静脉溶栓路径和知情同意书

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溶栓知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________ 门诊号_______________住院号联系电话是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病 4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□　正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □　正常□不正常5．肝功□　正常□不正常6．肾功□　正常□不正常7．心肌酶□　正常□不正常8．氧饱和度□　正常□不正常9．心梗三项□　正常□不正常10．乳酸脱氢酶□　正常□不正常11．电解质□　正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。

VTE溶栓治疗知情同意书

溶栓治疗知情同意书临床诊断：。

溶栓治疗存在获益及风险，其适应证如下：1.急性ST段抬高心肌梗死溶栓的适应症如下：根据《2015年STEMI诊断和治疗指南》中指出，溶栓治疗的适应证如下：1.）发病≤3小时，就诊医院不能行PCI。

2.）发病≤12小时，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟。

3.）发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个导联ST段抬高>0.1 mV，或血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓。

4.）患者年龄＞75岁，经慎重权衡心梗血栓/出血利弊仍可考虑减量或半量溶栓治疗。

2. 肺动脉栓塞适应证：大面积肺动脉栓塞患者（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等），由肺动脉CTA检查明确者。

3. 深静脉血栓形成需局部经导管溶栓者。

结合患者情况，目前符合溶栓治疗上述适应证的第（）条，有□无□相关绝对禁忌证。

溶栓治疗的风险如下：1.出血。

1.1颅内出血，为最严重的并发症，发生率1%-2%，发生者近半数死亡。

1.2皮肤、粘膜出血：出现口腔牙龈出血、大咯血、窒息、消化道大出血（呕血、黑便、休克）、血尿、皮肤瘀斑、皮下血肿、腹腔血肿。

1.3 眼底出血，出现视野缺损，视力下降。

用药前将充分评估出血的危险性，必要时配血，做好输血准备，并严密监测出凝血情况。

2.过敏。

3.溶栓不成功。

4.对于急性ST段抬高患者溶栓治疗后需行PCI。

为更好的疗效及更低的不良反应，建议使用注射用阿替普酶（rt-PA）商品名：爱通立（规格：50mg/瓶）其费用为。

或选择尿激酶。

特此告知。

医师已就上述各方面做了详细解释，并征求患者/家属同意或否决的意见，回答了关于抢救诊疗的相关问题，本人已充分理解医生告知的内容，我们经慎重的考虑：1.同意接受该项操作治疗，愿意承担所需的一切费用。

我并未得到百分之百成功的许诺。

2.同意在实施操作过程中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整或变更方案。

3.我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。

3溶栓知情同意书

知情同意书（模版，仅供参考）_________________患者及家属：您们好！现在____________患者根据临床症状体征及影像学检查，考虑急性缺血性脑卒中。

这种疾病是由于患者脑部血管被血栓堵塞所造成脑部缺血，有可能造成偏瘫，失语，丧失生活自理能力等永久性伤害。

如果能够及时溶解血栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的脑部损害程度，恢复脑部功能，获得良好预后。

因此患者需要应用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告知如下：1)在急性缺血性脑卒中发病早期，应用rt-PA静脉溶栓有可能溶解血栓，是目前被认为最有效的治疗方法之一。

急性缺血性脑卒中的患者只有大约三分之一的机会有可能恢复到正常的功能，如果使用rt-PA 静脉溶栓将增加15%的获得良好预后的机会。

2)现患者被及时送达医院，符合rt-PA静脉溶栓适应症，排除所有rt-PA禁忌症，并且符合rt-PA静脉溶栓治疗的其他条件，因此该患者满足采用rt-PA静脉溶栓治疗的全部条件。

3)虽然rt-PA溶栓是目前最有效的治疗方法，但是临床使用也存在一定的风险：研究显示，在100个接受溶栓的患者中，大约有6个患者有可能引发颅内症状性出血，严重者也可能导致死亡，（不用这种溶栓剂的患者发生症状性出血的可能性为0.6%）；除此以外，也可能造成身体其他部位的出血，从而加重患者病情甚至导致死亡。

