诊手术：并发急性胆管炎的，急诊行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术。
2。择期手术：患者本人有手术治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现的，可择期行胆囊切除+胆总管切开探查、取石+胆总管T管引流术或内镜下取石术。
□完成术后首次病程记录
□完成手术记录
□向患者及家属说明手术情况
□上级医师查房
□观察病情变化
□观察引流量和性状
□检查手术伤口,更换敷料
□分析实验室检查结果
□维持水电解质平衡
□完成常规病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□外科常规护理
□一级护理
□禁食
□陪客一人
临时医嘱:
□抗生素：
◎0.9%NS 100ml+头孢呋辛2。5IVgtt ST
□腹腔引流管接负压吸引并记量
○胃肠减压
○尿管接尿袋记尿量
□抗生素：
◎0.9%NS 100ml+头孢呋辛2.5IVgtt BID
胆管结石的临床诊断及治疗体会
１１ —般资料 选择我１ ｏ ９ ｆ ～２ｌ年６ ￣ ｏ ９６ ｌ ０２ 月收治的胆管结石患者１６ ０ 例， 其中， 男性６例， ｉ 女性４ 例， ５ 年龄在１ －８岁之间， ６ １ 肝内胆管结石２例， １ 肝 外胆管结 石８例。 ５
１ 治疗方法 行开放手术７例 ， ２ ６ 中西医治疗２例， 例ｌ岁以下息儿单纯 ４ 有６ ２
胆管结石的临床表现及病情的轻、 危， 重、 完全取决于结石阻塞程度和 有无胆道感染。 该病发作时 ， 阵发性上腹部绞痛、 寒战发热和黄疸三者并 存， 是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。 但如胆道感染严重， 并发急性梗 阻性化脓性胆管炎时 ， 病情发展迅速， 如不及时治疗 ， 常在卜２ 日内甚至数 小时内， 导致患者因循环衰竭而死亡。
２ ａｅ ｆｃ ｍ ｉ ａ ｉｎ ｏ ｈ ｎ ｓ ｎ ｅｔ ｒ ｄｃ ｎ ｒ ａｉ ｇ ７ｃ ｓ ｓｗ ｒ ｕ ｅ 。 ３ｃ ｓ ｓｏ ｍ ａ ｔ ６ｃ ｓｓ ａｅ 惟 ｒ ｕ ｅ ．４ｃ ｓ ｓ ４ｃ ｓ ｓｏ ｏ ｂ ｎ ｔｏ ｆ Ｃ ｉ ｅ ｅａ ｄ Ｗ ｓ ｅｎ ｍｅ ｉ ｉ ｅｔ ｅ ｔｎ ａｅ ｅ ｅ ｃ ｒ ｄ ２ ａ ｅ ｆ ｒ ｎ ｎ ； ａ ｅ，２ｃ ｓ ｅ ｓ ｅ ｃ ｒ ｄ ａｅ
ｕｔ ａｏ ｎ ．Ｐ Ｃ ｘ ｍｉ ａ ｉ ｎ ｍａ ｈ Ｗ ｉ ｔ ａ ｅ ａ ｉ ｉｅ ｄｕｔ ｓ ｏ ｅ ｄ ｓ ｒｂ ｔ ｏ ｎ ｉｅ ｄ ｃ ｅ ｏ ｉ ｎ ｉａ ａ ｉ ｎ ｏ ｅｓａ ｌｓ ｈ ｌｒ ｓ ｕ ｄ Ｔ ｅ ａ ｎ ｔ ｏ ｙ ｓ Ｏ ｎ ｒ ｈ ｐ ｔ ｃ ｂ ｌ ｃ ｔ ｎ ｉｔ ｉ ｕ ｉ ｎ ａ ｄ ｂ ｌ ｕ ｔ ｓ ｎ ｓ ｓａ ｄ ｄ ｌｔ ｔ ｏ ，ｔ ｔ ｂ ｉｈ ｔ ｅ ｔ
【 中圈分类号 】 ６ ７４ Ｒ ５．
不同临床分型肝胆管结石病手术方式的选择
不同临床分型肝胆管结石病手术方式的选择目的：探讨不同临床分型肝胆管结石病的手术方式选择。
方法：本研究选取2012年4月-2014年4月笔者所在医院收治的335例肝胆管结石病患者作为研究对象，根据分型分别对其采用胆管空肠吻合术（HJS）、肝脏切除术（HT）、胆道探查取石术（BDE）中的一种或联合手术治疗，观察不同临床分型肝胆管结石病最佳手术方式。
结果：对于Ⅰ型患者，HT与BDE+HT效果较好；对于Ⅱa型患者，BDE+HT效果较好；对于Ⅱb型患者，BDE+HT效果较好；对于Ⅱc型患者，各手术方式的效果相当；对于Ea型患者，BDE+HT效果较好；对于Eb及Ec型患者，BDE+HT+HJS效果较好。
结论：根据肝胆管结石病的分型选择合适的手术方式对提高患者的治疗效果具有重要意义。
标签：临床分型；肝胆管结石病；手术方式；选择肝胆管结石病是一种常见的临床疾病。
肝胆管结石病具有严重危害，该病不仅对患者的生活质量造成了严重影响，而且对患者的生命健康构成了严重威胁[1-2]。
目前，临床上对于肝胆管结石病患者常采用手术治疗，而不同分型的患者需采用不同手术方式进行治疗[3-4]。
由此可见，对不同临床分型肝胆管结石病手术方式选择的研究具有重要意义。
本研究选取了2012年4月-2014年4月笔者所在医院收治的335例肝胆管结石病患者作为研究对象，根据分型分别对其采用胆肠吻合术、肝切除术、胆道探查取石术中的一种或联合手术治疗，观察不同临床分型肝胆管结石病最佳手术方式，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本研究选取2012年4月-2014年4月笔者所在医院收治的335例肝胆管结石病患者作为研究对象，其中男185例，女150例，患者年龄16～79岁，平均（49.4±6.9）岁。
