窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断-邹建刚

3，旁路逆行传导呈递减性
4，心内电生理检查：HV正常，VA不融合， 最早心房激动多位于冠状窦口附近
房速AT from RSPV(右上肺静脉)
如何识别P波
不适当窦速（IST）
房速分类
• 局灶性房速 A 终末嵴部位房速
B 肺静脉部位房速
C 间隔部位房速 D 其他部位房速
• 不适当窦性心动过速综合症
SVT(AVNRT)
RP<PR RP70~110ms
低位右心房房速
RP>PR
RA-AT
持续性交界性反复性心动过速 （PJRT）
PJRT特点
1，心动过速持续或呈无休止发作，多见儿童 及年青人，药物治疗效果差，可出现心动 过速性心肌病 2，心动过速频率130～240次/分时II、III、 AVF导联逆行P’波呈负向，RP’>P’R
30 atypical AVNRT None 0f 40 AVRT using septal AP
AVRT
@VA=70ms
AVNRT
@VA=－40ms
鉴别方法（4）
• 心动过速时心室刺激法
1.HIS束不应期RS2刺激：比HIS束前向激动提前
35～55ms的心室刺激
（1）如提前激动心房（A－A缩短）或使心房激动延
（1）如起搏同时夺获HIS束和局部心室肌（高起搏 输出）时与起搏只夺获心室肌而不夺获HIS束 （低起搏输出）时的SA间期及逆行心房激动顺序 相同－－AVRT
（2）如SA延长而HA间期及逆行心房激动顺序不变
可排除旁路
SA间期相等
SA间期延长
HA间期不变
AVRT
AVNRT
HA<0
AVRT
3.心室拖带刺激：
Acute Therapy Vagal maneuvers Adenosine Verapamil / Diltiazem Chronic Therapy Catheter ablation Verapamil / Diltiazem ß-blockers Class Ic AAD Class III AAD
（1）拖带心室不融合 －－AVNRT
（2）拖带心室融合 －－AVRT
用于房速诊断的几个指标
（1）心室拖带： 心动过速时用比心动过速周长短10～20ms的频率 行心室拖带起搏观察起搏后现象
V-A-V
V-A-V
（2）ATP试验
（3）快于心动过速的频率起搏心室如心房率 不变，则为AT
AVRT/AVNRT/AT诊断步骤
• 大折返性房速 A 典型房扑（I）逆时针典型房扑
（II）顺时针典型房扑
B 真正不典型房扑 C 手术切口折返性房速 • 心房颤动： 局灶性房颤？右房房颤？左房房颤？其他？
房速体表定位
AVL导联P波负向或等电位
是 否
左房AT
II、III、AVF导联P波正向
右房AT或左房RUPV房速
窦律时V1的P波双相，AT时位正相P波
Acute Therapy Adenosine Verapamil / Diltiazem Class I or III AAD Chronic Therapy Catheter ablation ß-blockers Class III AAD Class Ic AAD
窄QRS波心动过速心内电生理诊断
迟或落在AP不应期而终止心动过速－－AVRT
＃RV刺激对部分左侧AP不能提前心房
（2）如心室RS2刺激同时经AP和AVN逆传，间隔部 位逆行心房激动早于HIS逆行激动之前－－AVRT
早搏刺激使心室激动提前 30ms以上而未影响心房 激动可排除AVRT
P’ Delay
P’-H顺序
P’ lost
2.HIS旁刺激：
• • • •
假性 r’波、s波：AVNRT 窦律有无预激波？ 旁路同侧束支阻滞时心动周期延长 心动过速时有无心房脱落或心室脱落
AV Nodal Reentrant Tachycardia
AV Reentrant Tachycardia
Atrial Tachycardia
Slow
Fast
no P
P
鉴别方法（2）
• 心动过速时室房传导时间（VAI） VAI<70ms：AVNRT（典型） VAI>70ms～110ms：AVRT（间隔AP）
• 心动过速时HA间期（HAsvt）与心室起搏HA 间期（HApace） @HA=HAsvt－HApace @HA>10ms:AVRT(平均90ms) @HA<10ms:AVNRT（平均－20ms）
间隔旁路参与的AVRT与AVNRT和间 隔附近起源的AT的鉴别诊断
• 前间隔AP－OAVRT • AVNRT • Kock三角起源的AT
HIS通道逆行P波最早
• 冠状窦口附近的慢旁路－OAVRT • 不典型AVNRT • 冠状窦口附近的AT
CS口逆行 P波最早
鉴别方法（1）
室房传导的特性：
AP：VA传导无递减性（除外慢AP） AVN：VA呈递减传导（S1S2）、或 S1S1300ms以下VA分离
@HA=199-105=94ms
AVRT
@HA=81-86=-5ms
AVNRT
鉴别方法（3）
• @VA=VAapex－VAbase对后间隔旁路的诊断价值 @VA>10ms:AVRT(10~70ms) 敏感性和特异性100％ • RV Apex Pacing: AVNRT (JACC2001,38:1163) PPI-TCL>115ms SA-VA>85ms
P
P
Acute Therapy Vagal maneuvers Adenosine Verapamil / Diltiazem Chronic Therapy Catheter ablation Verapamil / Diltiazem ß-blockers Class Ic AAD Class III AAD
心室起搏时VA传导（<300msVA1:1） ATP试验:VA无分离 心室RS2刺激：逆行心房提前、落后、 心动过速终止
AVRT
AVNRT/AT
心室拖带起搏后V-A-V/V-A-A现象
AT
AVNRT
RP<70ms
慢－慢型 RP<PR RP>120ms
快-慢型 AVNRT RP>PR
rSr’
慢－快型AVNRT
RP>PR
快慢型AVNRT
ห้องสมุดไป่ตู้ RP>PR
快慢型AVNRT
RP<PR RP>120ms
慢慢型AVNRT
AV Nodal Dual pathway
RP>120MS
AVRT
AVRT
SR
是
否
心房上部
心房下部
AT with AVB
体表心电图特点与心动过速的关系
• 心率 • QRS波电交替 • 逆行P波的位置
P波与QRS波几乎同时出现：S-F AVNRT P波位于QRS波之后（RP<PR）：AVRT、S-S AVNRT P波位于QRS波之间（RP>PR）：AT,PJRT,F-S AVNRT
窄QRS波心动过速的诊断 与鉴别诊断
南京医科大学第一附属医院心脏科
2005年11月12日
窄QRS波心动过速的体表心电图 诊断线索
窄QRS波心动过速分类
• AVRT:50%~75% • AVNRT:25%~50% • AT(IART/IST/EAT):5%~10%
慢-快型 AVNRT RP<PR