但是，研究显示使用这种药物可以降低急性缺血性卒中患者的死亡风险。

4)由于各人血管条件不同，有些患者可能在血管溶通后出现再灌注损伤或血管再闭塞。

5)rt-PA有可能引起过敏性反应。

6)医生没有办法保证溶栓治疗后不会发生严重的颅内或身体其他部位的出血以及其它可能的不良反应，但是医生会在治疗前后观察病情变化，尽一切可能防治药物产生的副作用；如果发生药物不良反应，医生会尽最大努力降低对患者的损害程度。

7)采用rt-PA静脉溶栓治疗费用高昂，依照患者体重计算剂量，通常治疗费用在6000元以上。

溶栓知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □正常□不正常5．肝功□正常□不正常6．肾功□正常□不正常7．心肌酶□正常□不正常8．氧饱和度□正常□不正常9．心梗三项□正常□不正常10．乳酸脱氢酶□正常□不正常11．电解质□正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。

静脉溶栓治疗知情同意书

静脉溶栓治疗知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有疾病名称: 需要进行rt-PA静脉溶栓治疗。

rt-PA静脉溶栓是目前治疗超急性脑梗塞（发病时间＜4.5小时）的最行之有效的手段，是具有极强的溶解血栓、抑制血栓进展和促进血管再通，重建闭塞血管血流以改善瘫痪肢体功能的有效治疗措施。

根据病情，选择性给经静脉给予rt-PA50mg（0.9mg/kg）。

在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、凝血功能及头颅CT等，以评判静脉溶栓治疗的疗效及副作用。

手术潜在风险和对策医生告知我如下rt-PA静脉溶栓治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：_1) 我理解我可能出现闭塞血管供血区及其他部位(颅内、消化道、泌尿系统等）的出血，严重者可加速或导致死亡。

2) 我理解我可能出现用药后症状没有任何改善。

3) 我理解如果我年龄较大，患有高血压、痛风等慢性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

2 我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：1.过敏反应：术中所有药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应。

2.栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、视网膜、肾、及四肢等）血管的栓塞3.其它无法预测的风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择：●我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

溶栓治疗知情同意书

重庆市第三人民医院
溶栓治疗知情同意书
告知人(医生)
姓名科室神经科职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人
姓名性别年龄与患者关系
患者因病情需要行静脉溶栓治疗。

对此，告知人明确告知被告知人：
1、目前诊断：
2、治疗目的：
3、治疗费用：rt-pa针：2500元×2（自费）
4、实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）溶栓过程中及治疗后出现各系统出血，甚至危及生命。

（2）溶栓失败，加重患者病情。

（3）患者对溶栓药物过敏危及患者生命。

（4）溶栓并发心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭，危及患者生命。

（5）其它情况。

其它难以预料的意外情况。

5、如出现上述意外情况，我科会随时全力抢救，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
口同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用口不同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
年月日年月日。

溶栓治疗的知情同意书

溶栓治疗的知情同意书知情同意书：静脉血栓栓塞症的溶栓治疗尊敬的患者：您好！您的姓名、性别、年龄、床号、住院号等信息已被记录。

我们需要向您介绍静脉血栓栓塞症的情况和治疗建议。

静脉血栓栓塞症是一种血栓栓塞性疾病，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症。

它是由多种危险因素共同作用引起的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。

静脉血栓栓塞症不仅会导致死亡，还会引起严重的慢性并发症，如静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。

根据您目前的病情，我们建议进行静脉血栓栓塞症的溶栓治疗。

但是，由于静脉血栓栓塞症的发生是十分复杂的病理、生理过程，并且因患者个体的特殊体质等因素，患者可能在溶栓治疗过程中或者治疗后发生一些并发症或其他风险，造成患者身体不同程度的损害，严重者可能导致患者死亡。

