心律失常内科学课件.ppt
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内科教学课件：心律失常
窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 束支或分支阻滞 室内传导阻滞 预激综合症
阵发性心动过速 心房扑动、心房颤动 心室扑动、心室颤动
心律失常诊断方法
• 心电图（ECG）：诊断心 律失常最简单快捷基础的方 法。
• 动态心电图（holter）：连 续记录患者24小时的心电 图。了解24小时内心电活 动情况，以及是否与心悸、 晕厥等症状相关
• 动态心电图记录窦性停搏长达3.8秒
窦性停搏(sinus pause)
• 可见于迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏 • 急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血
管意外等病变、应用洋地黄类药物、乙酰胆碱等 药物亦可引起窦性停搏
• 短暂窦性停搏无需治疗。长时间的窦性停搏，并 且无逸搏发生时，患者可出现黑矇、晕厥，严重 者可发生Adams-Stokes综合征，甚至死亡。
心律失常诊断方法
• 食管心电图：插入食管电极导管并置于心房水平 ，以期能清晰记录心房电位，并能进行心房快速 起搏或程序电刺激。
• 突出显示心房波，明确与心室波之间的关系 确定是否存在房室结双径路 确定有无房室分离
• 程控放电刺激左房，进行心房快速起搏 快速心房起搏能使预激图形明显化 终止室上性折返性心动过速
• 冲动经过希氏束、左右束支、浦肯野纤维快速传 导，完成左右心室同步收缩。
心脏传导系统
• 窦房结冲动形成后，经由结间束和心房肌传达房室 结，在房室结延搁0.12-0.20秒后抵达希氏束。希氏 束、左右束支与普肯耶纤维迅速传导冲动，使全部 心室肌几乎同时被激动，完成一次心动周期。
冲动形成异常
心律失
二度II型窦房传导阻滞
• 二度II型窦房传导阻滞：规律的窦性PP间距中突 然出现一个长间歇，这一长间歇恰等于正常窦性 PP间距的倍数。
阵发性心动过速 心房扑动、心房颤动 心室扑动、心室颤动
心律失常诊断方法
• 心电图（ECG）：诊断心 律失常最简单快捷基础的方 法。
• 动态心电图（holter）：连 续记录患者24小时的心电 图。了解24小时内心电活 动情况，以及是否与心悸、 晕厥等症状相关
• 动态心电图记录窦性停搏长达3.8秒
窦性停搏(sinus pause)
• 可见于迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏 • 急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血
管意外等病变、应用洋地黄类药物、乙酰胆碱等 药物亦可引起窦性停搏
• 短暂窦性停搏无需治疗。长时间的窦性停搏，并 且无逸搏发生时，患者可出现黑矇、晕厥，严重 者可发生Adams-Stokes综合征，甚至死亡。
心律失常诊断方法
• 食管心电图：插入食管电极导管并置于心房水平 ，以期能清晰记录心房电位，并能进行心房快速 起搏或程序电刺激。
• 突出显示心房波，明确与心室波之间的关系 确定是否存在房室结双径路 确定有无房室分离
• 程控放电刺激左房，进行心房快速起搏 快速心房起搏能使预激图形明显化 终止室上性折返性心动过速
• 冲动经过希氏束、左右束支、浦肯野纤维快速传 导，完成左右心室同步收缩。
心脏传导系统
• 窦房结冲动形成后，经由结间束和心房肌传达房室 结，在房室结延搁0.12-0.20秒后抵达希氏束。希氏 束、左右束支与普肯耶纤维迅速传导冲动，使全部 心室肌几乎同时被激动，完成一次心动周期。
冲动形成异常
心律失
二度II型窦房传导阻滞
• 二度II型窦房传导阻滞：规律的窦性PP间距中突 然出现一个长间歇，这一长间歇恰等于正常窦性 PP间距的倍数。
心律失常PPT课件
2、起始q波或r波，>40ms?
❖
是：VT
3、起始负向波降支有切迹，且QRS主波呈负向?
❖
是：VT
4、Vi/Vt ≤1?
