6--宽QRS波心动过速鉴别

ECG— ECG—鉴别常用的方法和标准
心律的特征：房室分离（特异性高、 敏感性低） QRS波图形的特征 QRS波图形的特征 额面电轴分析 胸导联波形分析
额面电轴分析
（1）左束支阻滞型伴电轴右偏。 （2） “无人区”电轴 （电轴-90°～ 无人区” （电轴-90° ±180°，Ⅰ、aVF主波向下，aVR主波向 180° aVF主波向下，aVR主波向 上），诊断为VT，此时心室除极指向是心 上），诊断为VT，此时心室除极指向是心 心底，而SVT恰与此相反。也适用于房颤时 心底，而SVT恰与此相反。也适用于房颤时 宽QRS波鉴别。 QRS波鉴别。
3步流程 V4~V6导联以负向波为主 V4~V6导联以负向波为主 V4~V6导联有qR波 V4~V6导联有qR波 房室分离 （与预激性心动过速相鉴别）
(五)
Vereckei流程（2007年） Vereckei流程（2007年 流程
房室分离 aVR导联出现起始R aVR导联出现起始R波 QRS波形态无束支或分支阻滞形态 QRS波形态无束支或分支阻滞形态 Vi/Vt≤ Vi/Vt≤1
(一) Wellens流程（1978年） Wellens流程 1978年 流程（
QRS时限>140ms QRS时限>140ms 电轴左偏超过－30° 电轴左偏超过－30° 房室分离与室性夺获 V1 呈RS或RSr′（兔耳型），V6 呈rS或QS型， RS或RSr′（兔耳型），V6 rS或QS型， R/S<1。 R/S<1。 室上性心动过速伴心室内差异性传导：QRS时间 室上性心动过速伴心室内差异性传导：QRS时间 <140ms，V1呈rSR′型。 <140ms，V1呈rSR′型。 注：(1) 用于左室室速的诊断(2) 注：(1) 用于左室室速的诊断(2) 不适用于室上 性心动过速伴预激综合征。
宽QRS波心动过速的 QRS波心动过速的 鉴别诊断
西安交通大学医学院第二附属医院 张超英
宽QRS波心动过速 指心电图上QRS波群 QRS波心动过速 指心电图上QRS波群 宽度≥120ms，频率大于100次 宽度≥120ms，频率大于100次/分，规则 或基本规则的发作性心动过速。 室速 室上速伴固定性或功能性束支或分支传导 阻滞、药物或电解质紊乱所致的宽QRS波 阻滞、药物或电解质紊乱所致的宽QRS波 旁道前传的预激性心动过速
谢 谢！
V 1 和V 6 的QRS波形态 QRS波形态
左室室速图形（V1主波向上） 左室室速图形（V1主波向上）
右室室速图形（V1主波向下） 右室室速图形（V1主波向下）
心电图即时分析诊断
观察无人区电轴（A级），当出现无人区电轴，诊断VT； 观察无人区电轴（A级），当出现无人区电轴，诊断VT； 前兔耳R波（A级），当V1导联出现前兔耳R波，诊断VT； 前兔耳R波（A级），当V1导联出现前兔耳R波，诊断VT； 胸前导联V1 V6导联QRS波群形态均非RS型或rS型（A 胸前导联V1 V6导联QRS波群形态均非RS型或rS型（A 级），而呈QR型、QS型、QrS型，诊断VT； 级），而呈QR型、QS型、QrS型，诊断VT； 胸前导联V1 V6导联QRS波群形态有一个或一个以上呈 胸前导联V1 V6导联QRS波群形态有一个或一个以上呈 RS型时，RS间期＞100ms，诊断VT（B级）； RS型时，RS间期＞100ms，诊断VT（
存在问题 盲区 预激性心动过速 Vi/Vt值的局限性: Vi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗死、心室后 半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口邻 半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口邻 近希一浦系统的VT等情况可影响Vi／Vt测 近希一浦系统的VT等情况可影响Vi／Vt测 定。 病人的构成
同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。 临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处 理。 少数宽QRS波心动过速的患者，通过心电 少数宽QRS波心动过速的患者，通过心电 图与食管导联检查还不能确定诊断时，需 行心内电生理检查。
第四步：Vi/Vt≤ 第四步：Vi/Vt≤1
临床评价 225例：129例 Vi/Vt≤ 225例：129例 Vi/Vt≤1，117 例VT，12 VT， 例SVT；96例Vi/Vt＞1， 84 例SVT，12 SVT；96例Vi/Vt＞ SVT， 例VT。 VT。 检出室速的敏感性90.7%，特异性95%， 检出室速的敏感性90.7%，特异性95%， 正确诊断率89.3% 正确诊断率89.3%
Griffith所定义的典型 Griffith所定义的典型BBB诊断标准 所定义的典型BBB诊断标准
V1导联 V1导联 RBBB rsR′(R＞ rsR′(R＞r) V6导联 V6导联 Rs型，R＞S； Rs型，R Q波时限＜40 波时限＜40 ms，振幅＜0.2 ms，振幅＜0.2 mV R型，无Q波 型，无Q
LBBB
rS或QS型； rS或QS型； r或Q波起点至S 波起点至S 波最低点＜70 波最低点＜70 ms； ms；
(四) Brugada流程（1991年） Brugada流程 1991年 流程（
4步流程 胸前导联无RS型QRS波 胸前导联无RS型QRS波 RS间期＞100ms RS间期＞100ms 房室分离 具有室速QRS波的特征 具有室速QRS波的特征 Brugada法或Griffith法均不适合于与WPWBrugada法或Griffith法均不适合于与WPWSVT、双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴 SVT、双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴 别，尤其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为 别，尤其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为 SVT。 SVT。