因此，我们需要告知您治疗中需要注意的问题及可能发生的风险等。

具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同。

如果您有特殊的问题可与您的医生详细讨论。

同时，我们也需要说明，此方法也并非是百分之百的有效治疗手段。

在治疗中，可能会出现以下风险和意外：1.不同部位出血：注射局部血肿；出血性脑血管意外；有出血倾向的器官损伤；出血风险的增加等；影响凝血的药物等；2.过敏反应发生：如引发支气管痉挛、皮疹和发热等；3.血细胞比容及血红蛋白降低；4.偶见心律失常；5.罕见血压下降；6.治疗无效；7.其他不可预料或无法防范的不良后果。

一旦发生上述风险和意外，我们会采取积极应对措施。

在此，我们需要征得您的知情同意。

我们已经告知您的病情、将要采取的静脉血栓栓塞症的溶栓治疗措施、治疗中需要注意的事项、该治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了您关于该治疗的相关问题。

我们需要您授权多位医生共同进行治疗。

我们并未得到治疗百分之百成功的许诺。

如果您无法或不宜签署该知情同意书，请您授权的代理人或近亲属在此签名。

最后，我们需要您签署知情同意书，以便我们更好地为您提供治疗服务。

溶栓知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）●如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。

静脉溶栓治疗知情同意书

安吉县人民医院姓名：性别：年龄：病区：住院号：急性ST段抬高型心梗静脉溶栓治疗知情同意书疾病介绍和治疗建议：根据您（患者姓名）的症状、体征及辅助检查心电图等，考虑您发生了急性ST段抬高型心肌梗塞，需要尽快溶解血栓，恢复血流，实施再灌注治疗，减少心肌梗死面积，最大限度提高生存率，提高生活质量；为了治疗急性ST抬高型心梗，需要用进行溶栓治疗。

一、溶栓治疗的适应症：□持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。

□相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥0.1mV、胸导≥0.2mV。

新出现的左束支传导阻滞；□发病≤12小时者。

□75岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围，患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。

□其他二、溶栓治疗禁忌证：□两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等），做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有严重外伤史者。

□高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥24/13.3KPa（180/100mmHg）者。

□高度怀疑有夹层动脉瘤者。

□有脑出血或蛛网膜下腔出血史，半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。

□有出血性视网膜病史。

□各种出血性疾病或有出血倾向者。

□严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。

□有凝血机制障碍的□其他三、实施溶栓治疗的益处及风险：目前溶栓治疗被认为是对急性ST段抬高型心肌梗塞的最有效的药物治疗方式之一。

实施积极的溶栓治疗可能增加约30-50%复原机会，降低死亡率和致残率。

但是也有一定风险性：①溶栓的最大副作用(危险)是出血(约2%-5%)，如症状性颅内出血，严重者可能导致死亡，另外如严重过敏反应、消化道大出血、大量咯血、心包出血等其他部位出血危及生命。

②溶栓失败(约35%-55%)；我们没有办法保证不会发生严重的颅内或身体其他部位的出血，但是在治疗后，我们将密切关注一切变化，并尽一切可能来防止及治疗药物产生的副作用。

