护理不良事件报告表

护理不良事件报告表.doc

护理不良事件报告表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：年月日发生时间：年月日时分发生场所：上报时间：年月日时分讨论时间：年月日时分责任人：发现人：上报人：入院诊断：护理不良事件的分类：1类，不良治疗：□给药错误□输血错误□医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应2类，意外事件：□跌倒/坠床□走失□烫伤/烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良3类，医（护）患沟通事件：□医（护）患争吵□身体攻击、打架、暴力行为4类，饮食、皮肤护理不良事件：误吸/窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤5类，不良辅助诊查、病人转运事件：身份识别错误标本丢失□检查或运送中或后病情突变或出现意外□6类，管道不良事件：管道滑脱病人自拔7类，职业暴露：针刺伤、割伤8类，公共设施事件：□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄露9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求10类，供应室不良事件：□消毒物品未达到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底□器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间其它事件：与护理相关的异常事件。

护理不良事件的分级：□Ⅰ级（严重伤害事件）□Ⅱ级（不良后果事件）□Ⅲ级（未造成后果事件）□Ⅳ级（隐患事件）不良事件造成的后果：无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害护理不良事件定性非惩罚性惩罚性惩罚性护理不良事件分级：□A级□B级□C级事件主要经过及立即采取的措施：根因分析：持续改进措施：护长签名：日期：年月日科护士长意见：签名：日期：年月日备注：1.护理不良事件（medical adverse event）是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。

2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

护理不良事件报告表

护理不良事件报告表
填表时间年月日时
科室患者姓名性别年龄床号住院号
入院时间护理等级诊断
1.事件发生时间年月日时当事人姓名
参加工作时间职称
2.不良事件发生地点：口病房口治疗室口换药室口处置室口走廊口厕所
口其它
3.不良事件类口走失口自杀口猝死口导管脱出／拔出口识别患者错误口针刺伤
签名：
日期：
13.发生护理不良事件后患者病情转归评价（护士长填写）：
签名：
日期：
口给药错误口输血反应口输液反应口暴力行为口咬破体温表
口割伤口失窃口火灾口外伤／烫伤口仪器、设备故障口其它
4．不良事件发生时护士在病区的活动：口做治疗、护理口交接班口巡视病房
口护理文件书写口其它
5．不良事件目击者：口无口有，目击者：
6．不良事件发生后患者一般情况及处理：
生命体征：T℃P次／min R次／min BpmmHg
精神状态：口神志清楚口嗜睡口意识模糊口昏睡口浅昏迷口深昏迷
活动能力：口活动自如口扶助行走口依赖轮椅口卧床不起
损伤情况：口无明显外伤口擦伤口撞伤口烫伤口关节脱位口骨折口出血
口刺伤口其它
其它：
通知医生时间：于时分通知医生；医生于时分查看患者，给予处理
7．不良事件发生后报告程序
通知：口家属口护士长口夜值班护士长口行政总值班口其他
通知：口护理部口相关职能部门口其他（护士长填写）
8．科室是否发生过类似事件：口是(本年度第次)，口否(护士长填写)
9.简要经过、原因分析及整改措施（护士长填写）：
签名：
日期：
10.护理部分管领导处理意见：
签名：
日期：
11.护理质量与安全管理委员会会对不良事件的分析及处理意见：

