下腹肿块

下腹部肿块是妇科患者就医时的常见主诉。肿块可能是患者本人或家属无意发现，或因其他症状(如下腹痛、阴道流血等)做妇科检查时被发现。根据肿块质地不同．可分为①囊性：一般为良性病变，如充盈的膀胱，卵巢囊肿、输卵管积水等；⑦实性：除妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢纤维瘤、附件毙块等实性块物为良性外，其他实性肿块应首先考虑为恶性肿瘤。

根据发病器官或部位的不同。下腹部肿块可来自肠道、泌尿道、腹壁、腹腔或生殖道等．但以源自生殖道者最多。

1子宫增大凡位于下腹正中且与宫颈相连的肿块，多为子宫增大。子宫增大有以下几种可能：

(1)妊娠子宫：育龄妇女有停经史，且在下腹部扪及包块，应首先考虑为妊娠子宫。停经后出现不规则阴道出血且子宫迅速增大者，可能为葡萄胎。妊娠早期子宫峡部变软时，官体似与富颈分离，此时应警惕将宫颈误认为宫体，而将妊娠子宫误诊为卵巢肿瘤。

(2)子宫肌瘤：子宫均匀增大，或表面有单个或多个球形隆起。子宫肌瘕的典型症状为月经过多。带蒂的浆膜下肌瘸仅蒂与官体相连，且一般无症状，故检查时有可能将其误诊为卵巢实质性肿瘤。

(3)子宫腺肌病：子宫均匀增大、质硬，一般不

超过妊娠12周子宫大小。患者多伴有明显痛经。

(4)子宫畸形：双子宫或残角子宫可扪及子宫另一侧有与其对称或不对称的包块，两者相连，硬度亦相同。

(5)子宫阴道积血或子宫积脓：子宫及阴道积血多系处女膜闭锁或阴道横隔弓I

一272—起的经血外流受阻所致。患者至青春期无月经来潮．但有周期性腹痛及下腹部肿块扪及。子宫亦可园宫腔积脓或积液而增大。可见于子宫内膜瘟。老年性子宫内膜炎合并子宫积脓或在宫颈癌放射治疗后多年出现。

(6)子宫恶性肿瘤：围绝经期或绝经后患者于官增大，伴有不规则阴道出血，应考虑子宫内膜癌的可能。子宫增长迅速，伴有腹痛及不规则阴遭出血者可能为子宫肉瘤。以往有生育或流产史，特别是有葡萄胎史者，若子宫增大，甚至外形不规则，且伴有子宫出血时．应考虑子宫绒毛膜癌的可能。

2．子宫附件肿块在正常情况下．子宫附件包括输卵管和卵巢均难以扪及。当附件出现肿块时，多属病理现象。常见的子宫附件肿块有以下几种可能。

(1)输卵管妊娠：肿块位于子宫旁，大小、形状不一，有明显触痛。患者多有短期停经后胡道持续少

量流血及腹痛史。

(2)附件炎性肿块：肿块多为双侧性，位于子宫两旁，与子宫有粘连，压痛明显。急性炎症时患者有发热、腹痛。慢性盆腔炎患者有不育及下腹部隐痛史，甚至出现反复急性盆腔炎发作。

(3)卵巢非赘生性囊肿：多为单侧可活动的囊性包块，直径一般不超过6哪。黄体囊肿可在妊娠早期扪及，葡萄胎患者常并发一侧或双侧卵巢黄素囊肿。卵巢子宫内膜异位囊肿多为与子宫有粘连、活动受限且有压痛的囊块。

(4)卵巢赘生性囊肿：不论肿块大小，凡其表面光滑、囊性且可话动者多为良性肿瘤。凡肿块为实性．表面不规则，活动受限．特别是盆腔内扪及其他锗节或伴有胃肠道症状者多为卵巢恶性肿瘤。

3，肠道肿块

(1)粪块嵌顿：块物位于左下腹，多呈圆锥状，直径约4—6∞，质偏实，略能推动。灌肠排便后块物消失。

(2)嗣尾脓肿：肿块位于右下腹，边界不清，距子宫较远且固定，有明显压痛伴发热、白细胞增高和血沉加快。初发病时先有脐周疼痛，以后疼痛逐渐转移并局限于右下腹。

(3)腹部手术或感染后继发的肠管、大网膜粘连：肿块边界不清，叩诊时部分区域呈鼓音。患者以往有手术史或盆腔感染史。

(4)肠系膜肿块：部位较高，肿块表面光滑，向左右移动度大，向上下移动受限制．易误诊为卵巢肿瘤。

(5)结肠癌：肿块位于一侧下腹部，呈条块状，略能推动，有轻压痛。患者多有下腹臆痛、便秘、膜泻或便秘腹泻交替以及粪便中带血史，晚期出现贫血、消瘦。

4．泌尿系肿块

(1)充盈膀胱：肿块位于下腹正中、耻骨联合上方，星囊性，表面光滑，不活动。导尿后囊块消失。

(2)盆腔肾：先天异位肾可位于髂窝部或盆腔内，形状类似正常肾，但略小。

一273—一般无自觉症状。静脉尿路造影可确诊。

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5腹壁或腹腔肿块

(1)腹壁血肿或脓肿：位于腹壁内，与子宫不相连。患者有腹部手术或外伤史。为了区别是否腹壁肿块，可让患者抬起头部使腹肌紧张，若为腹壁肿块则肿块

更明显。

(2)腹膜后肿瘤或脓肿：肿块位于直肠和阴道后方，与后腹壁固定，不活动，多为实性，以肉瘤最常见；亦可为囊性．如良性畸胎瘤、脓肿等。静脉尿路造影可见输屎管移位。

(3)腹水：大量腹水易与巨大卵巢囊肿混淆。腹部两侧浊音，脐周鼓音为腹水特征。但腹水可合并卵巢肿瘤，腹部冲击触诊法可发现潜在的肿块。

(4)包裹性结核性腹膜炎：肿块为囊性，表面光滑，界限不清，固定不活动。囊肿可随患者病情加剧或好转而增大或缩小。

(5)直肠子宫陷凹脓肿：肿块呈囊性，向后穹隆突出．压痛明显，伴发热及急性盆腔腹膜毙体征。后穹隆穿刺抽出脓液可确诊。