[医院]新技术新项目申请表、审批表及年[季度]工作报告表范本
新技术、新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表1
①
②
③
④
⑤
⑥
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
需说明的其它问题：
医院职能部门评价及后续要求：
（字数不限，不够可附页）
申报科室： 科主任签字： 年 月 日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间 年 月 日
院伦理委员会意见
签字：
年 月 日
院学术委员会意见
签字：
年 月 日
备注
附件3
泰安市中医二院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间： 年 月---年 月
开展病例：（共计 例）
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年 月 日
附件2
泰安市中医二院新技术、新项目审批表
附件1
泰安市中医二院
新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间 年 月━年 月
负责人姓名
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类 二类
三类
医院新技术新项目申请表审批表及年工作报告表范本精品
项目名称：申请人：申请日期：1.项目背景和目标简要介绍项目的背景和目标，包括该项目的意义和重要性。
2.项目内容和实施计划详细描述项目的内容和实施计划，包括项目的步骤、预计完成时间和所需资源。
3.项目预期效益具体说明该项目预计能带来的效益，如提高医院服务质量、降低成本、改善患者体验等。
4.项目风险和解决方案列举项目可能存在的风险，并提出相应的解决方案，以确保项目的顺利实施。
5.项目预算及资源需求列出项目所需的预算和资源，包括人力、物力和财力方面的需求。
6.项目评估和追踪说明项目的评估和追踪机制，包括项目进展的监测和评估方法。
7.项目申请人承诺申请人保证本项目的真实性和合法性，并愿意承担相应的责任。
审批表项目名称：申请人：申请日期：1.是否同意该项目的实施？☐同意☐不同意2.如不同意，请简要说明理由：____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ___________3.如同意，请提出任何修改或补充的建议：____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ___________4.审批人：签名：__________________日期：__________________年(季度)工作报告表医院名称：报告周期：报告人：1.工作进展简要描述报告周期内医院的工作进展情况，包括完成的任务和取得的成果。
2.工作困难与问题列举报告周期内遇到的工作困难与问题，并提出解决方案或寻求支持。
新技术新项目申请表审批表及年工作报告表
一、新技术新项目申请表审批表申请单位/部门：____________________申请人：__________________________申请日期：________________________项目背景和目标：________________________________________________________________________项目内容和主要任务：________________________________________________________________________项目预期成果和效益：________________________________________________________________________项目预算与资金申请：________________________________________________________________________项目实施计划与时间表：________________________________________________________________________申请理由和必要性：________________________________________________________________________申请单位意见：________________________________________________________________________审批单位意见：________________________________________________________________________单位/部门：________________________报告人：__________________________报告日期：________________________工作总结：________________________________________________________________________完成的任务及进展情况：________________________________________________________________________面临的问题及解决措施：____________________________________下阶段的工作计划：________________________________________________________________________对于新技术新项目的进展和需求：________________________________________________________________________其他需要报告的事项：________________________________________________________________________相关建议与意见：________________________________________________________________________报告单位意见：________________________________________________________________________审批单位意见：____________________________________以上为新技术新项目申请表审批表及年(季度)工作报告表范例，具体内容可根据实际情况进行修改和补充。
医疗新技术新项目临床应用申请表
医疗新技术新项目临床应用申请表
申请表
项目名称：医疗新技术、新项目临床应用项目
申请主体：（请填写申请人单位名称）
申请人：（请填写申请人姓名和职务）
申请项目简介：
（请简要描述申请的医疗新技术、新项目的背景、目标、预期效果等要点，不超过200字）
准备工作：
（请简要描述申请人已经进行或计划进行的项目准备工作，包括相关研究、临床试验等，不超过200字）
申请内容：
预期效果：
（请详细描述申请项目的预期效果和影响，包括对患者治疗效果的改善、医疗服务质量的提升、医疗技术水平的提高等，不超过400字）
建议意见：
（请简要陈述申请人对项目的建议意见，包括可行性分析、项目进展计划等，不超过200字）
申请人签名：日期：
申请单位盖章：。
医院新技术、新项目申报表
XX县人民医院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
XX县人民医院医务科制
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。
XX县人民医院
新技术申请表
六、需提供的材料
1.知情同意书。
2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的报告及技术材料。
3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
XX人民医院新技术、新项目
全程追踪管理表
填报时间：年月日
XX县人民医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表。
新技术新项目审批表(样板)
XX科xx项目
新技术、新项目准入材料
（一）目录
1、新技术、新项目申请表
2、新技术、新项目可行性报告
3、新技术、新项目诊疗操作规范
4、新技术、新项目人员资质准入情况表
5、新技术、新项目追踪评价表
6、新技术、新项目转常规技术申请表
（2016年）
（二）广州市花都区第二人民医院新技术、新项目申请审批表
（三）XX新技术可行性报告
（四）XX新技术诊疗操作规范
（五）新技术、新项目人员资质准入情况表
（六）新技术、新项目追踪评价表
（七）花都区第二人民医院
新技术、新项目转常规技术项目申请表。
医疗新技术、新项目临床应用申请表
. .. . .
