宽QRS波心动过速的鉴别诊断

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宽QRS波心动过速的鉴别诊断

本法可靠而简便ｌ。总之，ＱＳ波心动过速为临床心宽Ｒ
律失常急症，常见的鉴别诊断难题，误诊采取错误的治是如疗措施．常会造成严重的后果。组５本８例患者进行鉴别诊断时通过临床医生交流探讨，细分析病因、电图表现及相详心关药品诊断、ｒｇｄＢｕａａＰ阶梯诊断，明确了４５例为室性心动过速，１为室上性心动过速伴差异传导，１例２例为室上性心动过速伴预激前传，而可更好地指导临床治疗，善预后。从改因此鉴别诊断时应综合全面的分析，同时，临床医生应不断提高自身的专业水平，富诊疗及阅图经验。丰（转第１５页）下６
况后，快接触被压迫的肢体。在解除挤压前应该积极给予尽
根据患者受伤的轻重和特点分别采取不同的搬运措施。送后途中严密观察病情变化，时处理危及生命的情况和具体病及情改变。注意伤员的意识、孔对光反射、瞳生命体征的变化、面色、端循环，发现变化应及时处理；意保持各种管路肢如注的通畅。密切观察病情变化做好记录，伤员的后续治疗提供为信息。同时搜集详细资料，时向院内反馈现场信息，及根据患者情况要求院内做好各种抢救措施。注意创伤应激障碍的干
宽ＱＳ波心动过速患者５Ｒ８例，３男２例，２女６例，龄为年

宽QRS心动过速的鉴别诊断

山东省千佛山医院特检科雷蕾
一. 概述
宽QRS心动过速（WCT）是指QRS宽度＞ 120ms、频率＞100次/分的心动过速。
宽QRS波群心动过速的原因 1.室性心动过速 WCT中最多见的是VT，约占80％。 2. PSVT伴室内传导异常约占WCT的15％～30％，其中包括： PSVT伴原有束支阻滞 PSVT伴室内差异性传导： 3.PSVT的折返激动经房室旁路前传心室
ECG诊断：心房扑动（1：1～4：1下传）；完全性右束支传导阻滞伴右心室肥大。
图9 完右QRS呈“ 兔耳型”
③V1呈rsR′型或呈R型，R波升支伴或不伴切迹时（），若V5（V6）导联呈
qRs型（
（
），支持PSVT；若V5（V6）呈Rs型）。
)，V5（V6）
），PSVT和VT均有可能；若V5（V6）呈
rS、QS或QR型时支持VT（
④V1呈QS和qrs型时(
呈rS、QS或QR型时（
10）。
）支持VT（图
图10
VT在V6呈QS型
⑤呈左束支阻滞图形时，V1、V2呈rS或QS型时，V1的r＞正常QRS时的r波或r＞30ms或RS间期＞ 60ms（）和S波明切迹，支持VT（图11）。
r 波比较图11-1 WCT呈完左图形
图4 似VT 的PSVT伴原有右束支传导阻滞及电轴极右偏（标准导联QRS主波负向一致性）
图5 似VT 的PSVT伴原有左束支传导阻滞及电轴右偏
4.房室分离：近几年来不少学者都认为WCT 时，若出现房室分离，可诊断为VT（图6），但敏感性很低，多数报道仅20％左右。 5.心室夺获和室性融合波
金标准3
⑸ 与以往心电图比较
若WCT时的 QRS波群形态与以往室早相同（需多导联相同），则为VT （图16）。

宽QSR波心动过速的鉴别

1.流程的盲区
aVR导联的QRS波振幅很低而近似等电位，使其不能应用本流程鉴别，属于本流程诊断的盲区。
预激性心动过速是指旁道前传、房室结逆传的房室折返性心动过速。从某种意义上说，其心室激动的模式与真正室速几乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区。庆幸的是其仅占宽QRS波心动过速的5%而使影响相对减小。

宽QRS心动过速鉴别诊断
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第三步：QS波起始部位有顿挫
机制与意义：室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速

