新生儿缺氧缺血性脑病发病机制及其治疗进展(一)

新生儿缺氧缺血性脑病发病机制及其治疗进展(一)

【关键词】新生儿缺氧

新生儿缺氧缺血性脑病（hyｐoxｉc－ischｅmicｅnｃｅpｈalopａthy，HＩE)是指在围生期缺氧窒息,导致脑的缺氧缺血性损害。HIE不仅严重威胁新生儿生命健康,并且是我国伤残儿童重要病因之一。据统计，我国每年活产婴1800万～2000万,窒息发生率为13.6%,在窒息患儿中,发生不同程度伤残者为１5．6%,每年约有3０万残疾儿童出现〔1〕。重度窒息约有60%～８０％发生HIE，其病死率和神经系统后遗症约为30%~４0%〔2〕。本文就HIE的发病机制和治疗进展进行阐述。

1.1缺氧缺血时脑细胞能量代谢衰竭导致脑损伤ﻫ新生儿脑组织代谢最旺盛,脑的1发病机制ﻫ

耗氧量占全身耗氧量的50%。脑在缺氧缺血时，细胞内氧化代谢障碍，此时只能靠葡萄糖无氧酵解产生能量,糖酵解作用增加5~１0倍，大量丙酮酸被还原成乳酸,乳酸在脑细胞内堆积，致脑细胞内的酸中毒和脑水肿发展快而且严重。缺氧时,脑细胞的ATP和磷酸肌酸很快减少，使细胞能量来源不足,致细胞膜离子泵功能受损，不能维持细胞内外离子差。K+、HＰＯ4-和Ｍg2+自细胞内渗出,Nａ+、Cｌ－、Ca2＋和H2O进入细胞内，脑细胞肿胀，代谢障碍，造成神经元细胞损伤、凋亡和死亡〔3〕。

1.2缺氧缺血时脑血管自主调节功能障碍导致脑损伤

缺氧缺血可导致脑血管周围的星状细胞水肿和血管内皮水泡样肿胀,使管腔变狭甚至闭塞。脑血流恢复后,血液仍不能流至这些缺血区,造成脑实质不可逆损害。此外，缺氧使脑血管自主调节功能破坏,脑的小动脉失去对灌注压和二氧化碳浓度的反应能力，形成压力被动性脑血流。当血压降低时,脑血流灌注量减少,导致动脉边缘带的缺血性损害,称作分水岭梗死〔4〕。ﻫ1.３兴奋性氨基酸的神经毒性导致脑损伤ﻫ谷氨酸是脑细胞中最主要的兴奋性氨基酸（EAA)。当缺氧缺血时,突触前神经元释放大量谷氨酸,而且伴有谷氨酸的回摄取机能受损致再摄取能力降低，使突触间隙内谷氨酸大量堆积，谷氨酸不仅自身可引起神经元的坏死,而且诱导Ｎa+和Cａ2＋内流,当过度激活突触后的谷氨酸受体时，造成细胞肿胀、凋亡甚至坏死〔5〕。ﻫ１.４自由基导致脑损伤

神经组织的细胞膜是以双分子层的多价不饱和脂肪酸为骨架,多价不饱和双键易受到自由基的攻击,引起脂质过氧化损害，生成有毒的脂质自由基(LOＯ－）和脂质过氧化物。脑缺氧缺血达到一定程度的时限时,恢复血供反而加重病情。这意味着脑损伤不仅发生于缺氧缺血当时，而且在恢复供氧及侧支循环重建后，使脑损伤症状加重，这种现象称为再灌注损伤,是由于氧自由基大量产生的结果〔6〕。再灌注致脑损伤过程中，一般认为不完全性缺血脑损伤较完全性缺血更严重。脑缺血灌注损伤的程度与再灌注前脑缺血时间有关，脑缺血3０min 后再灌注大部分是可逆的；若缺血6０min后再灌注，则可加重损伤，甚至向不可逆的方向发展。再灌注后2~３h为最严重时期，以后则下降〔7〕。Vａnnucci等〔8〕指出，由于缺氧缺血时自由基大量产生,可导致脑组织生物膜裂解,血脑屏障破坏和脑水肿加重而加重脑损伤。一氧化氮（ＮO)是目前人们非常关注的一种简单的且不稳定的自由基,是一种无色微溶于水的气体,易被氧化破坏，形成硝酸盐和亚硝酸盐，具有强大的毒性。NＯ还有介导谷氨酸

