65岁以上老年人健康指导表6.24
老年人中医药健康指导服务记录表(9种体质)(1)
医
生：
时
间：
年
月服务记录表
姓名 出生日期 年 龄 住址 联系 电话 平和质
体质辨识结果
中医药保健指导： 一、情志调摄：
宜保持平和的心态。可根据个人爱好，选择弹琴、下棋、书法、绘画、听音乐、阅读、 旅游、种植花草等放松心情。 二、饮食调养： 饮食宜粗细粮食合理搭配，多吃五谷杂粮、蔬菜瓜果，少食过于油腻及辛辣食品；不 过饥过饱，也不要进食过冷过烫或不干净食物；注意戒烟限酒。 四时饮食调养：①春宜多食蔬菜，如菠菜、芹菜、春笋、荠菜等。②夏宜多食新鲜水 果，如西瓜、番茄、菠萝等，其他清凉生津食品，如金银花、菊花、鲜芦根、绿豆、冬瓜、 苦瓜、黄瓜、生菜、豆芽等均可酌情食用，以清热祛暑。③长夏宜选用茯苓、藿香、山药、 莲子、薏苡仁、扁豆、丝瓜等利湿健脾之品，不宜进食滋腻碍胃的食物。④秋宜选用寒温 偏性不明显的平性药食。同时，宜食用濡润滋阴之品以保护阴津，如沙参、麦冬、阿胶、 三、起居调摄： 起居宜规律，睡眠要充足，劳逸相结合，穿戴求自然。 四、运动保健： 形成良好的运动健身习惯。可根据个人爱好和耐受程度，选择运动健身项目。 五、穴位保健： （1）选穴：涌泉、足三里。 （2）定位：涌泉位于足底部，卷足时足前部凹陷处，约当足底2、3趾趾缝纹头端与足跟连 线的前三分之一与后三分之二交点上。足三里位于小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘 一横指处。 （3）操作：用大拇指或中指指腹按压穴位，做轻柔缓和的环旋活动，以穴位感到酸胀为 度，按揉2～3分钟。每天操作1～2次。 六、其他：
65岁老年人健康体检表
乙型肝炎表面抗 1阴性 原* 肝功能*
血清谷丙转氨酶 辅 助 检 查 白蛋白 结合胆红素 肾功能* 血脂* 血清肌酐 血钾浓度 总胆固醇
血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇 胸部X线片* B超* 宫颈涂片* 其他* 平和质 气虚质 中 医 体 质 辨 识 * 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 现 存 主 要 健 康 问 题 肾脏疾病 心脏疾病 血管疾病 眼部疾病 神经系统疾病 其他系统疾病 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 6其他 2基本是 3基本是 4基本是 5基本是 6基本是 7基本是 8基本是 9基本是 10基本是 1正常 1正常 1正常 2异常 2异常 2异常
1听见 2听不清或者无法听见 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常 2异常 1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 1正常 2黄染 3充血 4其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 桶状胸：1否 2是 呼吸音：1正常 2异常 罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 6心前区疼痛 7其他 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 1未发现 2 有 1未发现 2 有 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭
入/出院日期 住 院 治 疗 情 况 住院史
原因
医疗机构名称
病案号
建/撤床日期 家庭病床史
原因
医疗机构名称
65岁以上老年人健康管理项目信息化核查表
份档案内容不完整
65以上
老年人
5分
辖区内老年人信息录入情况
老年人健康管理率≥70%,管理率每降低5%扣0.5分。
老年人人，建档人，健康管理人，管理率
满意度%，知晓率%。
65岁以上老年人健康管理项目信息化核查表
项目核查情况
扣分原因
得分
常规检查
辅助检查
健康状况评估及指导
档案内容情况
核实情况
知晓
满意
35分
为65岁以上老年人建立电子档案；
建档率≥70%；
65岁以上老年人健康管理率≥70%；
档案内容完整；
档案完整率≥70%。
1名老年人未建立档案扣1分；
65岁以上老年人健康体检汇总表
潜山 档案号码 县 乡 体检者姓名 村 体检时间： 年 月 日 主要健康问题 干预措施 体检医生
65岁以上老年人健康体检汇总表
潜山 档案号码 县 乡 体检者姓名 村 体检时间： 年 月 日 主要健康问题 干预措施 体检医生
65岁以上老年人健康体检汇总表
潜山 档案号码 县 乡 体检者姓名 村 体检时间： 年 月 日 主要健康问题 干预措施 体检医生
65岁以上老年人健康体检汇总表
潜山 档案号码 县 乡 体检者姓名 村 体检时间： 年 月 日 主要健康问题 干预措施
老年人健康指导表
年龄：岁
性别：
联系电话：
地址：
联系人：
联பைடு நூலகம்电话：
责任医生：
指导日期年月日
老年人指导内容：