1例宽QRS波群心动过速心电图诊断的综合分析

７％８％，者对患者的危害及处理方法有很大的不同，此００两因对宽ＱＳ波群心动过速的鉴别诊断有重要的意义。室性心动Ｒ过速（称室速）发生在器质性心脏病患者，往有心脏病简多既史，伴有明显的血流动力学障碍，血压下降，至发生阿斯常如甚综合征。一般情况下，年人既往无心脏病史，复发作的心青反动过速为室上性心动过速（称室上速）少数频率过快的室上简，速也可伴有明显的血流动力学障碍，很少发生阿斯综合征。但现将１宽ＱＳ波群心动过速报道如下。例Ｒ１临床资料１１一般情况：０９年８２．２０月５日８５：０我科收治了一名心律失常男性患者，龄８年Ｏ岁，患者于凌晨４０该：０许无明显诱因突然出现心季、短、闷、心呕吐、气胸恶眩晕等症状，高血压病史２有Ｏ余年，行诊治，至当日上午８５未直：Ｏ仍不能缓解，来我院就急诊，压１／ｋ，搏２０ｐ即操做心电图及其他相关检查，血２８ｐ脉０ｂｍ，及时采取处理措施。１２心动过速发作时心电图表现（１示：导联ＱＳ波群异．图）各Ｒ常宽大畸形，限达０２＂同导联ＱＳ群形态一致，室率时．，０ＲＴ波心为２６ｐ律齐，Ｐ波，ｖ０ｂｍ，无ＩａＬ呈Ｒ型，ａＦ呈Ｒ型，呈 Ⅱ ｖｓ Ⅲ

宽QRS波群心动过速的鉴别诊断

• 如果心房活动与心室活动无关 ( 即房室分离 ), 强烈提示室性心动过速 , 但并非绝对 , 房室交界性心动过速伴逆传二度阻滞也可见到房室分离。反过来 ,1:1 房室关系并不能排除室性心动过速 , 因为它也可能为室房 1:1 逆传 ( 图 187) 。
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• (3)V6 导联 S 波 >R 波 : 上文已提到 , 室速时 V6 导联 85% 有深的 S 波 , 因此 ,V6 导联的 S 波振幅 >R 波振幅 , 或曰V6导联 R/S<1 时揭示为室速 ( 图 9)。
• 丑征
• 波群宽度 • 变体波形 • 心电轴
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宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
丑征 • 宽 QRS 波心动过速伴有严重器质性心脏病时,例
如伴有多次心肌梗死,伴有严重心肌病(缺血性或特发性)等,由于左心室的扩张或者心室室壁运动功能障碍时，可在QRS波群出现丑征(ugly sign) 该征系 Moulton 等于1990年提出,测定时在有顿挫的 QRS 波的最低点划一水平线 ,丑征线起于最低点，止于该水平线QRS波群的交叉点。与当两点间距离长于4Oms时,示此症为阳性, 提示室内传导障碍严重,左室扩张及室壁运动不良。
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波群宽度
• QRS 波的宽度是诊断室速的一个重要心电图指标。 Wellens 最早统计及研究的资料表明 ,当 QRS 波宽度 >140ms 时高度揭示为室速,即 69% 的室速患者的QRS波宽度>140ms 。此后 , Akhtar等于 1988 年发表的研究结果认为 , 左室室壁厚、心室扩大 , 室速呈类左束支阻滞的图形时 ,QRS 波宽度应 >160ms, 而呈类右束支阻滞图形时 ,QRS 波的宽度应 >140ms, 使这一诊断标准更为准确。应用这一标准时应注意:

宽QRS波心动过速的鉴别诊断

宽QRS波心动过速的鉴别诊断作者：刘艳萍来源：《医学信息》2014年第06期心动过速是常见的心脏科急诊，对室上性心动过速（SVT）与室性心动过速（VT）的处理原则有很大差别，当心动过速发作时，如果QRS时限不宽，QRS波电轴正常时，SVT的诊断一般较易确定。

但存在宽QRS波时鉴别VT与SVT就比较困难，容易误诊。

由于宽QRS心动过速起源部位的诊断对治疗有重要意义，所以就宽QRS波心动过速的鉴别诊断方法进行学习。

1出现宽QRS波心动过速的几种可能宽QRS波心动过速最多见的仍然是VT。

还包括：①SVT伴有原先存在的束支阻滞；②与频率相关的SVT伴室内差异性传导；③房室附加束（Kent束）前传的折返性心动过速；④由Mahaim纤维参与的结室折返型心动过速。

宽QRS波心动过速诊断VT的条件还应包括：①额面电轴左偏；②存在房室分离；③QRS 时限>140ms；④QRS波为右束支阻滞（RBBB）或左束支阻滞（LBB）样图形。