按照中华医学会外科学分会胆道外科学组指定的《肝胆管结石病诊断治疗指南》[2]，将患者分为：Ⅰ型64例、Ⅱa型36例、Ⅱb型50例、Ⅱc型13例、Ea型125例、Eb型28例、Ec型19例。
胆总管结石临床路径(2019年版)
□ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药
住院第 5～6 天 （术后第 2～3 天） □ 观察进食/水后患者腹部 症状和体征变化 □ 上级医师查房，根据 ERCP 造影结果，明确下一步诊 疗计划 □ 复查异常化验指标 □ 对患者坚持治疗和预防 复发进行宣教
长期医嘱 □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 流食 □ 应用覆盖革兰阴性杆菌
和厌氧菌的广谱抗菌药 物 □ 静脉输液 临时医嘱 □ 血常规、肝功能、电解质 （必要时） □ 复查血淀粉酶、脂肪酶 □ 腹部超声 □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药
住院第 7～10 天 （出院日）
□ 上级医师查房、确定能 否出院
2.实验室检查：在急性发作期，血常规检查可见白细胞 和中性粒细胞升高，肝功能检查可见胆红素、碱性磷酸酶 （ALP）、-谷氨酰转肽酶（GGT）及血清转氨酶（ALT、AST） 不同程度升高，合并胆源性急性胰腺炎可见淀粉酶（AMY） 和脂肪酶（LIP）升高。
3.辅助检查：腹部超声、CT、MRI/MRCP 或超声内镜（EUS） 怀疑或提示胆总管结石。
胆总管结石临床路径
（2019 年版）
一、胆总管结石临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.4/K80.5） 行内镜下胆总管取石术(ICD-9-CM-3：51.88) （二）诊断依据 根据《实用内科学》（复旦大学上海医学院《实用内科 学》编委会编著，人民卫生出版社，2017 年，第 15 版），《黄 家驷外科学》（吴孟超、吴在德主编，人民卫生出版社，2008 年，第 7 版），《内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）诊治指南 （2010 版）》[中华医学会消化内镜分会 ERCP 学组.中华消化 内 镜 杂 志 ,2010,27(3):113-118; 2010,27(4):169-172; 2010,27(5):225-228.]，《急性胆道系统感染的诊断和治疗 指南（2011 版）》[中华医学会外科学分会胆道外科学组.中 华消化外科杂志,2011, 10(1):9-13.]，《中国急性胰腺炎诊 治指南（2013 版）》[中华医学会消化病分会胰腺疾病学组. 中华消化杂志,2013,33（4）:217-222.]。 1. 胆 绞 痛 、 梗 阻 性 黄 疸 、 急 性 胆 管 炎 [ 即 查 科 三 联 征 （Charcot triad）：腹痛、黄疸、发热]或胆源性急性胰腺 炎。
胆总管结石诊疗常规
胆总管结石概述、定义胆总管结石是指位于胆总管内的结石,大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石,好发于胆总管下端;根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石;在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石,其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫密切有关;胆管内结石来自胆囊者,称之为继发性胆管结石,以胆固醇结石多见;病因胆总管病因继发性胆总管结石原发于胆囊,在胆囊结石病发生发展的过程中的细小结石,通过胆囊管降入胆总管或胆囊管管径较为粗大,较大的结石也可先后进入胆总管;滞留在胆总管内的结石多数会引起各种凶险的病理损害,这实际上是胆囊结石病较严重的并发症;原发性胆总管结石是原发性胆管结石的组成部分,它可以原发于胆总管,也可以与肝内胆管结石同时发生,有时也可能由肝内胆管下降;单纯的原发性胆总管结石可以引起严重的胆道并发症,若与肝胆管结石合并存在,病理损害更加严重;临床表现胆总管结石的临床表现复杂多样,主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎,在结石有效清除以前,症状反复发作;胆管梗阻是决定性的因素,病情的轻重,进展的急缓和梗阻的程度