医院质量管理体系的健全和运行(等级医院评审准备)

本院特色
工具 ＰＤＣＡ
循环
二、 医院质量管理体系框架
（ISO9000）
1、体系要素（四大过程）：
策划
支持、运行 绩效评价
改进
过程模式图 2、质量管理体系过程模式
策划
组织 环境
支持和运行
领导力
顾客 需求
输入
绩效评价
增值活动
信息流
运行
改进
成效
输出 服务
顾客 满意
建立医院质量管理体系三级文件
8、持续保持
7、总结经验 并进行标准化
A
P
1、分析现状找问题
2、找出原因 3、分析原因 4、制定改进措施
C
D
6、检查效果
5、对策实施落实责任 人，实施方法步骤
2.4 针对标准条款要求完善相应资料
1、督促整改、确认效果。 3、固化有效措施
1、目标规划、项目策划、建章立制、 规范流程、完善程序、归建文档（制 度汇编、程序文件、应急预案、应知 应会、岗位说明书等）
胃远端切除术
胃近端切除术
食管部分切除、
食管胃弓上• 吻
合术
食管部分切除、 食管胃弓下吻
合术
全胃切除术
肝叶切除术
左半结肠切除术 右半结肠切除术
盆腔淋巴结清 扫术
直肠前切除术
腹会阴联合直 肠切除术
惠普尔氏术
前列腺癌根治术
乳腺癌改良根 治术及其他
根治性膀胱切除 术根治性膀胱切 除术
乳房腺术• 癌保留•乳
双侧输卵管-卵 巢切除术
（２）满足“5W1H” 6要素：
1）规定要做什么？(What) 2）说明为什么要做？(Why) 3）明确活动的实施者？(Who) 4）规定如何做？(How) 5）规定活动的时间或时机？(When) 6）说明活动的地点？(Where)
三、质量管理体系运行
1、常用管理工具： PDCA循环
QCC（品管圈） HVA（脆弱性分析） RCA（根本原因分析） ◆ 是全面质量管理所遵循的科学管理程序（思路）。 ◆ 它反映了质量管理活动的基本规律。 ◆ 是质量管理体系运行的基本方式。 ◆ 是质量管理体系持续改进的工具。
科室基本业务管理制度的制定
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医院相关 管理制度，
如：核心制 度……
行业相关 法律法规
制定科室业务管理制度
专业相关管 理制度、诊疗规范
抗菌药物合理 使用管理记录本
业务学习与培训 疑难、危重病例
记录本
讨论记录本
死亡病例讨论 记录本
4
3
临床科室业务管理台帐（19个）
医师交接班 记录本
医疗安全（不良）
事件、纠纷（预 非计划再次手术
3、体系结构；
4、质量文化的内动力
四、院、科两级管理资料完善和整理
1、职能、保障部门； 2、临床、医技科室
一、三级综合医院评审标准对医院的要求
标准核心内容
社会公益性 医院服务
基础管理
医疗质量
患者安全 持续改进
4－1－1－1
有健全的质量
第
管理体系
四
章
6－1－5－1
制定完整的
医院规章制
第
度、岗位职
C、绩效评价
D、实施（培训指导、布置、执行）
A、改进
C、绩效评价（实施结果）
A、改进
注意 院、科两级管理衔接
（2）医院质量管理体系三级质控思路
医院质量管理委员会 （8个委员会）
职能部门 科室质控小组
4、制度文化是实施核心制度的内动 力
制度文化
ß
领导力 制度要求
ß
过程
全员参与
AP CD
AP CD
四、医院质量管理体系资料完善和整理
1、修订原来制 度或流程
2、将新办法标 准化，成为 新增制度或 流程
无效
跟踪改进效果
有效
常态化执行
固化改 进措施
3、医院质量管理体系结构
两级管理 三级质控
（1）医院质量管理体系两级管理运行思路
院
级
管
科
院长、
理
级
职能部门
管
理
临床、
P、建章立制（策划、方案、措施） 医技科 室
D、培训、指导、贯彻
P、建章立制（方案、措施、流程）
（2）关注5个重点
重点工作 重点科室 重点环节 重点疾病 重点手术 （8个） （18个） （17个） （18个） （41个）
完善相关制度和规范、表单、培训记录、监管记录
围手术 期管理
单病种管 理
抗菌药物 管理
危急值 管理
不良事件 管理
临床路径 管理
病案质 量管理
医疗投诉 管理
8个重点工作
18个重点科室 建立对这些科室的监管台帐（检查计划、检查记录、评价、改进）
并有记录，达到人人知晓。
如：院周会、各种例会
3.2 各职能部门应完善培训台帐