LBBB样图形时QRS时限>160ms才更有确诊VT的价值。

2 BBB样宽QRS心动过速中其V1和/或V2的R波起点至其S波最深处的时限>60ms提示VT的诊断，RS时限>70ms 时更具诊断VT的价值。

在伴有RBBB样宽QRS波心动过速中，如果V1导联呈三相波，则以SVT居多。

如果V6导联起始为负向Q波，随后R波高大，且R波幅度大于S波（R/S>1），也是较典型的SVT 伴功能性束支阻滞的心电图表现。

相反，如果V6导联起始为正向波，且R/S3 BBB样QRS波VT中①如果VT起源于前室间隔，V3导联的QRS波常为QR型，V6导联和标准I导联的Q波可以多样，电轴可以右偏也可以左偏。

V1导联QRS波呈qr型，V2导联呈qr或QS型也很常见。

标准I导联q波偶可很小甚至看不到，而V6导联常较大；②如果VT起源于左室前外侧壁，则无特异的形态，在V1导联的QRS波可表现为单向R波和qr波，在整个胸前导联QRS波变化很大，约占一半的病例在标准I导联出现Q波；③如果VT起源于心尖部，胸前导联V1-V6的R波幅度可表现为由小再变大的趋势。

宽QRS波心动过速的临床鉴别及急诊处理

宽ＱＳ波心动过速的临床鉴别及急诊处理Ｒ
余德奎许佩群杨明
广东省深圳市龙岗区横岗镇人民医院急诊科（１１５５８１）
【摘要】目的探讨宽ＱｓＲ心动过速的・床鉴别及急诊处理原则。方法查及治疗方法进行回顾性分析。结果心床效果明显。结论
人民卫生出版社，１９．２ —６２９６６１２
４ＡｌｎｓＭＪ．ＲｏｅａｉｎＩｃｒｉｃｖｌｅ、ＪＨｅｒＶａｖｓ１９１ｎｕｅｅｐｒｔｓＯ１ａｄａａｖｓａｔｌｅＤｉ，９２，ｏ
（）１１：５
５ＰｅｌｒＪｉｈｅＭ，ＣｉｔＫ，Ｂａｋｔｎｌ，ｅ．Ｒｅｐｒｆｏ ∞ ｐｏｔｅｃｈａｔｙｌｃｓｅＥｌｔａｏ１ｏｅａｎｉｒｓｈｔｅｒｉ
参考文献
１ＨｅｒｎｙＬ，ＥｍｕｄＲ．Ｃｒｉｃｓｒｅｙｉｈｄｌ．ＵＳＭｃｒｗ — ＨｉｄｎｓＪａｄａｕｇｒｎｔｅａｕｔＡ：Ｇａｌｌ
Ｃｏｒａｉｓｌｃ，９７．０２ｔｐｎｅｎ１９１４ｒ
造成血流动力学障碍者需再手术，如果是感染性心内膜炎引起瓣周漏，更应手术治疗ｌ３。本组病例临床未有明２ｊ，
显严重溶血性贫血，均有不同程度血流动力学障碍，但临床有左心衰表现，Ｘ线胸片心胸比率平均０７，声心动、５超
图左室舒张横径平均６１，６１１病程不同。另１是机械１１１例瓣替换术后，感染性心内膜炎，内科治疗不能控制，备准

宽QRS波群心动过速的诊断及鉴别诊断

李刚综述，良海审校陈
（州医学院附属医院心内科，川泸州６６Ｏ）泸四４０Ｏ
中图分类号Ｒ４．．５０４１
文献标识码Ａ
文章编号１０－６９２０）－４２０００２６（０６５０６－２
酮、鲁卡因胺、律平等）普心中毒等不同原因引起，可见于亦健康的正常入。从心脏电生理机制方面可将宽ＱＲＳ波群心．动过速分为三大类：室性心动过速；各种室上性心动过 ① ②
诊断难题。各种类型宽ＱＲＳ波群心动过速的病因和预后存
在着较大差异，如果误诊而采取错误的治疗措施，能会导可
致严重的致命性后果。有学者曾对１２例宽ＱＲＳ波群心动２．
过速体表心电图进行回顾性分析，次确诊为室性心动过速首
过速频率较快者也可以引起血流动力学障碍。所以根据血流
动力学的影响来判断宽ＱＲＳ波群心动过速的具体类型，仍
然存在着一定的误诊率。
３临床体表心电图对宽ＱＲＳ波群心动过速的鉴别
心律失常急症，也是心内科医生和心电图工作者常见的鉴别
９０年代在这一领域取得的突破性进展目前在临床心电图。
病史对宽ＱＲＳ波群心动过速的临床鉴别有一定的帮．

