室速的诊断与鉴别诊断
室性心动过速
发作方式
机制
左室特发性VT
心电图特点
发作时为RBBB形+电轴左偏，胸导S波逐渐加深，R/SV6<1。 QRS波群时限0.12-0.14秒。 频率150-180BPM。 复律后有电张调整T波，同形室早。 可能为折返激动
机制
能被早搏诱发，有缓传导区 拖带现象 在间隔部可记录到P电位
或触发活动(Triggered activity)
并行心律性VT
机制
室内异位激动点自律性增高，有传入阻滞。
心电图特点
异位激动成组发生，间断出现，频率70-
130BPM。 每组异位激动第一个联律间期不等。 两次发作的间歇期恰等于心动周期的倍数。 可出现室性融合波。
加速的心室自主心律
间期280-320ms 频率极快200-300bpm→VF 异搏定注射可能有效 ICD
双向性VT
病因 特点
洋地黄中毒，冠心病、中药中毒。
发作时，QRS波群主波方向上下交替或某些 导联出现电压交替。 额面电轴有左偏、右偏交替。 心率140-180BPM。
室速或是室上速。 洋地黄中毒为延迟后除极。
机制
特发性VT
右室特发性VT
多起源于右室流出道 左室特发性VT 多起源于左室间隔
右室特发性VT
心电图特点
窦性心律时正常，可有同形室早 发作时为LBBB形+电轴右偏或极度右偏（Ⅰ微小综合波， aVL向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上）。 频率150-200bpm 阵发持续性 非持续，反复单形性 可有频率依赖作用（交感神经） 触发活动(Triggeredactivity)、cAMP介导的DAD，cAMP 使肌浆网钙震盈积放，细胞内钙超负荷。
如何判断室速
心动过速判断极为有利；另外本法容易学习
掌握，这对非电生理医生判断宽QRS波心动
过速有一定的帮助。 缺点：心动过速时QRS波起点判断有时非常
困难，对于像ILVT及1:1传导的房扑的鉴别率
非常低，导致RWPT的测定准确性降低。
谢谢！
/室壁终末激动速率(VT)≤1,如“是”诊断VT,
如“否”诊断SVT;
新 四 部 法
第(4)步中VI/VT具体测量是选择QRS波呈
双向或多向、且QRS波起点与终点均清晰
可见的导联,从QRS波起点后移40MS处测
量电压绝对值为VI，从QRS终点前移
40MS处测量电压绝对值为VT。
(1)SVT伴束支传导阻滞时,起始的间隔快速除
单独用AVR导联鉴别诊断宽QRS波心动过 速
宽QRS波心动过速:心电图QRS宽度>120ms，
频率>100次/分的心动过速。
WCT主要包括: (1)室性心动过速(VT),占80%
以上; (2)室上性心动过速(SVT)或心房过速、心
房扑动、心房颤动合并的固定性或功能性束支
传导阻滞。
虽然VT与SVT都可表现为WCT,但两者的电生
理机制、预后、处理有明显区别。临床中对
WCT作出及时准确的诊断具有重要的意义
BRUGADA在1991年提出,用4步过程对宽QRS波 心动过速进行鉴别诊断。
第1 步
胸导RS图形
无 室速 第2步 有
胸导RS间期>100ms
有 室速 第3步 无
房室分离
有 室速
V1、V2、V6有室速QRS图 形
有 室速 无 室上速伴差传
缺点：
对于预激综合征旁路前传、束支折返性心动
过速、局部心肌坏死瘢痕伴发心动过速可出
室性心律失常
Brugada四步法 第一步:观察全部胸 前导联的QRS 波图形， 若无一个导联呈RS 型,判断为室速,否则 进行下一步
继承、创新、和谐、发展
Brugada四步法
第二步:任一胸导RS 间距(R 波的起 点至S 波波谷) > 100 ms 者，判为 室速，否则进行下一步
继承、创新、和谐、发展
室性心动过速（室速）诊断和鉴别诊断
--Autunes三步法
Autunes三步法适用于室速与室 上速伴旁道前传的鉴别诊断
继承、创新、和谐、发展
室性心动过速（室速）诊断和鉴别诊断
--新四步法
Vi/Vt的测量： 同一导联双相 或多相QRS波 群的起始40ms 和终末40ms的 电压变化之比
室性心律失常
急诊内科、老年病科：黄昊
继承、创新、和谐、发展
一.室性心律失常及分类
心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系 统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、 起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎 见于所有人。有心脏疾病者更易出现 室性心律失常是指起源于心室的异位节律点 的引起心律失常 1、室性早搏 2、室性心动过速 3、心室扑动 4、心室颤动
心室肌
三、室性期前收缩（室性早搏）
在窦房结冲动尚未抵达 心室之前，即由希氏束 分支以下起搏点提早产 生的心室激动，提前发 出电冲动引起心室的除 极，称为室性期前收缩， 简称室早。
继承、创新、和谐、发展
1.室性期前收缩（室性早搏）病因