保持心情愉悦，合理膳食，饮食清淡，多食青菜，少进辛辣。适量运动，世界卫生组织提出骨质疏松症一般又可以分为绝经后骨质疏松症。老年人患病率为60.72%，女性为90.47%。要想让骨骼变得强壮，抗骨折的能力提高，运动是个好办法。建议经常参加体育锻炼，如散步，打太极拳等，并持之以恒，但要注意防滑倒，要注意保暖以防感冒，保持呼吸道通畅：要多接受阳光照射，这这可以增加钙从小肠吸收。需要提醒的是，晒太阳要尽量使皮肤直接与阳光照射，不能隔着玻璃“晒太阳”。如果在晒太阳时出现发红、出汗过多等症状，要立即停止。需要注意防滑防倒，合理补钙多吃富含钙食物，饮食中钙摄入不足，每天补钙剂500~1000。含钙量丰富的食物：如牛奶、麦片、虾、骨头汤、豆腐、鸡蛋、紫菜等。
老年人在饮食方面应做到：避免酗酒，因为酒精的代谢，常常导致镁和钙在排尿中迅速增加，容易发生骨质疏松；选用多品种、富有各种营养的饮食；食物应易于消化、吸收、通便，烹调时须切碎煮软，不宜油煎、油炸；忌食山芋、糯米等宜胀气或不消化食物，宜多吃水果、蔬菜；慎用对呼吸道和消化道有不良刺激的辛辣品，如辣椒、生葱、芥末、胡椒等；多吃含钙量丰富的食物：如牛奶、麦片、虾。骨头汤、豆腐、鸡蛋、海带、紫菜等。为防范跌倒，老年人的往所应达到一下要求：尽量减少台阶、门槛，在经常活动的地方，不堆放杂物；家具陈设实用简单，尽量“靠边站”且不轻易改变位置；日常用品不宜放得过高或过低；经常检查楼梯、台阶和扶手是否牢固。老年人住所的光线也要充足，保持光线亮度；卧室应有夜间照明灯，避免起夜时视线不良，同时地面在防滑，居室地面尽量采用木质地板，但不宜打蜡；厨房和卫生间地面幅度要小，坐起、行走动作不要太急，应缓慢进行；勉强能站立或行走，行走不稳时，应使用“三脚手杖”或“前臂支撑型手杖”；如果感到疲劳、睡眠不足时，不应多活动。
65岁以上老年人健康体检表
评分
0
1
■
3
10
(5)活动：站立、室内
独立完成
借助较小的
借助较大的外
卧床不起，
行走、上下楼梯、户外
所有活动
外力或辅助
力才能完成站
活动完全雷
活动
装置能完成
立、行走，不
要帮助
站立、行走、
能上下楼梯
上下楼梯等
心脏
心率次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐 口
杂音：1无2有口
腹部
压痛：1无2言□
包块：1无2有□
肝大：1无2有口
脾大：1无2有口
移动性浊音：1无2有口
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触尺左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 口
肛门指诊*
1未仪异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口
体温
°C
豉卒
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血 压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态 自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意_
老年人生活自 理能力自我评佶
*
1可自理（0〜3分）2轻度依赖（4〜8分）
3中度依赖（9〜18分）4不能自理（P19分）
健康体检表
姓名：编号□□□・□□□□□
体检日期年月日
责任医生
内容
检査项目
症 状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸圉碓10多饮 11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
老年社区身体健康量化指标表(含评分)
老年社区身体健康量化指标表(含评分)1. 个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系方式：2. 体重指数 (BMI)- BMI = 体重（kg）/ 身高（m）^2- 评分标准：- BMI < 18.5：偏瘦- 18.5 <= BMI < 24：正常- 24 <= BMI < 28：超重- BMI >= 28：肥胖3. 血压- 收缩压/舒张压 (mmHg)- 评分标准：- 收缩压 < 120 且舒张压 < 80：理想- 120 <= 收缩压 < 130 或 80 <= 舒张压 < 85：正常- 130 <= 收缩压 < 140 或 85 <= 舒张压 < 90：正常高值- 收缩压 >= 140 或舒张压 >= 90：高血压4. 血糖- 空腹血糖 (mmol/L)- 评分标准：- 空腹血糖 < 6.1：正常- 6.1 <= 空腹血糖 < 7.0：糖尿病前期- 空腹血糖 >= 7.0：糖尿病5. 心率- 静息心率 (次/分钟)- 评分标准：- 心率 < 60：过慢- 60 <= 心率 <= 100：正常- 心率 > 100：过快6. 肺活量- 肺活量 (升)- 评分标准：- 女性：- 肺活量 < 1.56：较差- 1.56 <= 肺活量 < 1.80：一般- 1.80 <= 肺活量 < 2.10：良好- 肺活量 >= 2.10：优秀- 男性：- 肺活量 < 1.85：较差- 1.85 <= 肺活量 < 2.20：一般- 2.20 <= 肺活量 < 2.50：良好- 肺活量 >= 2.50：优秀7. 步行速度- 步行速度 (米/秒)- 评分标准：- 步行速度 < 0.6：极差- 0.6 <= 步行速度 < 0.8：较差- 0.8 <= 步行速度 < 1.0：一般- 1.0 <= 步行速度 < 1.2：良好- 步行速度 >= 1.2：优秀8. 握力- 握力 (kg)- 评分标准：- 女性：- 握力 < 18：较差- 18 <= 握力 < 23：一般- 23 <= 握力 < 28：良好- 握力 >= 28：优秀- 男性：- 握力 < 30：较差- 30 <= 握力 < 40：一般- 40 <= 握力 < 50：良好- 握力 >= 50：优秀9. 评估结果根据上述指标评分，综合评估个人的身体健康状况。