宽QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断---精品资料

宽QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断1．引言宽QRS波群心动过速系指心电图上QRS波群宽度≥120ms，频率大于100次/分，规则或基本规则的发作性心动过速。

它是极为重要的心律失常急症，也是内科医生和心电图工作者常见的鉴别诊断难题，误诊率相当高[2]。

误诊原因进行探讨[3]：（1）未建立宽QRS波心动过速中80%为VT（室性心动过速）这一概念。

建立起一种概率概念对防止误诊是有益的。

除非有差异性传导的证据，否则不宜轻易诊断SVT（室上性心动过速）伴差异性传导。

（2）未对心电图进行全面分析。

具体方法上：心动过速时心电图图形符合Griffich所定义的束枝阻滞（BBB）图形者（表一）即诊断为SVT，反之则诊断为VT，简便易记忆。

表一 Griffich定义的BBB诊断标准V1 V6 右BBB rSR’型R’> r RS型 R﹥S Q波时限﹤140ms 振幅﹤20mm 在允许范围左BBB rS或QS型 r或Q波起始至S波最低点时限﹤70ms如将其与Brugada四步法联合使用，可提高诊断的特异性。

（3）过分关注房室分离这些特异性强而敏感性差的指标。

文献报道仅50%左右VT有房室分离现象，而体表心电图可识别者仅是其中之一半（25%），其余一半需要加用食管导联或心房内导管方可显示心房活动，证实房室分离。

当心率﹥160次/min，要确定P波存在与否长很困难。

此外，VT亦可发生在基本心率为房颤的患者中，而室上性夺获或室性融合波的出现亦仅5%左右，强调这些指标势必造成误诊。

（4）想当然地认为VT总是引起血液动力学障碍。

VT时血流动力学经常是稳定的，患者可无明显症状。

是否出现血流动力学障碍，更多的于心率、血压、基础心脏的程度、左心室功能相关。

此外，SVT时出现晕厥亦非少见。

显然依赖心动过速时是否出现血流动力学障碍来区分VT或SVT是不可靠的。

（5）未把患者作为一个整体来考虑。

病史、物理检查资料、以前心动过速发作时的心电图、窦性心律时的心电图对两者的鉴别诊断很有帮助。

宽QRS波群心动过速的鉴别诊断1例

参考文献
１郭继鸿．ＱＳ波心动过速鉴别诊断新流程．宽Ｒ临床心电学杂志。
２０６（８４７— ６０９，Ｉ）；５４９
２侯爱军，王付龙，申玉良，无人区心电轴在宽ＱＳ波心动过速等．Ｒ
中的鉴别诊断价值．中国实用内科杂志，０７２２０，２
Ｑ垒
里旦ＬＥＥＴＯＡＤＯＯＹＪ（００Ｖ１９０４ＬＣＲＣＲＩＬＧ２１）ｏ１Ｎ．Ｓ．
３７０
宽ＱＳ波群心动过速的鉴别诊断１Ｒ例
廖耀云
【中圈分类号】Ｒ４．５１７【文献标识码】Ａ
传导。
宽Ｑｓ波群心动过速的鉴别诊断很重要，接关系到Ｒ直
作者单位：４０１桂林医学院附属医院５１０
临床用药和预后判断。在房颤时绝对不整Ｒ—Ｒ中，常出经
３８０
ＪＵＮＬＯＲＣＩＡＬＣＲＣＲＩＬＧ５２１）ｏ．９５ｏＯＲＡＦＰＡＴＣＬＥＥＴＯＡＤＯＯＹＪ（００Ｖ１１／
续出现４个快速宽大畸形的ＱＳ波，ＲａＱＳ波时限０１ｓ呈．４，右束支阻滞型，。Ｖ导联呈Ｒ型，６Ｖ导联呈ＱＳ型，Ｉ、ＶａＦ导
联呈ｒ。为无人区电轴。心电图初步诊断：性心动ｓ型室
过速。
Ａ
图１Ａ：窦性心律，房性心动过速伴室内差异性传导。Ｂ：心房颤动伴室内差异性传导。

