腹部肿块的超声诊断

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腹部肿块的超声诊断

腹部肿块为临床常见病症,由于腹部范围广,器官多,结构复杂,且空间大,病变可远离原发器官,所以容易造成临床诊断困难。

第一部分腹部解剖

一、腹腔范围:上起膈顶(第五肋),下至盆底。

前:前腹壁(腹直肌、锥状肌)。

后:后腹壁(腰大肌、腰方肌、脊柱)。

侧壁:三对扁平肌(腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌)

二、腹部分区及主要器官(九分法)

两横线:双肋弓最低点和双侧髂前上棘

两纵线:双侧腹股沟韧带中点划一垂直线。

三、断面解剖

第二部分腹部肿块的检查方法

一、查前准备

1.禁食8~12小时,排空胃,充盈胆囊,必要时禁脂餐,饮水300~500ml。

2.排空大便,必要时灌肠。

3.适当充盈膀胱。

二、体位:

仰卧:常用体位,用于全腹扫查和左右对比;

侧卧:查肝脏右后叶、双肾及肾上腺肿块,了解肿块移动情况;

半坐位:用于饮水后,了解肿块与胃和胰腺的关系;

俯卧位:查腹膜后肿块,了解肿块与胃的关系;

站立位:了解内脏下垂程度。

三、探查方法

1.先了解病史、临床检查情况,发现肿块的部位、大小、活动、压痛等,最好自行先触诊;

2.重点查肿块部位,再扩大范围,查肿块与邻近脏器的关系

(1)声束垂直扫向肿块范围

(2)加压扫查:观察前后径的变化,硬度及真假肿块的鉴别

(3)十字交叉:观察肿块形态,以区分球形或长条状

(4)对比扫查:对称部位左右对比,除外假性肿块。

手法要点:腹壁、腹膜——较轻;

腹腔、腹膜后——轻重压相结合

四、诊断步骤

1.确定有无肿块

真性肿块假性肿块

形态固定,图像清晰易变,边界不清

加压形态不变或变化很小可消失

十字交叉近球体长条状

对比肿块部出现两侧对称

*常见腹部假性肿块:腰大肌、脊柱、左肝前腹膜外脂肪、骶骨岬、肠道内粪便、粘连的肠管、腹主动脉等。

2.判断肿块的物理性质:囊性、实质性、混合性、含气性

(1)囊性:

单纯性囊肿:如卵巢囊肿、先天性胆总管囊肿

伴薄间隔的多房性囊肿:如卵巢多房性囊肿

伴厚间隔的多房性囊肿:卵巢皮样囊肿

复杂性囊肿:卵巢乳头状囊肿。

类囊性肿块:巨大淋巴结、皮样囊肿、血肿

(2)实质性

实质均质性:恶性淋巴瘤、脂肪瘤、恶性组织细胞瘤

实质非均质性:纤维瘤、平滑肌肉瘤、神经母细胞瘤等。

(3)混合性

畸胎瘤、囊腺瘤、肿瘤坏死等。

(4)含气性:胃肠道肿瘤。

3.确定肿块的来源:腹壁、腹腔、腹膜后肿块的鉴别

对腹部肿块的诊断,要求明确以下三个方面内容:确定有无肿块、肿块物理性质、肿块来源。

第三部分常见腹部肿块的超声诊断

一、前腹壁肿块

解剖:皮肤、皮下脂肪、浅筋膜、肌层、腹横筋膜、腹膜前脂肪、腹膜壁层。

常见疾病:

1.腹壁炎性肿块或脓肿:边界不清,低回声,液化时可见无回声

2.腹壁脂肪瘤:圆形或分叶状,有薄纤维包膜,为均质强回声

3.腹壁纤维瘤:肌层内的圆形或卵圆形低回声肿块

4.纤维肉瘤:位腹壁深层,可出现坏死、液化、变性,呈不均质低回声

5.转移性肿瘤:

6.疝

二、腹腔肿块

(一)腹膜肿块

1.结核:腹膜增厚;肠管粘连呈“剖脑”征;腹水

2.转移性肿瘤:肿瘤种植于腹膜上尤以盆腹膜多见,形态常不规则;肠管粘连呈团块,固定于后腹膜上;腹水。

3.腹膜间皮瘤:来源于间皮细胞,多为恶性。腹膜呈结节状、片状、不规则形增厚,腹水。

4.腹膜假性粘液瘤

(二)胃肠道肿块

准备:

正常胃壁声像图,由内向外分为五层:

胃粘液与粘膜层界面——强回声,粘膜层——低回声,

粘膜下层——强回声,肌层——低回声,

浆膜层——强回声。

1.胃癌

早期:粘膜下层条状回声中断,肿瘤呈低回声团块向胃腔内凸入,而肌层与浆膜层回声完整。

进展期:呈典型假肾征,肿瘤处胃壁各层正常回声消失,壁厚大于10mm,不规则,

低回声。

2.贲门癌

正常贲门前后径10mm,呈靶环状,肿瘤时前后径30mm以上,靶环增大,靶心偏移,管壁明显增厚,呈假肾征。

3.幽门肥厚性狭窄

肌层厚度大于5mm,长度大于20mm,可提示本病。

4.大肠癌

正常大肠壁厚2~3mm,大肠癌表现为假肾征,偏心或同心。

5.胃肠道平滑肌瘤和肉瘤

平滑肌瘤:圆形或椭圆形,有包膜,内部回声低,透声好,向肠腔内或外突出,一般直径小于50mm。

平滑肌肉瘤:不规则,分叶状,体积大,回声不均匀,易液化,易肝内转移,转移肿块亦易液化。

6.胃肠道恶性淋巴瘤

多发生于年轻人,为原发于胃、小肠壁粘膜下层淋巴滤泡的恶性肿瘤,可逐渐累及整个胃肠壁而形成巨大扁平硬块,有时在胃肠壁上有互不相连的几个淋巴瘤同时存在。声像图上肿瘤边界清楚,内回声低,光点均匀。弥漫性者表现为胃肠道壁弥漫性增厚,形成假肾征或靶环征,腹腔淋巴结肿大。

7.肠梗阻

肠管扩张:小肠内径大于3cm,结肠内径大于5cm。

肠管蠕动活跃:

肠壁水肿:粘膜皱襞增厚呈鱼肋样或乳头样回声。

8.肠套叠

同心圆征,套筒征

9.阑尾周围脓肿

阑尾穿孔所致,表现为浆膜面强回声局限性连续中断,阑尾形态难以辨认,其周围见混合回声包块,形态不规则,活动度差。

注意假阳性:正常小肠,类似肿大阑尾,观察其蠕动可以鉴别。

10.肠系膜肿块

(1)肠系膜及大网膜囊肿:

分类:先天性皮样囊肿、外伤性潴留性囊肿、淋巴管囊肿等。

特点:活动度大,具有囊性特征。

(2)肠系膜实性肿瘤:少见,相对多见者为平滑肌瘤。

三、腹膜后肿块

肿瘤多样性:

(一)腹膜后肿瘤

原发性者70%为恶性,且以间叶组织发生者为多见。

1.纤维肉瘤

病理:瘤体大,常有包膜,切面呈有光泽的鱼肉样,有坏死及囊腔形成。

声像图:边界清晰,回声略低于周围组织,光点分布不均匀,坏死则可见液性暗区。

2.脂肪瘤和脂肪肉瘤

好发于脊柱旁及肾周围,有包膜,可侵犯邻近组织,形成多个小结节,切面上脂肪瘤呈黄色有光泽的油脂状脂肪组织,脂肪肉瘤呈灰白色脑髓样,常有坏死、出血及囊性变。

大而圆形分叶状,或不规则形,边界清,恶性者边界不清,内部呈低回声,透声好。

3.神经纤维瘤

好发于肾脏附近及两侧髂血管汇合处,肿块多无完整包膜,质硬,边界清楚,切面呈漩涡状纹理。

声像图上边界清楚,内部呈均匀低回声。

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