是否完全和持续的久暂,胆道感染的严重程度,肝脏损伤的程度和范围与是否有并发症等有密切关系;胆总管结石最典型的临床表现是上腹绞痛和对穿性背痛,寒战、高热和随后发生的黄疸三大组症状；若胆管下端梗阻完全,胆囊管通畅,胆囊壁尚未纤维化萎缩,表现右上腹有肿大压痛的囊性包块；肝脏呈对称性、弥漫性肿大、压痛；患者表现弛张性高热,肝细胞损害和胆汁淤滞的表现等一系列中毒性症状,总称为急性梗阻性化脓性胆管炎;若就诊较晚或未予及时有效解除梗阻,感染进一步加剧,全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗阻性化脓性胆管炎ACST导致严重的并发症甚至危及生命;鉴别诊断：1.传染性肝炎患者有传染的接触史,在出现和黄疸以前常有明显的先驱症状如全身乏力,食欲不振等,其腹痛为肝区的钝痛,多不放散,黄疸出现迅速而消退比较缓慢,程度深浅不定,范登白试验呈双相反应,本症患者起病初期即有体温升高,但白细胞之增减不定,而淋巴细胞常有增加,肝功能试验在病变初期即有明显减退,颇为突出;2.胆道蛔虫病患者年龄一般较轻,多在30岁以下,发病突然,绞痛剧烈,有阵发性加剧且有特殊钻顶感,发作时常伴有恶心呕吐,常可吐出蛔虫,黄疸一般多不明显,除非至病程之晚期,通常亦无寒战发热,腹肌强直和腹壁压痛也多不显着;3.胰头癌患者年龄一般较大,多在50岁以上,发病隐晦,往往先出现黄疸而后方伴有腹痛以往无相似的腹痛黄疸史,黄疸属进行性,可发展至甚深程度而无波动表现,其粪便因缺乏胆汁呈灰白色后,将始终为陶土状;尿中原也常为阴性,因阻塞往往是完全性,腹痛不常有,有腹痛者多为上腹部的持续性隐痛,往往向后背牵涉,即使病程已久,通常也多无感染的症状,体温和白细胞将始终正常;但其病变为进行性,至病程晚期常有消瘦和恶病质表现,范登白试验为直接强阳性反应,其他肝功能试验也符合阻塞性黄疸而无肝细胞之损害现象;诊断1、病史中具有反复发作性剑突下或右上腹绞痛,伴恶心呕吐、发冷发热和黄疸等症状,呈波动状态;2、有程度不同的皮肤、巩膜黄染,多有剑突下或右上腹压痛、肌紧张,可有胆囊肿大、肝肿大并有触痛;3、血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移;可有梗阻性黄疸的检验表现,血胆红素定量尤其是直接反应胆红素增高且常有波动;肝、肾功能有不同程度损害;病程长者有贫血、低蛋白血症等;尿三胆中尿胆红素升高;4、静脉胆道造影、PTC经皮肝穿刺胆道造影术、ERCP、CT等检查,显示胆管扩张,有结石影;可有胆总管下段部分梗阻、排空迟缓征象;5、B超检查提示胆总管扩张、胆管内有结石;6、胆道水成像可显示胆管狭窄、扩张及梗阻部位,有助诊断;治疗一原发性胆总管结石治疗：1. 非手术治疗1 围手术期护肝治疗护肝片,舒肝宁等,纠正凝血障碍,抗感染可采用头孢二代及三代抗菌素;术前可采用经皮肝穿胆管引流percuteneous transhepatic biliary drainage, PTBD/鼻胆管引流endoscopic naso biliary draige, ENBD减黄,控制感染;2 肝内胆管无结石者,可行内镜括约肌切开endoscopic sphincterotomy,EST及取石术;2．手术治疗1 有下列情况者宜行胆总管切开探查：绝对指征：1胆总管中触及结石或其他异物;2黄疸合并胆管炎;3术前胆管造影显示胆总管异物影;4术中造影显示胆总管结石;5穿刺呈脓性胆汁;相对指征：1黄疸史或胰腺炎史;2胆总管扩张直径〉1.5cm;3胆囊内结石细小,估计可通过胆囊管;2 胆总管切开取石术,结石清除后需放置T管引流;术中应将病变的胆囊一并切除,肝下间隙宜放置引流管;3 单纯的结石嵌顿于壶腹部,可经胆道镜碎石后取净结石;胆总管下端狭窄或结石嵌顿于壶腹部,其他手段难以取出者,可行十二指肠切开Oddi括约肌成形术,并将结石清除;4 胆总管复发结石,尤其是明确伴有肝内胆管结石者,结石清除后可考虑行胆肠内引流术;二继发性胆总管结石治疗1．非手术治疗胆囊已切除者,首选EST;2．手术治疗胆管切开取石、T管引流,同时应将胆囊切除；或行EST 加腹腔镜胆囊切除术laparoscopic cholecystectomy, LC;术后并发症及处理胆管残留结石一、定义胆管残留结石residal choledocholithiasis是因胆石病施行手术治疗时,未能取净胆管内结石所致;多在术后经T管造影发现,或术后出现症状后行检查证实;二、诊断1．临床表现1病史：既往有胆石病手术史;2症状：胆管残留结石引起胆管梗阻或胆管炎症时,可表现为Charcot 三联征或Reynolds五联征;3体征：右上腹压痛、黄疸等体征,也可以无明显阳性体征;2．