1.正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩。正常人发生室性 期前收缩的机会随年龄的增长而增加。 2.各种器质性心脏病：如冠心病急性心肌缺血或陈旧性心肌梗死、心 脏瓣膜疾病引起的心室扩张或肥厚、心肌炎和心肌病、高血压性心室 肥厚、先天性心脏病外科修补术后以及各种原因引起的心衰； 3.药物作用：如抗心律失常药物的致心律失常作用，三环类抗抑郁药 中毒发生严重心律失常之前常先有室性期前收缩出现，某些抗生素 （如红霉素）也可引起室性期前收缩； 4.电解质紊乱：如严重的低钾或低镁血症。
室速心电图
三、并行心律性室性心动过速
❖ 并行心律（parasystolic rhythm ）是指心脏内除 了主导心律（通常是窦性心律）外,还存在一个 或多个异位起搏点。由于该异位起搏点周围具 有保护性传入阻滞（entrance block ），可以阻 止其他激动传入，而异位起搏点可以发出激动， 间断或连续地使心房或心室除极。这样，主导 心律与异位心律同时存在并竞争控制心房或心 室，构成并行心律。
室性心动过速
概念
❖ 室性心动过速（VT）是指发生在希氏束分叉以下的束 支、心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常,Wellens 将其定义为:频率超过100次/min，连续3个或3个以上的 自发性室性电除极活动，包括单形非持续性和持续性 室性心动过速以及多形室性心动过速，如果是心脏电 生理检查中心脏电刺激所诱发的室性心动过速，则必 须是持续6个或6个以上的快速性心室搏动（频率>100 次/min）。室性心动过速可以起源于左心室及右心室， 持续性发作时的频率常常超过100次/min，并可发生血 流动力学状态的恶化，可能蜕变为室扑，室颤，导致 心源性猝死，需要积极治疗。
室性心动过速
❖连续3个以上室性早搏形成的异位心律 ❖<30秒:非持续性室速（短阵室速） ❖>30秒：持续性室速 ❖形态单一：单形性室速 ❖形态多种：多形性室速
临床表现
❖ 1.症状 ❖ 室性心动过速发作时的临床表现并不一致。患者可出
现心慌、胸闷、胸痛,黑蒙、晕厥，其临床特征是发病 突然，经治疗或自限性突然消失，发作时病人突感心 悸、心率加快、精神不安、恐惧、心前区不适，头或 颈部发胀及跳动感。 非持续性室性心动过速的人通常 无症状，仅在体检或24小时动态心电图中发现。 ❖ 2.体征 ❖ 听诊心率轻度不规则，第一，二心音分裂，收缩期血 压可随心搏变化，如发生完全性房室分离，第一心音 强度经常发生变化，颈静脉间歇出现巨大a波，当心室 搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生 收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。
室速的诊断及鉴别诊断
Brugada 四步法只适用于室速与室上速伴差传或束支阻滞的鉴别诊断
SVT伴差传的ECG特点
➢ 心室率整齐 ➢ 应用Burgada法排除VT ➢ V1-6导联的R波呈正常演变过程
2、Vereckei四步诊断法
有房室分离: 室速；否则， aVR有初始R波: 室速；否则 QRS不像束支或分支阻滞: 室速; 否则 同一双向或多向QRS波起始40ms电压/终末40ms
电压≤1: 室速；否则室上速。
3、AVR四步诊断法
aVR导联有初始R波: 室速；否则 r波或q波＞40ms : 室速；否则 负向起始波降支有顿挫: 室速; 否则 同一双向或多向QRS波起始40ms电压/终
末40ms电压≤1: 室速；否则室上速。
AVR 四步法对于诊断的敏感率达 96.5%，特异性为 75%
❖连续3个以上室性早搏形成的异位心律 ❖<30秒：非持续性室速（短阵室速） ❖>30秒：持续性室速 ❖形态单一：单形性室速 ❖形态多种：多形性室速
室速的ECG分类
❖非阵发性VT ❖反复性（非持续性）单行性VT ❖并行心律性VT ❖持续性单行性VT ❖束支折返性VT ❖双向性VT ❖尖端扭转性VT ❖特发性VT
1
2017-12-19
2021/10/10
室速的概念及特点
室性心动过速（ventricular tachycardia，VT） 是指起源于希氏束分叉处以下的3~5个以上宽大畸 形QRS波组成的心动过速。
①连续3次以上的快速室性搏动, QRS波宽大畸形( 时间≥0.12s)
②频率150~200次/分, 心室律相对规整，可略不齐 ③突然发作、突然中止
经验性宽 QRS 鉴别诊断方法
室性早搏、室性心动过速的体表心电图定位诊断
2、右束支性早搏
3、右室肌性早搏
4、左束支性早搏
5、左前支性早搏
6、左后支性早搏
7、左室肌性早搏
8、心室前壁早搏
9、心室后壁早搏精选版课件ppt
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室间隔早搏
• 心电图特征：
① 早 搏 形 态 与 室 上 性 QRS-T 波 形 大 同 小 异 ， QRS时间＜110ms。
②基本心律有室内传导异常(如束支阻滞、分支 阻滞、预激综合征、室性心律、心室起搏心 律等)并发的室早波形呈“正常化”。
左室精选后版课壁件肌ppt 性早搏(左室后下部)
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左室侧壁肌性早搏
• 早搏起自左室侧壁，远离传导系统，QRS-T宽大 畸形，酷似C型预激综合征图形。