制规定计培划训、计临划时（计常划）
分析、 改进 （补课、 补考）
卷效、果成评绩估统（计试）
组 点、签织到培、训照(时片间、地
等 ）
绍（、培老课训师件内介）容
3.3 抓住基础管理、突出重点管理
基础 管理
新条款 新要求 更新的内容 安全目标内容 核心条款内容 核心制度内容 高风险内容
４
ＣＡ ＤＰ
５
Ａ Ｐ Ｃ Ｄ
……
２
１
ＡＣ ＰＤ
PDCA：注意发现问题要追踪溯源（沿着程序或流程）
问题（记录） 问题（记录） 问题（记录）
问题
（记录）问题 （记录）问题 （记录）问题
寻找根本原因和最终结果
PDCA: 注重对改进结果的分析和处置
不合格
1、改进原有 制度、流程；
2、创新改进 办法
原因分析 制定改进措施 实施改进措施
减少随意性 减少不确定性 减少交叉、重复 减少等待、浪费
怎样检查分析 和改进
程序 文件
活动如何开 展
避免脱节掉链
提高工作效率
降低运行成本
提升医院、科室整体水平
资源如何管理
程序文件的编写
（1）基本格式：
1）标题：是关于× × × × 的程序文件 2）目的：该程序的控制要达到的要求 3）范围：该程序涉及到的部× 门、活动、人员等 4）职责：规定实施该程序的主要部门、人员及相关职责 5）程序：文件的主体部分。 6）流程图：将文字描述用图形表现出来 7）相关程序：本程序涉及到的其他程序文件 8）相关文件：本程序涉及到的规章制度 9）相关记录：本程序涉及到的相关记录或表单
2、将标准条款分解到相关科室； A 3P、 指导科室归建文档资料。
CD
1、组织检查评价并记录 （先查主任策划布置，再查执行效果） 2、发现问题及时和沟通分析、共同
1、培训、告知、通知 2、策划执行方案（包括期限和检查
制定改进措施
计划）、布置到科或人。
整理顺序：P、D、C、A
3、相关职能科室要求 3.1各职能部门可用培训的方式发布新文件，
2、“PDCA”循环工具的应用：
P（Plan）——计划、策划、设计 D（Do）——做、执行 C（Check）——检查、考核 A（Action）——处置
AP CD
大循环套小循环，一环扣一环， 小环保大环，推动大循环
Ａ Ｐ Ｃ Ｄ
循环前进，螺旋式（阶梯式）上升
Ａ
Ｃ
Ｐ
Ｄ
ＣＡ ＤＰ
３
Ａ Ｐ Ｃ Ｄ
肾癌根治术 全子宫切除术
料的
（二）临床、医技科室管理资
科室制度汇编 建立和完善
科室主要的活动记录本
科室质量与安全管理记录本 （科室管理记录册）
共同
科室应知应会手册
临床手术科室19个记录本 临床非手术科室17个记录本 各医技科室相关工作记录本
不同
科室管理制度汇编
（由两部分组成）
科室业务管理制度
科室行政管理制度
1、标 准 要 求 2、医院自身发展要求
建立医院质 量管理体系
当前医院在用的质量管理体系标准：
ＩＳＯ９０００ （各行业通用的、
框架完美、 强调过程控制）
＋
ＪＣＩ
（医学专业的、
注重理念、
×××××××
＝ 强调患者安全）
医院质量管理体 系（个性化的、
当地《三级综合
更具操作性的）
医院评审标准》
4
发布
正式发文 全院知晓
2.2 健全监管资料、科室留有痕迹 —达到“B”
监管资料完整 组织检查（分两步） 分析、整改
“B”条款要求 职能部门有大 量的监管文档 资料
检查时在科室 留有痕迹
对检查发现的问 题要分析，制定 措施、跟踪结果
科室管理记录册
不合格／纠正措施表
2.3 注重改进后的处置资料，即固化有效措施， 保持良性循环——达到“A”
中医科 营养科 病案室 ICU 急诊科 药学部
检验科 麻醉科 康复科 介入科 输血科 病理科
血液净化 影像科 疼痛科
感染性疾病科 肿瘤防治中心
核医学科
17个重点环节 完善相关制度、培训记录、操作流程、应急预案、监管记录等
急诊绿色通道 的管理
影像检查中患 者安全和隐私 的防护管理
急危重症患者 的管理
2、护理人员的紧急替代 3、工勤人员的紧急替代 4、总值班人员的紧急替代
例2：医务处
（1）完善医疗管理6项基本资料
医疗技术、高风险操作文件（目录） 诊疗指南和操作规范
一类医疗技术 二类医疗技术 三类医疗技术 高风险操作技术
对照标准要求规范替代治疗方案 对照标准要求印制医院急救手册 规范申请单、知情同意书等医疗表单 对照标准条款，梳理全院医疗应知应会内容
腹腔镜下胆囊 切除术
