宽QRS心动过速的鉴别诊断与处理(最全版)

宽QRS心动过速的鉴别诊断与处理（最全版）宽QRS心动过速（WQT）的鉴别诊断是心内科临床常见的难点之一，虽然近10多年来有多个关于宽QRS心动过速鉴别的流程图可供选择，但由于这些流程图均存在不同程度的可操作性差、易于遗忘等不足，故并未从根本上改变医师们的“望图兴叹”之感。

但凡遇到宽QRS波群心动过速，判断其为室速（VT）还是室上速（SVT）是一个绕不开的问题，两者治疗方法不同，临床预后不同，一些临床医生对此类心电图常常会觉得难以鉴别，其实只要理解了SVT和VT产生的机制，牢记心电图特点，尤其是aVR 导联特点，相信准确区分SVT和VT也并非难事。

本文着重介绍笔者对于宽QRS心动过速鉴别的粗浅体会。

一、宽QRS心动过速的定义、分类及定位：（一）定义：宽QRS心动过速指QRS宽度＞120ms，频率＞100bpm的一类心动过速。

主要包括室性心动过速（VT）、室上性心动过速（SVT）伴差异性传导（差传）或束支传导阻滞(BBB)及SVT通过房室旁路前传。

（二）宽QRS心动过速的分类：分两大类：1、室速（VT ）（起源于His束以下）约占80％。

2、室上速（SVT ）（起源于His束以上）：①伴生理性差传或病理性束支阻滞；②伴旁路前传心室：A－AVRT,AT,AF和Af。

③伴非特异性QRS 增宽：抗心律失常药物、高钾、严重心肌缺血、重度左室肥大等。

（三）室速的分类：（三）特发性室速（ IVT）分类：在少数室性心动过速患者不伴有明确的器质性心脏病（ECG, UCG, CAG，MRI 正常），亦排除了代谢障碍、电解质异常、Brugada和长QT 综合征等促心律失常因素，这种室速被称为特发性室性心动过速（Idiopathic Ventricular Tachycardia，IVT），占所有室速的10％。

根据起源部位分类： 1、特发性右心室流出道室速（RVOT－VT, 占IVT80％）。

2、左室特发性室速（ILVT,）3、其他部位的室速根据药物反应分类：1、腺苷敏感性室速(RVOT－VT)； 2、维拉帕米敏感性室速 (ILVT)。

（四）室速的定位：1、右室导联(V1－V3)定左右： QRS (RBBB)：来源左室，QRS (LBBB)：来源右室。

2、下壁导联(II、III、AVF)定上下： QRS主波向上：来源流出道； QRS 主波向下：来源心尖部（I导主波向下）或基底部（I导主波向上）；QRS 主波正负双向：来源流出道与心尖部之间。

二、宽QRS心动速鉴别诊断的常见误区目前在宽QRS心动过速的鉴别诊断实践中，存在以下几个误区：1．就图论图，忽略病史和体检：在对宽QRS心动过速进行鉴别诊断时一定不要忽视患者的临床表现。

这里着重强调一下病史和体检的价值。

在病史方面，对于宽QRS心动过速患者首先要明确其有无器质性心脏病，特别是心肌梗死和心力衰竭。

研究表明，发生于心肌梗死和心脏扩大患者的宽QRS心动过速绝大多数为室速。

如果心肌梗死和宽QRS心动过速同时存在，那么后者是室速的可能性高达80％；如果心肌梗死发生在先，而宽QRS心动过速的发生在后，那么后者几乎都是室速。

对于发生于扩张型心肌病的宽QRS心动过速需要考虑束支折返性室速的可能性。

其它重要的病史还包括心动过速病史的长短、抗心律失常药物的应用情况及电解质紊乱（如低钾）等。

心动过速病史的长短对于鉴别的价值有限，但一般来讲，病史愈长（＞3年），室上性心动过速的可能性愈大。

由于心动过速的频率愈快，抗心律失常药物的负性传导作用愈强，故需要询问患者的用药史。

在体检方面，重点是观察有无提示室房分离的一些体征，这一点有时对于鉴别相当关键，但却经常被忽视。

提示室房分离的体征主要包括：颈静脉炮A波、S1强弱不等、逐次心搏（beatto beat）间的收缩压不等、颈静脉搏动的频率远快于心率（对于鉴别2 ：1传导的房扑伴差传具有关键意义）等。