❖
是：VT
❖ 心动过速时QRS波呈RBBB图型：
V1导联 ① rSr，rsr，rR，rRS：SVT伴差传 ②R, Rs”或R时限>30ms：VT
“丑征” （ugly sign） 1990-Moulton提出
和收缩性四大生理特性。
❖ 5、普通心肌（心房心室肌）无自律性，特殊心肌无收缩性。
❖ 6、窦房结（心脏的最高领导）的自律性60-100次/分，房室结的自 律性40-60次/分，心室的自律性＜40次/分。
❖ 7、正常时，窦房结发放的每一次指令，传给心房，同时也传给房 室结，房室结再将指令传给心室。
❖ 8、房室结具有生理性延迟作用，激动在房室结中传导减速，使心 房心室不至于同时收缩；具有滤过作用，通常只能让200次/分的电 冲动通过。
异搏定、心律平等。 ❖ 5、“逸搏者”要设法保护，如按起搏器，常用药物有阿托品、异
丙肾上腺素。
1、主动性心律失常
❖ 上一级功能正常的情况下，下级提早的活动 称“早搏”（主动性、抢先、早搏、快速型）
❖ 单发—早搏 ❖ 2个连发—成对 ❖ ≥3个—xx律，xx心动过速
2、被动性心律失常：
❖ 上一级功能不正常（功能低下或无功能）时， 下一级推迟的活动，称“逸搏”（被动性、 推迟、逸搏、缓慢型）。
QRS波呈RBBB图型：
V6导联: ①R/S>1,呈“qRs、Rs、RS
SVT伴差异性传导
②R/S<1 VT
❖ QRS波呈LBBB图型：
V1导联
① rS，QS, r波较窄，s波无顿挫 SVT伴差传
心律失常幻灯PPT课件
房性交界性早搏：
维拉帕米：40-80mg，每日3-4次口服。 心得安10-20mg，每日2-3次口服；倍他乐克12.5-50mg， 每日2-3次口服；氨酰心安12.5-25mg，每日2-3次口服。 胺碘酮：0.2g，每日3次口服，根据疗效减少剂量维持。 地戈辛：适用于心力衰竭伴房性早搏，常用量0.25mg， 每日1次口服。 心律平：150mg，每日3次口服
2. 查体：注意有否器质性心脏病及其它全身性疾 病，注意心脏大小，有否杂音、三音律及附 加音，有否大小循环瘀血表现等。
3. 进行必要的检查如心脏X线、超声心动图、心 电图、动态心电图、肝肾功能、电解质及T3、 T4、TSH等。
治疗对策：
1. 大多数早搏（有或无器质性心脏病）， 可不给予特殊处理，主要消除引起早搏 的原因和诱因。必要时给予镇静剂及钾 盐。
➢ 口服奎尼丁、胺律酮 ➢ 同步直流电复律：效果良好。
3.Ⅰ型心房扑动可行导管射频消融术。
心房颤动
诊断要点
1.病因多见于器质性心脏（见心房扑动章节）。约 10-20%无心脏病征象，称“特发性”或“良性” 心房颤动。
2.症状：与原有心功能状态和心室率快慢有关。可 有心悸、气急、乏力、胸闷感；重者可致急性肺 水肿、心绞痛、心源性休克甚至昏厥，尤其预激 合伴房颤或原有心脏病严重者。阵发性房颤患者 自觉症状明显。心房内附壁血栓脱落可引起栓塞 症状。体征有心室率快慢不整、心音不等和脉搏 短绌。
➢发病机制：激动起源异常，激动传导异 常
心律失常病变部位分类
1.窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动 过缓、病态窦房结综合征，窦性静止。
2.房性心律失常：房性过早搏动、房性心动 过速、紊乱性心房节律、心房扑动、心房 颤动。
3.房室结性心律失常：房室结性过早搏动、 房室结性心动过速、房室结自搏性心律。
心律失常内科学ppt课件
室内阻滞
传导途径异常：预激综合征
9
心律失常分类
?病变部位：多用于心律失常的治疗 ?发病机制：多用于心律失常的诊断
10
? 概念 ? 心律失常分类 ? 心律失常诊断 ? 心律失常治疗
11
诊断步骤
1. 认真询问病史，注意有否引起心律失常的因素及 症状。
