四川省住院病历质量评分标准[1]

有关病历质量评分标准的说明

一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。

二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。

三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。

四、病历评价总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。每项扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。

五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在3项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。

单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。

六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。

七、护理记录评分标准另行制定。

单项否决（丙级共12项）

1.出院病人无出院记录

2.死亡病人无死亡记录

3.患者入院24小时出院无24小时

附2：病案首页填写要求

一、凡栏目中有“□”内填写适当数字，栏目中没有可填内容的填写“-”。

二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险；2.公费医疗；3.大病统筹；4.商业保险；

5.自费医疗；

6.其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

三、职业须填写具体的工作类别，如公务员，公司职员，教师，记者、煤矿工人，农民等，但不能笼统填写工人。

四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。

五、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。

六、户口地址：按户口所在地填写。

七、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。

八、实际住院天数：入院日与出院日只计算1天。如2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住院天数为3天。

九、门（急）诊诊断，指病人在住院前由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

十、入院时情况：

1.危：治病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。

2.重：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒、意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗的。

3.一般：指除危、重情况以外的其他情况。

十一、入院诊断：指病人入院后由主治医师首次查房所确定的诊断。

十二、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。

十三、出院诊断：指出院时医生所做的最后诊断。

1.主要诊断：指本次医疗过程中对健康危害最大、花费医疗精力量最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断置产课的主要并发症或伴随疾病。

2.其他诊断：支出主要诊断及院内感染名称（诊断）外的其他诊断。

十四、医院感染名称：指在医院内获得感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时还要在医院感染栏目中重复填写，但不必编码。医院感染诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。

十五、病理诊断：指各项活检、细胞学检查及尸检的诊断。

十六、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写为车祸、外伤等。

十七、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。但疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只记为好转，如肝癌切除术、胃毕Ⅰ式切除术。如疾病症状消失，功能

只受到轻微损害，仍可记为治愈，如胃（息肉）病损切除术。

十八、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。

十九、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。

二十、死亡：包括未办理入院手续而实际上已收入院的死亡者。

二十一、其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。

二十二、ICD-10：指国际疾病分类标准第十版（本栏由统计人员负责填写）。

二十三、药物过敏：须填写具体的药物名称。

二十四、HbsAg:乙型肝炎表面抗原。

二十五、HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。

二十六、HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。

二十七、输血反应：指输血后一切不适的临床表现。

二十八、诊断符合情况：

1.符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较前诊断的前三个之一相符时，记为符合。

2.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。

3.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。

4.临床与病理：临床指出院诊断。临床诊断与病理诊断符合与否的标准如下：

（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合；

（2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合；

（3）病理诊断与出院诊断之前三项诊断其中之一相符记为符合；

（4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。

二十九、抢救:指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间、抢救经过和参加抢救的医务人员姓名及职称）。

抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次强就失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次抢救为抢救失败。

三十、签名

1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师。

2.质控医师：指对病历终末质量进行检查的医师。

3.质控护士：指对病历终末质量进行检查的护士。

4.日期：由质控医师填写。

三十一、手术、操作编码：指ICD-g-CM3的编码。

三十二、手术、操作名称：指手术及手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。

三十三、麻醉方式,如全麻、局麻、硬膜外麻等。