儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)解读(六)
儿童肾病综合征诊治进展
激素治疗的原则
糖皮质激素使用前排除感染和肿瘤， 激素遵循足量、缓慢减量、长期维持， 根据情况制定个体化治疗方案， 效果不佳或反复复发者，寻找诱因。
激素治疗的副作用
①代谢紊乱，柯兴貌，满月脸，向心性肥胖； 肌肉萎缩，伤口愈合不良，高血糖； 水肿和高血压，骨质疏松。
②消化性溃疡和精神症状，兴奋、失眠，白内障； 癫痫发作；股骨头坏死；高凝状态；生长停滞，
③易感染或诱发结核灶的活动。 ④急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合征。
免疫抑制剂的应用
糖皮质激素应用不佳，加免疫抑制剂 细胞毒类药物（CTX） 钙调神经磷酸酶抑制剂 (CsA、FK506) 抑制代谢的药物 (MMF、MZR)
免疫抑制剂分类
①糖皮质激素类
泼尼松， 甲基强的松龙
②细胞毒类
环磷酰胺 硫唑嘌呤 苯丁酸氮芥
BMD
损害 促进 促进 促进 促进 显著降低 BMD
吗替麦考酚酯（霉酚酸酯，MMF，骁悉)
MMF是霉酚酸2-乙基酯类衍生物，高效、选择性、 非竞争性、可逆性次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂。
MMF通过阻断T和B淋巴细胞中鸟嘌呤核苷酸的经典 合成途径，具有高度选择性，无肝、肾及骨髓毒性。
FRNS/SDNS的治疗--霉酚酸酯（MMF）
初发NS的治疗--激素
诱导缓解阶段： 巩固维持阶段：
初发NS的治疗--激素
➢ 诱导缓解阶段： ➢ 泼尼松（泼尼松龙）：
足量：2mg/(kg·d）或 60mg/(m2·d)； 最大剂量80mg/d，（≤ 60mg/d）； 分次口服,尿蛋白转阴后,晨顿服,总疗程 6周。
初发NS的治疗--激素
➢ 巩固维持阶段 泼尼松隔日晨顿服
不良反应较CsA小；CsA无效应改用FK506。 ★ 起效时间：多在1周后,（五酯片提高浓度） ★ FK506耐药：连续使用他克莫司3个月无效。
儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)解读(六)
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)解读(六)中华儿科杂志 2010 年 9 月第 48 卷第 9 期 Chin J Pediatr, September 2010, VoL 48, Na 9 695 - 万方数据指南解读儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）解读（六）‘：狼疮性肾炎诊断治疗易著文《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行）（六） :狼疮性肾炎诊断治疗指南》的制定主要参考 1997 年美国风湿病学学会修订的系统性红斑狼疮（SLE)分类标准[1]及我国中华医学会儿科学分会肾脏病学组2019 年 11 月珠海会议制定的《狼疮性肾炎的诊断与治疗（草案)》。
[2]，结合检索查阅国内外相关文献的临床实践经验而制定。
主要供儿科临床医师及儿肾专科、风湿专科医师在临床诊治儿童狼疮性肾炎(LN)之用。
鉴于目前国内外对于儿童 LN诊断和治疗的循证研究不多,本指南的制定主要是对珠海会议制定的《狼疮性肾炎的诊断与治疗(草案)》的修订。
根据 2008 年 11 月西安全国儿科常见肾脏病诊治指南专题研讨会和 2009 年 2月北京及同年4月三亚肾脏病诊治循证指南专家讨论会提出的意见和建议，对本指南进行初步解读。
一、儿童 LN 的诊断方面 1.儿童 SLE的诊断:临床诊断 LN首先必须掌握儿童 SLE的诊断标准。
鉴于目前国内外尚无儿童 SLE 的诊断标准，使儿童 SLE 的确1 / 12诊比成人困难。
儿童 SLE 初期不典型的症状最多见为关节炎、关节痛和肾脏受累,其次为发热、面部红斑。
早期诊断更为困难，因而从发病到确诊的时间常比成人迟，血清学检查有助于作出诊断。
但目前仍推荐以美国风湿病学会 1997 年修订的 SLE 分类标准作为诊断标准[1]。
儿童肾脏疾病诊疗常规
儿童原发性肾病综合征（ICD编码N04.903）原发性肾病综合征（PNS）是儿童常见的慢性疾病，估计年发病率约2-6/100,000，患病率为6/100,000，可以发生在任何年龄，2-6岁多见，男孩多见，男：女约为3:2。
一、病因迄今为止PNS的发病机制尚未完全阐明，可能的机制包括肾小球滤过膜电荷屏障受损；免疫功能紊乱，肾小球通透因子及血管因子表达的异常；足细胞相关分子的表达异常；遗传易感性等。
二、临床表现可有前驱感染的病史，表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿及高脂血症。
体检可以发现眼睑、颜面和四肢水肿，常呈凹陷性，重度水肿常伴有胸水、腹水和阴囊等全身性水肿。
尿检可见大量蛋白尿，24h尿蛋白定量大于50mg/kg，血白蛋白小于25g/L，部分患儿可合并血尿、高血压。