辅助检查1实验室检查：可出现血白细胞升高、转氨酶升高、血清胆红素升高等;2影像学检查1B超可发现残留结石的数目、大小、部位及胆管扩张情况;2T管造影是术后残留结石最简单的诊断方法;3MRCP、ERCP或PTC,可以明确诊断;3其他检查经纤维胆道镜检查、取石;三、治疗1．非手术治疗1 可试用溶石疗法仅限于胆固醇结石或排石疗法;2胆道镜取石：术后40天以上用纤维胆道镜经TU管窦道取石;2．手术治疗1 内镜下行十二指肠乳头括约肌切开取石适于肝外胆管结石;2 再手术治疗内镜取石失败者;胆道出血一、定义胆道出血hemobilia是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症,也是上消化道出血的原因之一,以肝内胆管出血常见;可继发于胆道感染、胆石压迫、手术后或外伤后,以及肝胆系统的肿瘤和出血性疾病,最常见病因是胆道感染;二、诊断1．临床表现1病史：相关的胆道疾病或胆道手术、外伤史;2症状：剧烈的右上腹绞痛,畏寒、发热,呕血、便血,胆道引流管引流出血液或血性胆汁;出血呈周期性;3体征：黄疸,右上腹压痛,出血量大时可出现失血性休克表现;2．辅助检查1实验室检查：红细胞减少,并发感染时白细胞增加;肝功异常;2影像学检查1选择性肝动脉造影是最有价值的方法,可明确诊断出血部位;2内镜检查用以排除其他来源的上消化道出血;3．鉴别诊断须与其他疾病引起的上消化道出血鉴别;三、治疗1．非手术治疗出血量不多,无重症胆管炎表现时,采取输血、输液、使用止血药和抗生素治疗;2．手术治疗适应证：1反复发作的大出血,特别是出血周期越来越短者;2合并严重胆管感染必须手术引流者;3胆肠内引流后发生胆道大出血者;4 原发疾病需要外科手术治疗者;手术方式：1胆总管探查加T管引流：仅用于严重胆道感染和不能耐受复杂手术者;2肝切除术：适用于可切除的肝癌肝功能良好者；良性肝脏肿瘤；局限性肝内慢性感染；已确定出血来源但未能明确出血病灶性质；合并肝外伤需行肝叶切除;3选择性肝动脉造影加放射介入栓塞治疗;胆管损伤及良性胆管狭窄一、定义胆管损伤bile duct injuries大多数由手术引起,极小部分由外伤引起;胆管损伤很少单独发生,多伴有肝、十二指肠、胰腺和大血管损伤;医源性胆道损伤iatrogenic bile duct injuries是指外科手术过程中造成的胆管损伤,是良性胆管狭窄最主要原因,多发生在胆囊切除及不适当的、粗暴的胆管探查时;二、诊断1．临床表现1胆管损伤：常有右上腹持续性疼痛,表现为腹膜炎体征;开放性损伤患者可见伤口有胆汁渗出;剖腹探查可见局部有胆汁流出;2医源性胆管损伤1术中发现被切断的管道内有胆汁流出;2术后胆汁可以自引流物或手术伤口流出,未放置引流者出现腹膜炎表现;3良性胆管狭窄患者在术后远期出现反复发作的胆管感染和黄疸;如未及时治疗,可出现胆汁性肝硬化的表现;2．辅助检查1实验室检查：并发感染时白细胞增加,胆红素增高;2影像学检查1B超、CT：可以提供肝胆管狭窄近端扩张的程度、范围和有无结石的征象;2ERCP：可见胆管中断、狭窄或造影剂溢出胆管,进入腹腔;3MRCP：可显示胆管狭窄部位及近端胆管扩张程度；4腹腔引流管造影若胆道系统显影,可了解损伤部位、程度;三、分型以确认的胆管狭窄的Bismuth分型该分型通常也适用于胆管损伤分型：Ⅰ型：肝总管或主要胆管残留≥2cm;Ⅱ型：肝总管残留＜2cm;Ⅲ型：左右肝管汇合部完整；左右肝管系统相通;Ⅳ型左右肝管汇合部普损坏；左右肝管分离;Ⅴ型：Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型 + 副右肝管狭窄;四、治疗主要在于手术中严谨操作,预防损伤的发生;处理方式及效果受以下几个重要因素影响：1损伤发现的早晚；2损伤位置的高低即类型；3损伤胆管的局部血供状态；4是否合并感染;1．术中处理术中及时发现胆管小的裂伤,损伤范围＜0.5cm时可予以修复或成形；胆管横断伤,如张力不大,可行胆管对端吻合术；以上情况均应同时放置T管,术后带管支撑4—6周,如果不能做到精确的粘膜对粘膜吻合,支架管应放置6个月以上;如对端吻合困难或胆管壁缺损>1.5cm,则应行胆管空肠Ronx-en-Y吻合术;2．漏的处理如早期发现伴有胆汁性腹膜炎,应再次手术,放置引流,视损伤及胆管局部情况决定是否同时处理胆管损伤;若发现较晚,炎症严重,则应保持通畅引流至炎症消退后行胆管空肠Roux-en-Y吻合术;3．良性胆管狭窄的处理可将狭窄近端胆管肝管成型后与空肠行Roux-en-Y大口径吻合术;手术难以处理或无法耐受手术的高危病人可采取气囊扩张、支架引流的方法;良性胆管狭窄单纯放置支架管的长期疗效尚有争议;手术难以处理的双侧多处胆管狭窄,伴有胆汁性肝硬化、门静脉高压或肝衰竭前期可考虑肝移植;参考文献：肝胆外科诊疗指南/中华医学会编着;人民卫生出版社。