• 心电图特征：室早类似C型预激综合征图形，但 与之不同之处在于： ①V1呈R、qR、Rs型。 ②V5、V6呈Qs、rS型。 起自左室侧上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上; 起自左室侧下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。
在-45°- 90°精之选版间课件p。pt
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左后分支性早搏
• 心电图诊断： ①V1呈rsR。 ②V5导联S波增宽增深， ③额面肢体导联呈左前分支阻滞图形。 • 临床意义： • 较常见，多无器质性心脏病，称为特发性室早。
此型射频消融成功率高。
精选版课件ppt
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左后分支性早搏 精选版课件ppt
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精选版课件ppt
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左后分支性早搏
• 早搏起自左后分支处，QRS-T波形呈对侧束 支阻滞及对侧分支阻滞图形。
• 心电图特征：
①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形
a、V1呈rsR’型。
b、V5、V6的S波宽钝有时增深，呈Rs、
室性心动过速应该做哪些检查？
室性心动过速应该做哪些检查？*导读：本文向您详细介室性心动过速应该做哪些检查，常用的室性心动过速检查项目有哪些。
以及室性心动过速如何诊断鉴别，室性心动过速易混淆疾病等方面内容。
*室性心动过速常见检查：常见检查：心电图、动态心电图（Holter监测）、脉率*一、检查1、体检发现：短阵室速或持续性室速不伴有血流动力学障碍者一般生命体征较平稳，心脏听诊心率快而大致规则，发作间歇可闻及早搏。
有基础心脏病或心率200次/分者可伴有血压降低、呼吸困难、大汗、四肢冰冷等血流动力学障碍的表现，说明患者病情危急，需要紧急处理。
2、辅助检查：心电图可明确诊断，可记录到连续3次以上快速的宽大畸形QRS波，与P波无关，有时可见到心室夺获和室性融合波。
发作不频繁或发作较短暂者24小时动态心电图检查有助于诊断。
心脏超声能明确心脏基础疾病。
①心室率常在150—250次/min之间，QRS波宽大畸形，时限增宽。
②T波方向余QRS无波主波相反，P波与QRS波之间无固定关系。
③Q—T间期多正常，可伴有Q—T间期延长，多见于多形室速。
④信访率较心室率缓慢，有时可见到室性融合波或心室夺获心电图是诊断室性心动过速的重要受，但有时与室上性心动过速伴心室差异传导的鉴别，比较困难，必须综合临床病史，体检、心电图、对治疗措施的反应等仔细加以区别。
3、心电生理检查：心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。
若能在心动过速发作时记录到希氏束波(H)，通过分析希氏束波开始至心室波(V)开始的间期(HV间期)，有助于室上速与室速的鉴别。
室上速的HV间期应大于或等于窦性心律时的HV间期，室速的HV间期小于窦性HV间期或为负值(因心室冲动通过希氏束-普肯耶系统逆传)。
由于导管位置不当或希氏束波被心室波掩盖，则无法测定HV间期。
心动过速发作期间，施行心房超速起搏，如果随着刺激频率的增加，QRS波群的频率相应增加，且形态变为正常，说明原有的心动过速为室速。
*以上是对于室性心动过速应该做哪些检查方面内容的相关叙述，下面再来看看室性心动过速应该如何鉴别诊断，室性心动过速易混淆疾病。
室性心动过速
室性心动过速室性心动过速（室速）是指心室内快速而规则的激动，频率100－250次／分的宽QRS波心动过速。
室速有多种不同的分类方法，主要的分类方法有：按QRS波群的图形可分为: 单形性室速：每一阵发作中，QRS为同一形态。
多形性室速：同一阵发作中有两种或更多不同形态的QRS波群。
尖端扭转型室速：QT间期延长，每隔数个或十几个心动周期，QRS波群的主波方向向相反方向逆转一次。
按每阵连续发作的持续时间分为: 非持续性室速：每次发作小于30秒，无晕厥或严重血流动力学障碍。
持续性室速：每阵发作大于等于30秒，或虽未达30秒，病人已有意识丧失，需紧急电复律。
【入院评估】一、病史采集要点1．现病史详述起病过程：发作频度、持续时间、类型、有无突发突止特点，以及心动过速终止的方式。
主要症状如心悸、胸闷、气短、晕厥等及其经过。
心功能不全进展的情况：有无活动后气短、夜间平卧及憋醒情况、端坐呼吸，活动或劳动耐力情况，进而评价心功能分级。
注意询问有无脑、肾、心、肺等处的栓塞症状。
目前抗心律失常药物治疗情况，既往治疗的医嘱遵从情况。
2．既往史：有无高血压、冠心病等病史，有无应用洋地黄或抗心律失常药物，有无心脏手术史，是否存在电解质紊乱诱因，既往心电图是否存在长QT间期表现等。
3．个人史：叙述是否从事高空作业、驾驶等职业。
4．家族史：叙述在直系亲属中是否有类似发病情况。