宽QRS波群心动过速的鉴别诊断和处理原则

形的关系）。
２结合临床分析。．在心电图分析基础上结合病史、血流动力学改变和刺激迷走神经及药物反应等
缩伴心室内差异传导，且波形与宽ＱＳＲ波群心动过速时相同支持室上性心动过速诊断。（）合临床分析。２结病史、流动力学改变、激血刺
迷走神经和药物反应均有助两者鉴别（１。表）（）３电生理检查。
作者单位：２０１锦州医学院附属一院心血管病研究所１１０
维普资讯
心电学杂志２０年第２卷第２０２ｌ期
丹堑～
ｖ一—
波群增宽）两类。此两类鉴别诊断又常以导联宽
（）１心电图分析找Ｐ波分析与ＱＳＲ波群关系。如能明确房室分离及室房文氏传导（１或心图）室夺获ＱＳ波群变形是明确室性心动过速的有力Ｒ证据，其特异性高，但敏感性有限。主要是由于在宽ＱＳ波群心动过速时Ｐ波常重叠在ＱＳ— ＲＲＴ波群中，在心电图ｌ２导联中难以发现；时在室性心动过速同中房室分离仅占２％一５％（０００３％有１１：室房传导，
２％有文氏型室房传导）ｏ。
ＱＳＲ波形分为右束支传导阻滞型和左束支传导阻滞型宽ＱＳ波群心动过速的鉴别在临床上有重要意Ｒ
义。现介绍单形性宽ＱＳＲ波群心动过速的分析思
路、鉴别诊断和处理原则。
一
、
分析思路
分析ＱＳＲ波群特征。①ＱＳＲ时间：右束支传导阻滞型＞．４，０１左束支传导阻滞型＞．多见于ｓ０１ｓ６室性心动过速。②ＱＳ电轴：Ｒ重度右偏（８￣一１～一０９。０）或左束支传导阻滞型伴电轴右偏（９ｏ＋０～＋

宽QRS波心动过速鉴别新流程与诊断误区

宽QRS波心动过速鉴别新流程与诊断误区南京医科大学第一附属医院黄元铸宽QRS波心动过速的定义是什么？如何鉴别宽QRS波心动过速？应用Vereckei新四步流程图诊断室性心动过速的正确率是怎样的？诊断宽QRS波心动过速中常见误区有哪些？一、概述宽QRS波心动过速是指发生心动过速时QRS波宽度等于或者大于0.12秒的一类心动过速，是内科医师，特别是在急诊室工作的医生经常面临的一个难题。

对它的正确诊断，不仅有助于治疗，且对患者的预后判断与进一步处理亦有重要意义。

大量心内电生理研究表明，绝大多数宽QRS波心动过速（WCT）可通过体表心电图分析结合病史等无创伤性检查方法获得正确的诊断，仅个别患者需行心内电生理检查以明确诊断。

二、鉴别宽QRS波心动过速（一）、鉴别宽QRS波心动过速的流程图鉴别宽QRS波心动过速的流程图如图1所示，ABC分别是不同的医生创制的，A是Brugada医生创制的四步流程图，B也是Brugada医生经过研究进一步创制的三步流程图，C是Vereckei等提出的新四步流程图。

Brugada四步流程图是先判断胸导联是否无RS形，如果是则为VT，否则判断胸导联RS间期是否大于100ms，如果是则为VT，否时再对房室分离进行分析，如果否就判断是否符合室速图形特点，符合就为VT，不符合就是室上速伴束支传导阻滞。

Brugada三步流程图不同于四步流程图，其先判断V4～V6导联是否以负向波为主，如果是则为VT，不是则再判断V4、V6导联是否有qR波，没有则再判断房室的分离，如果是则为VT，不是则是旁路前传的房室折返性心动过速。

Vereckei四步流程图是先判断房室是否分离，是则为VT，不是则要判断aVR导联是否初始R波，如果是则为VT，不是则要判断QRS是否不呈束支或分支传导阻滞，是则为VT，不是则再判断Vi/Vt是否小于等于1，是则为VT，不是则为室上速。