2. 查体：注意有否器质性心脏病及其它全身性疾病， 注意心脏大小，有否杂音、三音律及附加音，有 否大小循环瘀血表现等。
概念：指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动
机制：①折返激动；②触发活动；③异位起搏点的兴奋性 增高
种类：①房性期前收缩； ②交界性期前收缩； ③室性期 前收缩
18
? 房性期前收缩：
特点：提早出现的P波与窦性不同；P-R>0.12S，QRS与窦 性相同，代偿间期为不完全性
19
?交界性期前收缩：
特点：提早出现的QRS波群与窦性相同，逆行P波可在QRS 波前、中、后，则P'- R<0.12S，=0或R-P'<0.20S，代 偿间期多为不完全性。
20
心律失常的诊断与治疗
⒈ 1
教学目的与要求 重点难 点
心律失常
1. 掌握常见心律失常的心电图图形诊断标准 2. 掌握常见心律失常的治疗原则和治疗方法
1. 心律失常的产生机制 2. 复杂心律失常的诊断 3. 不同心律失常的药物选择
本课题新进展 复习思考题
1. 快速心律失常的射频消融治疗 2. 埋藏式自动复律除颤器的应用 阵发性室上性心动过速与室性心动过速的鉴别
3. 进行必要的检查如心脏 X线、超声心动图、 心电 图、动态心电图、 肝肾功能、电解质及 T3、T4、 TSH等。
内科学教学课件：心律失常
39
预激综合征（WPW综合征）
心电图的预激：心房冲动通过房室旁路提前激动 心室的一部分或全体。
房室旁路：在房室特殊传导组织以外，还存在一 些由普通工作心肌组成的肌束，连接心房与心 室之间）
病因：常无其他心脏异常现象，可发生任何年龄。
临床表现：本身不引起症状，心动过速（发生率 1.8%）发作时所致症状：80%是房室折返性心 动过速，15-30%是Af,5%是AF。
4
心律失常的分类
起源异常 窦性心律失常
窦速 窦缓 窦性心律不齐 窦性停搏
发生机制
传导异常
异位心律失常
被动性
（房性、交界性、室性） 主动性
逸搏 逸搏心律
期前收缩
房室间传导途径异常
传导阻滞
窦房阻滞 房内阻滞
扑动、颤动 阵发性心动过速
房室阻滞
室内阻滞（左、右束支 、分支）
折返性心律：阵发性心动过速
心律失常的发生机制
25
心房扑动 房扑.FLC
26
房扑的治疗
药物治疗： 控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂、非
二氢吡啶类钙通道阻滞剂； 转律：IA（奎尼丁）、IC（普罗帕酮）、
III类（胺碘酮） 非药物治疗：
电复律、射频消融术、食道调博 抗凝治疗
27
心房颤动（atrial fibrillation,AF）
房颤：规则有序的心房活动丧失，代之以快速 无序的 颤动波
阵发性室上速（PSVT）:窦房、房室结、心房折返。房室
结内折返心动过速是最常见的室上速
36
阵发性室上速 房室折返.FLC
37
房室结内折返示意图：双径.FLC
38
阵发性室上速的治疗
物理方法：刺激迷走神经、颈动脉窦按摩、valsalva动作 药物治疗 腺苷与钙通道阻滞剂 洋地黄与β受体阻滞剂 普罗帕酮 升压药 非药物治疗 食管心房调搏 直流电复律 射频消融技术可以根治！
预激综合征（WPW综合征）
心电图的预激：心房冲动通过房室旁路提前激动 心室的一部分或全体。
房室旁路：在房室特殊传导组织以外，还存在一 些由普通工作心肌组成的肌束，连接心房与心 室之间）
病因：常无其他心脏异常现象，可发生任何年龄。
临床表现：本身不引起症状，心动过速（发生率 1.8%）发作时所致症状：80%是房室折返性心 动过速，15-30%是Af,5%是AF。
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心律失常的分类