医疗新技术、新项目
临床应用申请表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
xx省xx医院制
2020年月
填表说明
一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。
三、申请科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。
一、技术的基本情况
二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性
三、技术临床应用效果评价
四、申请开展该项技术的科室承诺
五、审批意见
六、需提供的其他相关资料
1、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料
2、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
[医院]新技术新项目申请表、审批表及年[季度]工作报告表范本
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临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年 月 日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室： 科主任签字： 年 月 日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间 年 月 日
院伦理委员会意见
签字：
年 月 日
院学术委员会意见
签字：
年 月 日
备注
附件3
中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间： 年 月 --- 年 月
开展病例：（共计 例）
病历号 姓名 性别 疾病名称 有效评价
附件1
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间 年 月 ━ 年 月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类 二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备 可选
重点项目
必备 可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
①
②
③
④
⑤
⑥
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
医院新技术、新项目申报表
XX县人民医院新技术、新项目申报表项目名称______________________________申请科室______________________________申报负责人____________________________申报日期______________________________XX县人民医院医务科制填写说明一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10 的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。
XX县人民医院新技术申请表技术项目风险性技术、项目防范措施及应急预案学科、人员及设备、设施条件（包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）申请开展该项新技术的科室的承诺该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：1、严格按照（XX县人民医院新技术新项目准入制度）的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。
2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。
3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划接受评估。
4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。
5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极米取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医务科，提交管理委员会再次审核。
科室负责人签名:六、需提供的材料1•知情同意书。
2•国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的报告及技术材料。
3•如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
XX人民医院新技术、新项目全程追踪管理表填报时间：年月日XX县人民医院新技术、新项目转为成熟技术申请表。
新技术、新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表1
附件1
泰安市中医二院
新技术、新项目准入申报表
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况: 临床应用意义、适应症和禁忌症:
社会效益、经济效益预测:
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范: 科室技术力量、人力配备和设施:
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案:
科室讨论意见:
科主任签字:
年月
附件2
泰安市中医二院新技术、新项目审批表
院伦理委员会意见
签字：
年月日院学术委员会意见
签字：
年月日备注
附件3
泰安市中医二院新技术、新项目年（季）度工作报告表
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称
有效评价①
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
需说明的其它问题
医院职能部门评价及后续要求:
（字数不限，不够可附页）。
新技术、新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表1
泰安市中医二院
新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术ห้องสมุดไป่ตู้准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
院伦理委员会意见
签字：
年月日
院学术委员会意见
签字：
年月日
备注
附件3
泰安市中医二院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：年月---年月
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
⑥
……….
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
泰安市中医二院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
医院新技术新项目申报表
XX医院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
XX医院科教科制
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。
XX医院新技术、新项目申请表
XX医院新技术新项目验收申请表
XX医院新技术新项目验收申请表XX医院新技术、新项目验收表
XX医院医疗技术管理委员会。
医院新技术、新项目准入申报表
耗材情况：□需要购买耗材：名称、价格
□不需要购买耗材
房屋建筑情况：
（自行填写）
规章制度及人员岗位责任制：
（自行填写）
医疗护理技术操作规程：
（自行填写）
可预见风险及处理预案：
（自行ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ写）
其他需要说明的内容：
是否已有收费标准：□是（收费： 元/例）
□否
其他：（自行填写）
科室意见
（自行填写）
科主任签字：
年月日
主管部门意见
医院意见
制表：医务处
注：1.本表适用于限制临床应用的医疗技术目录之外的技术项目在我院首次应用
（适应症、禁忌症、并发症、合并症及开展意义）
（自行填写）
新项目效果及效益：
（疗效判定标准、评价方法及社会效益、经济效益的科学预测、人均价格）
（自行填写）
人员情况：
（卫生技术人员需附相应资格证书和职称证书）
（自行填写）
房屋及主要设备情况：
设备情况：□需要购买设备：□已报计划□未报计划
需购设备名称、台数、价格：
医院新技术、新项目准入申报表
（20年度）
申请科室
（自行填写）
项目名称
（自行填写）
项目负责人（限5人）
（自行填写）
项目类型
□引进型□创新型□改进型
项目水平
□国际领先□国内领先□市内领先□院内空白
新项目基本情况：
（开展该项目的原因，开设地点，以及国内外临床应用情况及发展前景）
（自行填写）
临床应用范围及应用意义：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：Biblioteka 科室讨论意见：科主任签字：
年 月 日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室： 科主任签字： 年 月 日
附件1
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间 年 月 ━ 年 月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类 二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备 可选
重点项目
必备 可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间 年 月 日
院伦理委员会意见
签字：
年 月 日
院学术委员会意见
签字：
年 月 日
备注
附件3
中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间： 年 月 --- 年 月
开展病例：（共计 例）
病历号 姓名 性别 疾病名称 有效评价
①
②
③
④
⑤
⑥
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
需说明的其它问题：
医院职能部门评价及后续要求：
（字数不限，不够可附页）