宽QRS波心动过速的分析思路和鉴别诊断

一、概
述
（三）导致QRS波增宽的共同机制
将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极
正常传导 SVT经旁路前传
SVT伴差传或束支阻滞 室速
常见的几种宽QRS波心动过速
WQRST最常见的原因,占80％ 多数呈功能性束支阻滞 频率依赖性
二、鉴别诊断思路与要点
1 2 3
体表 ECG分析
结合 临床分析
找P波，分析P与QRS关系
3 多导同步和对照分析
在QRS明显增宽，有些导联可记录到QRS分裂，
易被误认为P波 。
有时某些导联QRS终末（或初始）低小宽钝亦 易误认为P波。
↓ ↓
↓
↓
↓ ↓
↓
↓ ↓
↓ ↓ ↓
如图：上图箭头所指处易被误认为P波，事为QRS波群的一部分，下图箭头所 指的处为P波。
找P波，分析P与QRS关系
室性心动过速
30%1：1逆传 20%伴逆传II度阻滞
50%房室分离(无逆传)
找P,很 重要
房室分离、心室夺获和室性融 合波ECG诊断VT的可靠证据。
E
F
C
) 室速
融合波
夺获
找P波，分析P与QRS关系
如何找P
找P清楚的导联分析 同导联逐波分析 多导同步和对照分析
发作前后对比分析
QRS形态变形 ST-T形态不规则
识别房室分离的注意事项
1.体表心电图具有一定的局限性 频率快、QRS波过宽 2.食管心电图有助于识别 3.按压颈动脉窦或应用腺苷时有助于识别
心动过速发作时， 室房逆传1:1
按压颈动脉窦后 室房呈文氏传导 心动过速未终止
食管心电图显示室房分离：P波频率50次/分
一、概
（一）定 义
述
wide QRS complex tachycardia QRS 时间≥0.12s ;频率＞100 次/min
自发：连续3个以上; 诱发：连续6个以上
一、概
（二）分 类
1 按QRS波形
单形性（常见，需鉴别） 多形性 双向性
述
2 按起源部位
室速：VT（His束以下）约占80%。 室上速：SVT（起源于His束以上）
3 肢体导联QRS波形-电轴
肢体导联电轴
◆指向无人区
RBBB型QRS波－180° ～－90°（但注意排除 窦性心律伴无人区心电 轴） ECG示Ⅱ、Ⅲ、avF 主波向下
-90 °
-30 °
轻中度左偏
±180 °
0°
◆矛盾电轴
LBBB型伴电轴右偏 ＋90°～＋180°
支持室速
+120° 轻度或 +90 ° 中度右偏
一、概
（二）分 类
3 按RR间期规则性
述
室性心动过速(VT)
规则的宽QRS波心动过速 室上性心动过速(SVT) 不规则的宽QRS波心动过速 房颤伴显性预激 多形性室速
一、概
（二）分 类
4 依据V1导联QRS形态分类
述
左束支阻滞型——V1导联以负向波为主
右束支阻滞型—V1导联以正向波为主
找P波，分析P与QRS关系
4 发作前后对比分析
在WTC与窦律QRS相同，应注意比较初始和终末向量，有助
发现重在QRS初始和终末的P波。
在WTC时QRS后疑有矛盾性逆行P波时，应注意窦律（或室
早）QRS后有无附加波，有助识别逆P。
如图：心动过速发作时，可在avF、v3、v6导联QRS后见到一小波（箭头所指处）易 被误认为P波；终止后窦律在相应的导联仍可见相同的小波可排除其为P波的可能。
额面导联无人区电轴的其他意义
既往有心肌梗死的患者发生室性心动过速时， 电轴常常为左偏或在“无人区” 额面电轴越左偏，室速可能性越大 “V1的QRS波负向＋电轴右偏”是诊断 VT的联合指标（1969 Rosenbaum） 右侧旁道或后间隔旁道，电轴可以左偏-30º ； 左侧旁道时可见电轴显著右偏。
◆测定时绝不能将前周期的T波误测进去，多导同 步测量可避免
2 胸前导联QRS波形-同向性
(1)胸前导联 ①正向同向性 VT：敏感性：60％～70％ SVT：A-WPW
（左侧游离壁旁路前传） ②负向同向性
横面
VT诊断的特异性和敏感性均为100％
（侧壁MI合并完全性LBBB时偶可例外）
胸前导联正向同向性
3 肢体导联QRS波形-AVR导联
aVR导联波形
起始R波
起始r或q>40ms