我们不能保证溶栓治疗一定成功，不能保证病人症状一定会得到改善，同样不能保证不会发生再次心梗。

VTE抗凝及溶栓知情同意书

VTE抗凝及溶栓知情同意书摘要本文档是关于VTE（静脉血栓栓塞）抗凝及溶栓治疗的知情同意书。

通过此文档，病人可以了解到相关治疗的风险和益处，从而做出知情的决定。

背景静脉血栓栓塞是一种常见的血管疾病，主要包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。

针对VTE的治疗通常包括抗凝和溶栓。

抗凝药物可以预防或减轻血栓形成，而溶栓药物可以帮助溶解已经形成的血栓。

然而，这些治疗方法也伴随着一定的风险和副作用。

目的本文档旨在向病人介绍VTE抗凝及溶栓治疗的知情同意过程。

通过阅读此文档，病人将能够全面了解治疗的风险和益处，做出知情的决定。

抗凝治疗风险抗凝治疗使用的药物（如华法林、肝素等）会增加出血的风险。

以下是一些可能的风险和副作用：•出血：抗凝药物可能导致出血，包括鼻出血、牙龈出血、内出血等。

在一些罕见情况下，出血可能严重且有生命危险。

•药物相互作用：抗凝药物可能与其他药物相互作用，导致药物效果增强或减弱。

在开始抗凝治疗之前，应告知医生正在使用的所有药物。

•过敏反应：一些人可能对抗凝药物存在过敏反应，表现为皮肤瘙痒、红肿、呼吸困难等。

如果出现过敏反应，请立即告知医生。

•骨质疏松：长期使用某些抗凝药物可能导致骨质疏松，增加骨折的风险。

溶栓治疗风险溶栓治疗使用的药物（如阿司匹林、利奥斯布韦等）可以帮助溶解血栓，但也伴随着一些风险和副作用：•出血：溶栓治疗可能导致出血，包括内出血、消化道出血等。

•过敏反应：一些人可能对溶栓药物存在过敏反应，表现为皮肤瘙痒、红肿、呼吸困难等。

如果出现过敏反应，请立即告知医生。

•血栓重塞：溶栓治疗可能导致血栓再次形成或重塞。

风险评估在决定是否进行抗凝或溶栓治疗之前，医生通常会进行风险评估，包括评估患者的血栓风险、出血风险和其他相关因素。

只有在患者被认为从治疗中获益大于风险时，才会执行这些治疗。

做出知情决定在病人明确了治疗的风险和益处之后，可以与医生一起讨论并做出知情决定。

如果病人有任何疑虑或问题，应及时向医生提出，以便医生能够提供进一步的解释和指导。

溶栓知情同意书

溶栓知情同意书
尿激酶静脉溶栓治疗
知情同意书
患者姓名性别年龄住院号科室入院（就诊）时间年月日时各位患者家属（授权委托人），目前，（患者）诊断为急性脑梗死，我们根据静脉溶栓治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备尿激酶静脉溶栓条件。

尿激酶能够溶解血栓。

目前，被国内外一致认为是急性期对缺血性脑卒中较为有效的药物治疗模式。

为了更好地有利于对病人的救治，促进医患沟通交流配合，就溶栓治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始静脉溶栓治疗。

病人可能得到的收益：
1、脑内血栓被快速溶解，症状明显改善，病情逐渐好转；
2、终止了脑梗死症状的进行性加重；
3、根据静脉溶栓要求，患者得到更为全面的病情监测。

4、降低缺血性卒中患者人群的致残率和死亡率。

潜在的风险、不适和不便：
1、症状性脑出血的风险，严重可能导致死亡；
2、血栓在体内未能完全溶解，脑梗死病情好转不明显；
3、溶栓治疗成功后，血管再次闭塞；
4、身材其他部位继收回血性改动（如皮下出血，消化道出血，尿道出血等）；
5、过敏反应。

