【周惠萍】第五章医疗保险制度解析

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医疗保险政策

初期阶段
扩展阶段
完善阶段
医疗保险政策的主要内容
02
医疗保险费的缴纳标准通常根据个人的收入、年龄、健康状况等因素确定。
保险费标准
缴纳方式
滞纳金
医疗保险费可以通过工资扣除、银行代扣、网上自助缴纳等多种方式进行缴纳。
未按时缴纳医疗保险费的参保人，可能会被收取一定的滞纳金。
03
02
01
医疗保险通常覆盖医疗费用、药品费用、检查费用、手术费用等。
特定病种
部分医疗保险政策会针对特定病种制定特殊的报销规定，如癌症、心脏病等。
医疗保险政策的影响和效果
03
医疗保险政策能够为个人和家庭提供经济支持，减轻因疾病带来的经济压力。
减轻医疗负担
医疗保险政策鼓励人们及时就医，提高早期诊断和治疗的概率，从而提升个人和家庭成员的健康水平。
提升健康水平
医疗保险政策不仅关注身体健康，还涵盖心理健康服务，有助于减少因疾病带来的心理压力。
04
发展商业医疗保险
创新支付方式
促进跨区域就医
加强信息化建设
01
02
03
04
鼓励和支持商业医疗保险的发展，满足不同层次、不同需求的医疗保险需求。
推广按病种付费、按人头付费等新型支付方式，降低医疗成本和提高医疗服务质量。
打破地区限制，实现跨区域就医和医保结算的一体化。
利用信息技术手段，提高医疗保险管理和服务的效率和透明度。
医疗保险政策的挑战和问题
05
人口老龄化
随着人口老龄化的加剧，老年人的医疗需求增加，医疗保险负担加重，导致费用上涨。
医疗技术进步
随着医疗技术的不断进步，新的治疗方法和药物不断涌现，导致医疗费用持续上涨。

医疗保险政策培训课件

医疗保险政策培训课件医疗保险政策培训课件一、医疗保险概述1.1 医疗保险的定义和目的1.2 医疗保险的重要性和现状1.3 医疗保险的分类和种类二、医疗保险政策解读2.1 医疗保险政策背景和发展2.2 医疗保险政策的主要内容和目标2.3 医疗保险政策的执行和管理机构2.4 医疗保险政策的相关法律法规三、医疗保险的缴费方式和标准3.1 医疗保险的个人缴费和单位缴费3.2 医疗保险缴费的计算方法和标准3.3 医疗保险的缴费周期和日期3.4 医疗保险的缴费相关事项和注意事项四、医疗保险的参保和投保要求4.1 医疗保险的参保对象和范围4.2 医疗保险的参保条件和要求4.3 医疗保险的退保和转移手续4.4 医疗保险的投保流程和注意事项五、医疗保险的报销和结算规定5.1 医疗保险的医疗费用报销范围5.2 医疗保险的报销比例和限额规定5.3 医疗保险的报销材料和程序5.4 医疗保险的现金结算和电子结算六、医疗保险的特殊政策和附加险种6.1 医疗保险的特殊保障政策6.2 医疗保险的附加险种和扩展保障6.3 医疗保险的特殊人群保障政策6.4 医疗保险的特殊病种报销规定七、医疗保险的社会保障体系7.1 医疗保险与其他社会保险的关系7.2 医疗保险与医疗服务体系的关系7.3 医疗保险的社会责任和义务7.4 医疗保险的发展趋势和展望附件：1、医疗保险政策全文2、医疗保险参保申请表格3、医疗保险报销材料清单4、医疗保险退保申请表格法律名词及注释：1：《医疗保险法》：是我国医疗保险制度的基本法律，规定了医疗保险的基本原则、参保范围、保险费缴纳等内容。