护理不良事件报告记录表

□现金□眼镜□其它______
□遗失□损坏且不能修复□其它___________
病人出走
□病人获经同意后外出□病人未经同意擅自外出
□员工未意识到病人已外出□其它___________
病人行为
□攻击性的□破坏性的□不恰当的□不合作的
□有自杀或自杀倾向的□其它___________
人际之间的冲突
□病人与其家属之间□家属与员工之间□病人与员工之间
□员工与员工之间□其它_______
其它
事情经过
纠正措施
科室负责人签名_________
□序列号___________
□损坏□功能失常□不能及时提供□报警问题□其它___________
知情同意□手术麻醉□输血和成分输血
□实验性临床医疗□其它______
□未给知情同意□未签名□没有书面记录
□手术计划外的器官切除□其它___________
治疗计划外的再次手术
□出血□感染□阻塞□异物存留□伤口裂开□其它___________
治疗/手术操作
□错误的病人□未遵循无菌技术□并发症□错误的时间□数目清点不正确
□耽搁□错误的部位□结果报告不正确□未做
□未开医嘱□错误的治疗/操作□其它___________
标本
□未贴标签□标签错误□错误的病人□收集方法不正确□结果耽搁
□不正确的结果□标本遗失□未做□其它___________
仪器和设施□名称________
类别
详细信息
药物（除静脉输液外）
□未开医嘱□医嘱未送达病房□输入医嘱错误□药房发径□错误的时间
□无给药记录□药物过期□其它________
输液□中心静脉□外周静脉
□动脉
□未按规定更换输液装置□错误的速度□错误的液体□皮管扭曲或脱开

护理不良事件报告表

大名县妇幼保健院护理不良事件报告表填表日期：年月日科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：在下面项目合适的□内打“√”1、入院日期：年月日发生时间：年月日时分2、不良事件类型：运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□猝死□导管脱落/拔出□异物吸入□识别患者（儿）错误□给药错误□输血错误（反应）□输液反应□感染□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤/烫伤□烧伤□（火□电□）火灾□失窃□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架□药物外渗□躯体异物□护患沟通不良□其他：3、不良事件发生前诊断：5、不良事件发生24小时内用药：无□利尿剂□镇静□抗高血压□抗抑郁□其他：6、不良事件前采取的特殊预防措施：无□陪伴□已告知□床边扶栏□动作设备□标识□床边便器□躁动约束□其他：7、不良事件发生地点：病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他：8、不良事件发生原因：病患生理因素□（年老体弱□久病不愈□病情恶化□）病患（家属）心理因素□（情绪不稳□精神失常□）人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他：9、损伤认可：无明显外伤□擦伤□撞伤□烧伤/烫伤□关节脱位□骨折□出血□刺伤□挫伤□溃烂□其他：10、不良事件目击者：无□有□目击者：11、不良事件发生的事实（包括不良事件发生经过、发生后治疗或沟通及采取的措施等情况）：12、家属是否知晓：是□否□原因：13、不良事件发生时护士的活动：做治疗护理□交接班□巡视病房□写护理文书□取药□未在□其他：14、不良事件发生时处理方法：（当班护士填写）立即通知医生时间：时分通知医生；医生于时分看望患者（儿）。

立即通知（科室护士长□值夜班护士长□行政总值班□保安□）收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰理解支持□请家属亲友多注意□其他：15、不良事件发生后处理方法：（科室护士长填写）报告护理部□报告院感办□报告医务科□报告相关职能科室□个别培训□在职教育□个案分析□科室护士会讨论□常规/流程规范□其他：16、科室是否发生过类似事件：无□是□（次）17、科室讨论分析：18、改进建议（科室护士长填写）：19、护理部建议：报告人：护士长：报告时间：。

护理不良事件报告及调查表(2023年修改)

□给药错误
□抽血错误
□护理安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药等导致损害
□基础护理事件：跌倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定等
□营养与饮食事件：饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等
□未行知情告知
□未告知先签字同意
□配药错误□压疮
□漏执行医嘱
□烫伤
□不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件
护理不良事件报告及调查表（2023年修改）
科室：
床号：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院时间：年月日时分
发生不良事件时间：年月日时分
当事人或在现场人员：
□ 进修生 □ 学生 □不详上报大科护士长时间：年月日
职称：□ 高级 □中级 □ 初级 □士级 □助理护士其他（请写出）
护理不良事件类型：
□其它方面（详述）：
病区整改措施：
护士长签名：年月日
大科护士长意见：
签名：年月日
持续改进措施：（护理质量管理委员会填写）
签名：年月日
备注：记录跌倒或压疮不良事件需描述如下内容：
1、跌倒部位、造成伤害；2、住院天数；3、跌倒与药物、环境有关情况
4、跌倒次数：一、二次或以上
5、入院时评分；6、压疮分期
□医源性皮肤损伤
□导管操作事件：输液渗漏、导管堵塞、连接错误、胃管脱落、尿管脱落、腹腔管脱落、胸腔管脱落等
□其它事件：
不良事件经ห้องสมุดไป่ตู้：
当事人签名：年月日
造成后果：
护士长签名：年月日
导致事件的可能原因：□未严格执行护理操作规程