（二）、波形鉴别要点波形鉴别要点如图2所示，宽型QRS心动过速参照室速与室上速（左束支阻滞LBBB或右束支阻滞RBBB型）的鉴别。

宽QRS波心动过速的鉴别诊断流程图的应用价值

Ｘ／ＥＸｉａｎｇ－ｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＨｏｎｇｊｉａｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｅｃｏｎｄＰｅｏｐｌｅ ’ ＳＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＨｕａｉｈｕａＣｉｔｙｉｎＨｕｎａｎＰｒｏｖｉｃｎｅ，Ｈｕａｉｈｕａ
ｗｉｄｅＱＲＳ．ＭｅｔｈｏｄｓＳｅｖｅｎｔｙｅｉｇｈｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｗｉｄｅｃｏｍｐｌｅｘｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ（ＷＣＴ）ｔｒｅａｔｅｄｉｎｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆｃａｒｄｉｏｌｏｙｇ
ａｎｄｅｍｅｒｇｅｎｃｙ，ｗｈｏｕｎｄｅｒｗｅｎｔｒｅｎｄｅｒｅｄｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙａｂｌａｔｉｏｎ，ａｎｄｃｏｎｉｆｒｍｅｄｂｙｉｎｔｒａｃａｒｄｉａｃｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎａｎｄｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌａｔｒｉａｌｐａｃｉｎｇｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍＦｅｂｒｕａｒｙ２００８ｔｏＦｅｂｕａｒｒｙ２０１２ｗｅｒｅｓｅｌｅｃｔｅｄ．ＴｈｅｉｒｍｅｄｉｃｌａｈｉｓｔｏｙｒｎｄａｒｅｓｕｌｔｓｏｆｉｎｔｒａｃａｒｄｉａｃｅｌｅｃｔＩ０ｌｐｈｙｓｉｏｌ０ｇｉｃａｌｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎａｎｄｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌａｔｒｉａｌｐａｃｉｎｇｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎｌｙａｚｅｄ．ＴｈｅａｃｃｕｒａｃｙｒａｔｅｏｆＢｒｕｇａｄａｆｏｕｒ — ｓｔｅｐｍｅｔｈｏｄａｎｄｆｏｕｒ－ｓｔｅｐｍｅｔｈｏｄｏｆａＶＲｌｅａｄｃｏｍ— ｂｉｎｅｄｗｉｔｈａｘｉｓｏｆｎｏ — ｍａｎ＂ｓｌａｎｄｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＷＣＴｗａｓａｌｓｏｓｔｕｄｉｅｄ．ＲｅｓｕｌｔｓＳｉｘｔｙｎｉｎｅｃａｓｅｓｗｅｒｅｄｉａｇｎｏｓｅｄｂｙＢｒｕｇａｄａｆｏｕｒ－ｓｔｅｐｍｅｔｈｏｄｗｉｔｈａｃｃｕｒａｃｙｒａｔｅｏｆ８８．４６％，７４ｃａｓｅｓｂｙｆｏｕｒ－ｓｔｅｐｍｅｔｈｏｄｏｆａＶＲｌｅａｄｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈ

心电图宽QRS波三步鉴别法

心电图宽QRS波三步鉴别法宽QRS波的鉴别诊断是一盘很大的棋（黄元铸老师甚至把它写成了一本书叫《宽QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断》，共214页，有兴趣可以拜读）。

这样看来虫哥即便想下这盘棋，估计亲们都不一定有兴趣看，这个确实不可能在一篇文章里写完，所以虫哥想到了绿色精简版——室上速伴差传和室速的简要鉴别诊断。

1.室上速伴差传和室速的鉴别窍门之一：I导主波向下、AVF主波向下，几乎就能肯定是室速。

2.室上速伴差传和室速的鉴别窍门之二：胸导所有导联方向基本一致，要么全向上、要么全向下，或者V6S波很深比R波还长，几乎就能肯定是室速。

3.室上速伴差传和室速的鉴别窍门之三：如果AVR导联是一个单向R波（就是无q，无S波）或者有一个宽大的Q波，几乎就能肯定是室速。

符合上面任一条就是室速，要是不幸一条都没找到，宽QRS心动过速你押宝是室速，这有80%的胜算机率。

注意虫哥的措辞，几乎肯定是，不是100%就是，心电图就是一门统计学，虫哥收集的病例里多得是符合上面3条但是不是室速的，当然这个是小概率事件。

OK。

打完收工，亲们现在就已经学成下山，可以仗剑闯江湖了（等等，书上一直说房室分离、什么夺获波，什么融合波这个虫哥为什么不讲？别急，如果亲们有兴趣，现在进入解说部分）。