知情同意声明。

脑梗死静脉溶栓知情同意书

签字日期：年月日
同时，我确认患者没有以下情况（请勾选）：
（）发伤或卒中
（）病前3个月内曾有心肌梗死（）病前3周内胃肠或泌尿系出血
（）病前2周内外科大手术（）既往颅内出血病史
（）近期接受过大动脉穿刺
我签字同意（不同意）：阿替普酶溶栓
患方签字：签字人与患者关系：
溶栓结局：溶栓后无效或恶化常见，占37%，但溶栓治疗后3个月神经功能恢复良好率31%-50%，溶栓病人35%致残，不溶栓的70%致残。
可能的危险：1.溶栓后症状性脑内出血发生率6.4-19.8%甚至更高2.个别可能有皮肤黏膜、消化道、泌尿系或五官等部位出血，严重出血可危及生命。3.再灌注损伤和脑水肿4.溶栓再闭塞5.药物过敏6.可能出现其它无法预料或不能防范的并发症和意外。
谈话医师签字：日期：年月日
医师已向我详细介绍了上述内容，我充分了解治疗目的及可能发生的情况，理解其含义，上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该治疗引发的上述情况，患者及本人同意放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
海阳市中医医院
脑梗死静脉溶栓知情同意书
姓名性别年龄岁床号床病案号
诊断：
拟行治疗：阿替普酶静脉溶栓
根据患者目前病情有静脉溶栓适应证，无明显禁忌证，可以行阿替普酶静脉溶栓治疗。本医师针对患者病情，向患者（或者近亲属、授权委托人）作如下告知：
溶栓目的：防止局部血栓的进一步扩大，促使闭塞血管再通，获得再灌注，挽救缺血半暗带的脑组织，从而争取最大程度恢复受损神经功能。

rt-PA溶栓知情同意书

患者本人签字：_______________患者亲属（限近亲属）/监护人签字：_______________
患者授权的其他代理人签字：_______________与患者关系：_______________
签字时间：___年___月___日___时___分签字地点：瑞丽市人民医院内二科医生办公室
注：（1）患者为完全民事行为能力人时，由患者本人签字；患者处于昏迷或麻醉状态时，由患者授权的人或其近亲属签字；患者为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时，或者应患者近亲属要求，对患者实施保护性医疗措施时，由其监护人或者近亲属签字。（2）患者的近亲属是指其配偶、父母、祖父母和外祖父母、成年子女和兄弟姐妹。（3）根据《侵权责任法》及《医疗机构管理条例》之规定，紧急抢救情况下因抢救患者生命需要，如患者身边无近亲属（或监护人），可由护送患者就诊的单位领导、同事、朋友等相关人员签字，由之产生的不良后果由患者或患者的监护人承担责任。（4）鉴于医院工作的局限，患者近亲属或其他委托代理人与患者关系的真实性由签字人自行负责。
7)采用rt-PA静脉溶栓治疗费用高昂，依照患者体重计算剂量，通常治疗费用在6000元左右。
患方陈述：医生已经向我解释了rt-PA治疗急性缺血性脑卒中的益处和风险，我已经阅读并充分理解了本知情同意书的内容，并：
同意为患者采取rt-PA静脉溶栓治疗□
拒绝为患者采取rt-PA静脉溶栓治疗□
三级医师签字：_______________二级医师签字：_______________一级医师签字：_______________
4)由于各血管条件不同，有些患者可能在血管溶通后出现再灌注损伤或血管再闭塞。
5) rt-PA有可能引起过敏性反应。
6)医生没有办法保证溶栓治疗后不会发生严重的颅内或身体其他部位的出血以及其它可能的不良反应，但是医生会在治疗前后观察病情变化，尽一切可能防治药物产生的副作用；如果发生药物不良反应，

急诊静脉溶栓治疗知情同意书

邢台医专第一附属医院急诊静脉溶栓治疗知情同意书姓名：性别：年龄科室：急诊科病案号：目前诊断：患者为急性心肌梗死需立即行静脉溶栓抢救治疗，经评估患者有静脉溶栓适应症且无如下禁忌症：1、溶栓适应症：□STEMI症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV 或新出现(可能新出现)的左束支传导阻滞的患者；□STEMI症状出现12-24 h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。

2、绝对禁忌证：□出血性卒中或原因不明的卒中；□6个月内的缺血性卒中；□中枢神经系统创伤或肿瘤；□近期(3周内)的严重创伤、手术、头部损伤；□近期(1个月)胃肠道出血；□主动脉夹层；□出血性疾病；□难以压迫的穿刺(内脏活检、腔室穿刺)。