2：《社会保险法》：是我国社会保险制度的基本法律，包括了医疗保险在内的社会保险各项制度的内容和管理规定。

3：《基本医疗保险条例》：是我国基本医疗保险制度的实施细则，详细规定了医疗保险的报销范围和比例、参保条件等。

4：《医保药品目录》：是医疗保险基金支付范围的医保药品清单，规定了哪些药物可以纳入医疗保险的支付范围。

2024年度医疗保险政策培训课件

医疗保险政策培训课件
2024/3/23
1
目录
• 医疗保险政策概述 • 医疗保险费用筹集与支付 • 医疗保险待遇与权益保障 • 医疗保险监管与服务提升 • 医疗保险改革与发展趋势 • 总结与展望
2024/3/23
2
CHAPTER 01
医疗保险政策概述
2024/3/23
3
政策背景与目标
2024/3/23
9
个人账户与统筹基金管理
个人账户
记录个人缴费和医疗费用支出情况，实现个人权益的累积和转移
。
统筹基金
由单位缴费和政府补贴构成，用于支付参保人员的大额医疗费用
和共济支出。
管理方式
实行收支两条线管理，确保医保基金的安全和有效使用。同时，加强监管和审计，防止基金被挪
用或滥用。
2024/3/23
10
医疗费用直接结算
患者持社保卡在就医地定点医疗机构直接结算医疗费用，无需垫付。
报销材料准备
患者需妥善保管发票、费用清单、出院小结等相关报销材料。
报销申请与审核
患者将相关材料提交至参保地医保经办机构进行审核，审核通过后将报销款项拨付至患者
个人账户。
14
CHAPTER 04
医疗保险监管与服务提升
人工智能辅助决策
利用人工智能技术，辅助医生进行诊断和治疗决策，提高医疗服务质量。
医保支付方式改革
推行按病种付费、按人头付费等多元化支付方式，激励医疗机构提高服务质量和效率。
22
CHAPTER 06
总结与展望
2024/3/23
23
本次培训课件重点内容回顾
医疗保险政策的基本概念、原则和目标

医疗保险基金管理优质PPT课件

第五章医疗保险基金管理
• 2.从筹资对象划分 • （1）政府全额负担 • （2）政府和个人负担 • （3）政府、单位和个人三方负担 • （4）单位和个人负担 • （5）个人全部负担
第五章医疗保险基金管理
• 3、从征集方式分 • （1）税收式 • （2）强制收费式 • （3）自愿投保式 • （4）储蓄账户式
第五章医疗保险基金管理
第三节医疗保险基金 • 一、筹资渠道 • 1.单位出资 • 2.个人出资 • 3.国家补贴 • 4.基金利息收入 • 5.转移收入 • 6.调剂收入 • 7.其他收入
第五章医疗保险基金管理
• 二、筹资模式 • 1.从基金的积累状况分 • （1）现收现付制——统筹分摊式 • （2）积累制——预提分摊式 • （3）混合式——部分积累式
请同学们分析这几种方式的优缺点
第五章医疗保险基金管理
• 1、税收式：国家通过财政征税的形式筹集医疗保险基金，然后由中央或地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗服务供方提供资金，为本国居民提供免费或低收费的医疗服务。
• 特点：高度集中管理，适用于实施国家医疗保险模式。 • 优点：A、资金大量，来源稳定；B、社会公平性高，全民
医疗保险基金管理
主讲பைடு நூலகம்容
第六章医疗保险基金管理
第1节第2节第3节第4节
医疗保险基金管理概述医疗保险基金筹集医疗保险基金运营医疗保险费用偿付及控制
第五章医疗保险基金管理
第1节医疗保险基金管理概述
• 本节要点： • 1.掌握医疗保险基金管理的内涵 • 2.熟悉医疗保险基金管理的原则 • 3.了解医疗保险基金管理的模式
第五章医疗保险基金管理
第一节医疗保险基金筹集概述第二节医疗保险基金筹集原则第三节医疗保险基金筹集方式 •第四节医疗保险基金筹集程序

基本医疗保险知识培训要点

《基本医疗保险知识培训要点》医保科臧华夫-——开封市中医院2016-10-09 一、门诊重症慢性病-疾病谱二、医保相关法律（一）中华人民共和国社会保险法【摘要】（２０１０年１０月２８日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过）第一章总则第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。