三、实验室和其他特殊检查1.必须检查的项目：⑴血常规、尿常规、大便常规和大便隐血；⑵24小时尿蛋白定量、晨尿尿蛋白/尿肌酐比值、尿微量蛋白；⑶肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、血浆蛋白；⑷CD系列，免疫球蛋白、补体；⑸乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV；⑹PPD试验；⑺婴幼儿检测甲状腺功能。
2. 排除继发性因素，如感染EB病毒和巨细胞病毒检查； ASO；ANA，ANCA和A-ds-DNA等检查3. 腹部B超、胸片、心电图、肾活检肾组织病理检查等。
肾活检指征：①PNS患儿年龄≤1岁或≥10岁；②激素耐药型肾病综合征；③肾炎型肾病综合征；④单纯型肾病并出现激素依赖或频复发，需加用环孢素A和他克莫司前。
四、诊断1. 诊断标准：⑴1周内3次尿蛋白定性(+++)～(++++)，或随机或晨尿尿蛋白／肌酐(mg/mg)≥2.0，24h尿蛋白定量≥50 mg/kg；⑵低蛋白血症，血浆白蛋白低于25g/L；⑶高脂血症，血浆胆固醇高于5.7mmol/L；⑷不同程度的水肿。
诊断原发性肾病之前应当排除继发性因素。
2.临床分型：⑴单纯型肾病:仅有上述表现者；⑵肾炎型肾病：除以上表现外。
儿童常见肾脏疾病诊治循证指南
儿童泌尿系感染诊治循证指南泌尿系感染(UTI)是儿科常见的感染性疾病之一，且婴幼儿UTI 常合并膀胱输尿管反流(VUR)等先天性尿路畸形,(VUR在婴幼儿发热性UTI中可高达20％一40％)。
VUR和反复UTI，可导致持续性的肾脏损害和瘢痕化，从而可能引起高血压和慢性肾衰竭。
一，儿童首次泌尿道感染的诊断1.临床症状: 3月龄以下婴幼儿的临床症状可包括：发热、呕吐、哭吵、嗜睡、喂养困难、发育落后、黄疸、血尿或脓尿等；3月龄以上儿童的临床症状可包括：发热、纳差、腹痛、呕吐、腰酸、尿频、排尿困难、血尿、脓血尿、尿液混浊等.2.实验室检查：(1)尿液分析：①尿常规检查：清洁中段尿离心沉渣中白细胞≥5个／HPF，即可怀疑为UTI. 。
②试纸条亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶检测：试纸条亚硝酸盐试验对诊断UTI的特异度高(75．6％一100％)而敏感度较低. 尿白细胞酯酶检测对诊断UTI的特异度和敏感度分别为69．3％一97．8％和37．5％一100％。
(2)尿培养细菌学检查：尿细菌培养及菌落计数是诊断UTI的主要依据，而尿细菌培养结果的诊断意义与恰当的尿液标本收集方法相关。
通常认为清洁中段尿培养菌落数>105／ml可确诊，104—105／ml为可疑，<104／ml系污染。
3．影像学检查：目的在予：①辅助UTI定位；②检查泌尿系有无先天性或获得性畸形；③了解慢性肾损害或瘢痕进展情况。
常用的影像学检查有B超、排泄性膀胱尿路造影(MCU)、静态核素肾扫描等。
4．上／下泌尿道感染的鉴别：上泌尿道感染又称急性肾盂肾炎主要指菌尿并有发热(≥386C)，伴有腰酸、激惹等不适。
下泌尿道感染或称膀胱炎有菌尿，但无全身症状和体征。
C反应蛋白在临床上无鉴别作用。
二、儿童首次泌尿道感染的治疗1．一般处理：急性期需卧床休息，鼓励患儿多饮水以增加尿量，女童还应注意外阴部的清洁卫生。
2．抗菌药物治疗：若没有药敏试验结果，对上尿路感染／急性肾盂肾炎推荐使用二代以上头孢菌素、氨苄青霉素／棒酸盐复合物。
儿童肾脏疾病循证治疗
定期进行健康检查， 及时发现并治疗肾脏
疾病
避免接触有毒有害物 质，如重金属、农药
等
预防感染性疾病，如 呼吸道感染、肠道感
染等
保持良好的心理状态， 避免过度紧张和焦虑
加强儿童卫生保健， 如勤洗手、保持室内
环境整洁等
健康生活方式
01
均衡饮食：保证营养均衡，多吃蔬菜
02
适量运动：每天进行适量的运动，如
水果，少吃高盐、高糖、高脂肪食物
01
预防措施：采取预防 措施，如控制饮食、 避免感染等
03
02
随访：对已确诊的肾 脏疾病患儿进行定期 随访，了解病情变化
04
家长教育：加强家长 对肾脏疾病的认识， 提高预防意识
谢谢
散步、跑步、游泳等
03
充足睡眠：保证每天有足够的睡眠时 04
控制体重：保持正常体重，避免肥胖，
间，有助于身体恢复和生长
降低肾脏疾病风险
05
戒烟限酒：避免吸烟和过量饮酒，降 06
定期体检：定期进行身体检查，及时
低肾脏疾病风险
发现和治疗肾脏疾病
定期检查和随访
定期检查：定期进行 尿液、血液等检查， 及时发现肾脏疾病
鉴别诊断：与其他儿童肾脏疾病进行
0 5 鉴别诊断，明确诊断
定期随访：对儿童肾脏疾病进行定期随
0 6 访，了解病情变化，调整治疗方案
3
儿童肾脏疾病的治疗
循证治疗原则
遵循最佳证据：根据最新的科学研究和临床实践， 选择最有效的治疗方法
个体化治疗：根据每个儿童的具体情况，制定个 性化的治疗方案
综合治疗：结合药物、手术、康复等多种治疗手 段，提高治疗效果
03 肾病综合征：儿童常见的肾脏 疾病，表现为大量蛋白尿、低 蛋白血症、水肿等症状。
儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)：激素敏感、复发-依赖肾病综合征诊治循证指南
儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)：激素敏感、复发•依赖肾病综合征诊治循证指南一、前言肾病综合征(nephroticsyndrome,NS)是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高、大量血浆蛋白自尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临床综合征，以大量蛋白尿、低臼蛋白血症、高脂血症和水肿为其主要临床特点，可分为原发性、继发性和先天性Ns3种类型，而原发性肾病综合征(Primarynephroticsyndrome,PNS)约占小儿时期NS总数的90%⑴，是儿童常见的肾小球疾病。
国外报道儿童NS年发病率约2-4/1。
万，患病率为16/1。
万［2冏，我国部分省、市医院住院患儿统计资料显示，PNS约占儿科住院泌尿系疾病患儿的21%-31%［4］。
自20世纪50年代以来口服糖皮质激素(glueocorticosteroid,GC)一直是PNS公认的一线治疗方法。
由于85%甚至更多儿童PNS的肾脏病理改变为微小病变，因此对GC治疗敏感，80%∙90%的PNS患儿初始激素治疗可获完全缓解，但有76%∙93%的患儿复发，其中45%・50%为频复发"口)或激素依赖6口)56］。
由于长期或反复使用GC会导致肥胖、生长抑制、富血压、糖尿病、骨质疏松、白内障等副作用，临床常加用或改用免疫抑制剂。
然而免疫抑制剂又会带来更多、更严重的副作用。
故探索合理和有效的治疗方法甚为重要。
近十余年来国内外就GC和免疫抑制剂进行了大量的临床应用观察，并进行了循证医学分析。
中华医学会儿科学分会肾脏病学组为此对有关PNS诊治的文献进行了收集和分析整理，在200。
年11月珠海会议制定的《小儿肾小球疾病临床分类诊断发治疗》⑺的基础上，制定了本循证指南试行稿，以期为我国儿科临床医生提供符合我国国情的、可操作性的中国儿童PNS规范化诊断和治疗的参考。
指南并不排除经验治疗，且认为治疗应注意个体化。
二、证据来源本指南以检索关键词nephrodcsyndrome,diagnosis,therapyortreatment,guideline,systemicreview,melaanalysis,rando mizedclinicaltrials(RCT),childorchildhood,截至2008年6月收录在EnlbaSe、Medline›PUbMed、循证医学数据库(包括CDSR、DARE、CCTR及ACPJournalClub)>OVID平台数据库、Springer-Link›ElsevierScieneeDireet电子期刊、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊网全文数据库（CNK］）、万方数据资源系统和中文科技期刊全文数据库（VIP）的相关文献，通过阅读题目、摘要以及全文，共检索到儿童PNS（激素敏感、复发/依赖）相关的指南5篇，系统评价3篇，Meta分析2篇，2006年10月以后发表的RCTS或quasi-RCTs共5篇，回顾性研究6篇。
儿童常见肾脏疾病诊治循证指南
本指南适用于各级医疗机构，包括 大型综合医院、专科医院、社区医 疗机构等。
指南的制定方法和流程
立项阶段
明确指南的目标、范围和任务分工， 开展前期的文献回顾和专家咨询。
02
草案编制
基于循证医学原则，系统评价国内外 相关研究成果，结合专家经验和临床 实践，形成指南草案。
01
03
专家评审
邀请国内外知名专家对指南草案进行 评审，提出修改意见和建议。
01
心理评估
对患儿进行心理评估，了解其心理健康状况，制定个性化的心理干预方
案。
02
心理支持
通过心理咨询、心理疏导等方式，帮助患儿和家庭缓解焦虑、抑郁等心
理问题，提高其应对疾病的能力。
03
健康教育
对患儿和家庭进行肾脏疾病相关知识的健康教育，提高其疾病认知和自
我管理能力。同时，教育患儿和家庭正确面对疾病，树立战胜疾病的信
04
复
疾病的预防策略和措施
01
02
03
健康生活方式
推广健康的饮食习惯和适 度的体育锻炼，避免肥胖 ，降低糖尿病和高血压等 肾脏疾病风险。
感染预防
积极防治泌尿系统感染， 避免反复或长期感染造成 肾脏损害。
遗传咨询和筛查
对有肾脏疾病家族史的儿 童，提供遗传咨询和筛查 ，早期发现并干预可能的 遗传性疾病。
持续质量改进与指南更新策略
收集反馈意见
通过临床实践、专题研讨会等 方式，收集医护人员、患者家
属等各方面的反馈意见。
定期评估与更新
定期对指南实施效果进行评估 ，根据新的临床证据和反馈意 见，及时更新指南内容。
推动多学科协作
加强儿科、肾内科、营养科等 相关科室之间的协作，共同推 动儿童肾脏疾病诊疗水平的提 高。
儿童原发性肾病综合征的循证医学
儿童原发性肾病综合征的诊断方法
诊断依据包括尿蛋白定量、血肌酐测定、肾活检等多项实验室检查。
儿童原发性肾病综合征的治疗方案
治疗目标是减少蛋白尿、保护肾功能。常用治疗方案包括激素、免疫抑制剂、抗凝等。
儿童原发性肾病综合征的预后与复发率
预后因个体差异而异，部分患者可自愈，但也有慢性进展的风险。复发率较高，需要维持长期随访。
儿童原发性肾病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ合征的 循证医学
儿童原发性肾病综合征的定义
儿童原发性肾病综合征是一种罕见的儿童肾脏疾病，表现为肾小球的损伤和 蛋白尿。
儿童原发性肾病综合征的病因
病因包括遗传因素、免疫异常、内环境紊乱等，具体机制尚不完全清楚。
儿童原发性肾病综合征的临床 表现