椎板切除术或脊 柱融合相关手术
胰腺切除手术
食管手术
冠状动脉旁路 移植手术
经皮冠状动脉介 入治疗（PCI）
颅、脑手术
子宫切除术
剖宫产
阴道分娩
乳腺手术
肺切除术
胃切除术
血管内修补术
甲状腺联合 根治术
直肠• 切除术•
喉癌联合 根治术
直肠切除术 全肺切除术
41个重点手术（2）
肺叶切除术
胸腔镜下肺叶 切除术
责和诊疗规范
六
章
我们有质量管理体系吗？
外部顾客： 患者及家属、 上级、相关部门、 社会…
内部顾客： 科室、员工
医院 管理
护理质量 安全管理 和持续改 进
坚持医 院公益
性
顾客 满意
医疗质量 安全管理 和持续改 进
医院 服务
患者 安全
个中联系： 随机？ 有机？
为什么要健全
体系？
怎么建？有
？ 什么模式
警）记录本
记录本
出院病人随访 登记本
2
危急值接收 登记本
单病种质量控制 管理记录本
临床路径管理 记录本
新技术和新项目 开展情况登记本
医院感染管理 记录本
毒麻精管理 记录本
肠外营养液、激素 类药物及输血管理
（一）职能、保障科室 （二）临床、医技科室
（一）职能、保障部门管理资料完善和整理
1、PDCA在标准中的评审体现 2、总要求 3、相关科室要求
1、PDCA在标准中的评审级别对应
A级
B级
C级
D级
优秀
良好
合格
不合格
完全达到
一般水平 以上
一般水平
一般水平 以下
有持续改进且 有成效
有监管有结果
有机制且能有 效执行
仅有制度或规 章或流程，未
执行
PDCA
PDC
PD
P
2、总要求
2.1 健全规章制度、完善修订程序（流程），确保全 院知晓并执行——达到“C”
1
修订
职能部门制定 、修订（或多 部门协作）
2
讨论
相关委员会 讨论审核
3
审批
分管院长 审批
根据标准要求修订完善医院规章制度 制定主要工作程序、流程、应知应会、应急预案
医院质量管理体系的 健全和运行
（等级医院评审准备）
南京市第一医院 南京医科大学附属南京医院
殷晓红
纲
要
一、三级综合医院评审标准对医院管理要求
二、建立健全医院质量管理体系要求
1、体系框架；
2、体系要素；
3、体系过程模式； 4、三级体系文件之程序文件
三、保持医院质量管理体系有效运行
1、常用管理工具； 2、“PDCA”循环工具的应用；
理体系文件
顶层设计
层次1：质量手册 添加文字 一级文件
层次1：质量手册
层次2：程序文件
二级文件
层次2：程序文件
层次3:操作规程 形成文件的信息
三级文件
层次3: 管理规章制度 作业指导书、流程
3、程序文件——用于垮科室部门的各类活动的导引：
制度如何制定
用文件形式规定行动顺序
依法行事、行动统一、配合默契
重点 管理
职能部门 管理资料
整理
建档资料
例1：人事处 （1） 应编制《医院岗位说明书》
1、对全院所有岗位均有说明，不可 错漏。
2、对每个岗位人员均制定明确要求 。
3、是医院招聘人员的主要依据
Xxx医院 岗位说明书
（2）应制定《医院人员紧急替代制度》
医院人员紧急 替代制度
1、医生、医技、药剂 人员的紧急替代
医疗、护理核 心制度落实
•
毒、麻、精药 品管理
患者安全目标 的管理
检验标本的采 集以及临床危 急值报告管理
入、出院（转 科）管理
围手术期管理
健康教育管理
手卫生管理
抗菌药物应用 管理
多重耐药菌管 理
输血与药物不 良反应管理
有创诊疗操作 管理
各种管道的管理，如：呼吸机管道、 泌尿道插管、动静脉插管、引流管等
高血压病（成人） 恶性肿瘤术后 化疗
前列腺增生
• 肾衰竭•
恶性肿瘤维持 化疗
败血症（成人）
结节性甲状腺肿
糖尿病短期并发症（酮症、高渗透压、昏迷） 糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经等）
41个重点手术（1）
监控和分析重点：总例数死亡例数、术后非预期再手 术例数、平均住院日、平均住院费用
髋、膝关节置 换术
新开展的业务 技术管理
18个重点疾病
监管分析：平均住院日、平均住院费用、死亡例数、 死亡率、15日内再住院例数、31日内再住院例数
急性心肌梗死
充血性心力衰 竭
脑梗死和脑出
血
•
创伤性颅脑损 伤
消化道出血
累及身体多部 位损伤
细菌性肺炎
慢性阻塞性肺 疾病
糖尿病（总数 E10-E14）
急性阑尾炎伴弥 漫性腹膜炎或脓 肿