住院志

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医院评审标准实施指南(单项否决)

三甲综合医院评审标准实施指南
住院病历扣分直接单项否决的标准
1、住院志：诊断中，无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，
或非执业医师书写入院记录
2、首程：未在患者入院后8小时内完成
3、上级医师首次查房记录：未在患者入院后48小时内完成
4、日常上级医师查房记录：疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师
查房记录
5、会诊记录：无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
6、有创检查（治疗）操作记录：无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束
后24小时内完成
7、抢救记录、抢救医嘱：未在抢救结束后6小时内完成
8、死亡抢救记录：无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
9、交接班记录、转科记录和阶段小结：无交接班记录、转科记录和阶段小结或
未在规定的时间内完成
10、交接班记录、转出入记录：记录雷同
11、围手术期记录：择期中等以上手术无术前讨论记录
12、手术记录：无手术记录或未在患者术后24小时内完成
13、麻醉记录：无麻醉记录
14、出院（死亡）记录：缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后
24小时内完成
15、死亡病历讨论记录：缺死亡病历讨论记录
16、知情同意书：手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书
17、知情同意书：放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
18、辅助检查：缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
19、书写基本原则：有涂改或伪造行为
20、书写基本原则：医疗记录与护理记录内容不一致
21、书写基本原则：病历中记录内容相互矛盾。

住院志书写规范及要求

（3）现病史主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。应当按时间顺序书写。主要内容包括：
①起病情况：患病时间、发病缓
急、前驱症状、可能的病因和诱因。
②主要症状特点:包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
③病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。
④冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。
（6）婚姻史记录未婚或已婚，结婚年龄、爱人健康状况、性生活情况等。
⑺月径史、生育史格式如下：
女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：
初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经
④伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
⑥诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物的剂量及效果。
⑦发病以来的总情况：目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。如果在现病史中已经对发病以来的总情况作了详细的描述如消化系统的疾病自然会对饮食、大小便情况进行描述，此处就不用重复了。
一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但是，在确实没有症状和体
症的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。
如：“食管癌术后2月，右上腹痛1周”；“体检发现血液粘稠度高1月，要求住院输液治疗”。
主诉多于一项时，可按主次或发
生时间的先后分别列出，如：
劳累后心慌气短2年，不能平卧3 天。

手术科室住院志模板

生产方式
月经史：
初潮年龄
岁经期
天末次月经：
年
月
日
周期
天绝经时间：
年
月
日
经量：
痛经：
经期不规则：
家族史：
父:
母:
其他：
以上病史纪录已经陈述者认同。
陈述者签名：
时间:
体格检查
生命体征：
体温
℃脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压/mmHg一般况：发育：营养：
表情：
面容:
检查合作：
体型：
步态：
体位：
神志：
皮肤、粘膜：
运动系统症状：
传染病史：
其他
预防接种史：
预防接种药品
手术外伤史：
手术：
手术名称及时间：
外伤：
外伤情况及时间：
输血史：
血型
输血时间
输血反应：
临床表现
药物过敏史：
过敏药品名称
临床表现
个人史：
经常居留地：
地方病地区居住史：
吸烟史：
戒烟：
饮酒史：
戒酒：
毒品接触史：
毒品名称
时间
婚育史：
结婚年龄
岁
妊娠
次
产
次
配偶健康状况：
记录医师签名：
审阅医师签名：
姓名
[]
性别
[]
年龄
[]
民族
[]
出生地
籍贯
[]
婚姻状况
[]
工作单位
电话
职业
家庭住址
电话
联系人地址
电话
联系人
入院日期
记录日期
病史陈述者

住院志书写范文

一、住院病历书写的范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

住院志书写要求及内容

住院志书写‎要求及内容‎一、住院志是指‎患者入院后‎，由经治医师‎通过问诊、查体、辅助检查获‎得有关资料‎，并对这些资‎料归纳分析‎书写而成的‎记录。

住院志的书‎写形式分为‎：(一)入院记录：应当于患者‎入院后24‎小时内完成‎；(二)再次或多次‎入院记录：应当于患者‎入院后24‎小时内完成‎；(三)24小时内‎入出院记录‎：应当于患者‎出院后24‎小时内完成‎；(四)24小时内‎入院死亡记‎录：应当于患者‎死亡后24‎小时内完成‎。

