宽QRS波心动过速的分析思路和鉴别诊断
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宽QRS心动过速的鉴别诊断
山东省千佛山医院 特检科 雷蕾
一. 概 述
宽QRS心动过速（WCT）是指QRS宽度＞ 120ms、频率＞100次/分的心动过速。
宽QRS波群心动过速的原因 1.室性心动过速 WCT中最多见的是VT，约占80％。 2. PSVT伴室内传导异常 约占WCT的15％～30％，其中包括： PSVT伴原有束支阻滞 PSVT伴室内差异性传导： 3.PSVT的折返激动经房室旁路前传心室
ECG诊断：心房扑动（1：1～4：1下传）；完全性右束支传导 阻滞伴右心室肥大。
图9 完 右QRS呈“ 兔耳型”
③V1呈rsR′型或呈R型，R波升支伴或不伴 切迹时（ ），若V5（V6）导联呈
qRs型（
（
），支持PSVT；若V5（V6）呈Rs型 ）。
)，V5（V6）
），PSVT和VT均有可能；若V5（V6）呈
rS、QS或QR型时支持VT（
④V1呈QS和qrs型时(
呈rS、QS或QR型时（
10）。
）支持VT（图
图10
VT在V6呈QS型
⑤呈左束支阻滞图形时，V1、V2呈rS或QS型时 ，V1的r＞正常QRS时的r波或r＞30ms或RS间期＞ 60ms（ ）和S波明切迹，支持VT（图11）。
r 波 比较 图11-1 WCT呈完左图形
图4 似VT 的PSVT伴原有右 束支传导阻滞及 电轴极右偏（标 准导联QRS主波负 向一致性）
图5 似VT 的PSVT伴原有 左束支传导阻 滞及电轴右偏
4.房室分离：近几年来不少学者都认为WCT 时，若出现房室分离，可诊断为VT（图6），但 敏感性很低，多数报道仅20％左右。 5.心室夺获和室性融合波
金标准3
⑸ 与以往心电图 比较
若WCT时的 QRS波群形态与 以往室早相同 （需多导联相 同），则为VT （图16）。
一. 概 述
宽QRS心动过速（WCT）是指QRS宽度＞ 120ms、频率＞100次/分的心动过速。
宽QRS波群心动过速的原因 1.室性心动过速 WCT中最多见的是VT，约占80％。 2. PSVT伴室内传导异常 约占WCT的15％～30％，其中包括： PSVT伴原有束支阻滞 PSVT伴室内差异性传导： 3.PSVT的折返激动经房室旁路前传心室
ECG诊断：心房扑动（1：1～4：1下传）；完全性右束支传导 阻滞伴右心室肥大。
图9 完 右QRS呈“ 兔耳型”
③V1呈rsR′型或呈R型，R波升支伴或不伴 切迹时（ ），若V5（V6）导联呈
qRs型（
（
），支持PSVT；若V5（V6）呈Rs型 ）。
)，V5（V6）
），PSVT和VT均有可能；若V5（V6）呈
rS、QS或QR型时支持VT（
④V1呈QS和qrs型时(
呈rS、QS或QR型时（
10）。
）支持VT（图
图10
VT在V6呈QS型
⑤呈左束支阻滞图形时，V1、V2呈rS或QS型时 ，V1的r＞正常QRS时的r波或r＞30ms或RS间期＞ 60ms（ ）和S波明切迹，支持VT（图11）。
r 波 比较 图11-1 WCT呈完左图形
图4 似VT 的PSVT伴原有右 束支传导阻滞及 电轴极右偏（标 准导联QRS主波负 向一致性）
图5 似VT 的PSVT伴原有 左束支传导阻 滞及电轴右偏
4.房室分离：近几年来不少学者都认为WCT 时，若出现房室分离，可诊断为VT（图6），但 敏感性很低，多数报道仅20％左右。 5.心室夺获和室性融合波
金标准3
⑸ 与以往心电图 比较
若WCT时的 QRS波群形态与 以往室早相同 （需多导联相 同），则为VT （图16）。
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断宽QRS波群心动过速的鉴别诊断一、重视临床资料有助于鉴别诊断：1．有无器质性心脏病：室速多发生于器质性心脏病患者；而室上速患者多无器质性心脏病。
2．平时心电图与宽QRS波群心动过速：平时心电图示预激综合征者，发作时多为室上性心动过速经房室旁路下伟；平时心电图即为束支阻滞者，发作时多为室上性；平时频发室性早搏者，室速可能性大。
3．刺激方法应用：刺激迷走神经方法能终止者，多为室上性心动过速；迷走刺激改变房室传导由1：1改变为2：1时，心动过速不终止者为室速。
4．药物：异搏定有效者多为室上速；利多卡因有效者多为室速。
5．血流动力学改变：明显改变者多这室速或旁路前传心动过速；有明显暑多为室上速。
二、体表心电图：1．QRS波群宽度：QRS波群宽度>140ms者69%为室速；右束支阻滞型QRS波群宽度>140ms者，左束支阻滞型QRS波群宽度>160ms者，多为室速。
2．额面电轴：一般认为电轴越左偏室速可能性越大。
宽QRS波群心动过速时心电轴在右上象限多为室速。
另有学者认为，宽QRS波群心动过速时与窦性心律时相比心电轴变化大于40°时，提示室速。