起源异常 窦性心律失常
窦速 窦缓 窦性心律不齐 窦性停搏
发生机制
传导异常
异位心律失常
被动性
（房性、交界性、室性） 主动性
逸搏 逸搏心律
期前收缩
房室间传导途径异常
传导阻滞
窦房阻滞 房内阻滞
扑动、颤动 阵发性心动过速
房室阻滞
室内阻滞（左、右束支 、分支）
折返性心律：阵发性心动过速
心律失常的发生机制
25
心房扑动 房扑.FLC
26
房扑的治疗
药物治疗： 控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂、非
二氢吡啶类钙通道阻滞剂； 转律：IA（奎尼丁）、IC（普罗帕酮）、
III类（胺碘酮） 非药物治疗：
电复律、射频消融术、食道调博 抗凝治疗
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心房颤动（atrial fibrillation,AF）
房颤：规则有序的心房活动丧失，代之以快速 无序的 颤动波
阵发性室上速（PSVT）:窦房、房室结、心房折返。房室
结内折返心动过速是最常见的室上速
36
阵发性室上速 房室折返.FLC
37
房室结内折返示意图：双径.FLC
38
阵发性室上速的治疗
物理方法：刺激迷走神经、颈动脉窦按摩、valsalva动作 药物治疗 腺苷与钙通道阻滞剂 洋地黄与β受体阻滞剂 普罗帕酮 升压药 非药物治疗 食管心房调搏 直流电复律 射频消融技术可以根治！
内科学--心律失常 ppt课件
逆行P波，在 无P，或分离 QRS之前中后
正常
宽大畸形, >0.12“
完全或不完全代 完全代偿为主 偿间歇
<0.12“
无P或分离
或RP >0。20
室性早搏
3-3-3
室性早搏
房性早搏
3-3-5
房性早搏
交界性早搏
3-3-4
交界性早搏
室性早搏---并行心律
期前收缩治疗
去除诱发因素 无器质性心脏病：镇静、阻滞剂、美心律 器质性心脏病：
心律失常的病因
生理情况：窦房结，早搏 器质性心脏病：心肌缺血、缺氧、炎症、损伤、
坏死等。心梗、心衰、心源性休克可引起严重心 律失常 非心源性：致病微生物、毒素、心肌抑制因子等。 慢阻肺、急性胰腺炎、急性脑血管病、妊高征、 甲亢等 电解质紊乱和酸碱平衡失调 理化因素和中毒
心律失常发生机制
隐匿性房室旁道引起AVRT
发作心动过速示逆行P’位于S-T段
3-3-7
显 性 房 室 旁 道 引 起AVRT治疗如果为前传型AVRT（房室结前传） 治疗原则同AVNRT用影响房室结的药物
洋地黄、维拉帕米、钙拮抗剂、受体阻制剂、兴奋迷走 神经
或用影响房室旁道的药物
普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔
如果为逆传型AVRT（旁道前传）
抗心律失常药物的分类
V-W分类法
Ⅰ类 膜抑制剂 ⅠA 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 丙吡胺 ⅠB 利多卡因 美心律 苯妥英钠 ⅠC 氟卡胺 英卡胺 心律平 乙吗噻嗪
Ⅱ类 阻断剂 心得安 氨酰心安 美多心安 Ⅲ类 复极延长剂 胺碘酮 索它洛尔 溴苄胺 Ⅳ类 钙拮抗剂 维拉帕米(异搏定) 地尔硫卓
心律失常的非药物治疗
室性、房性、房室交界性等 室性：起源于心室的任何部位 房性：起源于窦房结以外心房的任何部位 房室交界区性：冲动起源于房室交界区
内科心律失常-[]PPT课件
![内科心律失常-[]PPT课件](https://img.taocdn.com/s3/m/1393772c783e0912a3162a07.png)
2. 心室率可规则或不规则。 3. QRS波形态正常，发生室内差异性传导
或束支阻滞时形态异常。
.