二、入院记录的‎书写要求及‎内容。

(一)患者一般情‎况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者‎。

(二)主诉：促使患者就‎诊的主要症‎状(或体征)及持续时间‎。

1、词句应简明‎扼要，能反映疾病‎所属的系统‎或部位的病‎变性质，与入院诊断‎相呼应。

2、主诉不能忽‎略时间概念‎。

3、不宜用诊断‎、检查及检查‎结果代替症‎状，尽量避免直‎接使用病名‎，若要写人病‎名须用引号‎。

4、患者同时有‎几种不同性‎质的疾病时‎，主诉应按主‎次分别列出‎。

5、字数一般不‎超过20字‎。

6、对于单纯入‎院体检者和‎确无症状、体征接受某‎种单纯治疗‎的患者，可按照相关‎实际情况记‎录主诉。

(三)现病史：患者本次疾‎病的发生、演变、诊疗等方面‎的详细情况‎，应当按时间‎顺序书写。

1、内容包括：发病情况、主要症状特‎点及其发展‎变化情况、伴随症状、诊疗经过及‎结果、一般情况的‎变化、与鉴别诊断‎有关的阳性‎或阴性资料‎等。

2、现病史时间‎与主诉时间‎应一致。

3、如旧病复发‎、再次住院，可将既往数‎次住院病史‎精练地摘录‎在本次住院‎病史中，主诉也应简‎明提及。

4、如与本次住‎院无关的既‎往住院史不‎必纳入本次‎住院的主诉‎及现病史中‎，应归入既往‎史中。

与本病(或本次住院‎)无关的其他‎疾病尚需治‎疗者，应在现病史‎扼要地叙述‎。

5、描述症状应‎重点围绕主‎诉提出的症‎状或体征进‎行详细、系统记录。

住院病历包括哪些内容

住院病历包括哪些内容住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

现实中，若发生了医疗事故的话，则此时需要医院一方实际提供患者的住院病历，因为病历通常都是保管在医疗机构的，此时适用的是举证责任倒置。

那大家知道住院病历具体包括了哪些内容吗？小编整理了相关资料，马上为你做详细解答。

一、住院病历包括哪些内容根据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的规定，医疗机构的病历包括门(急)诊病历和住院病历，二者应当标注页码。

在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等。

二、住院病历是怎么分类的病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，属于书证的一种。

病历资料不仅可以证明医患关系的存在，也是全部诊疗过程的证明，是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要甚至是惟一的证据材料，在医疗纠纷的解决中作用至关重要。

1、从内容上说，病历资料分两大类。

客观病历资料和主观病历资料。

客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。

病历书写-门诊住院志病程

术前内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。 12、麻醉记录是麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。应另页书写。
13、手术记录应当另页书写，由手术者在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 14、手术护理记录手术护理记录另页书写，由巡回护士对术中护理情况及所用器械、敷料在手术结束后即时完成。内容为患者姓名、住院号、日期、手术名称、术中护理情况、清点核对情况、巡回及器械护士签名等。
再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求与内容同入院记录，其主要特点是： 1、主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间； 2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
患者入院不足24小时出院的，可以书写 24小时内入出院记录。患者入院不足24小时死亡的，可以书写 24小时内入院死亡记录。
（十二）病史小结要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特检的结果。要求层次分明（十三）初步诊断主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症。（十四）签名记录者和病史修改者必须签全名，字迹易辨认。（十五）上级医师审阅住院志时，如需修改，用蓝黑或碳素墨水笔，按《病历书写基本规范》规定修改，在审阅医师签名栏签名并注明修改处数。（十六）完成时间在病人入院24小时内完成。
四、出院记录与死亡记录
出院记录应当由经治医师在患者出院后24小时内完成。死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成。其中诊疗经过重点记录病情演变及抢救经过。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论应在患者死亡一周内进行。

