河南城建学院家庭经济困难学生认定申请表

家庭经济困难学生认定申请表(模板)

特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
附件：
家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮Hale Waihona Puke 编码家长手机号码家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”

家庭经济困难学生认定申请表样板

家庭经济困难学生认定申请表样板尊敬的学校领导：您好！我是XXX学校的一名学生，因为家庭经济困难，特此申请家庭经济困难学生认定。

以下是我家庭的经济状况和申请理由：一、家庭经济状况我出生在一个农村家庭，父母都是普通的农民，家庭收入主要依靠农作物种植和父亲在外打零工。

近年来，由于自然灾害和市场行情波动，我家的农作物收成并不理想，家庭收入十分有限。

我还有一个正在上高中的弟弟，家庭的经济负担较重。

二、家庭支出情况我家的支出主要集中在以下几个方面：1. 农业生产成本：包括种子、化肥、农药等农资费用，以及农业机械租赁、人工费用等。

2. 家庭日常生活费用：包括食物、水电费、交通费等。

3. 学费和书本费用：我和弟弟的学费、书本费、住宿费等。

4. 医疗费用：家庭成员的看病费用。

三、申请理由1. 家庭经济困难：如上所述，我家的经济收入有限，支出却较大，家庭经济状况较为困难。

2. 学习成绩优秀：我在学校努力学习，成绩优秀，希望能够得到学校的资助，继续完成我的学业。

3. 热爱社会公益活动：我积极参加学校组织的各种公益活动，希望能够为社会做出贡献。

4. 具备良好的品行：我遵守学校纪律，尊敬师长，团结同学，具有良好的品行。

四、申请承诺如果能够获得家庭经济困难学生认定，我将：1. 更加努力学习，争取取得更好的成绩。

2. 积极参加学校组织的各种活动，发挥自己的特长。

3. 珍惜这次机会，感恩社会，将来有能力时回馈社会。

五、申请材料1. 低保证或农村贫困家庭证明。

2. 家庭收入证明。

3. 家庭支出证明。

4. 学习成绩证明。

5. 公益活动参与证明。

6. 其他相关材料。

希望学校领导能够考虑我的实际情况，给予我家庭经济困难学生认定，帮助我顺利完成学业。

在此，我表示衷心的感谢！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请时间：XXXX年XX月XX日。

家庭经济困难学生认定申请表模板

□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生家庭所在地
乡（镇）或街道意见
□情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
乡（镇）或街道
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字在填写时请删除。5.涂改无效。
残疾等级：□一级□二级 □三级□四级
家庭信息
户籍地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入
（人民币元）
住房情况
□自有□租赁□其他:
购车情况
□无车□小轿车□货车□农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（元）
4.特困职工子女□是□否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是□否
6.孤儿 □是 □否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是 □否8.父母பைடு நூலகம்方抚养 □是 □否
9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是 □否10.因公牺牲警察子女□是□否
健康状况
1.残疾 □是□否2.患重大疾病□是 □否
如是残疾，请选择类别：□视残 □听残 □智残 □其他：

家庭经济困难学生认定申请表模板

健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭主要收入来源类型（只能选填其中一项。1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入；5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；6.赡养费、抚(扶)养费；7.自谋职业收入；8.其他应当计入家庭的收入）。
家庭经济困难学生认定申请表
学校年级班别（专业）
院（系）（高校学生填写）宿舍（高校学生填写）学（籍）号
学生基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）
□城镇 □农村
家庭情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
1.建档立卡贫困户成员□是□否2.特困供养人员□是□否3.最低生活保障家庭成员户□是□否
签章
本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
手写签名：
年月日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。
学生家长或监护人手写签名：
年月日
学生家庭所在地村委会（居委会）
意见
□情况属实 □情况不属实
□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生家庭所在地
乡（镇）或街道意见
□情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
乡（镇）或街道

河南省家庭经济困难学生认定申请表模板之欧阳体创编

特困救助供养学生：□是□否；孤儿：□是□否；事实无人扶养儿童：□是□否；
烈士子女：□是□否；残疾学生：□是□否；残疾人子女：□是□否。
其他：。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
创作：欧阳体
其他情况：。
自己或监护人许诺
许诺内容：
学生自己(或监护人)签字
注： 1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级需自己手工填写“自己许诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
4、相关证明资料原件或复印件附于本表之后。
时间：2021.02.03
家庭经济困难学生认定申请表
时间：2021.02.03
创作：欧阳体
学校：年级：班级：。
基本情况
姓名
性别
出身年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活包管家庭学生：□是□否；