3、溶栓治疗的相对禁忌证：□6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)；□口服抗凝药物；□血压控制不良：收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110mmHg；□感染性心内膜炎；□活动性肝肾疾病；□心肺复苏无效。

4、溶栓方案选择4.1溶栓辅助治疗：□阿司匹林 300mg 嚼服；□氯吡格雷300mg 口服（年龄75以下）；□氯吡格雷150mg 口服（年龄70-75岁之间）；□氯吡格雷75mg口服（年龄70岁以下或70-75岁出血风险高）；□阿托伐他汀 40mg 口服；□低分子肝素皮下注射；□普通肝素1500u负荷+持续1000u/h泵入。

4.2 溶栓方案：□瑞替普酶10mu 5min静脉注射+10mu 5min 静脉注射；□阿替普酶：90 min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30 min持续静脉滴注50mg，剩余的35 mg于60min 持续静脉滴注，最大剂量100 mg。

(2)3 h给药法：首先静脉推注10mg，随后l h持续静脉滴注50 mg，剩余剂量按10 mg/30 min静脉滴注，至3 h末滴完，最大剂量100 mg。

5、溶栓并发症：①过敏反应：寒颤、发热、皮疹。

2.3溶栓治疗知情同意书(最终版)

南海经济开发区人民医院静脉溶栓治疗知情同意书姓名:___________ 性别：__________ 出生日期：________ 年龄：________科别:___________ 床号：__________住院/门诊号：________ ID号：________诊断：拟行治疗（操作）名称：静脉溶栓一、该检查/治疗/手术的优点和缺点为：优点：无创，血管再通缺点：血管再通失败，出血（脑出血、消化道出血、泌尿系统出血等全身出血可能）二、根据医学资料的记载，在实施上述治疗的措施会发生的并发症及风险主要有：1. 身体其他部位继发出血性改变（如皮下出血、消化道出血、尿道出血），甚至于脑出血的风险，严重可能导致死亡；2.血栓在体内难以溶解，溶栓效果不佳，病情好转不明显；3.溶栓治疗成功后，血栓再次形成；4. 溶栓药品费用高，导致医疗费用增加；5.根据对患者评估，可能存在其他情况：______ _ ________（其他情况/无）三、鉴于科学发展的局限性及患者个体差异等因素，可能还会发生医护人员目前难以预知的风险（和/或）意外情况，故诊疗过程中实际出现的风险（和/或）意外情况不限于上述告知内容。

四、医护人员团队将尽全力按操作规范实施上述治疗，并且一旦发生并发症或意外情况，将从维护患者的角度出发积极采取应对措施，努力降低并发症或意外对患者的损害后果。

六、除上述检查/治疗/手术措施外，根据患者目前的病情和我院目前开展的医疗技术，您还可以选择其他替代诊疗方案声明：我已经以病人所能理解的方式告知病人目前的病情，拟采取的治疗方式及可能发生的风险和并发症，可能存在其他治疗方法等相关事项，给予了患者充足的时间询问本次治疗的相关问题并作出解答。

谈话医生签名：__________ 时间：年月日时分患方意见：我的医师已经详细告知静脉溶栓的利弊、风险、替代方案，我和（或）授权委托人已详细了解知情并理解。

我了解并愿意承担以上风险，同意静脉溶栓治疗。

抗凝、溶栓知情同意书

抗凝、溶栓知情同意书附录一：抗凝治疗知情同意书这是一份关于静脉血栓栓塞症的抗凝治疗的知情同意书，医生会用通俗易懂的方式告知该诊疗相关事宜。

静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等因素共同作用的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要死亡原因之一。

静脉血栓栓塞症除可引起死亡外，也可导致存活患者持续存在严重的慢性并发症，静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，严重影响身体健康和生活质量。