二、体格检查要点1．心脏体征：发作时心率快慢、节律，心尖搏动位置与范围，有无震颤、心界大小，心脏杂音的部位、时相、性质、强度、传导、随体位等的变化。
2．心功能不全体征：颈静脉充盈度、肝脾大小，下肢及腰骶部浮肿情况、肺部湿罗音，第三心音或第四心音或奔马律。
三、诊断与鉴别诊断要点（一）诊断要点1.临床表现症状包括心悸，呼吸困难，心绞痛，头晕，接近晕厥或晕厥。
（2）体征包括颈静脉搏动，不规则的巨A波，S1强弱不等，低血压或心力衰竭的表现。
2.心电图特征连续发生的3个或以上的室性早搏为室速。
室性心动过速的症状、心电图表现、诊断标准和鉴别方法
室性心动过速的症状、心电图表现、诊断标准和鉴别方法室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，是死亡率较高的疾病。
急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。
室速的诊断标准是典型室速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。
症状室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。
非持续性室性心动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。
室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形式。
心电图表现图1 QT间期正常的多形室速心电图表（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。
（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。
根据QRS波形态分为单形或多形室速。
（3）心室率通常为100~250次/分。
（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。
（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。
室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。
心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。
（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。
（7）室速/室颤风暴：是指24 h内自发的室速/室颤≥3次。
图2 室颤的心电图表现图3 室速电风暴心电图表现室速和宽QRS型室上速鉴别宽QRS型室上速包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。
1. 鉴别诊断的原则（1）首先判断血液动力学状态。
若不稳定，直接电复律。
（2）血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。
陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极可能为室速。
（3）通过12导联心电图寻找房室分离证据。
室速
（二）无器质性心脏病基础的室速
（
亦称特发性室速
持续发作时间过长且有有血流动力学改变者宜电转复
药物治疗可分为：
1 发作时的治疗： 对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普 罗帕酮、β受体阻滞剂、腺苷或利多卡因； 对左室特发性室速，首选维拉帕米静注。
2 预防复发的治疗： 对右室流出道室速： β受体阻滞剂；维拉帕米和地尔硫卓； β受体阻滞剂和钙 拮抗剂合用可增加疗效；如果无效，可换用Ⅰc类（普罗帕酮、 氟卡尼）或Ⅰa类（如普鲁卡因胺、奎尼丁）药物；胺碘酮和 索他洛尔。
与加速性心室自身节律不同的是异位节奏点周围存在传入阻 滞和传出阻滞，和窦性不会发生频率竞争。
（五） 伴极短联律间期的多形性室速，系由触发电活动的 早期后除极所致（3~4位相间），特点如下： （1） 常无器质性心脏病的证据； （2） 呈多形性室速； （3） 室律常≧300次/分；
（4） QT间期、T/U波正常；
对室速的治疗包括终止发作和预防复发。具体如下： （1）终止室速：有血液动力学障碍者立即同步电复律； 情况紧急（如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤）也可 非同步转复。
药物复律均需静脉给药。药物无效应于电复律；
若心率在200次/分以下血流动力学稳定的单形室速可以置 右心室临时起搏电极，抗心动过速起搏终止。
室性心动过速
一、病因
（一）各种器质性心脏病。 常见冠心病，特别是曾有心肌梗塞患者。 其次是心肌病变、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。 （二）其它病因：代谢障碍、药物中毒、延长综合症、 致心律失常性右室发育不良、脑心综合症等。 （三） 偶可发生在无器质性心脏病者。