3．宽QRS波群心动过速在V1、V6导联图形特征：1）．右束支阻滞形宽QRS波群心动过速：①．V1导联形态：呈rSr′、rR′、rsr′、或rSR′多为室上速伴室内差异传导；呈单相R波、RS形其R波宽度大于30ms，或呈Ra及qR 形，提示为室速。
②．V6导联形态：室上速伴右束支差异性传导在V6形成qRs、Rs、RS或RS（R/S>1），反映激动是通过左束支下传的；而起源于左室的室速在V6呈rS、Qrs、Qs、QR或单相R波，如呈RS形，则R/S<1。
2）．左束支阻滞形宽QRS波群心动过速：①．V1导联QRS波群形态特点：正常窦性心律时心室除极初始向量由左束支传导形成，左束支阻滞或差异性传导时心室除极初始向量应发生改变。
宽QSR波心动过速的鉴别
1.流程的盲区
aVR导联的QRS波振幅 很低而近似等电位，使 其不能应用本流程鉴别， 属于本流程诊断的盲区。
预激性心动过速是指旁道 前传、房室结逆传的房室 折返性心动过速。从某种 意义上说，其心室激动的 模式与真正室速几乎无差 别，因此一直是各种鉴别 诊断流程的盲区。庆幸的 是其仅占宽QRS波心动过 速的5%而使影响相对减小。
宽QRS心动过速鉴别诊断
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第三步：QS波起始部位有顿挫
机制与意义：室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速
宽QRS波心动过速的分析思路和鉴别诊断
宽QRS波心动过速的分析思路和鉴别诊断宽QRS波心动过速是指QRS波群时间延长超过0.12秒，并且呈现快
速节律的心律失常。
它可能源自房室结、束支及其分支、心室肌等部位，
临床上需要进行细致的分析和鉴别诊断。
以下是宽QRS波心动过速的分析
思路和鉴别诊断的一般步骤：
1.心电图特征分析：
-QRS波群形态：观察QRS波群的形态是否对称，是否有宽大畸形型、呈左束支或右束支脱离型等特征；
-心率：观察心率的快慢，判断是否为窦性心动过速；
-P波：在宽QRS波心动过速的背景下，观察P波是否清晰可见，有
无P波延迟、畸形、不规则等情况。
2.鉴别诊断的一般原则：
-判断急性/慢性：宽QRS波心动过速可以分为急性或慢性，急性者常
见于室壁梗死、电解质紊乱等情况，慢性者常见于心颤、心室肥厚等基础
心脏病。
-是否可逆：根据病因判断宽QRS波心动过速是否可逆，例如一些药物、电解质异常可以引起宽QRS波心动过速。
-病因及临床情况：根据患者的临床表现、病史、服药史等，结合心
电图特征和实验室检查结果进行病因的判断。
3.诊断常见的宽QRS波心动过速的病因：
-室速：宽QRS波心动过速的常见病因之一，可分为结构性室速和非结构性室速，非结构性室速常见于急性心肌缺血或炎症等情况，而结构性室速则常见于心室扩大、心肌梗死、心肌萎缩等基础心脏病。
- 心室内差异性传导：包括束支或分支阻滞、Bundle-Branch Reentry（BBR）等，可导致宽QRS波心动过速。
宽QRS心动过速分析思路与鉴别要点医学课件
Vi/Vt值 ≤1
VT
aVR导联起始R波--VT
aVR导联R波>40ms--VT
（二）P与QRS关系分析
— 找 P 清楚导联 1.寻找P波 —— 同步对照分析 — 窦律对照分析
2.分析P波 —
同窦(分离) VT — 直立P波—[ 不同(有关) AT
— 逆行P波—[ QRS 前 SVT — 房室分离50% -
V6：呈QS型、qR型或R/S<1
V1呈Rsr’ V6呈rS
不符RBBB
VT
不符合典型左束支阻滞图形
类LBBB时
V1V2: r波>30ms S波降支切迹 rS间期>60ms
V6：起始有q或Q波
Vi/Vt比值(initial/terminal)
Vi/Vt值 ＞1 SVT
Vi/Vt值 ≤1
VT
Vi/Vt值 ≤1--VT
V1
V2
V3
V4 V5 V6
VT 与 SVT 鉴别诊断（心电图标准）
ECG 导联及表现 胸前导联（V1-V6）QRS 波群 临床意义 无 RS 型→VT RS 时间>100ms→VT 起始 R 波→VT aVR 导联 QRS 波群 起始 R 或 Q>40ms→VT 负向 QRS 降支切迹→VT AV 分离 胸前导联 QRS 波群同向性（均上/均下） 心动过速时 QRS 波形态与窦律相同 AV 分离或室性融合波→VT VT SVT
3、时间 — 意义有限
胸前导联QRS波同向性
支持VT
几乎100%VT
正向同向性支持VT
（除外旁路前传）
宽QRS波群心动过速时具备下列表现之一者有助于排除旁路前传
①V4～6导联QRS波群以负向波为主（不能排除Mahaim纤维） ②V2～6导联QRS波群有qR型（限无器质性心脏病者）
宽QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断---精品资料
