问诊内容与问诊方法的评估

问诊内容与问诊方法的评估

一．问诊内容的评估

问诊内容的完整性和准确性对疾病的诊断极为重要。通过对学生的评估，可以反映出学生对问诊内容的掌握程度。

问诊内容的评估条目应包括：

1．医生自我介绍

2．讲明医生自己的身份

3．患者姓名，或用恰当的称谓

4．年龄、职业、住址，或其他有关资料

主诉和现病史

5．主要症状：胸痛

6．诱因：活动和情绪激动

7．程度：开始时，胸闷感，后来胸痛难忍

8．持续时间：大约5分钟

9．频率：5年前偶尔，近半年频繁，约半月一次

10．放射部位：左上臂

11．缓解因素：休息、含服药物

12．病程：5年，近半年加重

13．伴随症状：气紧

14．病情发展过程：2次“心脏病”发作15．发作情况：胸前剧痛，意识丧失

16．诊治经过：2次住院治疗

17．诊断性检查：心电图

18．医生建议做心导管，患者未服从医嘱19．过去住院诊断：大面积心肌梗死和心律失常20．曾用药物：倍他乐克

21．曾用药物：硝酸异山梨酯

22．病人入院要求：做心导管检查和进一步治疗23．患病以来，大小便正常

24．患病来，体重无改变

过去史

25．15岁时患过急性阑尾炎，手术治疗26．曾发现高血压，没随访，也未坚持用药27．无糖尿病史

28．血脂情况不祥

个人史

29．吸烟20年，每天1包，5年前已戒烟30．工作：教师，工作压力大

家族史

31．父亲有糖尿病

32．外祖父死于心脏病

33．母亲死于胃癌

34．家族中无高血压病史

其他关心的问题

35．肯定患者及时戒烟是正确的

36．解释应服从医嘱，心导管可能是应该做的

（每条1分，满分36分）

举例，病史资料：

患者，李XX，男、38岁，四川人，副研究员，因反复上腹疼痛4年，加重3月于2004年3月16日来院门诊。

患者4年前因饮食不节、工作劳累而觉上腹疼痛，为剑突下烧灼样疼痛或钝痛，伴返酸、呃气，疼痛牵扯至背心，多于餐后或夜间发生，尚可忍受。每次进食或热饮后疼痛减轻，发作持续半月左右好转，未治。此后每年有类似的发作3～4次，诱因相同，经休息、饮食节制（如软食及清淡饮食）后好转。

2年前曾在我院就诊后没有按医生要求作胃镜检查，自行服用胃舒平3片/次，4～5次/日后好转，症状消失后自行停药。

1年前疼痛复发，发现黑便每日一次，每次量约350g，在市人民医院诊断为“上消化道出血”，经休息、输液、奥美拉唑等治疗1周后出院，服用雷尼替丁1片/次，2次/日，治疗约2月后停药。

3月前因科研任务繁重，经常熬夜，生活不规律，上腹疼痛再发，以胀痛为主，伴恶心及黑便3天，曾呕吐食物2次，住市医院治疗1周好转。2月来仍有呕吐，每周1～2次，多于晚上发生，带宿食味，

量大，经市医院门诊用奥美拉唑1片/次，2次/日，略有好转，但症状仍存，疑及病变恶化而来诊。

病后4年来体重下降5kg，3月来食欲减退，从原每日400g减至200g，人软乏力，但尚能坚持工作。

过去体健，16年前患黄疸性肝炎，住院治疗1月而愈，此后多次复查肝功均正常。4年前因急性阑尾炎住市医院手术治疗。曾对磺胺过敏，用后左手尺侧出现固定药疹、搔痒。6年前单位集体进行乙肝疫苗接种，无不良反应。患者因近视、散光于20年前开始带眼镜至今。8年前因便血检查为痔疮，经中医“枯痔治疗”而愈。

出生四川德阳，自幼当地念书，12年前四川大学毕业，在科分院工作，科研任务重，常熬夜、出差。在实验室工作，无毒物接触史，嗜烟10年，10支/天；偶饮酒，50ml/次，3年前因胃病而停止。结婚10年，爱人36岁体健，在同一单位工作，住单位宿舍，生活条件尚好，有一女9岁，体健。父亲66岁，患高血压2年，门诊治疗；母亲60岁，患冠心病，在门诊治疗。

该病例问诊内容评分条目：

1.医生自我介绍

2.讲明医生自己的身份

3.问患者姓名，或用恰当的称谓

4.问年龄、住址，或其他有关资料

主诉和现病史

5.主要症状：上腹痛

6.时间：4年，加重3月

7.性质：烧灼病，钝痛或胀痛

8.部位：上腹部，剑突下

9.放射部位：背心

10.频率：每年3~4次，每次半月左右

11.节律：多于餐后或夜间，3月来胀痛于餐后明显

12.缓解因素：休息、饮食控制及热饮

13.加重因素：劳累，饮食失节等

14.病情进展情况：近3月来熬夜及劳累而加重

15.伴随症状：黑大便，1年前、3月前各一次

16.黑大便经市医院治疗而消失

17.伴呕吐，3月前、2月前至今

18.诊治经过：疑为上消化道出血，用过胃舒平和奥美拉挫

19.病后一般情况：纳差、消瘦5kg

过去史

20.一般健康情况尚好

21.16年前患黄疸肝炎，住院1月而愈

22.4年前急性阑尾炎，市医院手术治疗

23.有磺胺药过敏史

24.6年前作乙肝疫苗接种

系统回顾

25.8年前便血，诊断为“痔”，用中医治愈

个人史

26.职业：省科分院工作，工作任务重，常出差、熬夜

27.无毒物接触史

28.嗜烟：10支/天×10年

29.偶饮酒50ml/次，3年前因胃疾戒除

家族史

30.父亲患高血压

31.母亲患冠心病

其他关心的问题

32.根据患者提问，向患者解释疾病对工作、前途的影响

33.解释是否应做胃镜检查

（每条1分，满分33分）

二．问诊方法的评估

问诊方法对获取病史资料的质量和建立良好的医患关系非常重要。前面所述的各条技巧都应进行评估。但针对具体的患者，每条技巧的应用不尽相同，但这些方法都会在收集资料过程中综合体现，因此，将问诊方法的评估归纳为以下三个方面技能的评估更有实际应用的价值，即收集资料的技能、基本的交流技能和建立融洽的医患关系的技能。以下标准可以作为评估问诊方法的参考。每项最高分5分，最低1分，总分15分。由观察者（教师或标准化病人）评分，可以客观反映学生问诊的基本技能。