临床特征包括肾病综合征三联征、水肿、高血压等，症状轻重不一。
儿童原发性肾病综合征的循证 医学治疗指南的应用
循证医学治疗指南提供了基于最新科学研究证据的指导，帮助医生制定最佳 治疗方案。
《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)》解读(二)
指南解读紫癜性肾炎的诊治：《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）》解读（二）黄松明李秋郭艳芳2008年中华医学会儿科学分会肾脏病学组在紫癜性肾炎原有诊疗常规的基础上,参考国内外最新研究证据,按照循证医学的原则,制定了《紫癜性肾炎的诊治循证指南（试行)》就该指南中的主要内容,结合2008年11月在西安召开的“全国儿科常见肾脏病诊治指南专题研讨会”专家们提出的意见和建议,解读如下。
一．诊断方面1.过敏性紫瘢是以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病，可累及全身多器官,当出现肾脏损害时,既往多称其为过敏性紫癜性肾炎或紫癜性肾炎。
该病的病因及机制至今仍未完全明确,研究发现临床上22%-30%的患者发病前有过敏史[1-2]，且缺乏确切证据;而在感染后诱发的病例更常见,有证据显示,30%-50%的患者有前驱上呼吸道感染史,如微小病毒[3]、链球菌感染[4]，提示本病可能与感染关系密切。
为避免引起对该病病因的误解，本指南统一使用紫癜性肾炎（henoch-schonlen purpuranephritis,HSPN)作为疾病诊断名称。
2.Narchi[5]对20个中心1133例儿童紫癜性肾炎行系统性评价发现,97%患儿的肾损害发生在起病的6个月以内。
国内关于肾脏受累时间的报道亦与其基本一致[6-7]。
因此，尽管有过敏性紫癜发病后一年或更长时间发生肾脏损伤的相关报道[8],对这类肾损害发生时间相对较久的患儿诊断需慎重，避免对其他肾脏疾病的漏诊、误诊。
3.近年来,随着敁微量蛋白检测的应用,有学者发现紫癡性肾炎患儿可在域尿常规或尿蛋白定量尚未出现异常时,尿微量蛋内排泄已增加[9);对过敏性紫瘢患儿的回顾性分析亦发现,蜞微量白蛋白可早期提示肾脏损害[10]。
本指南制定时将尿微量白蛋白增高列为紫癱性肾炎的诊断指标,以便早期诊断、早期治疗。
此外,一些临床回顾性研究发现,尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿视黄醇结合蛋白(RBP)、尿β2微球蛋内等作为肾小管早期损伤的指标对临床诊断亦有一定的价值,在实际工作中可同时予以参考。
儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)：激素耐药型肾病综合征诊治指南
儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)：激索耐药型肾病综合征诊治指南一、前言自20世纪50年代以来口服糖皮质激素(glucocortiCOSter'oid,GC)一直是国内外治疗原发性肾病综合征(PINS)公认的首选药物，80%∙90%的PNS患儿对GC敏感，但仍有10%・20%的患儿出现GC耐药。
激素耐药型肾病综合征(Steroid-resistantnephroticsyndrome,SRNS)是临床较棘手的问题，相关的GC和免疫抑制剂应用方案复杂，目前尚无统一的治疗方案。
为规范我国儿童SRNS的临床诊治工作，中华医学会儿科学分会肾脏病学组根据循证医学的原则结合当前的临床实践制定本指南，供临床儿科医师诊断和治疗SRNS时参考上31。
二、证据来源1 •检索文献数据库:(1)外文：EMBASE>MEDLINE、CochraneLibrary、OVid循证医学数据库。
(2)中文：CHKD(中文全文数据库)、CBMDiSC(中国生物医学文献数据库)、CMCC(中文生物医学期刊数据库)、万方数据资源系统、中文科技期刊全文数据库(V*)、CEBM∕CD(中国循证医学/CoChrane中心数据库)。
(3)手工检索：已出版的国内、外原发性耐药型肾病综合征诊断与治疗指南，截止时间为2008年8月。
2 .检索关键词：肾病综合征(nephroticSyndrOme)和激素耐药(Steroid-resistant)或分类(ClaSSifiCatiOn)或病理(PathOIOgy)或治疗(treatment)或Meta分析(meta-analysis)或随机临床试验［randomizedclinicaltrials(RCT)］或儿童(ChiIdorchildhood)o3 .检索结果：共检索到相关文献37篇，系统评价5篇、Meta分析2篇，未检索到原发性SRNS国外/国内诊断分型及治疗指南。
三、证据评价本指南中的证据水平及推荐等级根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组的建议，参照欧洲心血管病学会提出的证据水平和推荐等级分级，其中证据水平分为A、B、C3个级别,推荐等级分为I、Ha、Hb级和In共4个等级(表1)⑷。
儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)：紫癜性肾炎的诊治循证指南
儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）：紫藏性肾炎的诊治循证指南一、前言紫瘢性肾炎是儿科常见的继发性肾小球疾病之一，由于诊断标准不统一、观察随访时间差异，因而过敏性紫瘢患者中发生肾损害的报告率差别较大，文献报道为20%∙100%>3］0BrOgan和DilIon⑷依据临床表现诊断，紫瘢性肾炎发生率为40%-50%,2000年11月中华医学会儿科学分会肾脏病学组在珠海制定了紫癫性肾炎的诊断和治疗方案（草案）⑸，2008年中华医学会儿科学分会肾脏病学组在此基础上，按照循证医学的原则制定本指南；适用于有一定儿童肾脏疾病诊治基础或经验的儿科医师。
在针对具体患儿时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，采纳适合的诊疗方案。
二、证据来源1 .文献检索：引用的证据主要来自中英文文献。
电子检索：PUbrned（1963年・2008年6月），EMBASE（1982年-2008年6月），中国生物医学数据库（1994年-2008年6月），中国期刊网（1978年-2008年6月）。
检索策略：外文：［（"Purpura,Schoenlein-Henoch w OR ff HenochSchonleinpuPpura w OR ff SchonleinHenochPUrPUra"OR fr Henochpurpura,,O R rf Schonleindisease“、AND（rf kidneydisease,,OR,f nephritis,,OR*f nephropathy,,OR rf glomerulonephritis"）］,HenochSchonlei nnephritis,HenochSehonleinnephropathy,HenochSchonleinglomerulonephritis,HSN,HSPN,HSP -GN,HSPGN。
中文：“紫瘢，过敏性”或“紫概，和"explode肾疾病”或“肾炎”或“肾小球肾炎或肾病或肾疾病”或“HSNorHSPNorHSP-GNorHSPGN2 .检索结果：共检索到儿童HSPN诊断、治疗、预防的相关文献2387篇，2位研究者分别阅读标题和摘要，按照文献纳入及排除标准进行筛选，确定入选后阅读全文，按证据分级原则对文献进行分级，2位评价者意见不同时，征询第3位评价者，讨论后确定。
儿童肾病综合征诊治进展
肾病综合征的临床分型
1. 分为两型： (1)单纯型NS：只有上述四大表现者, (2)肾炎型NS：除上述表现，以下4项之一或多项：
①尿常规 ：RBC≥10个/HP; ②高血压： ≥130/90mmHg(学龄儿童,7岁）
≥120/80mmHg（学龄前儿童,6岁）
③肾功能不全，排除血容量不足（BUN↑)。
免疫抑制剂分类
①糖皮质激素类
泼尼松， 甲基强的松龙
②细胞毒类
环磷酰胺 硫唑嘌呤 苯丁酸氮芥
③钙调磷酸酶抑 制剂
环孢素A（CsA）
他克莫司(FK506)
免疫抑制剂分类
④抑制代谢药物
吗替麦考酚酯 (霉酚酸酯,MMF）
咪唑立宾(MZR)
⑤生物抑制剂
抗胸腺免疫球蛋 白（ATG）
利妥昔布单抗
(RTX，美罗华)
维持缓解最小的有效激素量 2.5mg 或 5mg, 隔日顿服，疗程 9～18个月。
激素的拖尾疗法：
泼尼松: 10mg, qod 5mg, qod
2.5mg, qod 2.5mg, qw
停药。
4周（1月） 8周（2月） 8周（2月） 8周（2月）
初发NS的治疗---激素
对＜4岁的肾病综合征 初发患儿（婴幼儿肾病）
儿童肾病综合征诊治进展
儿童肾脏疾病诊治循证指南—背景
2009年中华医学会儿科肾脏学组循证医学证据， 制定:《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南》 “激素敏感、复发／依赖肾病综合征诊治循证指南”
发表在《中华儿科杂志》 2009年3期167-169页
“激素耐药型肾病综合征诊治循证指南”
发表在《中华儿科杂志》 2010年1期 72-74页.
⑥免疫调节剂 FTY 720 左பைடு நூலகம்咪唑
《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)》解读(一)
中华儿科杂志 2009 年 3 月第47 卷第 3 期 Chin J Pediatr,March 2009，Vol. 47 , No. 3•指南解读激素敏感、复发/依赖肾病综合征：《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）》解读（一）蒋小云高岩林瑜参照国内外最新证据,在儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（一）：激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南试行稿（以下简称试行稿）中有部分内容与2000年11月珠海会议制定的《小儿肾小球疾病临床分类、诊断及治疗》[1]不同，同时对2008年11月西安召开的“全国儿科常见肾脏病诊治指南专题研讨会”专家们提出的意见或建议，解读如下。
一、诊断方面1.由于3岁以下小儿难以准确保留24h尿量，为方便在临床应用故在大量蛋白尿标准中增加了随机或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg)≥2. 0[2]。