宽QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断1．引言宽QRS波群心动过速系指心电图上QRS波群宽度≥120ms，频率大于100次/分，规则或基本规则的发作性心动过速。
它是极为重要的心律失常急症，也是内科医生和心电图工作者常见的鉴别诊断难题，误诊率相当高[2]。
误诊原因进行探讨[3]：（1）未建立宽QRS波心动过速中80%为VT（室性心动过速）这一概念。
建立起一种概率概念对防止误诊是有益的。
除非有差异性传导的证据，否则不宜轻易诊断SVT（室上性心动过速）伴差异性传导。
（2）未对心电图进行全面分析。
具体方法上：心动过速时心电图图形符合Griffich所定义的束枝阻滞（BBB）图形者（表一）即诊断为SVT，反之则诊断为VT，简便易记忆。
表一 Griffich定义的BBB诊断标准V1 V6 右BBB rSR’型R’> r RS型 R﹥S Q波时限﹤140ms 振幅﹤20mm 在允许范围左BBB rS或QS型 r或Q波起始至S波最低点时限﹤70ms如将其与Brugada四步法联合使用，可提高诊断的特异性。
（3）过分关注房室分离这些特异性强而敏感性差的指标。
文献报道仅50%左右VT有房室分离现象，而体表心电图可识别者仅是其中之一半（25%），其余一半需要加用食管导联或心房内导管方可显示心房活动，证实房室分离。
当心率﹥160次/min，要确定P波存在与否长很困难。
此外，VT亦可发生在基本心率为房颤的患者中，而室上性夺获或室性融合波的出现亦仅5%左右，强调这些指标势必造成误诊。
（4）想当然地认为VT总是引起血液动力学障碍。
VT时血流动力学经常是稳定的，患者可无明显症状。
是否出现血流动力学障碍，更多的于心率、血压、基础心脏的程度、左心室功能相关。
此外，SVT时出现晕厥亦非少见。
显然依赖心动过速时是否出现血流动力学障碍来区分VT或SVT是不可靠的。
（5）未把患者作为一个整体来考虑。
病史、物理检查资料、以前心动过速发作时的心电图、窦性心律时的心电图对两者的鉴别诊断很有帮助。
宽QRS波心动过速鉴别诊断
V6导联呈rS、QS、QR型或RS，R/S＜1时，有利于室速的诊断 V6呈三相波qRs、 RS或Rs ， R/S＞1有利于室上速的诊断； -左束支阻滞形（LBBB）：
V1导联初始R波宽度超过30ms，Ｓ波下行支缓慢，V6导联呈 QR、QS或Rr’型，有利于室速的诊断；V6导联呈单向R或RR’， R’＞ R，有利于室上速的诊断。
宽QRS波群心动过速的定义
❖ 宽QRS波群心动过速(WCT)的定义：系指心 电图上QRS波群宽度≥120ms，频率＞ 100bpm的心动过速。
❖ 宽QRS波群心动过速是极为重要的心律失常 急症，也是内科医生和心电图工作者常见的 鉴别诊断难题。正确鉴别这种心动过速具有 重要的临床意义，可直接关系到治疗方案的 选择及其预后。
MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98％； MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT
❖ 病史愈长（>3yrs） SVT可能性愈大。 ❖ 既往心电图情况:是否存在束支传导阻滞、预激综
合症等异常心电图表现对本次宽QRS心动过速的 诊断具有重要的参考价值。
临床资料的鉴别价值(2)
❖ 刺激方法的应用 :刺激迷走神经能终止者，多 为SVT。
❖ Brugada标准的特点是将少数对室速诊断特异性极高， 敏感性不高的标准分别作为其分步式诊断方法的第1至 第3步，而将其它一些具有较高敏感性的标准（主要是 过去传统标准中的胸前导联QRS波群图形特征）综合 作为分步式方法的第4步。由于该标准是建立在较大系 列经心内电生理检查确诊病例的基础上（554例），对 室速的诊断具有相当高的敏感性和特异性，它既避免了 传统标准带来的自相矛盾的情况，又易于掌握记忆，很 适合急诊医师在紧迫情况下应用。
总之，QRS波宽度和形态对诊断宽QRS波 心动过速有重要意义（逆传型预激综合征除外）， 当呈RBBB时QRS波群宽度﹥140ms，呈LBBB 时波群宽度QRS﹥160ms，诊断室速有相当的 准确性，尤其窦性节律QRS间期正常时，更为 准确。心前导联QRS主波同时向上或向下则支 持室速。
V1导联初始R波宽度超过30ms，Ｓ波下行支缓慢，V6导联呈 QR、QS或Rr’型，有利于室速的诊断；V6导联呈单向R或RR’， R’＞ R，有利于室上速的诊断。
宽QRS波群心动过速的定义
❖ 宽QRS波群心动过速(WCT)的定义：系指心 电图上QRS波群宽度≥120ms，频率＞ 100bpm的心动过速。
❖ 宽QRS波群心动过速是极为重要的心律失常 急症，也是内科医生和心电图工作者常见的 鉴别诊断难题。正确鉴别这种心动过速具有 重要的临床意义，可直接关系到治疗方案的 选择及其预后。
MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98％； MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT
❖ 病史愈长（>3yrs） SVT可能性愈大。 ❖ 既往心电图情况:是否存在束支传导阻滞、预激综
合症等异常心电图表现对本次宽QRS心动过速的 诊断具有重要的参考价值。
临床资料的鉴别价值(2)
❖ 刺激方法的应用 :刺激迷走神经能终止者，多 为SVT。
❖ Brugada标准的特点是将少数对室速诊断特异性极高， 敏感性不高的标准分别作为其分步式诊断方法的第1至 第3步，而将其它一些具有较高敏感性的标准（主要是 过去传统标准中的胸前导联QRS波群图形特征）综合 作为分步式方法的第4步。由于该标准是建立在较大系 列经心内电生理检查确诊病例的基础上（554例），对 室速的诊断具有相当高的敏感性和特异性，它既避免了 传统标准带来的自相矛盾的情况，又易于掌握记忆，很 适合急诊医师在紧迫情况下应用。
总之，QRS波宽度和形态对诊断宽QRS波 心动过速有重要意义（逆传型预激综合征除外）， 当呈RBBB时QRS波群宽度﹥140ms，呈LBBB 时波群宽度QRS﹥160ms，诊断室速有相当的 准确性，尤其窦性节律QRS间期正常时，更为 准确。心前导联QRS主波同时向上或向下则支 持室速。
宽QRS心动过速的诊断与鉴别诊断
诊断、急诊处理、治疗策略的选择与病人的 预后至关重要。
基本概念
宽QRS心动过速是指QRS波宽大畸 形（时间≥0.12s)、频率≥100次 /min的心动过速，是临床上常见的 心脏急症之一。
宽QRS波心动过速的机制
1、正常的两侧心室同时除 极变为单侧的心室顺序
除极。
2、激动在心室内传导缓慢
第二部分
（六）QRS形态：胸前导联无RS波
（六）QRS形态：胸前导联无RS波
（六）QRS形态：右束支+左前分支
分支型室速，3岁
（六）QRS形态：右束支+左前分支
女5个月。分支型室速，左室特发性室速，维拉帕米敏感性室速。
（五） QRS宽度
1、QRS宽度 >200ms肯定为VT 2、QRS宽度 < 200ms时 右束支阻滞型QRS>140ms多数为VT 左束支阻滞型QRS>160ms多数为VT
（2）心室夺获，心率快时不容易出现 （3）室性融合波，心室率<140次/分才能看见
室性心动过速ECG诊断要点
（1）胸导联QRS的同向性 (2) 额面电轴：无人区电轴 （3）aVR导联特征 （4）V1导联特征 （5）V6导联特征
（一）房室分离
房室分离是鉴别VT和SVT的重要条件
房室分离心电图表现：
心室多获
室性融合波
V1导联呈rS型时，是室上性心动过速
男，3岁。突发心动过速，室上速伴wpw(B型）。刺激咽喉引起呕吐终止心动过速
（五）关注V6导联特征
1、呈qR型 2、呈qRs型 3、呈QS或rS型, R/S<1
（五） V6导联呈rS形
心室多获
室性融合波
（五） V6导联呈rS形
（五） V6导联呈QS形
基本概念
宽QRS心动过速是指QRS波宽大畸 形（时间≥0.12s)、频率≥100次 /min的心动过速，是临床上常见的 心脏急症之一。
宽QRS波心动过速的机制
1、正常的两侧心室同时除 极变为单侧的心室顺序
除极。
2、激动在心室内传导缓慢
第二部分
（六）QRS形态：胸前导联无RS波
（六）QRS形态：胸前导联无RS波
（六）QRS形态：右束支+左前分支
分支型室速，3岁
（六）QRS形态：右束支+左前分支
女5个月。分支型室速，左室特发性室速，维拉帕米敏感性室速。
（五） QRS宽度
1、QRS宽度 >200ms肯定为VT 2、QRS宽度 < 200ms时 右束支阻滞型QRS>140ms多数为VT 左束支阻滞型QRS>160ms多数为VT
（2）心室夺获，心率快时不容易出现 （3）室性融合波，心室率<140次/分才能看见
室性心动过速ECG诊断要点
（1）胸导联QRS的同向性 (2) 额面电轴：无人区电轴 （3）aVR导联特征 （4）V1导联特征 （5）V6导联特征
（一）房室分离
房室分离是鉴别VT和SVT的重要条件
房室分离心电图表现：
心室多获
室性融合波
V1导联呈rS型时，是室上性心动过速
男，3岁。突发心动过速，室上速伴wpw(B型）。刺激咽喉引起呕吐终止心动过速
（五）关注V6导联特征
1、呈qR型 2、呈qRs型 3、呈QS或rS型, R/S<1
（五） V6导联呈rS形
心室多获
室性融合波
（五） V6导联呈rS形
（五） V6导联呈QS形
宽QRS波心动过速的鉴别诊断及治疗原则
经食管心房调搏对WCT氏传导有 助于VT诊断; • 心房起搏夺获心室，QRS波变形支持VT诊 断。
心内电生理检查对WCT的鉴别诊断
• VT有如下心电生理特征：