此外，如果患者的一般情况良好，可以尝试在心电监测下行增加迷走神经张力的一些动作，这是因为迷走张力增加后房室之间的传导减慢，从而能够使房室或室房之间的传导关系得以显现（如房扑的F波得以识别），并可能终止房室结参与的折返性心动过速，如房室折返性心动过速。

宽QRS心动过速患者的临床血流动力学是否稳定对于鉴别的意义不大，室速的血流动力学情况不一定就比室上速差。

2．了解各种诊断流程，但临床应用能力差：近年有多个宽QRS心动过速的鉴别诊断流程发表。

由于部分医师对这些流程图过于迷信，而这些流程图又存在不易被牢记等不足，所以导致很多医师的实际临床应用能力较差。

3．过多诊断室上速伴差传：有研究表明，医师在对宽QRS心动过速进行鉴别时室速的诊断率仅为32％，而实际上80％的宽QRS心动过速为室速。

4．容易根据血流动力学做出臆测判断：临床的一个常见误区是，认为血流动力学不稳定的宽QRS心动过速以室速的可能性为大，反之则以室上速的可能性为大。

实际上，心动过速对血流动力学影响的主要因素是其频率，而与是否是室速关系不大。

三、ECG鉴别思路：四、宽QRS心动过速心电图的一般性分析笔者在临床实践中，经常见到这样的情况：几位青年医师拿着一份宽QRS心动过速的心电图，围坐一圈，求助于文献或工具书上有关宽QRS 鉴别的流程图一条一条的核对......颇有事倍功半之感！其实，对于一份宽QRS心动过速的心电图完全没必要从一开始就套鉴别的流程图，而牢记一些高度提示室速的特征性心电图表现，然后迅速加以识别则往往具有事半功倍之效。

这些特征性心电图表现主要包括以下几点：1．室房分离、心室夺获和室性融合波：这三种表现都是强烈支持室速的特征性表现，其中心室夺获最易识别，室性融和波（QRS宽度介于完全室速图形和窄QRS图形之间）只要留心亦不难发现，唯有室房分离最难以确定。

虽然绝大多数室速都存在室房分离，而且其中的60％～80％具有室房分离的心电图表现，但若想将这些室房分离都加以准确识别却并非易事，这需要有经验的积累，也需要有正确的方法。

在阅读心电图时贯彻以下原则有助于发现更多的室房分离：①在肢体导联，特别是下壁导联仔细寻找室房分离的证据? 尽管任何一个导联发现室房分离即可诊断室速，但并非每一个心电图导联都容易发现室房分离。

一般来讲，肢体导联，特别是下壁导联较其它导联更容易发现室房分离。

这是因为，II、III、aVF 导联的T波振幅相对胸导联来说更低，而P波的高度却较其它导联更高，故在T波和P波融合时P波更容易显现，所谓“风吹草（T波）低现牛羊（P波）”现象。