而国外常用的尿蛋白定量≥40 mg/(m2• h),因在临床中尚需计算体表面积和准确保留某一时间段的尿液，应用起来不方便，故未写人试行稿中。
2.有关低白蛋白血症的指标，国内儿科一直沿用的标准是血浆白蛋白（ALB)低于30 g/L，但在第6版的《儿科学》教科书中血ALB的水平已定为25g/L[3]。
在国外教科书、部分指南及文章中低白蛋白血症用的标准均是血ALB低于25 g/L[2-6]。
国外发表的文章中血ALB水平在（14 ±3)~(4 ±4) g/L之间[6]，国内发表的文章和笔者所在单位274例初发肾病综合征（NS)患儿回顾性资料显示患儿血浆ALB水平在（16.6±0.59)~(21. 05 ±5.06)g/L 之间。
为与国际接轨、便于用相同的诊断标准与国外同行交流，特将低白蛋白血症的指标修订为血浆ALB低于25 g/L。
3.在高脂血症方面，有专家提出，由于血脂增高与心血管疾病的发生相关，因此在诊断高脂血症时应有甘油三酯 (TC)、低密度脂蛋白（LDL)和极低密度脂蛋白（VLDL)升高的诊断指标。
儿童肾脏疾病循证治疗
循证治疗可以提高治 疗效果，减少并发症 的发生
循证治疗可以提高患 者的生活质量，减少 对日常生活的影响
提高生活质量
01
循证治疗可以提高儿童的生 活质量，减少疾病带来的痛 苦和不便。
03
循证治疗可以提高儿童的生 存率和预后，延长生命，提 高生活质量。
02
循证治疗可以降低儿童肾脏 疾病的复发率，减少住院次 数和医疗费用。
演讲人
1 肾脏疾病的类型 2 循证治疗的方法 3 循证治疗的效果
目录
1
急性肾炎
1 病因：感染、免疫反应、药物等 2 症状：血尿、蛋白尿、水肿、高血压等 3 诊断：尿液检查、血液检查、肾活检等 4 治疗：抗感染、抗炎、利尿、降压等 5 预后：多数患者可完全恢复，少数患者可能发展为慢性肾炎
慢性肾炎
04
循证治疗可以减少儿童肾脏 疾病对家庭和社会的负担， 提高生活质量。
01
保持适当的运 动，增强体质， 提高免疫力
03
02
保持健康的饮 食习惯，避免 过多摄入盐、 糖、脂肪等
04
保持良好的心 理状态，避免 过度紧张和焦 虑
3
改善病情
01
循证治疗可以提高治愈率
பைடு நூலகம்
02
循证治疗可以减少并发症的发生
03
循证治疗可以缩短住院时间
04
循证治疗可以提高患者的生活质量
降低复发率
循证治疗可以降低儿 童肾脏疾病的复发率
2 高脂血症等
3
治疗：激素、免疫抑
制剂、利尿剂等药物
治疗，以及饮食控制、
生活方式调整等非药
物治疗
2
药物治疗
抗生素：用于治疗感染性疾病， 如尿路感染、肾盂肾炎等
儿童常见肾脏疾病诊治循证指南的制定及相关问题探讨
生生』垃｝盘盍２Ｑ塑生蛆筮笪鲞筮！魍垦！垫！堕ｉｉ堕，堕堕！！！塑：！畦笪：！丛！．述评．儿童常见肾脏疾病诊治循证指南的制定及相关问题探讨丁洁中华医学会儿科学分会肾脏病学组２００７年集体通过了一个决议：在原有儿童肾脏病诊治“建议”基础上，遵循现在的循证医学方法制定“诊治循证指南”，经过１年多的艰辛工作，终于将有多个儿童常见肾脏疾病的诊治循证指南的试行稿陆续与大家见面了。
循证指南的基本含义可以概括为：为协助临床医生和惠者对于特定的疾病或临床问题恰当地选择医治和保健措施、通过系统的工作形成的推荐意见。
由于循证指南在我国医学界以及儿童肾脏病领域尚属初级阶段，因此有必要就循证指南以及相关问题与儿科同道交流看法，以利于对指南实质内容的理解，促进今后在实践中更好地发挥指南的作用；也为今后持续修改、更新循证指南奠定基础。
一、制定临床循证指南的是与非临床医生每天面对大量患者，要处理不同的疾病状态，做出相应的最佳诊治决定，在每一位个体医生面对、处理每一位个体病例时，我们总是在参考本人或来自他人的“经验”。
以往我们非常熟悉的临床／疾病诊治的建议、共识或指南等，在我们作为个体医生的临床实践中发挥了重要作用，使我们可以尽可能多的参考和借鉴他人的经验，减少因技术不同带来的差异，更有利于患者、有利于医学教育、有利于医疗机构检查以及卫生政策的制定。
随着循证医学概念的提出和发展，循证的理念近１０年来也“渗透”到指南的制定工作中，即所谓循证指南（ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄｇｕｉｄｅｌｉｎｅ）。
从某种角度可以认为临床诊治循证指南是在形成和产生指南的过程中注入了更多的方法学内涵，这个方法学即循证的方法。
通过“循证”产生的指南更有利于减少在制定指南过程中的主观性和偏倚。
尤其近些年来诊治技术手段不断更新，治疗药物种类繁多，一个好的循证指南可能为临床医生提供更多的信息，在临床实践中更好地参考证据的力度权重利弊，正确做出决定。
那么遵循严格临床循证指南的原则和方法制定的指南是否就是“圣经”？答案当然是否定的。
儿童原发性肾病综合征诊治循证指南(试行)解读
儿童原发性肾病综合征诊治循证指南(试行)解读
刘爱民
【期刊名称】《浙江医学》
【年(卷),期】2010(032)008
【摘要】@@ 原发性肾病综合征(PNS)是儿童期常见的肾小球疾病,其病因和发病机制目前尚未明确.对于PNS的诊治,中华医学会儿科学分会肾脏病学组在2000年制定的<小儿肾小球疾病临床分类诊断及治疗>(以下简称原标准)中已有具体的诊疗意见,多年来指导国内临床一线的工作[1].