40
(三)治疗
1. 复律
(1) 电复律： 电能30~50焦耳
(2) 药物治疗：洋地黄、 β受体阻滞剂、
胺碘酮、普罗帕酮
(3) 介入治疗: 射频消融
2. 控制心室率 ：
钙通道阻滞剂：硫氮唑酮、艾司洛尔
洋地黄制剂
.
47
2. 转复心律：适于发作6个月以内的持续
性Af患者
药物复律：首选胺碘酮，普罗帕酮亦可选用 电击复律： 介入治疗：射频消融术。
.
48
3.预防栓塞并发症
☆ 慢性房颤伴栓塞高危患者(栓塞史、高血压、 糖尿病、冠心病、严重瓣膜病、高龄、左房大等) 应接受长期抗凝治疗，首选华法令，使INR维持 在2-3之间。
位于之中或之后(RP’<0.20s)
.
51
交界性期前收缩
.
52
(二) 临床意义 常见于正常人，通常无需治疗。
.
53
二、房室交界区性心动过速
自律性增强、触发活动所致：
非阵发性房室交界区性心动过速
折返所致：
与交界区相关的折返性心动过速
.
54
与交界区相关的折返性心动过速
paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT
心律失常
Cardiac arrhythmia
内科教研室
.
1
目的要求
掌握：
心律失常的诊断方法，能识别常见心律失常的心电图特征。
常见心律失常药物治疗的制剂选择及注意事项。
熟悉：
心律失常的发生机理和分类。
或束支阻滞时形态异常。
.
40
(三)治疗
1. 复律
(1) 电复律： 电能30~50焦耳
(2) 药物治疗：洋地黄、 β受体阻滞剂、
胺碘酮、普罗帕酮
(3) 介入治疗: 射频消融
2. 控制心室率 ：
钙通道阻滞剂：硫氮唑酮、艾司洛尔
洋地黄制剂
.
47
2. 转复心律：适于发作6个月以内的持续
性Af患者
药物复律：首选胺碘酮，普罗帕酮亦可选用 电击复律： 介入治疗：射频消融术。
.
48
3.预防栓塞并发症
☆ 慢性房颤伴栓塞高危患者(栓塞史、高血压、 糖尿病、冠心病、严重瓣膜病、高龄、左房大等) 应接受长期抗凝治疗，首选华法令，使INR维持 在2-3之间。
位于之中或之后(RP’<0.20s)
.
51
交界性期前收缩
.
52
(二) 临床意义 常见于正常人，通常无需治疗。
.
53
二、房室交界区性心动过速
自律性增强、触发活动所致：
非阵发性房室交界区性心动过速
折返所致：
与交界区相关的折返性心动过速
.
54
与交界区相关的折返性心动过速
paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT
心律失常
Cardiac arrhythmia
内科教研室
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1
目的要求
掌握：
心律失常的诊断方法，能识别常见心律失常的心电图特征。
常见心律失常药物治疗的制剂选择及注意事项。
熟悉：
心律失常的发生机理和分类。
心律失常(内科学) ppt课件
性期前收缩
ppt课件
23
真题精练
陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前 收缩，首选药物是 A．慢心律 B．普罗帕酮(心律平) C．奎尼丁 D． β受体阻滞剂 E．钙拮抗剂
答案D
【解析】急性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是利多卡
因；而陈旧性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是β受体阻
存在折返环 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动
ppt课件
10
窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏
冲动起源异常
1、期前收缩： 房性、交界性、室性
自动异位心律 2、阵发性心动过速：
室上性、室性
心
异位心率
3、扑动和颤动：心房、心室
律 失
被动性异位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性）
premature ventricuar beats
19
房性期前收缩
房室交界区 期前收缩