20０4年1１月修订的HＩE诊断标准〔１０〕，包括:①有明的毒性作用〔9〕。ﻫ2诊断标准ﻫ

确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史,以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心１00/miｎ,持

续5mｉn以上)和(或）羊水Ⅲ度污染;或在分娩过程中有明显窒息史；②出生时有重度窒息,指Apgａｒ评分１ｍin≤3分，并延续至5min时仍≤５分;或出生时脐动脉血气pH≤7。③出生后不久出现神经系统症状,并持续２4h以上；④排除电解质紊乱，颅内出血和产伤等原因引起的抽搐,以及宫内感染,遗传代谢性疾病和其它先天性疾病所引起的脑损伤。同时具备以上４条者可确诊,第4条暂时不能确定者可称为拟诊病例。本诊断标准仅适用于足月新生儿H ＩE的诊断。

3治疗进展

3.1传统治疗

第一:要早治，最好起始于生后２4ｈ内，最迟不超过4８h。第二：要有全局观念,全面维护机体内环镜稳定和各器官功能正常。HIＥ基本疗法可概括为“三维持”,“三对症”〔11〕。ﻫ三维持:①维持良好的通气、换气功能,使血气和pＨ值保持在正常范围。方法是保持呼吸道通畅、吸痰，重症患儿气管插管后使用新生儿复苏气囊辅助呼吸；酌情使用氧疗；酌情应用5%碳酸氢钠纠正酸中毒。②维持循环系统正常功能,维持各脏器血流灌注,使心率及血压保持在正常范围。出现循环衰竭可用多巴胺5～10μg/(kg·miｎ)持续静滴。③维持血糖水平在正常高值，保持足够热量，维持电解质平衡，及时测定血糖、血钠、血钾及血钙，维持内环境稳定。ﻫ三对症:①抗惊厥治疗:应排除代谢紊乱所致的惊厥。药物首选苯巴比妥钠,负荷量15~20m ｇ/kg,3~4ｍiｎ静注,12h后给维持量５mg/（kg·d)静滴，２次/ｄ，共３～5d。也可用10%水合氯醛0．5mL/ｋｇ，稀释后保留灌肠。②降颅压:20%甘露醇可增加血容量而使颅内含水量一过性增加,因此主张用小剂量０.25～０.5g/kg，每6～12h1次，3～5ｄ后停用。必要时可加速尿0.5~1mg/ｋｇ。③消除脑干症状：当重度HＩE临床出现深昏迷,呼吸节律异常，瞳孔改变，可应用纳络酮,剂量0.０5~0.1mg/kｇ加入10％葡萄糖液静滴，1~2次/d，共３~5d。ﻫ3.２药物新进展ﻫ

3.2．1脑细胞代谢激活剂

此类药物对脑功能恢复有一定辅助作用，出生后２4ｈ即可应用。①1,6－二磷酸果糖(FD Ｐ）:FDP可跨越细胞膜，包括血脑屏障,促进脑细胞的代谢调节功能〔1２〕。用法：２.5mL/(kg·d）静脉点滴。②胞二磷胆碱：可促进卵磷脂的合成，提高细胞膜抗自由基的功能，提高线粒体呼吸功能，改善脑代谢。用法：1０0~１2５mg/d加入50mL1０%葡萄糖液体中静脉滴注,1~２h滴完,1０～14d为1疗程,可连用2～3个疗程。③脑活素（丽珠赛乐）:可改善脑代谢，能通过血脑屏障,直接进入脑的神经细胞中，具有抗缺氧的保护作用。用法：５ｍL/ｄ,3~4ｈ静脉静滴,1０～1４ｄ为１疗程,可连用2~3个疗程。ﻫ3.２.2中枢神经修复药物

单唾液酸四己糖神经节苷脂注射液(施捷因）临床研究证实能有效的控制因缺氧缺血所致的脑水肿，抑制兴奋性氨基酸神经毒性及神经细胞凋亡，降低因缺氧缺血所致的继发性损害,修复受损神经细胞。