Q降支顿挫 Vi/Vt值 ≤1
4 QRS波形节律完整性
RR间期绝对规则，相差小于40ms：室上速 RR间期基本规则，相差小于40ms：室速 RR间期绝对不等，相差大于130ms：预激综合征 并发房颤
QRS波时限>140ms
①室速
②心肌内传导障碍的 室上速
QRS波群时间分析
宽QRS波呈LBBB图形时
QRS波时限120~160ms之间 ①室上速伴差异性传 ②特发性室速：RVOT 当QRS波时限>160ms, 见于 ①室速 ②室上速伴心肌严重的 室内传导障碍
QRS波群时间分析
Akhtar提出具体诊断VT的标准： 右束支阻滞：QRS>140ms 左束支阻滞：QRS>160ms QRS波时限大于200ms，绝大多数为VT 特发性室速QRS波时限：120～140ms
找P波，分析P与QRS关系
分析P波：
同窦P,与QRS无传导关系(房室分离) -VT
不同于窦P,与QRS有传导关系（1:1或 2:1等)--AT或AF
PⅡ(﹢)
P波
在QRS后（1:1）-VT或SVT（AVRT、AVNRT）
PⅡ(-)
在QRS前-多为SVT（A-AVRT,F-S型 AVNRT或房下部AT）
VT
否
V1呈M型R波 是 否 左突耳 是 VT 是 VT 胸导RS＞100ms 否 SVT
V6导联Q波 否 是 VT V1与V2R波＞30ms或 RS＞60ms 否 是 VT SVT
2 胸前导联QRS波形-Vi/Vt
(3) Vi/Vt值 ≤1 导联选择
①选择多导联同步记录的ECG； ②选择QRS波群起点与终点清晰可认的导联； ③常选QRS呈双向波，其R波要高，S波要深 ④以选择胸导为主，多选V3、V5，其次V2； 个别情况下也可选用肢导 ⑤Vi和Vt 取绝对值，不分正负；
胸前导联负向同向性
2 胸前导联QRS波形-RS
(2)是否有RS型
无RS型 RS间期>100ms
（RS间期测量：从QRS起 始量至S波最深处）
VT
2 胸前导联QRS波形-呈束支阻滞型
(3)不符合典型束支阻滞图形
V1:单相波（R）或双相波(qR、 Rs) 左突耳征: Rsr’,RR’（R>R’） V6：呈QS型、qR型或R/S<1
V1呈R型,
V6呈QS
类RBBB
VT
2 胸前导联QRS波形-呈束支阻滞型
(3)不符合典型束支阻滞图形
V1V2:r波>30ms S波降支切迹 rS间期>60ms
V6：起始有q或Q波
刘晓惠，胡大一，刘建章，等.宽QRS心动过速的鉴别诊断[J].临床心电学杂志，1995，4(4)：156
V1导联单向R波，V6导联R/S＜1或QS、QR 是
找P波，分析P与QRS关系
房室1：1 传导 本身无鉴别意义；增加迷走神经或药物抑制 房室传导可有助鉴别：心动过速终止- -SVT; 不终止，出现Ⅱ度房室阻滞房室分离- - VT
房室分离 心室夺获 室性融合
房室分离是诊断VT的有力佐证。心室夺获、 室性融合波也是诊断VT的可靠证据，但偶见 交界速或AVNRT逆传受阻 。
3 肢体导联QRS波形-电轴
代表的额面上QRS波 综合向量的方向，正 常是由右上至左下
3 肢体导联QRS波形-电轴
无人区电轴 1 区域 2 除极方向
额面导联无人区电轴的意义
窦性心律: 95％ 属于病理性改变 5％ 属于生理性变异 （又称SⅠSⅡSⅢ综合征） 宽QRS波心动过速: 10％的室速具有无人区电轴 无人区电轴诊断VT 的特异性100%
不符合典型束支 阻滞图形
QRS 波群 分析
节律完整性
Vi/Vt≤1 QRS电轴
肢导QRS波形 均以室速为例
avR波形
QRS波群时间分析
正常QRS波时限成人： 80～110ms 通过间隔的时间: 40～50ms
QRS波群时间分析
宽QRS波呈RBBB图形时
QRS波时限≤140ms： ①室上速伴差异性传导 ②左室特发性室速：
LOGO
前
言
宽QRS波群心动过速是临床心电工作者鉴别诊断 的难题，不同类型的心动过速心电图表现相似， 其意义及处理方法却不同。室速是一种严重的心 律失常，有危及生命的可能；而室上速预后大多 良好。因此，正确的将二者区分开来有利于药物 治疗的选择及预后的判定。
目
WQRST概述
录