二、发病机理 （一） 心室折返：以下2 个概念反映此机理 1 心室晚电位（ventrical late potencial）： 心室肌内存在缓慢的不同步传导，致心室肌某局部的电活动 延迟，位于QRS主体后的舒张期。（如心肌梗塞），用时间 叠加原理通过信号平均技术再经高通沪波处理，可记录到QRS 终末部ST段中的高频低振幅的电活动。 阳性标准： （1）沪波后QRS终末40ms的平均电压幅值<25μv； （2）终末40μv的间期>40ms； （3）处理后并排除心室内阻滞间期>120ms。 VLP阳性与持续性室速有关与室颤无关，阴性的预告价值 高于阳性预告价值。
室性心动过速与室上性心动过速
室性心动过速与室上性心动过速1.诊断主要依据临床症状和心电图表现。
2.病情危重指标无器质性心脏病的室速，特别是非持续性室速一般预后良好。
器质性心脏病患者的室速，特别是持续性室速和尖端扭转型室速预后不良，是猝死发生的常见原因之一；频发、快速、复杂或伴有血流动力学异常的室速预后较差；严重器质性心脏病者的室速和某些原发不稳定性患者发生的室速预后更差，可导致患者死亡。
3.鉴别诊断(1)室性心动过速与室上性心动过速伴差异性传导的鉴别。
1)支持室上性心动过速伴差异性传导的表现有：①增强迷走神经紧张度可使心动过速减慢或终止。
②起始有提早的P波。
③RP间期（100ms。
④P，和QRS速率和节律的关系提示心室激动取决于心房冲动的发放。
⑤导联QRS波群呈rSR和rSR型。
⑥长一短周期顺序。
2)支持室性心动过速的表现有：①室性融合波。
②心室夺获波。
③房室分离或室房阻滞。
④P波和QRS速率和节律关系提示心房激动来自窦房结或室房逆传。
⑤QRS为右束支阻滞图形时QRS140ms。
⑥QRS呈左束支图形时，QRS160ms。
⑦胸前导联正向同向性。
⑧极度电轴左偏（90。
—180°)。
⑨左束支阻滞加上电轴右偏。
⑩心动过速时的宽QRS图形不同于窦性心律时存在的束支阻滞时的QRS波。
-心动过速QRS为左束支阻滞图形时，自Vi的QRS起点至S最低点70ms；S波粗钝。
(2)阵发性室性心动过速与心室扑动的鉴别。
心室扑动的频率较阵发性室性心动过速快，且前者QRS波群与ST-T不能分开，而后者可以分开。
(3)预激综合征并发心房颤动与室性心动过速的鉴别。
见心房颤动的鉴别【注意事项】大家在用药的时候，药物说明书里面有三种标识，一般要注意一下：1.第一种就是禁用，就是绝对禁止使用。
2.第二种就是慎用，就是药物可以使用，但是要密切关注患者口服药以后的情况，一旦有不良反应发生，需要马上停止使用。
3.第三种就是忌用，就是说明药物在此类人群中有明确的不良反应，应该是由医生根据病情给出用药建议。
12导联心电图诊断室性心动过速
Brugada宽QRS波心动过速的鉴别诊断标准是近年来我国心电图学、心脏电生理学专著中都已收录，Brugada本人在创建这个方法的初衷不外乎在快速鉴别宽QRS波心动过速时同时提高诊断的正确率。
有几个例子值得我们的注意：（1）一些医生还在应用单纯的临床症状（例如血压稳定等）鉴别诊断室速；（2）Brugada宽QRS波心动过速鉴别诊断标准的每一步都存在一些漏洞，国内专著则很少提及；（3）在心电图已能明确诊断的情况下，医生仍处于犹豫不绝的中庸态度，无法作出肯定诊断，给患者滴注不必要的超负荷剂量抗心律失常药物。
还有很多诸如此类的问题，最近一篇重新评估Brugada宽QRS波心动过速的鉴别诊断标准的文章中指出：不知道鉴别诊断标准和不会用这些鉴别诊断标准是导致误诊的原因。
64岁的White先生因“突发心悸2小时”送入医院急诊室。
入院时，他有轻度的短促呼吸，但无胸痛。
除高血压外，无其它心血管系统疾病。
体检时发现病人有些焦虑但自感“舒适”，血压110/70mmHg，心律规整155次/分。
除了“偶尔颈静脉压增高”外无其它心衰体征。
心电图显示其频率145次/分规整的节律，QRS波间期160ms（见图1），无患者以往的心电图用于分析。
急诊科的医生对患者当前的心电图诊断产生了分歧，有人认为是室上性心动过速，有人认为是室性心动过速，由于患者血压和精神状态尚好，因此有可能是室上性心动过速。
就在患者准备静脉注射腺苷时，心动过速自动转复为频率为75次/分的窦性心律。
经过1小时的观察，患者临床状态稳定，护送病人回家并知其诊断为室上性心动过速，并安排患者预约心脏科医生。
两周后，White先生再发心悸，很快出现短促呼吸并晕倒在地。
White夫人呼叫911，当复苏人员到达时，White先生已经出现了顽固性心室颤动，窦性节律再也未能恢复。
图1：患者在急诊室的心电图因为稳定的血压诊断为室上性心动过速。
在随后的讨论中，我们将使用以下定义：宽QRS波心动过速：节律QRS波间期≥120ms，频率≥100bpm。
宽QRS心动过速心电图鉴别诊断
搏（室早或室上性早搏）形态一致，多提示 室速或室上速。
宽QRS波心动过速的心电图鉴 别诊断总结
临床：阳性病史、阳性体征、心脏扩大实验 室依据、血流动力学指标。
心电图：最具特异性诊断：房室分离、室上 性激动夺获、室性融合波
有意义的诊断：QRS波时间、 QRS波电轴（无人区）、胸导联同向性、 QRS波形态、 Vi/Vt比值
二、宽QRS波Biblioteka 动过速鉴别二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （2）QRS电轴： 正常情况下，心电轴0°～＋90° I、III导联