①存在房室分离和房室传导阻滞； ②WCT时以慢于心动过速的频率起搏心房时，心室率及 QRS波形态无变化； ③WCT时以快于心动过速的频率起搏心房时，QRS波变窄， 与窦性心律时相同； ④WCT发作时，心房期前刺激发生心室夺获或室性融合波。
2.QRS波呈左束支传导阻滞时，如果起始r波宽度>30 ms或s 波的降支有顿挫，或QRS波起始至s的最低点>60ms均提 示VT。
• 特发性VT的心电图鉴别：
1.心内膜左室流出道特发性VT心电图多呈右束支传导阻滞图 形， V1-V6导联均以高振幅R波为主，V1导联几乎无s波； 2. 心外膜左室流出道特发性VT多呈左束支传导阻滞图形，胸 前导联R波移行早，V1和V2 导联有明确s波； 3.右室流出道VT ，I导联的形状随着起源部位的不同而异， 胸前导联R波移行晚，大部分发生在V1-V6导联。
WCT的治疗原则
• 介入治疗WCT
1.近年来成功开展的射频消融术可使相当一部分 VT患者获得根治; 2.心脏转复除颤器的置入可有效的降低VT患者的 猝死率.
宽QRS波心动过速的分类
1、窦性心动过速 2、室上速 3、房扑 4、房颤 5、室性心动过速 RBBB LBBB 室内阻滞 差传 显性预激
合并
以上各种心律失常之病因、临床表现、 室性心动过速 室上性心动过 处理原则、预后迥然不同，故鉴别诊断 速 至关重要。 鉴别
宽QRS波心动过速的分类
6.起搏器介导性心动过速（pacemaker mediated
tachycardia，PMT）
宽QRS波群心动过速鉴别诊断新思路
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断新思路
北京大学人民医院心脏中心
1
学习目标
1 了解宽QRS波心动过速的分类
2 掌握宽QRS波心动过速鉴别诊断思路
3
掌握宽QRS波心动过速的鉴别诊断新 流程
2
概述
宽QRS波心动过速
指频率大于100bpm，QRS波时限大 于120ms的心动过速
自发：连续3个以上 诱发：连续6个以上
• 节律明显不齐时，应首先考虑预激并房颤 • 由于室速的频率与室上速频率重叠范围很大，因
此频率对室速的鉴别诊断意义不大
心电图鉴别
• 房室分离、室上性夺获、融合波 • QRS波的宽度 • QRS波的形态 • 心动过速的频率与节律 • 心电轴 • 与平时心电图的比较
无人区心电轴（no man′s land）
•
安全象只 弓，不 拉它就 松，要 想保安 全，常 把弓弦 绷。21. 1.1121 :41:28 21:41J an-211 1-Jan- 21
•
加强交通 建设管 理，确 保工程 建设质 量。21: 41:282 1:41:2 821:41 Monday , Janu ary 11 , 2021
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严格把控 质量关 ，让生 产更加 有保障 。2021 年1月下 午9时4 1分21. 1.1121 :41Jan uary 1 1, 202 1
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作业标准 记得牢 ，驾轻 就熟除 烦恼。2 021年1 月11日 星期一 9时41 分28秒2 1:41:2 811 Ja nuary 2021
不规则的宽QRS波心动过速 • 房颤伴显性预激 • 多形性室速
病史：重要的诊断线索
• 既往无心动过速史，心肌梗塞后发生的宽QRS心动过速， 98%为室速
北京大学人民医院心脏中心
1
学习目标
1 了解宽QRS波心动过速的分类
2 掌握宽QRS波心动过速鉴别诊断思路
3
掌握宽QRS波心动过速的鉴别诊断新 流程
2
概述
宽QRS波心动过速
指频率大于100bpm，QRS波时限大 于120ms的心动过速
自发：连续3个以上 诱发：连续6个以上
• 节律明显不齐时，应首先考虑预激并房颤 • 由于室速的频率与室上速频率重叠范围很大，因
此频率对室速的鉴别诊断意义不大
心电图鉴别
• 房室分离、室上性夺获、融合波 • QRS波的宽度 • QRS波的形态 • 心动过速的频率与节律 • 心电轴 • 与平时心电图的比较
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严格把控 质量关 ，让生 产更加 有保障 。2021 年1月下 午9时4 1分21. 1.1121 :41Jan uary 1 1, 202 1
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作业标准 记得牢 ，驾轻 就熟除 烦恼。2 021年1 月11日 星期一 9时41 分28秒2 1:41:2 811 Ja nuary 2021
不规则的宽QRS波心动过速 • 房颤伴显性预激 • 多形性室速
