窄QRS波心动过速的鉴别诊断

窄QRS波心动过速的鉴别诊断

作者：杨新春

窄QRS波心动过速（narrow QRS tachycardia，NQRST）指QRS波时限小于或者等于100毫秒的心动过速。除旁道参与的房室折返性心动过速的折返环涉及心室外，其他皆源于希氏束或者希氏束以上。

NQRST可包括：①窦性心动过速；②窦房结折返性心动过速（sinus node reentry tachycardia，SNRT）；③心房颤动(atrial fibrillation，AF)；④心房扑动(atrial flutter，AFL)；⑤房性心动过速(atrial tachycardia，AT)；⑥房室结折返性心动过速(atrial ventriculax node reentrant tachycardia，AVNRT)；⑦房室折返性心动过速(atrial ventricular reentrant tachycardia，AVRT)；⑧交界性心动过速。以上各种NQRST的治疗不同，因此鉴别非常重要。他们之间的鉴别可根据临床表现、体表心电图、食道心电图及心内电图的不同鉴别开来。

１根据临床表现鉴别NQRST

NQRST首先在临床表现上有各自的特点，可以大体鉴别，但可靠性略差。

1.1 病史有助于鉴别生理性窦性心动过速是人体对各种刺激或病理生理应激的正常反应，如激烈运动、情绪激动、吸烟、饮酒、饮茶和咖啡、发热、贫血、失血、甲亢、心衰等等。另外，用药史例如阿托品、氨茶碱等也助于窦性心动过速的诊断。而若为窦性心动过速心电图表现，没有上述诱因，则诊断不适当窦性心动过速。可见，病史对NQRST的鉴别不容忽视。若患者有多年的能够引起心房增大的疾病，例如高血压病史或者肥厚性心肌病等，则其NQRST往往是房速或者房颤。若有房性早搏的病史，则有助于房速的诊断。

1.2 查体也有助于鉴别临床上，房颤的体征最具特点，一般单独根据临床体征即可诊断。查体时，若发现：①第一心音强弱不等；②心律绝对不齐；③脉搏短绌三个特点，基本可以诊断房颤。但是，应注意排除房性紊乱性心动过速。

临床上突发突止，采取刺激迷走神经的方法突然终止的NQRST往往是折返性心动过速，例如SNRT、AVRT、AVNRT等。然而，采取刺激迷走神经缓慢终止的心动过速往往是窦性心动过速。查体若发现快速的颈静脉扑动，往往是心房扑动。

2 根据体表心电图鉴别NQRST在临床上对NQRST的鉴别，多数是依靠体表心电图进行的。根据体表心电图对NQRST的鉴别经验也是最多的。多种教科书及心电图学书籍均详细描述了各种NQRST的特点。本文简单介绍一下上述的各种NQRST。

2.1 窦性心动过速窦性P波；HR＞100bpm；P-R间期0.12～0.20秒。

2.2 SNRT心电图表现基本同窦性心动过速。主要区别在于SNRT时，心律不甚规则，R-R间期可有20～140毫秒之差，有时出现文氏现象时更容易鉴别。另外，SNRT还有温醒现象、适时的早搏诱发等特点。与窦速的鉴别还在于器质性心脏病史、突发突止的特点。

2.3 AT主要机制为自律性增高。其心电图特点：P’形态与窦性不同；频率在100～160bpm；P’-R间期正常或者延长；P’-P’过快时可以有2∶1或者3∶1下传；外加刺激不能终止。

2.4 AVRT（1）窦性心律时，心电图可有预激综合征（Wolff-Parkinson-While syndrome，WPW）的表现，也可正常(隐匿性旁路)；(2)心动过速呈突发突止，呈窄QRS波群，频率150～250次／分；R-P’间期小于P’-R间期；可见QRS波的电交替现象。心动过速频率过快，QRS波的电交替的发生率越高。