Caroli病诊疗指南
Caroli病诊疗指南
一、定义
Caroli病是一种染色体隐性遗传所致的先天性疾病，表现为肝内胆管呈节段性囊状或柱状扩张，对胆石病、胆管炎和肝脓肿有明显的易患趋势，常可并发先天性肝纤维化（congenital hepatic fibrosis）和髓质海绵肾（medullary sponge kidney）。
Caroli病无典型临床表现，但癌变率高，可视为癌前病变。
【鉴别诊断】
1．原发性肝内胆管结石。
2．硬化性胆管炎表现为进行性胆管炎性闭塞，ERCP、MRCP可见胆树呈不规则的狭窄和多处扩张，肝内胆管分支减少和串珠样改变，胆管僵硬。
3．多囊肝。
二、分型
Caroli病可分为2型：
Ⅰ型：单纯型，多伴有肝内胆管结石，表现为反复胆道感染。
Ⅱ型：汇管区周围硬化型，以肝、脾肿大及门脉高压，以及上消化道出血为特点。
三、治疗
如病变局限，可行病变肝段（叶）切除术。
病变累及全肝或已并发肝硬化，可考虑施行肝移植手术，单纯引流手术对患者帮助不大。
胆结石临床诊疗指南
胆结石临床诊疗指南胆结石，或称胆石病，是当今欧洲和其他发达国家重要的公共卫生问题，影响多达20%的人口。
在欧洲国家，因消化道疾病住院的患者中，胆石病是最常见的疾病。
近几十年来，由于病理生理机制研究的不断深入，内镜和外科技术方面取得了显著的成就，胆石病患者的多学科诊疗取得了卓越的进步。
然而，对于胆石病的预防工作却仍处于初级阶段。
本指南旨在为以下情况提供推荐性建议：（1）胆石病的预防；（2）胆囊结石的诊断；（3）胆囊结石的药物疗法；（4）胆囊结石的外科疗法；（5）胆管结石的诊断；（6）胆管结石的内镜与外科疗法；（7）肝内胆管结石的诊断和治疗；（8）妊娠期妇女胆石病的治疗。
本指南明确规定了对于胆石病患者需运用药物、内镜和外科等手段以达到预防、诊断与治疗的目的，并且通过对这些可被普遍接受的方法的阐述，使医疗保健专业人员（包括医生及其他）、患者及其他相关人员在临床决策的制订方面获益。
本指南的制订获得PubMed和Cochrane文献检索系统（截止至2015年9月）的证据支持，并依据GRADE系统进行推荐强度及证据质量分级。
充分考虑到了证据的偏倚风险、间接性、不均一性、不精确性及发表偏倚等因素，并且每一条建议均以证据分级作为依据。
证据分级如下：(A)高质量证据：进一步研究也不可能改变该疗效评估效果的可信度(来源于执行较好的随机试验或其他强有力的证据)(B)中等质量证据：进一步研究很可能改变该疗效评估效果的可信度，且可能改变该评估效果(来源于执行有缺陷的随机试验或有较强说服力的证据)；(C)低质量证据：进一步研究极有可能改变该疗效评估效果的可信度，且该评估效果很可能改变(来源于严重缺陷的随机试验或一般说服力证据)；(D)极低质量证据：任何疗效评估效果都不确定(来源于病例分析，极严重缺陷的随机试验和低说服力的证据)。
推荐强度则基于综合的证据质量和期望的利弊关系的评估当各种因素可信度足以给出强推荐，并且相关人群中的所有或大多数个体能够在这项建议中获益，将做强推荐；当各种因素可信度不足时，将做弱推荐。
肝内胆管结石的外科治疗方案的演变
及 腔镜技 术 的进 步 ， 肝 内胆 管 结 石 的 外科 治 疗 也 随
即进 人 了微创 外科 时代 。 １ 肝 内胆 管 结石病 的特 点及 变迁 原发 的胆 管结石 和肝 内胆 管结 石在 我 国乃至 东 亚是 一个 高发 的胆 道 疾 病 而极 受 注 意 ， 随着 时 代 的
１ ９ ５ ７年 Ｇ ｏ ｌ ｄ ｓ ｍｉ ｔ ｈ和 Ｗｏ ｏ ｄ ｂ ｕ ｍｅ提 出规 则性 肝 叶切 除术 （ ｒ ｅ ｇ ｕ ｌ ａ ｒ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｃ ｌ ｏ ｂ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍ ｙ ）的概 念 。 由 于
早期 肝 内胆 管 结 石是 某 肝 段 或 亚 肝 段 的局 限 性 病 变， 彻 底 治疗应 是切 除该 部病 变胆 管 ， 并 保存 正 常 的
１ ９ ７ ６年 以来 ， 肝 切 除 数 量 明显 呈 增 多趋 势 ， 而 肝 切 除所 占所 有 外 科 治 疗 的 比率 也 由原 来 的 （ ３ ８ ． ５ ％） 上升 至 近 年来 的 （ ６ ２ ． ７ ％） 。肝 切 除 的术 式 也 由原 来 单 纯 的左 Ｐ ｂ ｎ ｆ 切 除 逐 渐 向左 半 肝 切 除 、 右 前 叶 切 除、 右后 叶切 除 、 右半肝切除 、 双 侧 肝 部 分 切 除及 ３
段 以上 （ 含 ３段 ） 肝部分 切 除等 复杂术 式发 展 。