第三章基本医疗保险第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。

新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。

第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。

享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。

2024版医保政策及知识培训pptx

医保缴费比例和基数是多少？
医保的常见问题与解答
答
医保缴费比例和基数根据当地政策规定而定，一般单位和个人各承担一部分。
答
参保人员可通过社保卡、医保电子凭证或手机APP等方式查询个人医保账户余额。
医保的常见问题与解答
异地就医如何报销医疗费用？
答：参保人员异地就医前需办理异地就医备案手续，就医结束后凭相关票据和资料到参保地社保经办机构办理医疗费用报销手续。
补充医疗保险
在基本医疗保险的基础上，提供更高层次的医疗保障，满足不同
群体的多样化需求。
02
医保政策的核心内容
医保的参保对象和范围
城镇职工基本医疗保险
覆盖城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工。
城乡居民基本医疗保险
生育保险
保障职工生育期间的基本生活和医疗需求。
覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
医保的缴费标准和方式
缴费标准
医保费用由用人单位和职工个人共同缴纳，具体缴费比例和基数根据当地政策而定。
缴费方式
用人单位通过银行代扣代缴、网上申报等方式缴纳医保费用；个人可以通过银行代扣、支付宝、微信等方式缴纳。
医保的待遇和支付
医保待遇
医保政策面临的挑战与问题
1 2
医保基金压力随着医疗费用的不断上涨和人口老龄化的加剧，医保基金面临越来越大的支付压力。
异地就医问题医保政策在异地就医方面的报销标准和流程不够统一和完善，给异地就医患者带来不便。
3
医疗资源分布不均医保政策在促进医疗资源均衡分布方面的作用有限，优质医疗资源仍然集中在城市和大医院。
THANKS

《医保政策解读》课件

定点医疗机构应按照规定为参保人提供合理、必要的医疗服务。
医保药品目录
医保药品目录是指经各级医保行政部门审核认定，符合条件并纳入基本医疗保险支付范围的药品目录。
参保人在定点医疗机构就医时，只能使用目录内的药品，超出目录范围的药品费用不纳入医保报销范围。
医保药品目录实行动态管理，定期更新。
01
02
03
04
医保政策覆盖面广
当前医保政策基本覆盖了全体公民，为广大群众提供了医疗保障。
医保报销比例较高
医保政策规定的报销比例较高，有效减轻了患者的经济负担。
医保政策管理逐步完善
医保政策在管理方面逐步完善，提高了医保基金的使用效率。
医保政策仍需改进
尽管医保政策取得了一定的成效，但仍存在一些问题，需要进一步改进和完善。
《医保政策解读》ppt课件
目
CONTENCT
录
• 医保政策概述 • 医保政策的主要内容 • 医保政策实施现状与问题 • 医保政策的未来发展趋势 • 案例分析 • 总结与建议
01
医保政策概述
医保政策定义
医保政策定义
医保政策是国家为了保障公民在疾病或意外伤害时能够得到基本医疗保障而制定的政策，包括医疗保险制度、医疗救助制度等。
详细描述
该地区医保政策注重保障居民基本医疗需求，通过完善医保制度、提高医保待遇、加强医保监管等措施，有效减轻了居民医疗负担，提高了医保基金使用效率。此外，该地区还积极推进医保信息化建设，提高了医保服务便捷性和智能化水平。
某地区医保政策的失败教训
总结词
该地区医保政策在实施过程中存在一些问题，需要引起重视和改进。
城乡医保待遇差异大
城乡居民医保待遇差异较大，城市居民医保报销比例和报销范围普遍高于农村居民。

基本医疗保险政策效果评估

基本医疗保险政策的未来发展展望和建议
加强政策宣传和培训
01
加大对基本医疗保险政策的宣传和培训力度，提高公众对政策
的认知度和理解度。
完善政策体系
02
根据社会经济发展和人民健康需求来自变化，不断完善基本医疗保险政策体系，提高政策的针对性和实效性。
加强监管和评估
03
加强对基本医疗保险政策的监管和评估，及时发现问题和不足
，提出改进措施和建议。
THANKS
谢谢您的观看
比较分析
将不同地区、不同时间的基本医疗保险政策效果进行比较和分析，找出共性和差异。
03
基本医疗保险政策对医疗保障的影响
基本医疗保险政策对医疗保障的贡献
提高医疗保障覆盖率
基本医疗保险政策通过扩大覆盖范围，使更多人能够享受到医疗保障，减轻了个人和家庭的经济负担。
降低医疗费用
促进医疗服务公平性
01
02
03
04
参保率指标
反映基本医疗保险覆盖面和参保情况。
保障水平指标
反映基本医疗保险保障程度和水平。
基金使用效率指标
反映基本医疗保险基金使用效率和效益。
医疗服务质量指标
反映基本医疗保险对医疗服务质量的影响。
评估基本医疗保险政策效果的模型和方法
01
02
03
统计模型
利用统计学原理和方法，对基本医疗保险政策效果进行定量评估。
加强医保监管
加强医保监管力度，规范医保支付行为，防止医保资金浪费和滥用。
推动医保信息化建设
加快推进医保信息化建设，提高医保管理效率和服务水平，为参保人员提供更加便捷、高效的医保服务。
04
基本医疗保险政策对经济发展的影响