QRS波主波均向上。 室速心电轴可落入－90°～180°范围，即
“无人区心电轴”；心电图表现为I、III导联 QRS波主波均向下，心电轴位于无人区。
高于后峰，初始r波>30ms， V6导联R/S<1。 左束支阻滞，V1导联QRS波群rS或QS型，V6导联
呈大R波，无q波。 左束支阻滞型室速： V1初始r波>30ms；V6导联
起始有q波。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （6）Vi/Vt比值：心室初始除极速度（Vi）
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （3）aVR导联R波形态：aVR导联呈大R波
时支持室速的诊断，其与QRS电轴在“无人 区”具有相似的意义，但aVR导联呈大R波 的标准更优于无人区心电轴。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （4）胸前导联R波同向性：V1～V6 导联
病例-1：反复心悸2年
病例-2：反复心悸4年
室速
发病原因和机制
最常见的原因为冠心病，扩张性心肌病； 及肥厚性心肌病、心瓣膜病，心肌炎，抗 心律失常药，抗精神病药物
止心动过速，以室上速的可能性大 （二）心电图下列表现支持室速（见下页） （三）电生理检查
1,心电图见房室分离
2.心电图见心室夺获或室性融合波
3.胸导联无法分别是左束支或右束支阻滞波，即 胸前导联QRS波呈正向或负向一致性，表明是室 速
4.V1导联呈Rsr’波，即所谓的兔耳形波，仅见与 室速
也有患者无明显不适症状，除心率快无特殊
心电图
频率心率多在100次∕分以上，不超过300；接近 300次∕分，QRS往往呈正弦波称室扑；超350次 ∕分形态不规则称室颤
节律单形性室速节律规则PR一般相差在20ms以 下，多形室速PR差别大
QRS时限一般大于0.12s 室速发作伴房室分离时，偶有窦性下传至心室引
（二）预防发作 室速患者多有器质性心脏病，发作频繁者应住院
预防药物有利多卡因，胺碘酮，普罗帕酮，硫酸 镁，美西律等
（三）外科治疗
顽固室速患者，明确由心梗后室壁瘤引起，可手 术切除
（四）埋置型自动心律转复除颤仪
有危及生命的室性心律失常的首选治疗方案。缺 点价格昂贵
（五）导管消融治疗
射频消融对冠心病、心梗后的室速效差，对无器 质性心脏病的分支型室速、单形性室速效好
室性心动过速
张雷
定义
是指起源于心室、自发、连续3个或3个以 上、频率大于100次∕分的期前搏动组成的 心率。简称室速，英文VT
室速诊断——Brugada?4步法
室速诊断——Brugada 4步法展开全文【关键词】室性心动过速；室上性心动过速；宽QRS心动过速宽QRS心动过速是指心电图QRS波时限超过1１0ms的心动过速，其中约70％为室性心动过速（VT），30％为室上性心动过速（SVT）伴室内差异性传导（差传）。
鉴别两者的方法及心电图标准很多，其中由Brugada提出的4步鉴别诊断法（Brugada. Circulation. 1991）简单明了，临床应用较广泛。
【步骤(图A)】第1步：胸导联有无RS波形：胸前导联无一出现RS波形时诊断为VT，有RS波形者进入第2步鉴别；第2步：胸导联RS间期(R波起点至S波波谷)：只要有一个导联RS>100ms，即可诊断为VT，全部<100ms时进行第3步分析；第3步：房室分离：有房室分离时诊断为VT，否则进入第4步分析；第4步：V1~2及V６导联的QRS波形态：当出现VT特征性心电图表现（图B）时诊断为VT，不符合者为SVT伴差传。
【临床意义】Brugada 4步法对宽QRS波心动过速鉴别诊断的敏感性和特异性可达95％以上，但不适用于预激综合征合并逆向型房室折返性心动过速的鉴别诊断。
图A．Brugada 4步法图示；图B．V１~２及V６导联提示为室速的QRS波形态，原图不确切，具体如下：•对于RBBB型QRS波：V1呈单相R波、QR或RS，V6导联R<S、或呈单相R波、QS或QR，提示为VT；V1呈三相波群，V6呈三相波群或R>S，提示为SVT；•对于LBBB型QRS波：V1~2导联R波时相>30ms、或RS>60ms、或S波顿挫，V6呈QR或QS，提示为VT；V6导联呈单相R波提示为SVT。
全文修改自《诊断室速的Brugada 4步法（刘元生. 临床心电学杂志. 2007.）。
室速的诊断与鉴别诊断
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房室分离
房室分离(包括室性夺获和室性融合 波),诊断室速特异性100%,但不常见
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8
胸前导联QRS波同向性
① Vl ~V6 QRS均负向: 室速 ② 均正向: 不排除室上速伴旁路前传
应结合平时ECG判断
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9
VT ?
•---
Vl ~V6的QRS主波均为负向，提示室速