1.目前诊断：2.诊疗目的：□明确病因，完善诊断；□确定治疗方案，判定预后；□对症治疗，缓解病情；□其他3.主要意外、风险及并发症：（1）不同部位出血，注射部位小血肿，出血性脑血管意外，有出血倾向的器官损伤，出血风险增加，影响凝血的药物等；（2）肝素诱导的血小板减少症；（3）对抗凝药物过敏；（4）酶增高，如r-谷氨酰胺转肽酶、转氨酶、脂肪酶、淀粉酶等；（5）注射部位偶有皮肤反应：红斑、硬结、钙沉着以及非常罕见的皮肤坏死等；（6）偶见胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等；（7）骨质疏松和自发性骨折；（8）治疗无效；（9）其他不可预料和无法防范的不良后果。

4.防范措施:（1）严格按照诊疗操作规范执行；（2）加强监测，仔细操作，及时处理；（3）其他。

5.可替代的方案：□有□不确定□无谈话医师签名：签字时间：年月日时分我的医师已经告知我的病情，将要进行的静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗措施、必要性、步骤、成功率、治疗中需要注意的事项、治疗及治疗后可能发生的风险和并发症、不实施该医疗措施的风险，操作中或操作后可能发生疼痛，及产生疼痛后的治疗措施，我经慎重考虑，已充分理解本知情同意书的各项内容，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外和并发症，并选择本治疗(而非替代方案中的治疗方案)。

患者签名：签字时间：年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名。

被授权人/代理人签名：与患者的关系：签字时间：年月日时分附录二：溶栓治疗知情同意书这是一份关于静脉血栓栓塞症的溶栓治疗的知情同意书，医生会用通俗易懂的方式告知该诊疗相关事宜。

静脉溶栓知情同意书

怀宁县人民医院急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别床号：住院号：治疗潜在风险和对策根据患者的临床表现和检査，考虑为急性脑梗死。

这种疾病是给脑供血的血管发生急性闭塞所致，病情严重，预后很差，大约2/3以上的患者会遗留永久性残疾或死亡。

急性脑梗死早期治疗方法主要有：常规药物治疗、静脉溶栓治疗、血管内介入洽疗等。

静脉溶栓是目前世界公认的标准治疗，也是最有可能挽救生命、减轻残疾的方法。

但是这种方法也并非百分之百有效，并且存在一定风险。

医生告知我如下急性脑梗塞静脉溶栓治疔可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列岀，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疔的具体内容，如杲我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：实施本医疔方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、全身岀血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；2、药物过敏；3、转成脑岀血；4、脑水肿加重，脑疝；5、溶栓后病情加重死亡;6、溶栓后再次发生脑梗死;7、溶栓无效，病情继续进展；8、增加医疗费用，阿替普酶价格比较昂贵；9、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大;1()、我理解治疗后如果我不道守医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险和主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交代并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择医生已经向我详细告知静脉溶栓的意义和风险，我已经充分理解。

同时我提出的所有问题都已经得到了满意的答复。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

匚经过慎重考虑，我自愿选择静脉溶栓治疗，同时我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

匚经过慎重考虑，我拒绝接受静脉溶栓治疗，我自愿承担拒绝治疗所带来的风险和不良后果，由此产生的不良后果与医院及医护人员无关。

尿激酶静脉溶栓治疗知情同意书

急性中风静脉注射尿激酶知情同意书您或您的亲人或委托人，脑部发生了严重的病变，医学称为脑梗塞或缺血性脑中风。

此种病变，是因病人脑部的血流被血栓-栓塞阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。

如果有方法可以快速地溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所引起的脑部伤害。

现在准备使用一种血栓溶解剂，名字叫尿激酶，是从健康人尿中提得的一种蛋白水解酶，可直接使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，可溶解血栓。