【总页数】3页(P1139-1140,1176)
【作者】刘爱民
【作者单位】310003,杭州,浙江大学医学院附属儿童医院肾内科
【正文语种】中文
【相关文献】
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5.《儿童2019冠状病毒病(COVID-19)诊疗指南(第二版)》及《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》综合解读 [J], 宾松涛;何文姬;谭力;李明;张泉;王丽丽;张婷
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中华儿科杂志 2010 年 9 月第 48 卷第 9 期 Chin J Pediatr, September 2010, VoL 48, Na 9 • 695 -万方数据•指南解读•儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）解读（六）'：狼疮性肾炎诊断治疗易著文《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行）（六）:狼疮性肾炎诊断治疗指南》的制定主要参考1997年美国风湿病学学会修订的系统性红斑狼疮（SLE)分类标准[1]及我国中华医学会儿科学分会肾脏病学组2000年11月珠海会议制定的《狼疮性肾炎的诊断与治疗（草案)》。
[2]，结合检索查阅国内外相关文献的临床实践经验而制定。
主要供儿科临床医师及儿肾专科、风湿专科医师在临床诊治儿童狼疮性肾炎(LN)之用。
鉴于目前国内外对于儿童LN诊断和治疗的循证研究不多,本指南的制定主要是对珠海会议制定的《狼疮性肾炎的诊断与治疗(草案)》的修订。
根据2008年11月西安“全国儿科常见肾脏病诊治指南专题研讨会”和2009年2月北京及同年4月三亚“肾脏病诊治循证指南专家讨论会”提出的意见和建议，对本指南进行初步解读。
一、儿童LN的诊断方面1.儿童SLE的诊断:临床诊断LN首先必须掌握儿童SLE的诊断标准。
鉴于目前国内外尚无儿童SLE的诊断标准，使儿童SLE的确诊比成人困难。
儿童SLE初期不典型的症状最多见为关节炎、关节痛和肾脏受累,其次为发热、面部红斑。
早期诊断更为困难，因而从发病到确诊的时间常比成人迟，血清学检查有助于作出诊断。
但目前仍推荐以美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准作为诊断标准[1]。
2.儿童LN的诊断标准:根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组2000年11月珠海会议制定的《狼疮性肾炎的诊断与治疔(草案)》中的诊断标准[2]，凡SLE患儿具有肾受累表现者即可诊断为LN:①尿蛋白定量>0.15g/24h或>4mg/(kg.h)。
②离心尿每高倍镜视野（HPF)的RBC>5个。
③肾功能异常[包括肾小球和(或)肾小管功能]。
④肾活检异常。
在该诊断标准中的有关尿蛋白定量,如>4mg/(kg·h),按24h计算，即尿蛋白定量>96mg/(kg·24h)，与>0.15g/24h相差太大，故将尿蛋白定量“或>4mg/( kg·h)”删除,结合目前临床应用的肾损伤早期指标,在本指南中将LN的诊断标准修改为:SLE患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为LN:①尿蛋白检查满足以下任一项者:1周内3次尿蛋白定性检查阳性;或24h尿蛋白定量>150mg;或1周内3次尿微量白蛋白高于正常值;②离心尿每髙倍镜视野(HPF)RBC>5个;③肾功能异常[包括肾小球和（或）肾小管功能]；④肾活检异常。
3.LN的病理分型:LN的病理分型几经修订,包括1974年、1982年、1995年世界卫生组织（WHO)分类标准及2003年国际肾脏病学会/肾脏病理学会(ISN/RPS)制定的新的分型版本。
目前推荐以ISN/RPS2003年版作为LN肾小球损害的评价基础[3],已经在临床上得到认可。
该版LN的病理分类从病变范围的局灶性或弥漫性、病变分布的节段性(S)或球性(G)及病变性质的活动性或慢性指标三维角度对LN作出评估。
与WHO1982年版分类的不同主要在于:①肾活检标本光镜、荧光和电镜检查均正常者,不再诊断为LN。
②Ⅱ型明确规定两个排除标准:一是如果光镜发现任何内皮下沉积就应归人Ⅲ型或Ⅳ型;二是如果存在任何球性或节段性硬化应归人Ⅲ型或Ⅳ型。
③Ⅲ型和Ⅳ型LN强调了活动性病变和非活动性病变,IV型还同时强调节段性病变和球性病变。
④V型可伴有不同程度的系膜病变,但不再有V+Ⅱ亚型;当混有Ⅲ型和Ⅳ型病变时,直接诊断为v+Ⅲ和v+IV。
⑤明确了VI型LN的标准为≥90%的肾小球表现为球性硬化者，而50%~90%的肾小球出现硬化者仍属IV型LN,这意味着此类患儿仍具有药物治疗机会。
上述更新使各型的界定更为明确和细化，为临床选择治疗方案、疗效及预后的评价提供更可靠的病理信息和依据。
LN的病理诊断，除了有关肾小球受损的描述诊断分型外,还需描万方数据1述其肾小管及血管的损害表现，尤其不要漏掉以肾小管损伤为主要表现的肾小管间质损害型LN的诊断。
此外近年来还提出狼疮性足细胞病，即临床表现为肾病综合征而病理特征为典型微小病变(MCD) [4-5]。
4.LN的活动性评估:LN诊断后,一定要对LN的活动性作出评估,目前多推荐参照美国国立卫生研究院(NIH)的半定量评分方法，对增生性LN 在区分病理类型的同时，评价肾组织的活动指数(AI)和慢性指数（Cl) [6],以指导临床治疗和判断预后。
一般AI>7分,CI>3分的患者预后不佳。
其实对儿童SLE的诊断一旦确定，首先就要对SLE的活动性作出评估,其次才是评估LN的活动性。