《中国医疗保险制度》PPT课件

2、 1964年，国务院批转卫生部、财政部文件，明确了享受公费医疗的国家工作人员，经批准到外地就医，路费可参照差旅费的规定报销，未经批准，不准报销。
2
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度 3、1966年，劳动部、全国总工会两部门分别发出了改进公费医
疗和改进劳保医疗制度管理问题的通知。 4、1979年6月23日和11月28日，卫生部和财政部先后颁发了《关
做法： ①1989年3月4日，国务院发文批转了《国家体改委1989
年经济体制改革要点》，正式确定丹东、四平、黄石、株洲四市进行医疗保险制度改革试点，在深圳、海南进行社会保障制度综合改革试点；
②1992年5月4日，国务院办公厅发出《关于进一步做好职工医疗制度改革工作的通知》，决定成立由8个部门组成的医疗制度改革小组。
2、1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中规定，合作社对于因工负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给予劳动日作为补助。
3、1959年11月，卫生部在山西稷山县召开全国农村卫生工作会议，正是肯定了农村合作医疗制度。
12
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
①公费医疗、劳保医疗的医疗服务机构分属于卫生部门和企业两个系统，各自为政
②公费医疗和劳保医疗都没有建立分级转诊制度。
17
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（二）传统职工医疗保障制度存在的弊端 5、医疗社会保险管理体系不健全、不合理
6、基本医疗需求不能满足以及医疗资源浪费现象并存
9
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度

医疗保险知识讲座教材教学课件

06 医疗保险欺诈行为防范与打击
常见欺诈行为类型和手段
冒名就医
使用他人医保卡或身份信息就医，骗取医保基
金。
虚假发票
伪造或变造医疗发票、处方等凭证，骗取医保
基金。
挂床住院
虚构住院事实，骗取医保基金。
过度医疗
提供不必要的检查、治疗等医疗服务，骗取医
保基金。
欺诈行为识别方法和技巧
数据分析
运用大数据技术对医保数据进行监测和分析，发现异常就医和费用情况。
参保后权益保障及待遇享受
享受基本医疗保险待遇
在定点医疗机构就医，可按规定享受基本医疗保险待遇，包括门诊、住院等医疗费用报销
享受大病保险待遇
符合大病保险报销范围的医疗费用，可由大病保险基金按规定支付
享受医疗救助待遇
符合医疗救助条件的参保人员，可按规定享受医疗救助待遇，减轻医疗费用负担
其他相关权益
异地就医费用结算方式和标准
• 费用结算标准 • 参保人员异地就医发生的医疗费用，按照就医地的支付范围及有关规定
执行。 • 医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。 • 跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则
上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。
社会保险与商业保险关系
区别
社会保险具有强制性、非营利性、政府主导等特点，而商业保险则具有自愿性、营利性、市场主导等特点。
联系
社会保险与商业保险在保障范围、保障程度等方面存在互补关系，共同构成完整的风险保障体系。同时，商业保险可以作为社会保险的补充，提供更全面、更高层次的保障。

医保制度的伦理内涵浅探(5篇)

医保制度的伦理内涵浅探医疗保险制度是国家政治经济改革的必然成果，诚如____所说：“市场经济和社会保障是一对孪生体，不搞好社会保障，市场经济体制就建立不起来。

”由此可见，随着经济体制改革的深化，医保改革也相应具有责任感和紧迫感。

医疗保险制度建设涉及到两个方面，一个是强制性的国家制度的制定，____要制定这个制度和怎样推行这项制度，属于制度伦理的范畴。

再一个是医疗保险机构和参保人员之间关系，则带有明显的市场经济特征，属于契约伦理。

从目前的情况看，这两个方面都存在着诸多理伦和实践上的矛盾，因此提出来同大家一起来探讨。

第一：制度伦理社会保障是国际社会通行的制度，不论什么国家，什么制度性质，都有一个社会保障的问题。

我们国家也不例外，此前的公费医疗和劳保医疗是计划经济时代的产物，现在搞市场经济，医疗保险制度应运而生。

首先，从国家伦理来看，它是社会经济发展的结果，同时也是为促进社会经济持续发展的稳压器。

从制度确立来看，一方面反映了国家为进一步促进改革开放、发展经济而作出的努力，另一方面，也反映出经济增长的成果为全社会各阶层共享的意愿。

其次，从个人伦理来看，医保制度体现了对人的生命权的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之为人的最低限度的生存权利。