管结 石 ， 这是 有关 肝 内胆 管 结 石 的最 早 记 载 。距 今
１ ３ ０年 （ １ ８ ８ ２年 ） ， 柏林 医生 Ｃ ａ ｒ ｌ Ｌ ａ ｎ ｇ ｅ ｎ ｂ ｕ ｃ ｈ完成 了 世界 上第 一例 胆囊 切 除 手 术 ， 标 志着 胆道 疾 病 外 科
确 定肝 段 间 的解 剖 界 限 ， 而 遗 留病 变 的胆 管 组 织 将
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肝胆管结石病诊断治疗指南肝胆管结石病是我国的常见病之一，其病情复杂，治疗困难。
为了适应临床工作需要，规范我国肝胆管结石病的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内有关专家，基于我国肝胆管结石病40余年诊治经验的总结，并借鉴国内外最新临床研究成果，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。
需要指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体病情及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。
因此，该指南旨在指导医师对肝胆管结石病的诊断治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。
未来，随着肝胆管结石病研究的深入和循证医学证据的不断积累，本指南将定期进行修订和更新。
1 概念与定义肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primary intrahepatic stone)特指始发于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。
肝胆管结石病是我国的常见病，在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。
由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。
肝胆管结石病多属于胆色素结石。
临床上也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。
由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。
本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。
2 肝胆管结石病的病因和基本病理改变肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。
肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。
胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。
胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。
肝胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。
受累区域的肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄；管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润；汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生，伴有肝实质损害，严重者形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。
合并胆道感染时可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列严重并发症。
约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。
肝胆管结石病的重要临床病理特点是：(1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。
(2)结石多并存不同程度的肝胆管狭窄，胆管狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。
肝胆管结石合并一级分支以上肝管的狭窄时易导致受累肝段或亚肝段萎缩；合并双侧肝门部肝管狭窄者，晚期常发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。