SLE活动性判断标准以SLEDAI(Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)积分表最为常用⑴,其理论总积分为105分,但实际绝大多数患儿,积分<45,活动积分在20以上者提示很明显的活动。
二、治疗方面1.活动性LN的药物治疗:强调早期诊断、早期治疗以及药物治疗的个体化。
治疗主要分两个阶段,即诱导缓解和维持治疗。
诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害,力求疾病完全缓解(包括血淸学指标、症状和受损器官的功能恢复）,但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。
治疗药物主要为糖皮质激素及免疫抑制剂。
只要是活动性LN,为了迅速控制其活动性，就要同时使用糖皮质激素和免疫抑制剂[8-9]。
（1）关于环磷酰胺的使用:根据美国NIH的研究，环磷酰胺(CTX)冲击疗法联合泼尼松口服治疗增生性LN效果良好，成人总缓解率可达85%,成人IV型LN患者5年存活率达82%。
NIH将其列为标准的治疗方法。
Flanc等[10]作荟萃分析，认为CTX联合皮质激素治疗弥漫增生性LN,在维持肾功能方面,依然是最好的方法。
目前仍推荐CTX为首选的免疫抑制剂。
欧洲狼疮肾炎研究小组的低剂量方案：诱导治疗，静脉CTX0.5g/m2体表面积,每2周1次，连用6次，然后停用万方数据CTX，在最后一次使用CTX后两周加用硫唑嘌呤(AZA)维持治疗。
与高剂量组比较,对照试验提示高、低剂量疗效相同，大剂量疗效并不优于小剂量,相反有增加不良反应可能。
随访至73个月，低剂量组8例，高剂量组10例发生持续性肾损害。
不良反应,主要为严重感染,高剂量组多于低剂量组,但差异无统计学意义[11]。
CTX治疗注意事项:①急性肾衰竭者，当肌酐清除率(Ccr)<20ml/(min.1.73m2)时，可在甲泼尼龙冲击获得缓解后,再行CTX 冲击。
冲击时应充分水化（每日人量>2000ml/m2)。
②近2周内有过严重感染，或WBC<4x10VL,或对CTX过敏,或2周内用过其他细胞毒药物等免疫抑制剂应慎用CTX。
③由于CTX可导致性腺抑制，尤其是女性的卵巢功能衰竭，因此治疗前应考虑青春期发育问题。
（2）关于甲泼尼龙冲击治疗:Gourley等[12]进行的成人增殖性LN患者随机对照试验,随访5年结果显示：甲泼尼龙冲击联合CTX冲击治疗组有85%缓解，单用大剂量CTX冲击治疗组有62%缓解,单用大剂量甲泼尼龙冲击治疗组只有29%缓解(P<0.001)。
因此目前除使用NIH 推荐的标准方案外，还推荐甲泼尼龙冲击联合CTX冲击治疗。
（3）关于吗替麦考粉酯（Mycophenolate mofetil, MMF)的使用:治疗LN有效，能够有效的控制IV型LN活动。
近年来开始用于维持治疗,剂量为10-30mg/(kg•d),分2次口服。
亦有MMF用于狼疮肾炎诱导治疗阶段的报道,其使用剂量各家报道不一，黎磊石等使用的剂量为2g/d，Ginzler等[13]使用的剂量较大3g/d，Contreras 等使用的剂量最小1.5~2 g/d,6个月后逐渐减量,到31~36个月时减为0.25~0.5g/d。
关于在诱导阶段和维持阶段是否需要使用不同的剂量,以及维持阶段需要治疗多长时间还有待进一步研究。
以下情况应调整MMF的剂量:①治疗初期有严重消化道症状者剂量可减半,待症状减轻后逐渐加至治疗剂量。
②治疗过程中2.0x109/L<WBC<3.0x109/L时,MMF剂量减半;如WBC<2.0x109/L,暂停MMF。
③MMF治疗完全缓解平均需要6个月，如治疗6个月以上仍万方数据1未达到部分缓解标准,应当重复肾活组织检查以进一步明确病理类型,及时做出方案的调整或停用MMF。
2.免疫抑制剂的多靶点治疗[15]:成人SLE/LN有主张多靶点治疗，并显示了较单一免疫抑制剂加糖皮质激素治疗更加优越的特点。
常用方案为泼尼松+MMF+FK506。
但目前对于儿童SLE7LN病例缺乏应用的经验,需要对其剂量、疗程和毒副反应进行设计周密的临床随机对照试验研究。
3.关于免疫吸附治疗:综合文献[16-17]免疫吸附治疗SLE/LN适用于:①活动性SLE/LN或病情急性进展者;②伴有狼疮危象者;③难治性病例或复发者;④存在多种自身免疫性抗体者;⑤因药物不良反应而停药病情仍活动者。
免疫吸附从血浆置换发展而来,与血浆置换相比,有如下优点:①血浆置换选择性差，而免疫吸附是抗原抗体特异性结合，选择性高;②免疫吸附每次治疗血浆量为血浆置换每次置换血架量3倍以上，治疗效果明显增加；③血浆置换时患者的血浆要丢弃,每次治疗要补充大量重要的凝血物质、纤维蛋白原及白蛋白，其有效性和治疗强度受到限制，而免疫吸附是将患者的血浆处理后重新输回患者体内,无血浆成分丢失,故其治疗强度可以根据病情的需要进行调整；④血浆置换需要输入新鲜血浆,而免疫吸附不需要置换液，消除了通过血液制品传染疾病的问题。
值得注意的是,免疫吸附治疗本身并不能替代激素和免疫抑制剂在LN治疗中的重要地位。
我们可以通过免疫吸附治疗帮助患儿度过疾病的危险状态或用来治疗难治性病例。
但与血浆置换一样应与糖皮质激素和CTX冲击治疗联合使用，以防止自身抗体反馈性合成增加，使病情反复。
4.LN的治疗中应特别注意的问题:①LN的病理分型、活动性与慢性化指标;②LN肾功能损害程度;③是否合并存在其他系统或器官的损害及程度，从而制定出个体化治疗方案。
万方数据LN治疗的难点在于：①现有治疗方案对部分患儿无效，仍需不断探索新的治疗方案。
②不同肾脏组织病理类型对治疗的反应存在差异。
肾小球膜性病变和血管炎样病变对糖皮质激素和CTX疗法反应差。
③过度免疫抑制治疗带来的严重毒副反应，如严重感染和儿童性腺损害。