65岁以上老年人健康体检表1
正常□存在问题□
肾功
正常□存在问题□
心电图
心脏供血不足：□无□有心律不齐：□无□有其他：
腹部B超
肝脏：□正常□异常□胆囊：□正常□异常胰脏：□正常□异常
脾脏：□正常□异常□肾脏：□正常□异常其他：
中医体质辨识
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
1.平和质□2.阳虚质□3.阴虚质□4.气虚质□5.特禀质□
6.痰湿质□7.湿热质□8.气郁质□9.血瘀质□其他：
18.
健
康
评ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
价
□体检无异常□有异常
1.2.3.4.
5..6.
异常4
健康指导意见
1
低盐、低脂、低糖饮食
2
锻炼身体、控制体重
3
4
起凤镇村卫生室联系人：电话：
国家基本公共卫生服务项目
年度
65周岁以上老年人健康查体信息反馈表
姓名：性别：年龄：
体检日期：
责任医生：
一般状况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸
次/分钟
血压
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
视力
左眼右眼
肺
正常□存在问题□
心脏
正常□存在问题□
腹部
正常□存在问题□
辅助检查
空腹血糖
____________mmol/L（正常3.89-6.11）
65岁以上老年人健康体检表
65岁以上老年人健康体检表姓名：身份证号：编号□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数臀围cm 腰臀围比值生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否□饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其他□/□脏器功口腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见能运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他□巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□□腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□□□□□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1234健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2健康指导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标）。
65岁以上老年人健康体检表
65岁以上老年人健康体检表表265岁以上老年人健康体检表姓名: 性别: 年龄: 联系方式:详细地址:体检日期年月日身份证号内容检查项目既往病史脉率次/分钟呼吸频率次/分钟左侧 / mmHg 血压右侧 / mmHg 一身高 cm 体重kg 般腰围 cm 体质指数状臀围 cm 腰臀围比值况认知功能初筛: 1正常2异常 ?情感状态初筛: 1正常 2异常 ?医师签名口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 ?口腔齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) ?咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 ?听力 1听见 2听不清或无法听见 ?运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 ?皮肤 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 ?巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 ? 查淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝4其他 ?桶状胸:1否 2是 ?肺呼吸音:1正常 2异常 ?体罗音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 ?心率次/分钟心律:1齐 2不齐 3绝对不齐 ? 心脏杂音:1无 2有 ?压痛:1无 2有 ?包块:1无 2有 ?肝大:1无 2有 ? 腹部脾大:1无 2有 ?移动性浊音:1无 2有 ?下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 ? 查足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 ?