(3)由于长期反复发作的胆道梗阻和/或感染可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫而不可逆性损害，包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、胆管积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损性病变，这类病变是只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。
(4)在肝胆管结石病的病变范围内肝组织发生萎缩，而正常肝组织增生肥大，形成肝脏萎缩 增生性改变即萎缩 增生复合征。
这一病理特征对于正确判断肝胆管结石的病变部位和选择合理治疗方法具有重要意义。
3 肝胆管结石病的临床表现肝胆管结石病的病程长而复杂，可出现多种严重并发症，故其临床表现是复杂多样的，其复杂程度主要取决于主要肝管和肝外胆管结石梗阻是否完全、合并胆道感染的严重程度、肝脏的病变范围、肝功能损害程度以及并发症类型等。
肝胆管结石病的基本临床表现可分为3大类型：(1)静止型：患者无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现。
(2)梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。
双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸。
(3)胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。
急性发作时出现上腹部阵发性绞痛或持续性胀痛、畏寒、发热、黄疸；右上腹压痛、肝区叩击痛、肝肿大并有触痛等，严重者可伴脓毒症表现；外周血白细胞和中性粒细胞显著升高，血清转氨酶急剧升高，血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高。
一侧肝管结石阻塞合并急性肝胆管炎时，可无黄疸或黄疸较轻，血清胆红素处于正常水平或轻度升高，发作间歇期无症状或呈梗阻性表现。
当发生各种严重并发症时可出现肝脓肿、胆道出血、胆汁性肝硬化、门静脉高压症以及肝胆管癌等相应临床表现。
4 肝胆管结石病的诊断和评估肝胆管结石病诊断和术前评估的内容应包括：肝脏和胆道系统的病变、肝脏功能代偿状态、全身状况以及对手术的耐受能力，主要依据病史、临床表现、影像学及实验室检查结果。
4.1 肝胆系统病变的诊断主要依靠临床表现和各种影像学检查。
从外科治疗的要求出发，通过系统的影像检查，详细地了解结石在肝内的分布、胆管系统及肝脏的病变是选择和确定治疗方法所必需的。
对肝胆管结石的诊断有实用价值的影像技术主要有B超、CT、MRI、ERCP、PTC、术后胆道引流管造影、胆道镜等。
单一的检查常不能获得全面的诊断，往往需要一种以上的影像学检查相互印证才能达到正确诊断的目的。
因此应熟悉各项检查方法的性能和局限性，并结合具体患者的病变状况及当地所具有的设备条件，合理选择并联合应用最有效的检查方法。
由于肝胆管结石病变复杂，在手术前很难做到全面准确的诊断，特别是对结石所引起的继发性病变的判断，故常需在手术中依据全面系统的探查，必要时结合术中B超、胆道镜和胆道造影等检查而核准术前诊断或重新评估。
这是手术决策的重要步骤。
B超一般作为首选检查。
它能为临床诊断提供线索，但不能作为外科手术的全部依据。
在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查。
在手术中作B超检查，对于明确结石部位，引导取石和判断有无结石残留具有重要价值。
B超在引导PTC方面也有重要作用。
但B超不能提供胆管树的整体影像，且难以显示胆管狭窄部位和合并的肝外胆管下端结石。
CT可全面显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变，对肝胆管结石具有重要的诊断价值。
系统地观察各层面CT照片，可获取肝内胆管系统的立体构象及肝内结石的立体分布情况。
CT与B超联合应用，一般能为手术方案的制定提供可靠的依据。
但CT一般难以直接显示胆道狭窄部位，也不能发现不伴有明显胆管扩张的细小结石以及密度与肝实质相似的结石。
MRI结合MRCP可以多方位显示肝内胆管树，可准确判断肝内结石分布、胆管系统狭窄与扩张的部位和范围以及肝实质病变。
MRI为无创性胆道影像诊断方法，并兼具断层扫描及胆道成像的优点，对肝胆管结石的诊断价值优于CT和胆道直接造影方法。