护理不良事件报告表

护理安全（不良）事件报告表
患者姓名
性别
年龄
住院号
诊断
住院时间
护理等级
当事人姓名
性别
年龄Βιβλιοθήκη 工作年限职称发生时间
班次
事件类型
□给药错误 □输血错误 □输液反应 □针刺伤 □院内压疮 □坠床
□跌倒 □走失 □猝死 □导管脱落/拔出 □识别患者错误 □火灾
□外伤/烫伤 □仪器故障 □争吵/打架 □运送中病情变化 □暴力行为 □感染
□其他：
不良事件分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级
伤情等级（跌倒/坠床）一级二级三级
事件发生经过：
当事人(或家属)签字：
科室分析、处理意见及改进措施：
护士长签字：
护理部意见：
护理部盖章
科室：上报时间：

护理不良事件报告表格

呼吸：次/分血压:mmHg
精神
状态
□神志清□有定向力□无定向力□不安
□昏迷□半昏迷□其他：
□神志清□有定向力□无定向力□不安
□昏迷□半昏迷□其他：
活动
□独立□辅助支持□轮椅□限制在床
□家属陪护□护工陪护□其他：
□独立□辅助支持□轮椅□限制在床
□家属陪护□护工陪护□其他：
残疾
□无□听力下降□行动不便□视力缺陷□其他：
□无□听力下降□行动不便□视力缺陷
□其他：
其他
5.护理安全事件前采取的特殊预防措施：□无□陪床□告知□床上护栏□标识□躁动约束
□评估□其他：
6.护理安全事件发生地点：□门诊□急诊□病房□厕所□走廊□治疗室□换药室□其他：
7.护理安全事件发生时护士在病区的活动：□治疗护理□交接班□巡视病房□书写护理文书
xxxxx医院护理不良事件报告单
填报科室：主动报告□是□否（Biblioteka .投诉2.他人报告3.质量检查发现）
1.入院日期：年月日发生时间：
2.安全事件类型（在下面项目内打勾）
□使用药物错误□化疗、高危药物外渗□呼吸机意外□静脉输液意外□跌倒□坠床
□误吸□烫伤□手术患者/部位识别错误□分娩意外□院内自杀/走失□抽错标本
□标本丢失□患者识别错误□患者约束意外□医疗材料故障□医疗仪器故障
□各种管路滑脱□其他事件（请注明）：
3.护理安全事件发生过程：
4.患者基本资料：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
入院诊断：
类别
护理安全事件发生前
护理安全事件发生后
生命
体征
体温：℃脉搏：次/分
呼吸：次/分血压:mmHg
体温：℃脉搏：次/分

护理不良事件记录表书写模板

护理不良事件记录表书写模板
一、基本信息
1.患者姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.住院号：
5.发生时间：
6.发生地点：
7.事件类型：
8.事件描述：
9.涉及人员：
10.处理措施：
11.处理结果：
12.原因分析：
13.改进措施：
二、事件描述部分详细说明
1.时间、地点、人物要具体，尽量用客观事实描述事件发
生、发展的过程。