河南省家庭经济困难学生认定申请表模板

河南省家庭经济困难学生认定申请表之吉白夕凡创作
学校：年级：班级：。
基本情况
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活包管家庭学生：□是□否；
其他情况：。
自己或监护人承诺
承诺内容：
学生自己(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需自己手工填写“自己承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
4、相关证明资料原件或复印件附于本表之后。
特困救助供养学生：□是□否；孤儿：□是□否；事实无人抚养儿童：□是□否；
烈士子女：□是□否；残疾学生：□是□否；残疾人子女：□是□否。
其他：。
影响家庭经济
状况有关害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。

河南省家庭经济困难学生认定申请表格模板

可编写可改正
河南省家庭经济困难学生认定申请表
学校：年级：班
级：。

基姓名性别出生年代籍贯
本
情
身份证家庭
况
手机号码
号码人口
家庭详尽通信地点
通信
信息
邮政编码家长手机号码
家
与学生年收入庭姓名年纪工作（学习）单位职业健康状况
成
关系（元）
员
情
况
建档立卡贫穷家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
特别
特困救援奉养学生：□是□否；孤儿：□是□否；事实无人抚育少儿：□是□否；
集体
种类
烈士儿女：□是□否；残疾学生：□是□否；残疾人儿女：□是□否。

其余：。

影响
家庭人均年收入元。

家庭遭到自然灾祸状况：。

家庭遭到突发不测事
家庭
件：。

家庭成员因残疾、年老而劳动能力衰情经济
况：。

家庭成员失业情状况况：。

家庭负债状况：。

有关
其余状况：。

信息
可编写可改正
承诺内容：
自己
学生自己
或监
( 或监护人 )
护人
署名
承诺
注： 1. 本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可依据实质状况选择性填写。

3.承诺内容需自己手工填写“自己承诺以上所填写资料真切，若有虚假，愿肩负相应责任。

4、有关证明资料原件或复印件附于本表以后。

家庭经济困难学生认定申请表(最新模板)

文化程度
年收入（元）
健康状况
个
人
承
诺
及
认
定
本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。如填写信息不实，愿意承担相关责任。
签名：
年月日
本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。如填写信息不实，愿意承担相关责任。
8家庭经济困难残疾学生□是□否9.残疾人子女□是□否
10.深度相对意外困难职工□是□否11.其他家庭经济困难情况□是□否
12脱贫家庭学生□是□否
家庭通讯信息
户籍地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系人
联系电话
家庭成员情况（直系亲属）
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
联系电话
从业情况
学生家长或监护人签名：
年月日
学生就读学校认定小组意见：
同意该同学申请并认定等级为：
A类家庭ห้องสมุดไป่ตู้济困难学生□是□否
B类家庭经济困难学生□是□否
C类家庭经济困难学生□是□否
负责人签字：
单位名称：（加盖公章）
年月日
注：此表按学期由学生本人及家长据实填写，学校认定后，存档备查。
家庭经济困难学生认定申请表
学校年级班级学籍号
学
生
基
本
情
况
姓名
性别
民族
出生年月
身份
证号
户籍性质
□城镇□农村
家庭情况
家庭人口数
家庭成员在学人数
家庭人均年收入（元）

河南省家庭经济困难学生认定申请表(填写模板)