____年《公民权利和政治权利国际公约》规定：“在任何情况下不得剥夺一个人民自己的生存手段”。

我国____问题的白皮书《中国的____状况》也指出：“对于一个国家和民族来说，____首先是人民的生存权。

没有生存权，其他一切____均无从谈起”。

所以，医保制度体现了一种最基本的也是至上的伦理原则，其意义是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。

从上可见，无论是从制度制定者，还是从个人角度来看，医保制度都体现出了社会道德伦理内涵，特别是在具体实施中，它体现出了互助共济，风险分担的社会关系，参保人员特别是重病患者在这种关系中自然享受社会救助。

所以，从制度上看，它表现出了对生命的关怀，从社会关系上看，体现了一方有难，八方支援的风尚。

第五章医疗保险《社会保障学》PPT课件

• 一是工薪收入税(其中雇员与雇主各缴纳 50％)。
• 二是取代工薪收入税的私人保险费； • 三是就医的直接支付的部分费用； • 四是向雇主征收购财务税，主要用作支
付雇员长期疾病的费用； • 五是其他一些税收。
❖支付范围：
• 一是医疗补助。包括疾病的治疗费、护理费、药品费、住院费、休养费及病休补贴等。
• 基本统一型制度模式以德国为代表 • 分类对口型模式以日本为代表 • 特别限定型制度以美国为代表 3.此外，按医疗费用的支付方式划分，有按服务项
目付费、按病种付费、按人头付费等类型。
四、医疗保险基金的筹集与支付
（一）医疗保险基金的筹集 • 医疗保险基金的含义：是通过法定或合同的形式，由参
保者(团体或个人)在确定的条件下，交付规定数量的保险费而建立起来的一种货币资金，用来支付参保者按照保险条件规定的全部或部分医疗费用。 • 医疗保险基金筹集模式 1．政府全额负担，即由政府全额负担或基本负担基本医疗保险费用。 2．政府和个人共同负担，这主要适用于没有职业或者收入很低的人群。 3. 政府、雇主(或单位)和个人三方分担。这是实行医疗社会保险制度的大多数国家所采用的办法。 4. 全额个人负担。有几种医疗保险一般由个人全额负担：—是自由职业人员的医疗保险；二是互助医疗保险等补充形式的医疗保险。
2.劳保医疗制度
含义：劳保医疗是劳动医疗保险的简称。它是为保护职工健康，对其因工负伤、疾病或非因工负伤，按规定享受由企业提供的医疗费用补助的一种医疗保障制度。劳保医疗制度是我国最早建立的医疗保障制度。
3.公费和劳保医疗制度的主要弊端
（1）医疗社会保险资金筹措机制不健全（2）对医患双方缺乏有效的制约机制，
• 在亚洲，日本于1922年颁布《健康保险法》， 1938年颁布《国民健康保险法》，1972年，建立了老年医疗保健制度。

利辛县第二人民医院2023年医保知识竞赛

利辛县第二人民医院2023年医保知识竞赛基本信息：姓名：科室：手机号码:1.我们统称的“五险”不包括（）A.医疗保险B.失业保险C.养老保险D.补充工伤保险2.下列属于亳州市城镇职工基本医疗规定的慢性病病种：（）A.恶性肿瘤（放化疗期）B.糖尿病C. 尿毒症（透析期）D.组织器官移植（抗排异）3.城乡居民分娩住院定额补助（）A.700元B.1200元C.1500元D.800元4.医保定点服务协议有效期原则上为（）A：1年B：2年C：3年D：4年5.城乡居民基本医疗保险普通住院，除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低（）个百分点。