如“患者于XX月XX日下午X时在病房摔倒”，而不是“患者发生了摔倒事件”。

2.描述时避免主观臆断，特别是对于事件的结果，要以事
实为依据，避免使用主观判断的语句，如“患者因护理不当导致摔倒”。

3.描述时要详细，包括事件的起因、经过、结果，以及涉
及的人员和部门等。

如“患者因地面湿滑不慎摔倒，经及时救治，未造成严重后果”。

4.对于事件的性质和原因，要在客观事实的基础上进行分
析和判断，避免主观臆断和猜测。

如“患者因自身疾病导致意识不清，不慎摔倒”。

5.对于事件的改进措施，要具体可行，有针对性，能够有
效地预防类似事件再次发生。

如“加强病房巡查，及时清理地面水渍，增加防滑垫等措施”。

护理不良事件报告表

护理不良事件报告表【1】护理不良事件的分类：1类，不良治疗：□给药错误□输血错误□医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应2类，意外事件：□跌倒/坠床□走失□烫伤/烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良3类，医（护）患沟通事件：□医（护）患争吵□身体攻击、打架、暴力行为4类，饮食、皮肤护理不良事件：误吸/窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤5类，不良辅助诊查、病人转运事件：身份识别错误标本丢失□检查或运送中或后病情突变或出现意外□6类，管道不良事件：管道滑脱病人自拔7类，职业暴露：针刺伤、割伤8类，公共设施事件：□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄露9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求10类，供应室不良事件：□消毒物品未达到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底□器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间其它事件：与护理相关的异常事件。

不良事件造成的后果：无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害非惩罚性惩罚性不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。

2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

4.中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。

5.重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需住院或延长住院时间或会诊等特别处理。

6.极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍，甚至死亡。

7.讨论分析形式：Ⅰ级事件：鱼骨图加文字描述；Ⅱ级、Ⅲ级事件：根本原因分析法（RCA），用文字描述记录原因分析及整改措施。

护理不良事件报告表

护理不良事件报告表护理不良事件的分类：1类，不良治疗：给药错误□输血错误□医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应2类，意外事件：□跌倒/坠床□走失□烫伤/烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良3类，医（护）患沟通事件：□医（护）患争吵□身体攻击、打架、暴力行为4类，饮食、皮肤护理不良事件：误吸/窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤5类，不良辅助诊查、病人转运事件：身份识别错误标本丢失□检查或运送中或后病情突变或出现意外□6类，管道不良事件：管道滑脱病人自拔7类，职业暴露：针刺伤、割伤8类，公共设施事件：□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄露9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求10类，供应室不良事件：□消毒物品未达到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底□器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间其它事件：与护理相关的异常事件。

Ⅲ级（未造成后果事件）Ⅳ级（隐患事件）不良事件造成的后果：无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害非惩罚性惩罚性备注：1.护理不良事件（medical adverse event）是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。

2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

4.中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。

5.重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需住院或延长住院时间或会诊等特别处理。

6.极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍，甚至死亡。

7.讨论分析形式：Ⅰ级事件：鱼骨图加文字描述；Ⅱ级、Ⅲ级事件：根本原因分析法（RCA），用文字描述记录原因分析及整改措施。

护理不良事件报告表

原因分析：
1、患者年龄大，下床活动时陪护没有在床旁照看，陪护及患者本人安全意识差。
2、护理人员安全意识差，安全教育没有落到实处。对可能存在的护理风险预见性不够。
制定人：日期：年月日
补救措施：
1、当班护士立即通知医生，协助患者行X线检查，给予皮肤牵引术。
2、报告科室领导，科室领导到病房查看病人。
3、5月27日患者在全麻下左股骨颈骨折切开复位内固定术27日患者术后安全返回病房，未诉不适。5月28日患者术后第一天未诉不适。5月29日患者术后第二天未诉不适。5月30日患者安全出院。
验证人：日期：年月日
科室处理意见：
1、当班护士进行安全教育，扣除当月绩效奖金50元。
2、召开全科护士会分析该事件发生的原因，从该事件中认真分析我科存在的安全隐患，吸取教训，加强安全管理。对病区存在的护理风险要有预见性的应对措施。
护士长：日期：年月日
护理部调查、核实结果及处理意见：
日期：年月日
备注：附责任者自查分析报告/保证书
医院护理差错事故分析报告表
(护理不良事件)
科别：骨科二病区护士姓名：职称：护士班次：P班
发生时间：2011年5月22日差错性质：护理不良事件
上报时间：2011年5月23日
病人ID号：病人姓名：床号：39床
病人诊断：腰椎间盘突出
事件发生经过、后果及原因分析：
事情经过及后果：
患者于5月22日晚19：00在床旁活动时不慎跌倒，当班护士立即报告值班医生和经过医生，协助患者行X线检查，示左股骨颈骨折

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