WQRST分析思路 WQRST鉴别诊断 WQRST鉴别方法 WQRST治疗原则
左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms
QRS波群时间分析 注意事项
◆抗心律失常药物（如IA 、IC 类或胺碘酮等）,可使 SVT的QRS波增宽达160ms
有报道：Ic可触发无器质性心脏病年轻人发生持续性单形 性 室速；Ic类药物减慢房扑率，使其由2:1传导变为1:1传导而 出现宽QRS波
找P波，分析P与QRS关系
1 找P波清楚的导联分析
常选Ⅱ、V1长描分析P波。图
P在R振幅低的导联最易识别。
可加做Lewis导联或S5导联。
必要时加做食管导联有助明确P波。
ECG长条记录有助于发现VA分离
找P波，分析P与QRS关系
2 同导联逐波分析
肢体导联易发现房室分离
P波常重在QRS-T之中—易被掩盖
4 QRS波形节律完整性
※ QRS节律不规则的宽QRS心 动过速时的频率大于200次/分 者，首先应考虑预激综合征合 并房颤可能。预激综合征患者 发生房颤时，快速不规整的 房颤也可从房室旁路下传，引 起心室率很快的宽大畸形QRS 心动过速；房颤也可以从房室 结下传，或同时从旁路和房室 结下传激动心室，导致QRS波 形态和宽度多变。
二度室房 逆传阻滞
逆行P波的数量少于QRS波群的数量 ---多VT,偶见AVNRT逆传阻滞 。
2 胸前导联QRS波形-同向性
宽QRS波群心动过速时具备下列表现之一者有助于排除旁路前传 ①V4～6导联QRS波群以负向波为主（不能排除Mahaim纤维） ②V2～6导联QRS波群呈qR型（限无器质性心脏病者） ③额面QRS波群电轴重度右偏（±180°～－90 ° ） ④房室分离
2 胸前导联QRS波形-同向性
2 胸前导联QRS波形-Vi/Vt
(3) Vi/Vt值 ≤1 测量方法
① 先定基线，如无基线时，以QRS 始点为基点，沿基线或基点做水平线。 ② Vi值 QRS起始后40ms处做垂线， 其与QRS波交点的幅度值（mv） ③ Vt值 QRS波终点倒计40ms处做 垂线其与QRS交点处的幅度值（mv） ④ Vi/Vt比值 用Vi与Vt幅度比。 ⑤ Vi和Vt 取绝对值，不分正负
电生 理检查
first
second
third
（一）心电图分析
1、提供尽可能满足分析的心电图资料
12导联心动过速的心电图
肢导：心电轴 胸导：波形
加做1~2个长描导联 必要时应加做食管导联 为寻找P与QRS波群关系
发作前后12导联心电图
（一）心电图分析
2、心律失常常规心电图分析方法
P波
QRS波
P与QRS
2 胸前导联QRS波形-Vi/Vt
电生理基础
心室除级过程要经希浦系和心室肌细胞， 前者除极速度是后者的8～10倍。 ◆室速 心室除级先心室肌细胞，速度要慢，Vi 值小，当除极逆向到希浦系时，传导速 度变快，Vt值大，结果形成Vi/Vt≤1 ◆室上速伴束支阻滞，与室速相反， Vi/Vt ＞1 ※注意以下情况不适用 ①局部心肌梗死，如前间壁梗死伴室上速 时，梗死心肌传导速度慢使Vi值↓；Vt↑ ②QRS 波起点和终点难以辨认； ③分支型室速伴窄QRS ④折返环路靠近希浦系
心房激动起源
心室激动起源
房室传导关系
再分析提早、延迟或矛盾现象
（一）心电图分析
3、宽QRS心动过速心电图分析方法
寻找P波， 明确P与 QRS关系 对照发作 前后ECG 进行分析
先分析 QRS 宽大 畸形 快速 first
second
third
QRS波群分析
QRS时间 胸导QRS波形
同向性 RS型
室性融和波和室上性夺获
发生条件： （1）心室率<140bpm, （2） 无室房逆传 （3） 房室结下传功能正常
室性融和波和室上性夺获
室性融和波和室上性夺获
室上性夺获和室性融合波
室性融和波和室上性夺获
单凭心室融和波不能排除室上速 1. SVT伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞 同侧的室性早搏时，QRS波可以变窄， 表现为心室融和波 2. 预激伴房颤时，也可以发生融和波，但 RR间期不等