（）A.20B.15C.10D.56.“同病同保障”中，患者在全市二级医疗机构住院，试点病种最高自付（）元；在一级医疗机构（含乡镇二级）试点病种最高自付（）元。

（）A.1200,300B.1300,300C.1200,400D.1300,4007.职工住院个人负担的起付线应与我市职工平均水平相适应，二级医院起付线为（）元。

A 600元B 500元C.400元D.300元8.城乡居民常见慢性病门诊报销每季度封顶（）A 900元B 850元C 800 元D 750 元9.城乡居民在二级以上定点医疗机构发生普通门诊医药费用年度累计超过（）以上的部分可按大额门诊进行报销。

A 1000元B 500元C 300元D 100元10.城乡居民在市域内二级医疗机构住院起付线（）。

A 100元B 200元C 500元D 1000元11.城乡居民在市域内二级医疗机构住院报销比例（）。

A 85%B 90%C 75%D 70%12.定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的，一律解除服务协议，被解除服务协议的定点医药机构，（）年内不得申请医保定点。

（）A：1年B：2年C：3年D：4年13.根据《亳州市欺诈骗取医保基金行为认定标准（试行）》，下列哪些行为视为挂名住院（）（）A:参保患者住院治疗期间，离院仍正常工作或生活的；B:定点医疗机构未在24小时内上传参保患者相关住院信息至医院HIS信息系统；C:参保患者住院治疗期间，检查费用占住院总费用80%以上的；D:以上都是14.根据《亳州市欺诈骗取医保基金行为认定标准（试行）》，下列哪些行为视为诱导住院（）A:利用义诊活动、免费体检、违规减免费用、提供免费餐饮、免费接送等手段收治无住院指征的参保人员；B:向参保人员宣传住院费用全额报销，引诱参保患者住院的；C:故意夸大门诊检查、体检等结果，哄吓参保人员住院的；D:以上都是15.以下哪种应当解除医疗机构的医保定点服务协议?（）A:医疗费用异常增长过快的；B:医保药品库、诊疗目录库对照管理混乱的；C:诱导医疗消费，情节轻微的；D:被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的。

医保政策相关知识培训

医保政策相关知识培训目录一、医保政策概述 (2)1.1 医保的定义与目的 (3)1.2 医保政策的类型与特点 (4)1.3 医保政策的发展历程 (6)二、医保政策的主要内容 (7)2.1 基本医疗保险制度 (8)2.2 补充医疗保险制度 (10)2.3 医疗保障的其他相关政策 (11)三、医保政策的实施与管理 (13)3.1 医保政策的实施主体 (14)3.2 医保政策的实施流程 (15)3.3 医保政策的监督管理 (16)四、医保政策与个人权益 (18)4.1 医保个人账户的建立与使用 (18)4.2 医保待遇的享受条件与标准 (20)4.3 医保违规行为的处理与防范 (20)五、医保政策与医疗机构 (21)5.1 医疗机构在医保政策中的角色与责任 (22)5.2 医疗机构如何参与医保政策的实施 (24)5.3 医疗机构与医保政策的互动关系 (25)六、医保政策的社会影响与挑战 (26)6.1 医保政策对社会经济的影响 (28)6.2 医保政策面临的挑战与发展趋势 (29)6.3 如何提升医保政策的执行效果 (30)七、医保政策相关的法律法规 (32)7.1 医疗保险法的基本概念与原则 (33)7.2 医疗保险法的重点内容解读 (34)7.3 相关法律法规对医保政策的影响分析 (35)一、医保政策概述医保政策是一个国家或地区为保障参保人员的基本医疗需求，通过立法形式制定的一系列法规和政策。