现在来讲为什么！虫哥猜看完看完这个帖子，大致会有3类看法。

第一类人会说：简直胡来！这样做法误人子弟！恭喜你，能有这种看法，您一定是心电老鸟，但是鸟在高处不胜寒，这类人已经达到很高的高度，但是他有时会猜不到大家都想要些什么。

虫哥举个例子，前一段我们医院一个心电图老主任对规培生讲宽QRS波的鉴别诊断，虫哥也混进会场，老主任水平确实很高，一个半小时的课程，知识点如排山倒海般涌来。

虫哥听得如醉如痴，但是底下的一百多个规培生睡觉的睡觉，聊天的聊天，玩游戏的玩游戏，看小说的看小说，只有一个小妹妹从头到尾认真的做笔记，后来她问了虫哥一个很悲催的问题，是不是心率快的就叫室速？看来这不是一场双赢的游戏，老主任浪费了备课和讲解的时间，规培生浪费将近两个小时的听课时间，错就错在他不知道底下的学生需要什么。

宽QRS心动过速心电图鉴别诊断

上性节律时）不同，则示室速。与心动过速前早搏比较，如发作时与原有早
搏（室早或室上性早搏）形态一致，多提示室速或室上速。
宽QRS波心动过速的心电图鉴别诊断总结
临床：阳性病史、阳性体征、心脏扩大实验室依据、血流动力学指标。
心电图：最具特异性诊断：房室分离、室上性激动夺获、室性融合波
有意义的诊断：QRS波时间、 QRS波电轴（无人区）、胸导联同向性、 QRS波形态、 Vi/Vt比值
二、宽QRS波Biblioteka 动过速鉴别二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常（2）QRS电轴：正常情况下，心电轴0°～＋90° I、III导联
QRS波主波均向上。室速心电轴可落入－90°～180°范围，即
“无人区心电轴”；心电图表现为I、III导联 QRS波主波均向下，心电轴位于无人区。
高于后峰，初始r波>30ms， V6导联R/S<1。左束支阻滞，V1导联QRS波群rS或QS型，V6导联
呈大R波，无q波。左束支阻滞型室速： V1初始r波>30ms；V6导联
起始有q波。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常（6）Vi/Vt比值：心室初始除极速度（Vi）
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常（3）aVR导联R波形态：aVR导联呈大R波
时支持室速的诊断，其与QRS电轴在“无人区”具有相似的意义，但aVR导联呈大R波的标准更优于无人区心电轴。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常（4）胸前导联R波同向性：V1～V6 导联
病例-1：反复心悸2年
病例-2：反复心悸4年

室速诊断——Brugada?4步法

室速诊断——Brugada 4步法展开全文【关键词】室性心动过速；室上性心动过速；宽QRS心动过速宽QRS心动过速是指心电图QRS波时限超过1１0ms的心动过速，其中约70％为室性心动过速（VT），30％为室上性心动过速（SVT）伴室内差异性传导（差传）。

鉴别两者的方法及心电图标准很多，其中由Brugada提出的4步鉴别诊断法（Brugada. Circulation. 1991）简单明了，临床应用较广泛。

【步骤(图A)】第1步：胸导联有无RS波形：胸前导联无一出现RS波形时诊断为VT，有RS波形者进入第2步鉴别；第2步：胸导联RS间期(R波起点至S波波谷)：只要有一个导联RS>100ms，即可诊断为VT，全部<100ms时进行第3步分析；第3步：房室分离：有房室分离时诊断为VT，否则进入第4步分析；第4步：V1~2及V６导联的QRS波形态：当出现VT特征性心电图表现（图B）时诊断为VT，不符合者为SVT伴差传。

【临床意义】Brugada 4步法对宽QRS波心动过速鉴别诊断的敏感性和特异性可达95％以上，但不适用于预激综合征合并逆向型房室折返性心动过速的鉴别诊断。

图A．Brugada 4步法图示；图B．V１~２及V６导联提示为室速的QRS波形态，原图不确切，具体如下：•对于RBBB型QRS波：V1呈单相R波、QR或RS，V6导联R<S、或呈单相R波、QS或QR，提示为VT；V1呈三相波群，V6呈三相波群或R>S，提示为SVT；•对于LBBB型QRS波：V1~2导联R波时相>30ms、或RS>60ms、或S波顿挫，V6呈QR或QS，提示为VT；V6导联呈单相R波提示为SVT。

全文修改自《诊断室速的Brugada 4步法（刘元生. 临床心电学杂志. 2007.）。