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Andras四步诊断法
有房室分离: 室速；否则， aVR有初始R波: 室速；否则 QRS不像束支或分支阻滞: 室速; 否则 同一双向或多向QRS波起始40ms电
压/终末40ms电压≤1: 室速；否则 室上速。
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二. 室速的鉴别诊断
＊束支传导阻滞
室 ＊室内差异传导 室
路前传、房颤伴差传或多形性室速
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3
QRS初始向量
①QRS波起始20ms向量与平时心电图 室上性QRS波不同，则提示室速；
②若相同，则可能室上速伴差传。
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4
QRS波形态
①QRS呈RBBB型, 若起始20ms向 量与室上性不同: 室速
②Q大R(>S3波0m呈sL)B, VB6B呈型q,R若或VQl中R:R室波速宽 ③ aVR出现起始R波: 室速
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尖端扭转型室速(Torsade de Points)
先天性: 特发性长QT综合征
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多形性室速(PMVT)/扭转型室速?
根据QT间期鉴别: 形态上和Tdp相似, 但不伴QT间期
延长的VT, 归类于PMVT 基础心律有QT或QTu间期延长或
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起源于左室流出道的特发性室速(Байду номын сангаас)
●心律平 ●维拉帕米 ●ATP ●β－阻滞剂
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起源于左室间隔面的特发性室速(4)
●维拉帕米 ○心律平
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尖端扭转型室速
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尖端扭转型室速(Torsade de Points)
获得性QT间期延长: 继发低血钾
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三. 特殊类型室速
特发性室速 尖端扭转型室速 Brugada综合征 双向性室速
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特发性室速
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起源于右室流出道的特发性室速(1)
特特 要● 础● 发发 理 诊
性性 室室
解断 更是 重基
速速
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起源于右室流出道的特发性室速(2)
●心律平 ●维拉帕米 ●ATP ●β－阻滞剂
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病例1
男, 46岁, 冠心病陈旧前壁心梗, CABG术后 3d, IABP辅助循环。反复晕厥, 心电示波多形 性室速, 需反复电除颤。非发作期, HR 90100次/分, BP 100/60mmHg。血钾>4.0 mmol/L。心电图未见急性缺血。静脉胺 碘酮900mg/24h, 同时静脉艾司洛尔、补钾、 补镁。室速不能控制, 仍反复发作。因胺碘酮
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室速? 均为正向波不排除室上速伴旁道前传,平时A型预激
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Brugada四步诊断法
所有胸导均无RS波形: 室速；否则 胸导RS型, RS＞100ms, 确诊VT, 否则 有房室分离: 室速；否则 Vl /V6呈室速图形: 室速; 否则室上速伴差传
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任意一胸导联R波起始到S波最低点>100ms，提示室速；
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房室分离
房室分离(包括室性夺获和室性融合 波),诊断室速特异性100%,但不常见
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胸前导联QRS波同向性
① Vl ~V6 QRS均负向: 室速 ② 均正向: 不排除室上速伴旁路前传
应结合平时ECG判断
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VT ?