医保政策的主要目标包括：提高医疗服务水平，降低医疗费用负担，保障人民群众的健康权益，促进社会和谐稳定。

医疗保险制度：包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等。

这些制度旨在通过政府、单位和个人共同缴费的方式，为参保人员提供基本的医疗保险服务。

医疗服务管理：包括对医疗机构的管理、对医疗服务质量的控制、对药品和医疗器械的监管等。

这些措施旨在确保医疗服务的安全、有效和合理，减轻参保人员的经济负担。

2023年度医疗保险知识培训测试试题及答案

2023年度医疗保险知识培训测试试题及答案一、单选题：（每题2.5分，共25分）1：下列哪个项目不属于基本医疗保险支付范围___。

[单选题] *A：自然流产B：不孕症(正确答案)C：宫外孕D：过期妊娠2：离休干部转诊就医的有效期为___，如需继续就医的，应当重新按规定办理转诊手续。

[单选题] *A：1个月B：3个月(正确答案)C：6个月D：8个月3：互助帮困续保人员应在每年___前办理续保缴费手续后才可在次年全年享受医疗互助帮困计划待遇。

[单选题] *A：10月20日B：11月20日C：12月20日(正确答案)D：12月31日4：城保退休职工（除原老人外），2023年度门诊自负段为___元。

[单选题] * A：200B：300(正确答案)C：700D：12005：综合减负所涉及的年收入是指___年度的收入。

[单选题] *A：自然(正确答案)B：医保C：滚动6：2023年度个人医疗账户计入部分计入标准退休人员75岁以上的为___元。

[单选题] *A：1260B：1375C：1450D：1890(正确答案)7：城保参保人员因工伤、职业病住院所发生的医疗费用，超过起付线以上的部分，由工伤保险基金支付___。

[单选题] *A：30%B：50%C：70%D：100%(正确答案)8：城保在职职工年收入在本市上年度职工最低生活标准以上，本市上一年度职工平均工资1.5倍以下的，年自负医疗费累计超过本市上一年度职工最低工资标准___以上的部分，可以申请综合减负。

[单选题] *A：20%B：30%(正确答案)C：40%D：50%9：居保实施后，___人员未归并到居民医疗保险中 [单选题] *A：城镇高龄老人B：职工老年遗属C：城镇重残人员D：参加综合保险的外来媳妇(正确答案)10：在__就医时不使用《门急诊就医记录册》 [单选题] *A：门诊B：急诊C：门诊大病D：住院(正确答案)二、多选题：（每题5分，共50分）1：以下费用可以纳入医疗费综合减负的是___。

第五章医疗保险

疗保险； • 机关事业单位的公费医疗； • 政府补贴的城镇居民基本医疗保险和新型农村
合作医疗保险。
5.7 城镇职工基本医疗保险
• 现行的城镇职工医疗保险制度的法律基础是《中华人民共和国社会保险法》第三章和《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发【1998】44号），医疗保险制度的内容主要包括以下几个方面。
• 总的来说，公费医疗改革主要经历了两个阶段。第一阶段是1985年以前，主要针对医疗服务需方实行费用分担措施，自付比例一般在10%-20%左右；第二阶段1985-1994年，主要针对医疗服务供方进行改革，加强约束，采用多级管理，实行权责结合等费用控制机制。目前我国公费医疗的覆盖范围越来越小，主要是具有编制的国家公务人员和事业单位具有事业编制的从业人员。高等院校在校学生逐渐从公费医疗转向城镇居民医疗保险。
5.8 机关事业单位的公费医疗
• 我国现行的公费医疗制度是在1952年政务院颁布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》基础上建立起来的，并在1984年卫生部和财政部联合下发《关于进一步加强公费医疗管理的通知》（卫计字【1984】第85号）。
• 1989年卫生部和财政部联合下发了《关于改进公费医疗管理问题的通知》，对公费医疗的13种自费项目进行了详细的规定。之后随着医疗保险制度的改革和试点，公费医疗制度不断完善。
5.9 城镇居民基本医疗保险
• 2007年7月国务院出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发【2007】 20号，以下简称《指导意见》），决定开展城镇居民基本医疗保险试点工作。《指导意见》提出，2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。该《指导意见》主要包括以下内容：

第5章医疗保险 (《社会保障学》PPT课件)

第五章医疗保险
本章主要内容医疗保险领域的道德风险及其规避医疗保险的保障范围医疗保险的筹资与支付机制中国医疗保险制度改革与发展
学习重点了解健康、医疗保险、社会医疗保险和道德风险等基本概念
掌握医疗保险领域中道德风险的产生机理及其规避策略、医疗保险的保障范围，以及医疗保险的筹资机制与支付机制
✓ 医疗保险是消除或降低疾病所带来的财务风险的一种制度安排。当保险机构的运行成本低于风险溢价时，对全社会而言引入保险制度就增加了社会福利。而真正给人们造成“因病返贫”、“财务困境”的也正是大病。 “保大放小”则较多体现了保险的取向，可以减轻重病、大病为参保人带来沉重的经济负担。
第三节医疗保险的筹资与支付
（三）“共付法”的应用
“共付法”又称按比例分担法。参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用。
四、医疗保险费用的支付方式
（一）后付制（Retrospective Payment System）
后付制在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的费用标准支付费用的方式，其典型支付方式是按服务项目付费。
改革开放之后，社会医疗保险已基本覆盖全体城乡居民。
二、医疗保险保障的人群范围
（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）医疗保险承保人群范围的选择原则
原则：从工薪劳动者逐渐覆盖到全民
（二）有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向
价值取向：（1）认为享受医疗服务是公民基于生存权的一项基本权利；（2）认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待；（3）认为国民有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其
二、不确定性与医疗保险需求
（二）医疗保险的需求
决定因素—— 疾病发生的不确定性人们厌恶风险的程度
二、不确定性与医疗保险需求