对新鲜血栓效果较好。

静注后半衰期18-27分钟。

目前我们没有其它药物可以像尿激酶一样，能有效地治疗急性缺血性脑中风。

脑中风的病人只有不到三分之一的机会可恢复到正常的功能。

若使用这种血栓溶解剂将会增加百分之三十三复原的机会。

虽然溶栓是目前所能建议的最好治疗方式，但有危险性：一百个使用溶栓治疗的病人，将会有十个病人(数倍于不用这种治疗的病人)可能引起脑部出血的危险。

但是，研究显示并不会增加总的死亡率。

我们没有办法保证不会发生严重的脑部或是身体其它部位的出血，但在治疗后，我们将密切注意一切变化，并尽一切可能来防止及治疗药物产生的副作用。

您的权益绝对不会因为您不愿意接受这项治疗而遭受任何损害，届时我们将会采用其它的治疗方式。

当您签名之后，代表您已了解这项治疗所可能带来的好处和危险性，并且表示您已同意/不同意接受尿激酶的治疗。

适应症（在前如有，打√；无，打×）①年龄在18岁到75岁之间（但有人认为80岁也可以溶栓，有成功例子）；②中风时间明确在6小时内；③脑功能损害的特征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 7—22分）；④临床怀疑是急性缺血性脑中风脑CT已经排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。

⑤患者或家属签署知情同意书。

禁忌症:①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；②近3个月有脑梗死或心肌梗死史。

但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。

溶栓诊疗方案同意书

**市**区人民医院诊疗方案知情同意书
本着保障患者合法权益，尊重患者的知情选择权利的精神，本院要求患者主管医师必须向入院患者介绍各种诊疗方案的利弊。

患者有选择诊疗方案的权利，但由于患方可能存在医学知识方面的局限性，选择的诊疗方案可能不是最有利的。

因此，应该在充分理解方案并向包括主管医师在内的医师进行咨询的情况下做出选择，并对选择的后果承担相应的责任。

请认真阅读如下告知内容：
方案一：予以阿替普酶行溶栓治疗。

优点：静脉溶栓治疗是目前经证实治疗急性缺血性脑血管病的最有效方法。

Rt-PA，中文名为重组组织型纤溶酶原激活剂，能够溶解血栓，目前被认为是对急性缺血性卒中最有效的治疗药物。

缺点：静脉溶栓治疗仍存在6-10%的溶栓后出血概率，出血可能发生在颅内，亦可能发生在身体其他脏器或部位。

出血一旦发生将可能导致患者神经系统症状加重，或者其他器官功能衰竭，甚至危及患者生命。

血管再通后出现恶性颅内高压、导致脑疝，导致死亡。

溶栓后临床症状不能改善，甚至加重。

溶栓后血管再闭塞。

可能引起过敏反应。

方案二：予以阿司匹林肠溶片、氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀稳定斑块；丁苯酞改善侧支循环；改善脑细胞代谢、营养神经等对症治疗。

优点：费用低，出血风险小。

缺点：后遗症相对较重。

患者如对上述治疗方案进行了自主选择，请填写选择的第_______方案，简单陈述选择的理由：
选择人签名：（手印）年月日
选择人身份：□患者的委托人□ 患者的监护人□患者的法定代理人
经管医师签名：上级医师签名：
年月日年月日。

静脉溶栓路径和知情同意书

溶栓知情同意书

VTE溶栓治疗知情同意书

3溶栓知情同意书

溶栓知情同意书

静脉溶栓治疗知情同意书

溶栓治疗知情同意书

溶栓治疗的知情同意书

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VTE抗凝及溶栓知情同意书

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脑梗死静脉溶栓知情同意书

rt-PA溶栓知情同意书

急诊静脉溶栓治疗知情同意书

2.3溶栓治疗知情同意书(最终版)

抗凝、溶栓知情同意书

静脉溶栓知情同意书

尿激酶静脉溶栓治疗 知情同意书

溶栓诊疗方案同意书

尿激酶静脉溶栓治疗知情同意书