体医师签名空腹血糖 _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 血常规其他____________________________________尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________ 尿常规其他____________________________________ 实验肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 室检肾功能血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L 查乙型肝炎 1阴性 2阳性 ? 表面抗原医师签名胸部X线片医师签名: 辅助心电图检医师签名: 查B 超医师签名:检查结果:检查医学指导: 提示主检医师签名:。
老年人健康体健表
□
阴虚质
1是 2倾向是
□
痰湿质
1是 2倾向是
□
湿热质
1是 2倾向是
□
血瘀质
1是 2倾向是
□
气郁质
1是 2倾向是
□
特秉质
1是 2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎
移动性浊音：1无 2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他
□
乳腺*
1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常 2异常
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
平均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
□
日饮酒量
平均 两
是否戒酒
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁
异常1
老年人中医保健指导
锻炼
指导
形成良好的运动健身习惯。可根据个人爱好和耐受程度，选择运动健身项目。
宜选择比较柔和的传统健身项目，如八段锦。在做完全套八段锦动作后，将“两手攀足固肾腰”和“损拳怒目增力气”各加做1~3遍。避免刷烈运动。还可采用提肛法防止脏器下垂，提肛法：全身放松，注意力集中在会阴肛门部。首
宜在阳光充足的环境下适当进行舒缓柔和的户外活动，尽量避免在大风、大寒、大鸳的环境中锻炼日光浴、空气浴是较好的强身壮阳之法。也可选择人段锦，在完成整套动作后将“五劳七伤往后瞧”和“两手攀足固肾腰”加做1~3遍。
宜选用健脾助运、，祛湿化痰的食物，弟冬瓜、白萝卜、惹该仁、赤小豆、荷时、山撞、生姜、荠菜、5紫菜、海带、鲫鱼|鲤鱼、鲈鱼、文蛤等。少食肥、甜、油、黏（腻）的食物。参考食疗方：（1）猫叶粥：干箭、大米，具有祛湿降浊的功效，适合痰湿体质者食用。（2）冬瓜海带蓄米排骨汤：冬瓜、海带、海米、猫排语（少酵）、生姜，具有德脾祛湿、化痰消浊的四效，适合痰湿体质鹏部肥满的老年入食用。
（1）选穴：支沟、阴陵泉。（2）定位：支沟穴位于前臂背侧，当阳池与肘尖的连线上，腕背被纹上3寸，尺骨与榄骨之间（见图7）。阴陵泉位于小腿内侧，当脸骨内侧踝后下四陷处（见图8）。（3）操作：采用指操法（见平和质）。阴陵泉还可以选择刮痧，先涂刮痧油，用刮痧板与皮肤呈45°角在穴位区域从上往下刮，以皮肤潮红或出痧点为度。
宜加强自我修养、培养自己的耐性，尽量减少与人争执、动怒，不宜参加竞争胜负的活动，可在安静、优雅环境中练习书法、绘画等。有条件者可以选择在环境清新凉爽的海边、山林旅游休假。宜欣赏曲调轻柔、舒缓的音乐，如舒伯特4小右曲缩
宜多参加社会活动，培养广泛的兴趣爱好。宜欣赏激进、振奋的音乐，如二胡《赛马》等。
宜稳定情绪，尽量避免烦恼，：可选择不同形式的兴趣爱好。宜欣费曲调悠扬的乐曲，如古筝《高山流水》等。
老年人中医药健康服务指导表
1情志调摄：宜乐观开朗，多与他人相处。
2起居调摄:尽量增加户外活动和社交，防止一人独处时心生凄凉。
3运动保健:宜多参加群体性体育运动项目，坚持做较大强度、较大负荷的“发泄式”锻炼。
4饮食调养：宜选用具有理气解郁作用的食物。
5穴位保健:按摩合谷穴、太冲穴
特禀质
1情志调摄：要在尽量避免过敏原的同时，还应避免紧张情绪。
3运动保健:宜做中小强度的运动项目。
4饮食调养：宜选用甘凉滋润的食物；少食温燥、辛辣、香浓的食物。
5穴位保健:按摩太溪穴、三阴交穴。
痰湿质
1情志调摄：宜多参加社会活动，培养广泛的兴趣爱好。
2起居调摄:居住环境宜干燥，不宜潮湿，晚上睡觉枕头不宜过高，防止打鼾加重；早睡早起，不要过于意见
平和质
1情志调摄：保持平和的心态。
2起居调摄:起居宜规律，睡眠要充足，劳逸相结合，穿戴求自然。
3运动保健:形成良好的运动健身习惯。
4饮食调养：不要过饥过饱，也不要进食过冷过烫或不干净食物；粗细粮食宜合理搭配，多吃五谷杂粮、时令蔬菜瓜果。
5穴位保健:按摩涌泉穴、足三里穴。
气虚质
1情志调摄：宜保持稳定乐观的心态，不可过度劳神。
2起居调摄:居住环境以温和的暖色调为宜。
3运动保健:宜在阳光充足的环境下适当进行舒缓柔和的户外活动，日光浴、空气浴。
4饮食调养：宜选用甘温补脾阳、温肾阳为主的食物；少食生冷、苦寒、黏腻食物。
5穴位保健:关元穴、命门穴。
阴虚质
1情志调摄：宜加强自我修养、培养自己的耐性。
2起居调摄:居住环境宜安静，睡好“子午觉。
2起居调摄:居室宜通风良好，外出也要避免处在花粉及粉刷油漆的空气中，以免刺激而诱发过敏病症。。