【心血管 内科 介入 课件】064.心律快速心律失常的ECG诊断与鉴别诊断

Q波
› 梗死后VT
› SVT
宽
QRS
心电图鉴别诊断（续）
心
动
房室分离
过
速
› 多见于VT，特异性较高
› VT时，20%～50%为房房室分离，15%～ 20%为室文氏传导，30%为1:1室房传导
室性融合波
› 对VT有较高诊断价值，但不能排除SVT
QRS
宽
心电图鉴别诊断（续） 心 动 过 速 QRS波群窦律时宽，WCT时变窄：VT，但极 少见，占VT的1%。
› V1呈“RBBB”型 支持VT的情况
过 速
• V1呈单形R波；QRS起始R波宽度>30ms，伴负向波；qR形
› V6与“RBBB”型的关系
• WCT时V6呈rS，QrS，QS，QR及R时，符合VT
• RS时，如R/S<1，支持VT。
› V1呈“LBBB”型
• V1呈RS及QS时支持VT。
› V6呈“LBBB”型
快速心律失常的常见类型
B. 宽QRS心动过速
节律规则
› 室速 › 室上速
• 伴束支阻滞 • 伴差异性传导
› 房扑、房速传导比 例相同从旁道下传
› AVRT（逆向型）
节律不规则
› 房颤伴预激综合征 › 房颤伴室内阻滞 › 房扑、房速时传导比
例不同，并伴束支阻 滞或预激综合征 › 扭转性室速
窄QRS心动过速的ECG特点
病人有严重血流动力学障碍时，急诊处 理（复律）比诊断重要 当无法鉴别WCT时，处理原则按VT
谢谢！！！
心率：无鉴别意义 心动过速时QRS电压交替
› 多见于AVRT › AVNRT在心率大于220次/分时可发生
逆行P’波的位置（与QRS的关系）
› ECG上看不到P’：AVNRT（S-F） › P’波位于QRS之间，R P’< P’R：多见于
AVRT，少数见于AVNRT（S-S） › P’位于QRS之间，R P’> P’R：多见于房速
，亦可见于PJRT及AVNR（F-S）型
窄QRS心动过速的ECG特点
假́r’波及假S波
› 在QRS波群小的导联对比发作与静息ECG能 识别
› 多见于AVNRT › 少数间隔旁或右道侧旁道参与的AVNRT。
常见AVRT，AVNRT及分支型VT的心电 图图例
图1
图2
图3
图4
图5
图6
图7
图8
› 逆向性AVRT
• SVT通过异常通道（旁道）前传
› 房速、房扑及房颤的激动从旁道下传心室
› SVT时抗心律失常药物及电解质紊乱，对QRS 的影响
• 钠通道阻滞剂
› 心室起搏
QRS
宽
心电图鉴别诊断
心
心率：无意义。
动 过
QRS宽度：
速
› RBBB型时，QRS>140 ms为VT
› LBBB型时，QRS>160ms为VT
› 在左室特发性VT及少数梗塞后VT，QRS为120ms ～140ms
QRS电轴
› VT ：电轴为-90～+180度（极度右偏）
早搏形态
› 窦律时，若早搏的QRS形态与WCT相同，可根据早 搏起源确定WCT的机制
› 比较QRS形态以12导联为准
QRS
宽
心电图鉴别诊断（续）
心
动
WCT时V1及V6导联形态
等。能放大P波，利于分析 6. 兴奋迷走神经的作用：改变房室传导，
识别P波
快速心律失常诊断思路
5. 对QRS波群形态的综合分析
二．快速心律失常的常见类型
A. 窄QRS心动过速
节律规则
› AVNRT › AVRT（顺向型） › 房速 › 房扑 › 分支型室速
节律不规则
› 心房纤颤 › 房扑、传导比例不同 › 多源性房速
心律失常： 快速心律失常的 诊断与鉴别诊断
——心电图部分
概述
绝大多数心律失常均能通过对常规12 导联ECG的仔细分析得到正确诊断
一．快速心律失常诊断思路
1. 确定心律失常是窄QRS形态或宽QRS 形态
2. 确定节律是规则或是不规则的 3. 准确选择导联进行分析
› 全导联ECG对诊断，全面分析有重要意 义
图 15
图 15
四．宽QRS心动过速（WCT）
QRS
宽
定义
心
动
指QRS宽度>120 ms，频率>100次/分的心
过
动过速
速
› VT：起源于His束以下的WCT；
› SVT：起源于 His束以上的心动过速
QRS
宽
原因
心
动
VT：占80%
过
室上速伴室内传导异常，占15%～30%
速
› SVT伴束支阻滞及差异性传导。
• V6呈QR，QS，QrS或RS时，支持VT。
› 当WCT呈L宽
心电图鉴别诊断（续）
心
动
胸前导联QRS同向性
过
速
V1-V6QRS同向性
› 左侧旁道引起的AVRT（逆向型 ）可引起正
向同向性，但较为少见
肢体导联QR同向性
› Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联呈负向QRS形态见于VT。
› V1导联及MCL1对分析至关重要 › 传统的仅长程Ⅱ导联ECG几乎不能作出
鉴别诊断
快速心律失常诊断思路
4. 正确的确定P波，并观察与QRS的关 系，可使诊断正确率达到84%
几种有助于识别P波的方法： 1. BIX规则 2. 草堆原理 3. 节律的裂隙 4. 识别“P”波样的波：常是QRS的一部分 5. 特殊导联的选择：如S5导联、食道ECG
WCT时束支阻滞形态与窦律时相反：支持 VT
宽
QRS
心电图鉴别诊断（续）
心
动
胸前导联无RS波：SVT伴差传时，胸前导
过
联有一个以上RS波，否则为VT。
速
Vi/Vt≦1
室速的四步诊断法
尽管有以上诸多鉴别WCT的方法及流 程，但敏感性与特异性仍未完全满足临 床需要。
无法准确鉴别WCT时 应遵循的诊断与处理原则