结肠癌住院志模板

Xxx 1 xxx住院志姓名：xxx 职业：工人性别：xx 家庭地址：xxx年龄：xx 入院日期：xxx民族：汉族记录日期：xxx婚姻：xx 病史叙述者：本人籍贯：xx 可靠性：可靠主诉：右半结肠切除术后x月余，发现结肠息肉x月余。

现病史：患者x月余前因升结肠癌入我院治疗，于xxx日在全麻下行腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术，术后恢复好。

术后病理示升结肠溃疡型中分化腺癌，癌瘤浸透肌层达浆膜，未浸及回盲瓣及阑尾，脉管内未见癌栓。

两侧手术切缘未见癌残留。

淋巴结0/17枚。

1月前复查结肠镜，示结肠多发性息肉，横结肠、降结肠各见1枚0.2*0.2cm无蒂息肉，直肠见1枚2.0*2.0cm带蒂息肉。

（山田Ⅰ-Ⅳ型）。

病理示横结肠、降结肠息肉呈慢性炎。

直肠息肉呈低级别瘤变——绒毛管状腺瘤样结构，上皮轻度异型增生。

现为进一步诊治收住院。

起病以来，患者精神、饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史。

否认肝炎及其他传染病史。

预防接种史具体不详。

磺胺类药物过敏。

无外伤手术史。

无输血史。

个人史：出生并生活于当地，否认疫区居住史。

无冶游史。

无烟酒嗜好。

婚姻史：适龄结婚，爱人及孩子均体健。

家族史：否认家族中遗传病史，否认家族肿瘤病史。

体格检查T：36.2℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/76mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常,神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜色泽正常，未见皮疹，无皮下出血, 毛发分布正常，皮肤弹性正常, 温度正常，湿度正常；全身皮肤未见水肿，双下肢无水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常，无畸形，无异常隆起及凹陷。

眼睑正常，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，眼球活动好，角膜透明，无浑浊，双侧瞳孔等大等圆, 双侧对光反射灵敏，调节及集合反射正常存在。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力粗试无障碍。

医院大病历模板(非手术科室住院志)

非手术科室住院志科别：内科病室：15 床号：52住院号：428614 姓名性别男性年龄84 岁民族汉族出生地九台县籍贯吉林省婚姻已婚工作单位及电话：职业：离休家庭住址及电话：联系人地址及电话：联系人及关系：（本人）入院日期:2014-6-25 记录日期: 2014-6-25 病史陈述者(姓名):与患者关系:本人主诉：阵发性心悸、胸闷3日。

现病史：患者3天前无明显诱因出现心慌、胸闷，可持续时间约1小时，服药（速效救心丸10粒）后症状可缓解，偶有胸背部隐痛及出细汗，无放射痛及牵涉痛，无明显头晕、黑曚、恶心、头痛、腹痛等，3天来，上述症状反复发作，似有加重趋势，发作频率及持续时间较前加重，为进一步诊治今来我院，门诊行心电图检查，提示“窦性心律，频发房早，频发室早”，遂以“急性冠脉综合征”收住院。