若旁道前传，则体表心电图出现WPW特有的心电图改变：①P-R间期小于0.12秒；

②QRS波增宽大于0.10秒；③有预激波；④伴继发性ST-T改变；⑤不合并束支阻滞时，Q-T 间期正常。

2.5 AVNRT 慢快型AVNRT特点：①R-P间期小于0.07秒；②体表心电图只有QRS 波而无逆传P波；③体表心电图出现假“S”波；④Vl导联出现rSr’波，特异性强(99.1%)，敏感性可达77.4%；(5)体表心电图出现假性“q”波。快慢型房室结折返性心动过速的心电图表现：①R—P’间期大于0．07s．R—P’间期大于P’一R间期；②体表心电图对此型房室结折返性心动过速不能确诊，必须辅以心内电生理检查。

2.6 AFL

①正常的窦性P波消失。

②出现心房扑动波(称F波)具有以下特征：A、频率250～350 次/分钟之间，小儿多在300次/分以上。B、F波的形态呈锯齿状，升支较陡，F-F间密切衔接，F-F间无等电位线。波峰可圆钝或尖锐，可宽大或较小。F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1、V3R、V2导联中较为明显。C伴有传出阻滞时，长F-F与短F-F有倍数关系。在不纯型的心房扑动F-F也常不规则。

③心房扑动的心室表现：A、心室率快而整齐，此时房室传导比例呈2∶1，F-R固定，心室率多在150次/分左右。B、在交感神经张力增高或有旁道传导患者偶见有1∶1房室传导。 C、心室率缓慢而整齐，此时房室传导呈3∶1，4∶1或5∶1。4∶1传导以上多表明合并房室传导障碍。D、心室率不规则，多见于伴有隐匿性传导时，此时F-R可呈2∶1～5∶1不等

2.7 AF

①P波消失，代之以大小不等、形态不同的f波，以V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为明显。f波的振幅多在0.1～0.5毫伏之间，远较F波为小，通常把大于0.1毫伏者称粗颤，把小于0.1毫伏者称细颤。

②心房频率在350～600次/分之间，f波越纤细频率越快，f波粗大则频率较慢。故可以低于350次/分或高于600次/分。f波之间无等电位线。

③P-P间期绝对不齐，在f波不显或由于心室率过快f波观察不清时，可结合P波消失而作出此诊断。

④心室率依心室率的快慢一般把心房颤动分为三种类型：慢速型为心室率≤100次/分，一般在60～100次/分之间。快速型为心室率在100～180次/分之间。特快型为心室率在180次/分以上。

⑤若同时伴有F波，则称之为不纯性心房颤动或心房扑动颤动。

2.8 房室交界性心动过速

持续性房室交界性阵发性心动过速：①呈现一系列快速整齐的室上性搏动，频率约150～200次/分，节律绝对整齐。②房室交界性逆行P’波可有：A、房室交界性逆行P’波出现在QRS波群之前，P-R间期＜0.12秒；B、QRS波群前后无P’波，P’波融合于QRS波群之中，此时只要QRS波群呈室上性型即可诊断；C、逆行性P’波出现于QRS波群之后，常在ST段上，R’-P’间期＜0.12秒，较常见。③QRS波群一般正常，若伴有室内差异性传导则QRS波群表现为畸形宽大。

短暂性房室交界性阵发性心动过速：①具有房室交界性早搏的心电图特征，并且连续出现三次或三次以上，具有突然发作及终止，发作终止后有一类代偿间歇的特点。②在同一心电图描记中常有单个早搏存在。③发作时的频率一般在100～150次/分之间，R-R间期常不很规则。

双重性室上性心动过速：①心房由心房内节律点控制，从而在图形上出现房性P波，亦可由房室交界上部的节律点控制，表现为出现一系列逆行性P’波。②心室由房室交界节律点或心房节律点传下控制，QRS波群形态呈室上性型。③表现的类型：A、房一结双重性