病史：重要的诊断线索
• 既往无心动过速史，心肌梗塞后发生的宽QRS心动过速， 98%为室速
宽QRS心动过速的鉴别诊断
预激综合征等常见疾病的鉴别诊断要点和治疗原则。
展望未来发展趋势和挑战
发展趋势
随着医学技术的不断进步，宽QRS心动过速的鉴别诊断将更加精准和个性化，例如基因诊断、生物标志物检测等 新技术的发展将有助于更深入地了解疾病本质和个体差异。
挑战
当前宽QRS心动过速的鉴别诊断仍面临一些挑战，如疾病表现的多样性、鉴别诊断流程的复杂性和医患沟通的难 度等。未来需要进一步加强医学教育和培训，提高临床医生的诊断和治疗水平，同时加强患者教育和宣传，提高 患者对疾病的认知和自我管理能力。
临床表现
患者症状较轻，可表现为心悸、胸闷等；通常不会出现严重的血流 动力学障碍。
病因与诱因
常见于无器质性心脏病的患者；可由情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮 酒等诱发。
预激综合征合并心房颤动
1 2
心电图特征
QRS波群宽大畸形，时限>0.12秒；P波消失， 代之以f波；心室率极不规则，通常在180-250次 /分。
价值。
02
宽QRS心动过速的鉴别 诊断方法
心电图特征分析
QRS波宽度
宽QRS心动过速的QRS波宽度通常大 于0.12秒，可能呈现为室性心动过速 、室上性心动过速伴差异性传导或预 激综合征。
QRS波形态
P波与QRS波的关系
在室上性心动过速中，P波通常位于 QRS波之前，PR间期固定；而在室性 心动过速中，P波与QRS波无固定关 系。
综合评估：结合临床背景进行判断
病史采集
了解患者有无器质性心脏 病、电解质紊乱等病史， 有助于判断宽QRS心动过 速的病因。
体征观察及心律失常的持续时间、 发作频率等。
辅助检查
结合血清电解质、心肌酶 谱、心脏超声等检查结果 ，进一步明确病因和病情 严重程度。
宽QRS心动过速心电图鉴别诊断
上性节律时）不同，则示室速。 与心动过速前早搏比较，如发作时与原有早
搏（室早或室上性早搏）形态一致，多提示 室速或室上速。
宽QRS波心动过速的心电图鉴 别诊断总结
临床：阳性病史、阳性体征、心脏扩大实验 室依据、血流动力学指标。
心电图：最具特异性诊断：房室分离、室上 性激动夺获、室性融合波
有意义的诊断：QRS波时间、 QRS波电轴（无人区）、胸导联同向性、 QRS波形态、 Vi/Vt比值
二、宽QRS波Biblioteka 动过速鉴别二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （2）QRS电轴： 正常情况下，心电轴0°～＋90° I、III导联
QRS波主波均向上。 室速心电轴可落入－90°～180°范围，即
“无人区心电轴”；心电图表现为I、III导联 QRS波主波均向下，心电轴位于无人区。
高于后峰，初始r波>30ms， V6导联R/S<1。 左束支阻滞，V1导联QRS波群rS或QS型，V6导联
呈大R波，无q波。 左束支阻滞型室速： V1初始r波>30ms；V6导联
起始有q波。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （6）Vi/Vt比值：心室初始除极速度（Vi）
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （3）aVR导联R波形态：aVR导联呈大R波
时支持室速的诊断，其与QRS电轴在“无人 区”具有相似的意义，但aVR导联呈大R波 的标准更优于无人区心电轴。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （4）胸前导联R波同向性：V1～V6 导联
病例-1：反复心悸2年
病例-2：反复心悸4年
搏（室早或室上性早搏）形态一致，多提示 室速或室上速。
宽QRS波心动过速的心电图鉴 别诊断总结
临床：阳性病史、阳性体征、心脏扩大实验 室依据、血流动力学指标。
心电图：最具特异性诊断：房室分离、室上 性激动夺获、室性融合波
有意义的诊断：QRS波时间、 QRS波电轴（无人区）、胸导联同向性、 QRS波形态、 Vi/Vt比值
二、宽QRS波Biblioteka 动过速鉴别二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （2）QRS电轴： 正常情况下，心电轴0°～＋90° I、III导联
QRS波主波均向上。 室速心电轴可落入－90°～180°范围，即
“无人区心电轴”；心电图表现为I、III导联 QRS波主波均向下，心电轴位于无人区。
高于后峰，初始r波>30ms， V6导联R/S<1。 左束支阻滞，V1导联QRS波群rS或QS型，V6导联
呈大R波，无q波。 左束支阻滞型室速： V1初始r波>30ms；V6导联