河南省家庭经济困难学生认定申请表(填
写模板)
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 出生日期：[填写出生日期]
- 身份证号码：[填写身份证号码]
- 民族：[填写民族]
- 所在院校：[填写所在院校]
- 专业：[填写专业]
- 年级：[填写年级]
- 联系[填写联系电话]
- 邮箱：[填写邮箱]
家庭情况
- 家庭地址：[填写家庭地址]
- 家庭人口：[填写家庭人口]
- 家庭经济状况：[填写家庭经济状况，例如：低收入、无固定收入等]
- 父亲姓名：[填写父亲姓名]
- 年龄：[填写父亲年龄]
- 职业：[填写父亲职业]
- 母亲姓名：[填写母亲姓名]
- 年龄：[填写母亲年龄]
- 职业：[填写母亲职业]
- 是否有其他经济来源：[填写是否有其他经济来源，例如：兄弟姐妹工作、亲戚经济支持等]
研究情况
- 研究表现：[填写研究表现，例如：成绩优秀、积极参加各类活动等]
- 是否获得奖学金：[填写是否获得奖学金]
- 是否享受学费减免政策：[填写是否享受学费减免政策]
申请原因
请简要说明为什么您需要申请家庭经济困难学生认定，陈述您的家庭经济状况，以及对您研究和生活的影响。

[填写申请原因]
申请材料清单
- [填写所需申请材料清单]
请如实填写以上内容，并携带相关证明材料提交申请。

感谢您的配合！
注：本表格仅用于学生家庭经济困难认定申请之用，申请人需提供真实有效的相关证明材料。

家庭经济困难学生认定申请表

3.特困供养学生：□是□否；4.孤儿学生：□是□否；
5.烈士子女：□是□否；
6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是□否残疾证号：；
7.其他城镇贫困群众家庭学生：□是□否；8.其他家庭经济困难学生：□是□否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况Leabharlann 。个人承诺承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
家庭经济困难学生认定申请表
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
1.建档立卡贫困家庭学生：□是□否；2.最低生活保障家庭学生：□是□否；

家庭经济困难学生认定申请表

家庭经济困难学生认定申请表学校：XXX农垦大学
学生本人基本情况
姓名
性
别
学号民族
身份证号码政治面貌
家庭人均
年收入
元学院专业
年级班在校联系电话
学
生
陈
述
申
请
认
定
理
由
学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。

民主评议推
荐
档
次
A.家庭经济一般困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难
（特困生）□
D.家庭经济不困难□
认定决定学院
意见
经评议小组推荐、本学院认真审核后，
□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整
为。

工作组组长签字：
年月日
（加盖学院公章）
学校学
生资助
管理机
构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意
工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：。

负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）。

家庭经济困难学生认定申请表为您提供经济援助的途径

家庭经济困难学生认定申请表为您提供经济援助的途径尊敬的家庭经济困难学生：为了帮助您克服经济困难，我们诚挚地为您提供家庭经济困难学生认定申请表，以便您获得经济援助的机会。

请您按照下面的要求认真填写此申请表，并附上所需的相关材料。

我们将根据您提供的信息进行评估，并根据实际情况为您提供适当的经济援助。

以下是申请表的详细内容：个人信息姓名：性别：出生日期：籍贯：联系电话：电子邮件：家庭背景信息父亲姓名：职业：母亲姓名：职业：家庭人口数量：家庭年收入：家庭固定支出：教育背景信息就读学校：年级：学校联系电话：经济状况信息请简要陈述您家庭的经济困难情况，并说明您期望获得经济援助的原因和用途。

附件请提供以下附件以支持您的申请：1. 家庭成员的收入证明（如工资单、纳税证明等）；2. 住房证明（如租房合同、房产证明等）；3. 教育费用相关凭证（如学费通知单、杂费缴纳凭证等）；4. 其他与家庭经济困难相关的文件。

申请人声明我确认以上所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人签字：日期：请将申请表及相关附件于规定时间内提交到指定的办公地点。

如您需要更进一步的信息或有其他问题，请联系以下办公室：联系人：联系电话：电子邮件：我们将尽快审查您的申请，并在评估后尽力为您提供适当的经济援助。

我们相信，通过我们的帮助，您将能够顺利完成学业，并实现自己的梦想。

谢谢您的支持和合作！注：此申请表的信息将严格保密，仅用于认定家庭经济困难学生并提供相应的经济援助，不会用于任何其他用途。

家庭经济困难学生认定申请表模板

家庭经济困难学生认定申请表
(学年)
学校：年级：班级:
基本信息
姓名
性别
出生
年月
籍贯
身份
证号
家庭
人口
民族
入学前户籍所在地
家庭
基本
信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
学生手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康
状况
家庭经济状况
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
负责人签章：
年月日
（加盖公章）
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.学校审核意见中的负责人签章为学校校长签章，加盖学校公章。
□农村经济困难残疾学生□农村经济困难残疾人子女
□其他类型：
□突发事件特殊困难：
□突发重大疾病□突发自然灾害□突发重大事故□其他类型：
□比较困难
学校审核意见
经学校学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，本学年该同学：符合；不符合家庭经济困难学生认定条件；
认定困难类型为：
特别困难；突发事件困难；比较困难；不困难。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
申请
理由
及个
人承
诺
申请理由：
个人承诺：
本人（或监护人）签字：
年月日
认
定
推
荐
档
次
及