室性期前收缩
冲动 起源
窦房结以外心房
房室交界区， 可前向或逆向传导
心室
常见 60%正常人 人群 器质性心脏病
正常人可有
最常见 正常人 各种心脏病患者
ppt课件
20
心电图特点
房性期 前收缩
1、房早P’波提早出现，形态与窦性P波不同 2、P’- R间期＞0.12S 3、QRS波大多与窦性心律的相同 4、代偿间歇不完全
Ⅰ类 阻断快速钠通道
ⅠA
减慢动作电位0相上升速度(Vmax) 延长动作电位过程
ⅠB 不减慢Vmax，缩短动作电位时程
ⅠC
减慢 Vmax，减慢传导、轻微延长 动作电位时程
ppt课件
代表药物
内科学心律失常PPT课件
2. 抗胆碱类药：阿托品。
临床上常分为 快速性心律失常与缓慢性心律失常
快速心律失常的诊断及治疗
1. 过早搏动（期前收缩） 指异位起搏点提前 发出冲动引起的心脏搏动。根据异位起搏点 的不同分为房性、交界性、室性早搏。
1. 病因：
1. 功能性； 2. 器质性心脏病； 3. 药物； 4. 心脏的机械性刺激； 5. 感染； 6. 电解质紊乱。
心律失常
昆明医科大学第一附属医院 心内科
目的要求
掌握常见心律失常临床表现、心电图特征、诊断 和治疗原则： ①期前收缩 ②阵发性心动过速 ③颤动扑动 ④病态窦房结综合征 ⑤房室传导阻滞 ⑥预激综合征
熟悉心脏传导系统的解剖以及心律失常的 病因
了解心律失常的发生机制、分类、心脏起 搏、射频消融的适应征。
心脏传导系统解剖
冲动发生和传导：窦 房结结间束，普通 心房肌房室结（传 导慢）同时心房激动 希氏束，左右束支， 浦氏纤维，心室激动。
窦房结自律性最高， 其他部位较低，处于 被抑制状态。
传导系统神经支配与血供
传导系统受交感神经和迷走神经支配 窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右
冠状动脉，40%来源于左冠回旋支 房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来
其后的QRS-T波形态正常（室上性）； 代偿间歇多为完全性。
交界性早搏
快速心律失常的诊断及治疗
1. 过早搏动
3. ECG特征 3. 室性早搏：
提前出现的宽大畸形的QRS波，QRS≥0.12”，T波 与QRS主波方向相反；
提前的QRS波前无相关P波； 代偿间歇多半完全； 2、3联律，连发； 单源性及多源性室早。
2. Ⅱ类：β-受体阻滞剂，广谱。普萘洛尔，美托洛尔，比索 洛尔等。
临床上常分为 快速性心律失常与缓慢性心律失常
快速心律失常的诊断及治疗
1. 过早搏动（期前收缩） 指异位起搏点提前 发出冲动引起的心脏搏动。根据异位起搏点 的不同分为房性、交界性、室性早搏。
1. 病因：
1. 功能性； 2. 器质性心脏病； 3. 药物； 4. 心脏的机械性刺激； 5. 感染； 6. 电解质紊乱。
心律失常
昆明医科大学第一附属医院 心内科
目的要求
掌握常见心律失常临床表现、心电图特征、诊断 和治疗原则： ①期前收缩 ②阵发性心动过速 ③颤动扑动 ④病态窦房结综合征 ⑤房室传导阻滞 ⑥预激综合征
熟悉心脏传导系统的解剖以及心律失常的 病因
了解心律失常的发生机制、分类、心脏起 搏、射频消融的适应征。
心脏传导系统解剖
冲动发生和传导：窦 房结结间束，普通 心房肌房室结（传 导慢）同时心房激动 希氏束，左右束支， 浦氏纤维，心室激动。
窦房结自律性最高， 其他部位较低，处于 被抑制状态。
传导系统神经支配与血供
传导系统受交感神经和迷走神经支配 窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右
冠状动脉，40%来源于左冠回旋支 房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来
其后的QRS-T波形态正常（室上性）； 代偿间歇多为完全性。
交界性早搏
快速心律失常的诊断及治疗
1. 过早搏动
3. ECG特征 3. 室性早搏：
提前出现的宽大畸形的QRS波，QRS≥0.12”，T波 与QRS主波方向相反；
提前的QRS波前无相关P波； 代偿间歇多半完全； 2、3联律，连发； 单源性及多源性室早。
2. Ⅱ类：β-受体阻滞剂，广谱。普萘洛尔，美托洛尔，比索 洛尔等。