起始有q波。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （6）Vi/Vt比值：心室初始除极速度（Vi）
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （3）aVR导联R波形态：aVR导联呈大R波
时支持室速的诊断，其与QRS电轴在“无人 区”具有相似的意义，但aVR导联呈大R波 的标准更优于无人区心电轴。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （4）胸前导联R波同向性：V1～V6 导联
病例-1：反复心悸2年
病例-2：反复心悸4年
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一、概
述
（三）导致QRS波增宽的共同机制
将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极
正常传导 SVT经旁路前传
SVT伴差传或束支阻滞 室速
常见的几种宽QRS波心动过速
WQRST最常见的原因,占80％ 多数呈功能性束支阻滞 频率依赖性
二、鉴别诊断思路与要点
1 2 3
体表 ECG分析
结合 临床分析
找P波，分析P与QRS关系
3 多导同步和对照分析
在QRS明显增宽，有些导联可记录到QRS分裂，
易被误认为P波 。
有时某些导联QRS终末（或初始）低小宽钝亦 易误认为P波。
↓ ↓
↓
↓
↓ ↓
↓
↓ ↓
↓ ↓ ↓
如图：上图箭头所指处易被误认为P波，事为QRS波群的一部分，下图箭头所 指的处为P波。
找P波，分析P与QRS关系
室性心动过速
30%1：1逆传 20%伴逆传II度阻滞
50%房室分离(无逆传)
找P,很 重要
房室分离、心室夺获和室性融 合波ECG诊断VT的可靠证据。
E
F
C
) 室速
融合波
夺获
找P波，分析P与QRS关系
如何找P
找P清楚的导联分析 同导联逐波分析 多导同步和对照分析
发作前后对比分析
QRS形态变形 ST-T形态不规则
识别房室分离的注意事项
1.体表心电图具有一定的局限性 频率快、QRS波过宽 2.食管心电图有助于识别 3.按压颈动脉窦或应用腺苷时有助于识别
心动过速发作时， 室房逆传1:1
按压颈动脉窦后 室房呈文氏传导 心动过速未终止
食管心电图显示室房分离：P波频率50次/分
一、概
（一）定 义
述
wide QRS complex tachycardia QRS 时间≥0.12s ;频率＞100 次/min
自发：连续3个以上; 诱发：连续6个以上
一、概
（二）分 类
1 按QRS波形
单形性（常见，需鉴别） 多形性 双向性
述
2 按起源部位
室速：VT（His束以下）约占80%。 室上速：SVT（起源于His束以上）
3 肢体导联QRS波形-电轴
肢体导联电轴
◆指向无人区
RBBB型QRS波－180° ～－90°（但注意排除 窦性心律伴无人区心电 轴） ECG示Ⅱ、Ⅲ、avF 主波向下
-90 °
-30 °
轻中度左偏
±180 °
0°
◆矛盾电轴
LBBB型伴电轴右偏 ＋90°～＋180°
支持室速
+120° 轻度或 +90 ° 中度右偏
一、概
（二）分 类
3 按RR间期规则性
述
室性心动过速(VT)
规则的宽QRS波心动过速 室上性心动过速(SVT) 不规则的宽QRS波心动过速 房颤伴显性预激 多形性室速
一、概
（二）分 类
4 依据V1导联QRS形态分类
述
左束支阻滞型——V1导联以负向波为主
右束支阻滞型—V1导联以正向波为主
找P波，分析P与QRS关系
4 发作前后对比分析
在WTC与窦律QRS相同，应注意比较初始和终末向量，有助
发现重在QRS初始和终末的P波。
在WTC时QRS后疑有矛盾性逆行P波时，应注意窦律（或室
早）QRS后有无附加波，有助识别逆P。
如图：心动过速发作时，可在avF、v3、v6导联QRS后见到一小波（箭头所指处）易 被误认为P波；终止后窦律在相应的导联仍可见相同的小波可排除其为P波的可能。
额面导联无人区电轴的其他意义
既往有心肌梗死的患者发生室性心动过速时， 电轴常常为左偏或在“无人区” 额面电轴越左偏，室速可能性越大 “V1的QRS波负向＋电轴右偏”是诊断 VT的联合指标（1969 Rosenbaum） 右侧旁道或后间隔旁道，电轴可以左偏-30º ； 左侧旁道时可见电轴显著右偏。
◆测定时绝不能将前周期的T波误测进去，多导同 步测量可避免
2 胸前导联QRS波形-同向性
(1)胸前导联 ①正向同向性 VT：敏感性：60％～70％ SVT：A-WPW
（左侧游离壁旁路前传） ②负向同向性
横面
VT诊断的特异性和敏感性均为100％
（侧壁MI合并完全性LBBB时偶可例外）
胸前导联正向同向性
3 肢体导联QRS波形-AVR导联
aVR导联波形
起始R波
起始r或q>40ms