学院家庭经济困难学生认定申请表

□不同意年级认定评议小组意见，
调整为。
院系认定工作组组长签章：
学生资助管理中心意见
经学生本人申请、院系认定工作组审核、结果公示、本机构核实，□同意认定工作组意见。
□不同意认定工作组意见。调整为：。
年月日
（单位公章）
XX学院家庭经济困难学生认定申请表
院（系）：专业：年级：班级：学号
基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
在校联系电话
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
学生
困难
类型
1.建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；2.最低生活保障家庭学生：□是 □否；
3.特困供养学生：□是 □否；4.孤儿（学生）：□是 □否；
5.烈士子女：□是 □否；6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否；
7.城乡低收入家庭学生：□是 □否；8.其他类型□是 □否；
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
学生本人签字
本人承诺以上信息均属实，如有不实之处，愿意承担相应责任。
学生签字：年月日
年级认定评议小组意见
A.一般困难□
B.困难 □
C.特别困难 □
认定评议小组签字：
院系认定
工作组意见
经学生本人申请、年级认定评议小组审核、民主评议，□ 同意年级认定评议小组意见

家庭经济困难学生认定申请表

家庭经济困难学生认定申请表学校：XXX农垦大学
学生本人基本情况
姓名
性
别
学号民族
身份证号码政治面貌
家庭人均
年收入
元学院专业
年级班在校联系电话
学
生
陈
述
申
请
认
定
理
由
学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。

民主评议推
荐
档
次
A.家庭经济一般困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难
（特困生）□
D.家庭经济不困难□
认定决定学院
意见
经评议小组推荐、本学院认真审核后，
□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整
为。

工作组组长签字：
年月日
（加盖学院公章）
学校学
生资助
管理机
构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意
工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：。

负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）。

河南省家庭经济困难学生认定申请表模板之欧阳术创编

其他情况：。
自己或监护人许诺
许诺内容：
学生自己(或监护人)签字
注： 1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.许诺内容需自己手工填写“自己许诺以上所填写资料真实，如有于本表之后。
时间：2021.02.02
创作：欧阳术
特困救助供养学生：□是□否；孤儿：□是□否；事实无人扶养儿童：□是□否；
烈士子女：□是□否；残疾学生：□是□否；残疾人子女：□是□否。
其他：。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
家庭经济困难学生认定申请表
时间：2021.02.02
创作：欧阳术
学校：年级：班级：。
基本情况
姓名
性别
出身年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活包管家庭学生：□是□否；

家庭经济困难学生认定申请表模板

残疾等级：□一级□二级 □三级□四级
家庭信息
户籍地址
省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）
邮政编码
联系电话
家庭人均年收入
（人民币元）
住房情况
□自有□租赁□其他:
购车情况
□无车□小轿车□货车□农机车
家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
联系电话
从业
情况
文化程度
年收入（元）
学生已获资助情况（时间、受资助的具体项目、受助金额人民币元）。
（如无以下情形，只需填写“无”）：
家庭遭受自然灾害情况：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。
家庭遭受突发意外事件：（时间最近两年内发生、损失金额、人员伤亡等具体描述）。
家庭欠债情况：（时间、原因、金额人民币元）。
其他情况：（时间、人员）。
4.特困职工子女□是□否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是□否
6.孤儿 □是 □否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是 □否8.父母一方抚养 □是 □否
9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是 □否10.因公牺牲警察子女□是□否
健康状况
1.残疾 □是□否2.患重大疾病□是 □否
如是残疾，请选择类别：□视残 □听残 □智残 □其他：
□其他（补充相关内容）
经办人手写签名：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生家庭所在地
乡（镇）或街道意见
□情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容）
经办人手写签名日
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