病程中，患者精神稍差，食欲及食量尚可，大小便正常，睡眠稍差，体力下降明显，体重无明显改变。

既往史：平素健康状况3： 1良好 2一般 3较差疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）呼吸系统症状2：1无2有：1反复咽痛 2慢性咳嗽 3咳痰 4咯血 5哮喘 6呼吸困难循环系统症状 2 ：1无 2有 1、2、5、7 ：1心悸 2活动后气促 3咯血 4下肢浮肿5心前区痛 6晕厥 7高血压既往高血压病史10年余，血压最高达200/110mmHg，平素服用“硝苯地平缓释片I”，血压控制尚可；有冠心病病史10年余，一直服“美托洛尔，阿司匹林，欣康片、速效救心丸，麝香保心丸”治疗；消化系统症状2：1无 2有 3、7 ：1食欲减退 2反酸 3嗳气 4恶心 5呕吐 6胃痛 7腹痛 8便秘 9腹泻 10呕血 11黑便 12便血 13黄疸有慢性胃炎病史多年，具体不详；泌尿系统症状1 ：1无 2有：1腰痛 2尿频 3尿急 4尿痛 5排尿困难 6血尿7尿量异常 8夜尿增多 9面部浮肿血液系统症状1：1无 2有：1乏力 2头昏 3眼花 4耳鸣 5齿龈出血 6鼻衄 7皮下出血内分泌代谢症状1：1无 2有：1食欲亢进 2食欲减退 3怕热 4怕冷 5多饮6多尿 7显著肥胖 8明显消瘦 9毛发增多10毛发脱落 11色素沉着 12性功能改变神经精神症状2：1无 2有 1234 ：1头昏 2头痛 3眩晕 4记忆力减退 5视力障碍 6失眠 7嗜睡 8昏厥 9意识障碍 10抽搐 11瘫痪 12感觉异常生殖系统症状1：1无 2有：运动系统症状1：1无 2有：1游走性关节痛 2关节痛 3关节红肿 4关节变形5肌肉痛 6肌肉萎缩传染病史1：1无 2有：1伤寒 2痢疾 3病毒性肝炎 4疟疾 5血吸虫病6流行性出血热 7钩端螺旋体病 8其他其他无预防接种史3：1无 2有 3不详预防接种药品不详手术外伤史：手术1：1无 2有手术名称及时间：外伤1：1无 2有外伤情况及时间：输血史1：1无 2有：1全血 2血浆 3成份输血血型不祥输血时间 / 输血反应1：1无 2有临床表现无药物过敏史1：1无 2有 3不详药物过敏名称 / 临床表现 / 个人史：经常居留地：湖北襄阳地方病地区居住史：否认吸烟史1：1无 2有平均支/日，时间年戒烟：1否 2是时间饮酒史1：1无 2有平均两/日，时间年戒酒：1否 2是时间毒品接触史1：1无 2有毒品名称时间其他无婚育史：结婚年龄岁妊娠次产次1、自然生产 2手术产 0 3自然流产 0 4人工流产 0 5早产 0 6死产 0 次配偶健康状况:1良2差已故月经史：初潮年龄岁经期天末次月经：年月日周期天绝经时间：岁经量：1少 2正常 3多痛经：1无 2有经期不规则：1无 2有家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在患病名称已故√死因不详母：健在患病名称已故√死因不详其他：无明显家族遗传病史。

定义_非手术科室住院志

竹溪县中医医院非手术科室住院志-------------------------------------------------------------------姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：身份证号：出生地：单位名称及电话: 职业：家庭住址及电话: 联系人姓名：联系人地址及电话：与患者关系：入院时间：记录时间:病史陈述者：与患者的关系：发病节气：-------------------------------------------------------------------主诉:现病史:既往史:平素健康状况：疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）呼吸系统症状：循环系统症状：消化系统症状：泌尿系统症状：血液系统症状：内分泌代谢症状：神经精神症状：生殖系统症状：运动系统症状：传染病史：其他：预防接种史：预防接种药品:手术外伤史:手术：外伤：输血史：其他血型（ABO） Rh(D) 输血时间输血不良反应药物过敏史：过敏药品、食品等名称：临床表现：个人史：经常留居地：地方病地区居住史:吸烟史：平均：时间：戒烟：饮酒史：平均：时间：戒酒：毒品接触史：毒品名称：时间：其他: [其他]婚育史：结婚年龄岁；妊娠产配偶健康状况：所患疾病：月经史：初潮年龄：经期：末次月经：日期：周期：绝经时间：日期：经量：痛经：家族史：（与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属健康状况）------------------------------------------------------------------------- 上述病史记录已经得陈述者认同。