Q降支顿挫 Vi/Vt值 ≤1
4 QRS波形节律完整性
RR间期绝对规则，相差小于40ms：室上速 RR间期基本规则，相差小于40ms：室速 RR间期绝对不等，相差大于130ms：预激综合征 并发房颤
QRS波时限>140ms
①室速
②心肌内传导障碍的 室上速
QRS波群时间分析
宽QRS波呈LBBB图形时
QRS波时限120~160ms之间 ①室上速伴差异性传 ②特发性室速：RVOT 当QRS波时限>160ms, 见于 ①室速 ②室上速伴心肌严重的 室内传导障碍
QRS波群时间分析
Akhtar提出具体诊断VT的标准： 右束支阻滞：QRS>140ms 左束支阻滞：QRS>160ms QRS波时限大于200ms，绝大多数为VT 特发性室速QRS波时限：120～140ms
找P波，分析P与QRS关系
分析P波：
同窦P,与QRS无传导关系(房室分离) -VT
不同于窦P,与QRS有传导关系（1:1或 2:1等)--AT或AF
PⅡ(﹢)
P波
在QRS后（1:1）-VT或SVT（AVRT、AVNRT）
PⅡ(-)
在QRS前-多为SVT（A-AVRT,F-S型 AVNRT或房下部AT）
VT
否
V1呈M型R波 是 否 左突耳 是 VT 是 VT 胸导RS＞100ms 否 SVT
V6导联Q波 否 是 VT V1与V2R波＞30ms或 RS＞60ms 否 是 VT SVT
2 胸前导联QRS波形-Vi/Vt
(3) Vi/Vt值 ≤1 导联选择
①选择多导联同步记录的ECG； ②选择QRS波群起点与终点清晰可认的导联； ③常选QRS呈双向波，其R波要高，S波要深 ④以选择胸导为主，多选V3、V5，其次V2； 个别情况下也可选用肢导 ⑤Vi和Vt 取绝对值，不分正负；
胸前导联负向同向性
2 胸前导联QRS波形-RS
(2)是否有RS型
无RS型 RS间期>100ms
（RS间期测量：从QRS起 始量至S波最深处）
VT
2 胸前导联QRS波形-呈束支阻滞型
(3)不符合典型束支阻滞图形
V1:单相波（R）或双相波(qR、 Rs) 左突耳征: Rsr’,RR’（R>R’） V6：呈QS型、qR型或R/S<1
V1呈R型,
V6呈QS
类RBBB
VT
2 胸前导联QRS波形-呈束支阻滞型
(3)不符合典型束支阻滞图形
V1V2:r波>30ms S波降支切迹 rS间期>60ms
V6：起始有q或Q波
刘晓惠，胡大一，刘建章，等.宽QRS心动过速的鉴别诊断[J].临床心电学杂志，1995，4(4)：156
V1导联单向R波，V6导联R/S＜1或QS、QR 是
找P波，分析P与QRS关系
房室1：1 传导 本身无鉴别意义；增加迷走神经或药物抑制 房室传导可有助鉴别：心动过速终止- -SVT; 不终止，出现Ⅱ度房室阻滞房室分离- - VT
房室分离 心室夺获 室性融合
房室分离是诊断VT的有力佐证。心室夺获、 室性融合波也是诊断VT的可靠证据，但偶见 交界速或AVNRT逆传受阻 。
3 肢体导联QRS波形-电轴
代表的额面上QRS波 综合向量的方向，正 常是由右上至左下
3 肢体导联QRS波形-电轴
无人区电轴 1 区域 2 除极方向
额面导联无人区电轴的意义
窦性心律: 95％ 属于病理性改变 5％ 属于生理性变异 （又称SⅠSⅡSⅢ综合征） 宽QRS波心动过速: 10％的室速具有无人区电轴 无人区电轴诊断VT 的特异性100%
不符合典型束支 阻滞图形
QRS 波群 分析
节律完整性
Vi/Vt≤1 QRS电轴
肢导QRS波形 均以室速为例
avR波形
QRS波群时间分析
正常QRS波时限成人： 80～110ms 通过间隔的时间: 40～50ms
QRS波群时间分析
宽QRS波呈RBBB图形时
QRS波时限≤140ms： ①室上速伴差异性传导 ②左室特发性室速：
LOGO
前
言
宽QRS波群心动过速是临床心电工作者鉴别诊断 的难题，不同类型的心动过速心电图表现相似， 其意义及处理方法却不同。室速是一种严重的心 律失常，有危及生命的可能；而室上速预后大多 良好。因此，正确的将二者区分开来有利于药物 治疗的选择及预后的判定。
目
WQRST概述
录
WQRST分析思路 WQRST鉴别诊断 WQRST鉴别方法 WQRST治疗原则
左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms
QRS波群时间分析 注意事项
◆抗心律失常药物（如IA 、IC 类或胺碘酮等）,可使 SVT的QRS波增宽达160ms
有报道：Ic可触发无器质性心脏病年轻人发生持续性单形 性 室速；Ic类药物减慢房扑率，使其由2:1传导变为1:1传导而 出现宽QRS波
找P波，分析P与QRS关系
1 找P波清楚的导联分析
常选Ⅱ、V1长描分析P波。图
P在R振幅低的导联最易识别。
可加做Lewis导联或S5导联。
必要时加做食管导联有助明确P波。
ECG长条记录有助于发现VA分离