但MRI对结石图像显示不如CT和B超清晰，而对狭细胆管的显示不如胆管直接造影清晰准确。
ERCP、PTC、手术中或经手术后胆道引流管造影是诊断肝胆管结石的经典方法。
它们能清晰显示结石在肝内外胆管的分布、胆管狭窄和扩张以及胆管的变异等。
一个完整清晰的"胆管树"影像可作为制订外科手术方案的重要依据。
对CT和B超易误诊的软组织密度结石、泥沙样结石以及胆总管十二指肠段和胰腺段的结石，采用上述胆道直接显像方法可获准确诊断。
但胆道直接显像仅能显示肝管内病变，而不能直接显示肝管壁及肝实质病变，需结合CT或B超检查才能全面评估病变范围和性质。
ERCP只能显示阻塞部位下游的胆管，而PTC只能显示阻塞部位上游的胆管，特别是二级肝管分支不显示易被忽视而造成漏诊，需联合PTC和ERCP或作多点选择性PTC方可获得完整的胆管树图像。
这些胆道直接造影方法均属侵入性诊断方法，有诱发急性胆管炎等并发症的可能性，因此应安排在临近手术之前或术中进行，而对于近期有胆管炎发作的病例，术前应避免作此类造影检查。
在当前B超、CT、MRCP等非侵入性诊断技术日臻完善的条件下，肝胆管结石的术前诊断应以联合应用B超、CT和/或MRI为主；ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道显像检查已非必须。
4.2 肝功能的评估除常规肝功能和凝血功能检查外，要注意黄疸程度、出血倾向、腹水、双下肢浮肿、腹壁静脉曲张等表现，必要时行胃镜检查以明确有无食管胃底静脉曲张，据以判断肝功能代偿状态以及是否合并肝硬化和门静脉高压症。
4.3 全身状况的评估包括重要器官功能以及营养状况的系统检查和评估。
5 肝胆管结石病的分型根据结石在肝内的分布、相应肝管和肝脏的病变程度以及合并肝外胆管结石的情况分为2个主要类型和1个附加型：I型：区域型，结石沿肝内胆管树局限性分布于一个或几个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。
临床表现可为静止型、梗阻型或胆管炎型。
II型：弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，根据肝实质病变情况，又分为3种亚型：IIa型：弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩。
IIb型：弥漫型伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄。
IIc型：弥漫型伴有肝实质广泛性纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。
E型： E型：附加型，指合并肝外胆管结石。
根据Oddi括约肌功能状态，又分为3个亚型： Ea：Oddi括约肌正常。
Eb：Oddi括约肌松弛。
Ec：Oddi括约肌狭窄。
6 肝胆管结石病的治疗6.1 肝胆管结石病的治疗原则有明显临床症状的肝胆管结石需要治疗。
对于症状不明显的静止型结石是否需要治疗，目前的意见尚未统一。
鉴于随病程演进和病变发展，多数病例将出现明显症状且有受累肝管恶变的可能，对于静止型结石也多主张积极手术治疗或经皮经肝胆道镜取石治疗。
肝胆管结石的治疗主要靠外科手术，原则是去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发。
针对肝胆管结石病复杂的肝内外胆道及肝脏病变有多种手术和非手术治疗方法，应根据肝内胆管结石数量及分布范围、肝管狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝脏功能状态及患者的全身状况，制定针对具体病例的个体化治疗方案并选择合适的手术方法。
6.2 肝胆管结石的手术方法手术方法主要有4种：(1)胆管切开取石术；(2)肝部分切除术；(3)肝门部胆管狭窄修复重建术；(4)肝移植术。
6.2.1 胆管切开取石术：胆管切开取石是治疗肝胆管结石系统手术中的基本手段。
单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救患者生命或为二期确定性手术做准备。
只有对少数结石数量较少且受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的病例，单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式，但术后需要采取积极措施预防结石复发。
通过联合切开肝门部胆管和肝胆管以及经肝实质切开肝内胆管，直视下探查结合术中胆道造影、术中B超、术中胆道镜检查可全面了解胆道结石的部位、数量、胆管狭窄梗阻及胆管下端的通畅情况。