陈述者签名：时间：年月日时分---------------------------------------------------------------------体格检查生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg一般情况：发育：营养：面容：表情：神志：面色：形体：语声：气息：气味：体位：步态：舌质：舌苔：脉象：检查合作：皮肤、粘膜：色泽：皮疹类型及分布:皮下出血类型及分布:水肿部位及程度:肝掌：；蜘蛛痣：其他:淋巴结：浅表淋巴结肿大：头部：头发分布：其他：眼：突眼：眼睑: 结膜: 巩膜:角膜：瞳孔：瞳孔对光反射：耳：外耳道分泌物：性质：乳突压痛：听力障碍：鼻：鼻翼扇动：分泌物：性状：副鼻窦压痛：口腔:唇: 粘膜: 舌:扁桃体: 咽: 齿:颈部：颈项强直：横指：颈动脉：肝颈静脉回流征：气管：甲状腺：血管杂音：胸部：胸廓：心前区乳房：；胸骨叩痛：肺：视诊：呼吸运动：触诊：语颤：胸膜摩擦感：皮下捻发感：部位：叩诊:听诊：部位：心：视诊：心尖搏动：心尖搏动位置：（距左锁骨中线：1、内 cm ；2、外 cm）触诊：心尖搏动：震颤：部位：时期：叩诊：心相对浊音界：听诊：心率次/分；心律：；心音：杂音：部位时期性质强度传导周围血管征：腹部：视诊：外形：胃形：肠型：腹壁静脉曲张：方向：手术疤痕：描述：触诊：部位：压痛：反跳痛：部位：肝：胆囊: Murphy征：脾：肾：腹部包块：其他：叩诊：肝浊音界：肝上界：右锁骨中线肋间移动性浊音：腹水度听诊：肠鸣音：气过水声：血管杂音：部位：直肠肛门：外生殖器：脊柱: 部位：四肢:神经系统：专科情况：（体检）门诊及院外重要辅助检查（包括日期、医疗机构、检查项目、结果）：病史小结:初步诊断:纠正诊断：补充诊断：记录医师签名:{当前日期}审阅医师签名:{当前日期}。

住院志书写规范及要求

住院医师签名： XXX 2005-9-16
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
诊断名称应确切，分清主次、顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，急性病在前，慢性病在后，并发症排列于有关主病之后，伴发病排列在最后。
（2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。
（3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
（4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。
婚姻史
记录未婚或已婚，结婚年龄、爱人健康状况、性生活情况等。
月径史、生育史
女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：
凹性水肿。扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱
三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强及减弱。双侧Kernig征、Babinski征及 Hoffmann征均未引出。
辅助检查
血常规：血红蛋白 90g/L，白细胞 13.6×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞 27%。
初步诊断肝硬化失代偿期乙型肝炎病毒感染肝炎活动自发性细菌性腹膜炎肝性脑病（前驱期）
（4）伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
现病史（二）
（5）记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。（6）诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种
检查，诊断何病，经过何种治疗，药物的剂量及效果。（7）发病以来的总情况：目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。（8）凡与现病有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。（9）患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段或综合记录。（10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录, 绝不能主观臆断。

住院志病程记录助理医师

住院志病程记录助理医师住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单检验报告、医学影像检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录或死亡记录、病程记录含抢救记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

入院记录的要求及内容：一患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。

二主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

三现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

四既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

五个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

六体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部胸廓、肺部、心脏、血管，腹部肝、脾等，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

入院病历书写模板范文(通用10篇)