•---
Vl ~V6的QRS主波均为负向，提示室速
无效, 疑为Tdp, 拟停胺碘酮。
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病例1
发作前后没有QT延长 没有短——长——短特征 发作前心率偏快 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速
诊断: 多形性室速
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病例1
处理: 增加胺碘酮剂量, 最大3600mg/24h,
静脉维持用药达 6d 静脉加口服β受体阻滞剂 补钾补镁, 保持血钾>4.5mmol/L
上 ＊预激旁道前传
速 ＊高血钾
速
＊药物影响
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预激旁道前传
QRS形态符合旁道(B型)附着位置; R-R绝对整齐,200次/min
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预激综合征合并房颤→室颤
房颤经旁路前传
转为心室扑动-颤动
QRS宽窄不等,R-R绝
转为心室扑动-颤动
对不齐,频率210/min
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预激(A型)合并房颤
代谢性 酗酒，可卡因或有机磷中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱(低钾血症, 低镁血症, 低钙血症)，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食
神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤脑损伤，自主神经疾病,人类免疫缺陷疾病
药源性 心脏用药：奎尼丁 普鲁卡因胺 双异丙吡胺 索他洛尔 伊布利特 胺碘酮 苯胺 苄普地尔 多 菲菜德 氟卡尼 寿必山 依拉地平 莫昔普利 尼卡地平 非心脏用药： 红霉素 克林霉素 左氟沙星 斯帕沙星 喷他脒 金刚烷胺 氯喹 酚噻嗪 氟哌 啶醇 特非那定 阿司咪唑 酮康唑 伊曲康唑 丙丁酚 酮色林 西沙比得 地昔帕明 冬眠灵 多 拉司琼 氟哌利多 苯丙氨酯 氟西汀 膦甲酸 磷苯妥英 卤泛群 米怕明 左醋美沙朵 美 索达嗪 那拉曲坦 奥曲肽 帕罗西汀 匹莫齐特 归他品 利培酮 沙美特罗 舍曲林 舒 马曲坦 他莫昔芬 硫利达嗪 替托尼定 顽发克星 佐帕司通 佐米曲坦 三环抗抑郁药 罂
路前传、房颤伴差传或多形性室速
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QRS初始向量
①QRS波起始20ms向量与平时心电图 室上性QRS波不同，则提示室速；
②若相同，则可能室上速伴差传。
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QRS波形态
①QRS呈RBBB型, 若起始20ms向 量与室上性不同: 室速
②QRS波呈LBBB型, 若Vl中R波宽 大(>30ms), V6呈qR或QR: 室速
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Andras四步诊断法
有房室分离: 室速；否则， aVR有初始R波: 室速；否则 QRS不像束支或分支阻滞: 室速; 否则 同一双向或多向QRS波起始40ms电
压/终末40ms电压≤1: 室速；否则 室上速。
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二. 室速的鉴别诊断
＊束支传导阻滞
室 ＊室内差异传导 室
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尖端扭转型室速(Torsade de Points)
先天性: 特发性长QT综合征
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多形性室速(PMVT)/扭转型室速?
根据QT间期鉴别: 形态上和Tdp相似, 但不伴QT间期
延长的VT, 归类于PMVT 基础心律有QT或QTu间期延长或
LQTS者，则为Tdp Tdp是一种特殊的PMVT
室速的诊断与鉴别诊断
郑州大学第一附属医院 黄振文
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一. 室速诊断要点
心电图基本特征
①连续3次以上的快速室性搏动, QRS波 宽大畸形(时间≥0.12s)
②频率150~200次/min, 心室律可略不齐 ③突然发作、突然中止
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2
节律(R-R间期)
①室速R-R略不齐, 但相差常<40ms ②而室上速R-R绝对规整,相差<10ms ③如R-R绝对不规则, 可能为房颤伴旁
多形室速得到控制
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病例2
女, 43岁, 风心病, 二尖瓣置换术后1月, 心 功能Ⅱ级。10d前发热输注克林霉素7d, 反 复晕厥3d。血钾3.9mmol/L, LVEF47%. 心电监测如下:
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获得性长QT综合征
心源性 心律失常(完全心脏阻滞，缓慢性心律失常)、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低体温
③ aVR出现起始R波: 室速
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QRS波宽度
①呈RBBB型者QRS波>140ms, 呈LBBB型者QRS波>160ms, 高度提示室速。
②起源点接近室间隔可低于上述标准
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心电轴
①电轴–90º~±180º(“无人区”): 室速 ②RBBB型时电轴在– 90º~–60º，
LBBB型时电轴在+120º~±180º: 室速 ③电轴正常, 室上速可能性大