②应描记尽可能长的心电图? 速时室房的传导情况并非恒定。

部分室速的室房关系在起始时可有一段时间的1:1传导，但随后即转为分离或文氏状态，因此，长条描记心电图有助于发现更多的室房分离。

③注重提示室房分离不典型的心电图表现? 这些表现包括室房呈2：1或其它比例传导、ST－T不规整等。

通常情况下，室上速不仅频率匀齐，而且ST－T亦相当规整，故对于ST－T明显不规整的心电图应特别注意有无室房分离（图4）。

④P波的数量少于QRS的数量?这种情况往往提示室速呈非1:1比例的室房逆传或室房之间完全无关。

⑤描记食管导联心电图。

VT时: 50％无室房逆传（房室分离）； 20％伴逆传II度阻滞；30％1：1逆传。

房室分离、心室夺获室和性融合波ECG诊断VT的可靠证据“金标准”。

如果能找到P波，明确P与QRS关系将对鉴别诊断有决定性意义。

2．心动过速节律的规整性：对于节律完全不规整的宽QRS心动过速，首先需要排除房颤伴预激的可能。

房颤伴旁路前传的心电图有3项特征性表现，即“快”、“宽”、“乱”。

“快”指心室率极快，多＞220bpm；“宽”指QRS 的宽度更宽，多＞140ms；“乱”指心室率绝对不整齐，出现“手风琴现象”。

“手风琴现象”PSVT心律绝对规则PSVT心律绝对规则VT心律略不齐3．额面电轴：需要特别强调的是电轴极度右偏，即所谓“无人区”电轴，这种情况几乎仅仅见于室速。

“无人区”电轴4．胸前导联的QRS图形呈同向性高度提示室速：这分为两种情况，如果是负向同向性，那么可以肯定为室速；而如果是正向同向性，绝大多数是室速，但需要排除室上速旁路前传。

胸前导联QRS波形：（1）正向同向性——大多数支持VT（少数左侧游离壁旁路前传）,此时心室除极起始于二尖瓣环的后壁，在心电向量投影的横面上，QRS除极向量从后向前，与V1～V6导联轴方向基本一致，产生的投影均为正向，使其QRS主波呈正向波。

（2）负向同向性——几乎100％为VT（侧壁MI合并完全性LBBB 时偶可例外），此时心室除极始于左室前壁，QRS除极向量由前向后，与与V1～V6导联轴方向相反，投影均为负向，使其QRS主波均为负向波。

因为二尖瓣环前壁无旁路存在，故QRS负向同向性几乎仅见于起源于左室前壁的VT。

5、Vi/Vt值： Vi/Vt≤1为室速，Vi/Vt＞1 为室上速。

Vi是心室初始除极或激动传导40ms时的振幅(mV)值, 而Vt是心室终末除极或激动前40ms时振幅值(mV)，Vi/Vt值≤1：提示室速。

Vi/Vt比值测量方法：（1）导联选择:常选QRS呈双向波，始点与终点清楚胸导，多选V3、V5，其次V2，个别也可选用肢体导联。

（2）确定基线与基点：先定基线，如无基线时，以QRS始点为基点，沿基线或基点做水平线。

Vi值：QRS起始后40ms处做垂线，其与QRS 波交点的幅度值（mv）为Vt值。

Vt值：QRS波终点倒计40ms处做垂线其与QRS交点处的幅度值（mv）为Vt值。

（3）Vi/Vt比值：用Vi与Vt幅度比。

Vi 和Vt 值取绝对值, 不分正负。

6．胸前QRS快速移形：提示VT7、QRS时限：价值有限。

一般来讲，QRS愈宽，室速的可能性愈大。

这是因为当右束支阻滞型的宽QRS心动过速的QRS宽度＞140ms或呈左束之阻滞性的宽QRS心动过速的QRS宽度＞160ms时，室上速伴差传的几率极少，绝大多数情况都是室速。

8、心室流出道VT的心电图特征：（1）II、III、aVF导联呈高幅R形态：此1条可确诊流出道室速（包括左室流出道VT ）。

（2）胸导联呈典型LBBB形态。

（3）I导QRS形态与VT起源位置有关，QRS低幅多相：来源RVOT 间隔部，QRS呈R形态：来源RVOT游离壁部。

右室流出道VT左室流出道VT右室流入道室速10、左后分支室速：（1）起源于左室间隔面左后分支区域·（2）V1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6R/S＜1 ·QRS宽度多在0.11～0.14s之间！！！·易误诊为SVT，关键是要有诊断意识·（3）电轴左偏或极度右偏·（4）可有室房分离或非固定1:1关系·（5）SVT合并“RBBB＋左前分支阻滞”这种组合差传机率少11、左前分ILVT（少见): RBBB+ 电轴右偏12、起搏器介导的心动过速起搏器介导的心动过速五、宽QRS心动过速鉴别的流程图：通过以上对宽QRS心动过速心电图的一般性分析之后仍有多数心电图难以做出诊断，此时的确需要借助于一些鉴别诊断的流程图。