入院病历书写模板范文(通用10篇)今天，我和妈妈来到医院看望姥姥。

来到病房，看着姥姥躺在病床上瘦了不少，脸色也略微发黄。

我轻手轻脚地走到姥姥床前，握着姥姥的手小声地说：“姥姥，您好些了吗？”姥姥看着我，微笑着说：“好多了，关欣长大了，会关心我了。

”我的陪护模式开启了，看着妈妈在给姥姥按摩腿，我也坐在凳子上学着妈妈的样子给姥姥揉另一条腿。

我一边按摩一边时不时地望着液体，当液体快没有时，妈妈刚伸展胳膊准备按呼叫器，我急忙拦住说：“我来按，今天姥姥的液体由我负责叫护士。

”不一会儿，姥姥说：“我想喝点水。

”我急忙端起水杯，加了点热水，把水温调到合适的温度，拿了根吸管递给姥姥，姥姥喝完嘴上流了几滴水，我不紧不慢地拿来纸巾轻轻地擦拭。

妈妈笑着对姥姥说：“这妞还挺细心的，会照顾人了。

”姥姥也连连称赞。

输完液体，姥姥该下床活动了。

看到姥姥慢悠悠地坐起来，准备下床时，我迅速走到床边，蹲在地上拿起拖鞋给姥姥穿在脚上。

姥姥对妈妈说：“你去买饭，让关欣陪我活动吧！”听了姥姥的话，我有些不知所措，惊讶地说：“我可以吗，能扶住姥姥吗？”姥姥说：“你可以的。

”可是我还是有点小担心，不知道自己弱小的身躯能不能胜任这份任务，万一姥姥头晕了怎么办？妈妈挽着姥姥的胳膊下床站稳后，给我做了个示范。

我学着妈妈的样子，右手臂挽着姥姥的左手臂，姥姥迈着小步子，我也跟着姥姥的节奏，小心翼翼地搀扶着姥姥在走廊里走来走去，还真是有模有样。

妈妈回来后，微笑着说：“我们的小陪护真是认真负责，辛苦了！”听了妈妈的话，我的心里美滋滋的。

就连我都觉得自己长大了，真没想到我也会照顾人了。

今天，我圆满地完成了陪护任务，又一次挑战了自己。

抓好制度落实，严格操作规程。

我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、病历书写及处方审评制度，保证医疗安全。

注重医疗质量的提高和持续改进。

逐步建立健全了医疗质量管理体系，实行全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。

住院志模板

XXXXXXX医院住院志姓名：XXX 病区：XX科X区床号：13 ID号：首次入院记录姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：其他劳动者出生地：XX省XX市病史陈述：本人（可靠）入院日期：2010-06-14 记录时间：2010-06-14 15:00:00主诉：症状+时间。

现病史：患病时间，症状部位，病因诱因，病情发展，伴随症状，既往诊治，患病后一般状况。

既往史：患者平素体质良好。

无特殊疾病史，否认高血压、糖尿病。

无外伤、手术史。

否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。

预防接种史不详。

无过敏史。

无输血史。

个人史：生长于原籍，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无食生鱼、生肉史，吸烟30包年，无饮酒嗜好。

婚姻史：适龄结婚，配偶体键。

月经史：持续3~5天月经初潮14岁————————末次月经（绝经）50岁周期28天家族史：父母健在。

否认家族中有遗传病及特殊疾病史。

家族中无类似患者。

体格检查体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg。

发育正常，营养良好，面容正常，自主体位，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。

皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮疹下出血。

毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅大小正常，无畸形及肿块。

眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。

双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。

眼部无充血，扁桃体无肿大。

颜面部外形对称、无畸形。

口唇无发绀，口腔无特殊气味。

舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，无龋齿。

颈软、双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸频率正常，双侧语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。

耳鼻喉科病例模板(1)

门诊号姓名：住院号
兰州市城关区人民医院
耳鼻喉—头颈外科住院志（2）
诊区病理性杂音。

周围血管征。

腹部，腹壁静脉曲张，腹壁，
全腹压痛及反跳痛，触及病理性包块，肝、脾、肾触及，墨菲氏征，
叩诊呈音，移动性浊音，肝区、肾区叩击痛，肠鸣音次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢畸形。

生理反射，病理反射引出。

精神，神志，体位，查体，回答。

全身皮肤粘膜黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结肿大，头颅五官，
眼睑浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔，对光反射。

颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动。

胸廓，畸形，双侧呼吸动度，语颤增减，叩诊双肺呼吸音呈音，听诊双肺呼吸音，心前区震颤及抬举感，心界，心率次/分，律，心音力，各瓣膜听，。

心前区隆起，心尖搏动
体格检查T: ℃，P: 次/分，R: 次/分,BP： mmHg。

发育，营养，耳鼻喉科检查见专科情况。

颈，抵抗，气管，甲状腺，。