室性融合波（B级）出现时，诊断VT； 室性融合波（B级）出现时，诊断VT； 房室分离，当出现房室分离的改变时，诊 断VT； VT； 心室夺获发生时，诊断VT（ 心室夺获发生时，诊断VT（B级）； 类左束支阻滞时（B级），若V1导联QRS 类左束支阻滞时（B级），若V1导联QRS 波群呈RS型，RS＞70ms，RV1＞30ms， 波群呈RS型，RS＞70ms，RV1＞30ms， 或V6导联呈QS型、QR型。类右束支传导 V6导联呈QS型、QR型。类右束支传导 阻滞时，V1导联呈R型、QR型、RSr型， 阻滞时，V1导联呈R型、QR型、RSr型， V6导联，R/S＜1，诊断VT。 V6导联，R/S＜ ，诊断VT。
(三) Griffith流程（1991年） Griffith流程 1991年 流程（
提示室速的变量：心梗病史、aVF 提示室速的变量：心梗病史、aVF 和胸导联的 QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过 QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过 40度。 40度。 ① aVF导联特征：RBBB时呈QS或主波向下， aVF导联特征：RBBB时呈QS或主波向下， LBBB时呈QS或qR型诊断为VT； LBBB时呈QS或qR型诊断为VT； ② QRS呈不典型BBB图型时诊断为VT，以上均 QRS呈不典型BBB图型时诊断为VT，以上均 阴性诊断为SVT 阴性诊断为SVT 。 如果一个标准符合可能为室速，如果3 如果一个标准符合可能为室速，如果3到4个符合 则基本肯定为室速。
无人区电轴
胸导联波形分析
胸前导联QRS波同向性 胸前导联QRS波同向性 RS波的有无 RS波的有无 V 1 和V 6 的QRS波形态 QRS波形态
胸前导联QRS波同向性 胸前导联QRS波同向性
RS波的有无 RS波的有无 若V 1 ～V 6 导联无RS波（即呈QR， 导联无RS波（即呈QR， QRS，QS， QRS，QS，R，rSR，Rsr ′ 型）则VT， rSR， 型）则VT， 若有RS存在，RS间期>100ms则为VT。 若有RS存在，RS间期>100ms则为VT。
(二) Kindwall流程(1988年) Kindwall流程 流程(1988年
V1或V2导联 r波≥30 ms，这是室性激动在心肌内传导 V1或V2导联 ms，这是室性激动在心肌内传导 缓慢之故。 V1或V2导联 S波下降支出现切迹。 V1或V2导联 V1或V2导联 QRS波群起点到S波最低点的间距RS>60 V1或V2导联 QRS波群起点到S波最低点的间距RS>60 ms。 ms。 V6 有Q波。 QRS波时限≥ QRS波时限≥ 160 ms 注：用于右室室速的诊断（左束支样宽QRS波）四项标准 注：用于右室室速的诊断（左束支样宽QRS波）四项标准 中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著 中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著 减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也 减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也 有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除药物 所致的影响。
Vi/Vt诊断标准的原理 Vi/Vt诊断标准的原理 Vi: QRS波初始40ms的除极速度 QRS波初始40ms的除极速度 Vt: QRS波终末40ms的除极速度 QRS波终末40ms的除极速度 方法 测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始 测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始 QRS 40ms（Vi）和终末40ms Vt）的电压变化，计 40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变化，计 40ms（ 算起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比 算起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比 （Vi/Vt）。 Vi/Vt）。 机制 室速：除步：QRS波起始r或q波＞40ms 波＞40ms
临床评价 336例：符合QRS波起始r 336例：符合QRS波起始r或q波＞40ms标 波＞40ms标 准74例，65例VT，9例SVT。 74例，65例VT， SVT。 检出室速的敏感性38.8%，特异性91.8%， 检出室速的敏感性38.8%，特异性91.8%， 正确诊断率87.8% 正确诊断率87.8% 。
①多导联同步记录心电图; 多导联同步记录心电图; ②要测量Vi、Vt 值必须选择心室激动QRS 波群 要测量Vi、 值必须选择心室激动QRS 起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图, 起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图, 可选QRS 波始点及终点明确的某一导联, 可选QRS 波始点及终点明确的某一导联, 从此点 划直线以确定多导联的始、终点; 划直线以确定多导联的始、终点; ③选择QRS 波呈双相或多相波的导联, 其R波要 选择QRS 波呈双相或多相波的导联, 高, S 波又深的导联。以选择胸导为主, 多选用 波又深的导联。以选择胸导为主, V3 导联, 次之为V5, 再次之为V2。个别也可选 导联, 次之为V5, 再次之为V2。个别也可选 用肢体导联; 用肢体导联; ④ Vi 和Vt 值取绝对值, 不分正负。 值取绝对值,