【精编】中华人民共和国医疗保险法全文解读

【精编】中华人民共和国医疗保险法全文解读第一章总则第一条为了加强和改进医疗保险制度建设，保障广大人民群众的基本医疗需求，依法推行基本医疗保险制度，制定本法。

第二条本法所称医疗保险，是指国家通过对参加医疗保险的人员，按照一定的费率，缴纳医疗保险费，合理支出，形成基本医疗保险基金，用以保障参保人员在保险范围内获取一定的医疗待遇。

第三条基本医疗保险制度采取政府主导、社会参与、多层次、全覆盖的原则。

第四条国家在医疗保险制度中实行统筹，各级人民政府对本行政区域内参加医疗保险的人员以及从事医疗保险管理、服务的机构进行管理和监督。

第五条基本医疗保险的费用由参加医疗保险的人员和用人单位按规定的费率缴纳，由政府给予补贴。

第六条参加医疗保险的人员和享受医疗保险待遇的对象，对拒不参加或者恶意欺骗享受医疗保险待遇的行为，应当依法追究法律责任。

第七条医疗保险基金主要由医疗保险费和其他政府投入组成。

医疗保险基金的筹集、使用、监督和有关活动应当公开透明、廉洁高效。

禁止将医疗保险基金用于其他用途，禁止挪用医疗保险基金。

第八条国家鼓励和支持基本医疗保险基金多渠道筹集，拓宽基本医疗保险制度的筹资来源。

第二章参加和退出医疗保险第九条具备下列条件之一的人员，应当参加基本医疗保险：（一）城乡居民人口；（二）用工单位的职工；（三）灵活就业人员、退役士兵、新生儿出生人员等。

第十条参加基本医疗保险的人员应当按照规定的程序办理参保手续。

第十一条参保人员退休后，自动转为基本医疗保险参保人员。

第十二条参加基本医疗保险的人员退出参保的，依法办理退出手续。

第三章医疗保险基金第十三条各级人民政府应当制定医疗保险基金筹集和使用的制度，确保医疗保险基金的收支平衡。

第十四条医疗保险基金的筹集包括：（一）用人单位和参加医疗保险的人员按规定缴纳的医疗保险费；（二）政府投入的医疗保险资金。

第十五条医疗保险基金主要用于：（一）向参保人员支付基本医疗保险待遇；（二）评估医疗服务费相关费用；（三）其他医疗保险基金支出。

我国医疗保险制度PPT【26页】

多层次的医疗保障体系
公务员
特殊商业
补助
人群保险
层
城镇
基
次
职工基本医疗保险
居民基本 Biblioteka 疗保险新型本医
农村
医
疗
合作
疗
保
医疗
保
障
障
体
城乡社会医疗救助体系
体
系
系
基本医疗保险覆盖面逐步扩大
截止到2010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿
单位:万人
140000 120000 100000
80000 60000 40000 20000
职工基本医疗保险
筹资——
由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%。
职工基本医疗保险
待遇支付——
职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的5% 左右，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资的6倍左右。2010年底，多数地区职工医保政策范围内住院费用报销比例达到70%以上。
中国的基本医疗保险制度
二〇一一年十一月十五日
大纲历史发展沿革基本医疗保险制度介绍基本医疗保险医疗服务管理未来发展
历史发展沿革——三个阶段
❖ 计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗 ❖ 建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：
城镇职工医疗保险制度试点和改革新型农村合作医疗制度试点城镇居民基本医疗保险试点城乡医疗救助制度探索与发展多层次医疗保障体系探索 ❖ 统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段