腹膜透析相关感染ppt演示课件

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讲课内容

报告腹膜炎的发Baidu Nhomakorabea率


出口处和隧道感染
腹膜炎的最初表现和治疗 腹膜炎的后续治疗(特异性微生物)
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出口处感染和隧道感染

出口处感染和隧道感染统称为 腹透导管相关感染，是导致PD 相关腹膜炎和拔管的主要原因 之一。
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出口处感染的诊断

出口处感染的定义为出口处有脓 性分泌物，伴或不伴皮肤红肿。 出口处脓性分泌物提示感染，而 红肿不一定代表感染(证据)。单纯 出口处皮肤红肿可以是早期感染 的征象，也可能是置管或导管损 伤后普通的皮肤反应。
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出口处感染的治疗


最常见的出口感染病原菌是金黄色葡萄 球菌和铜绿假单胞菌。这些细菌容易导 致腹膜炎，因而要积极治疗(证据)。在诊 断后可以立即开始经验性治疗或者等待 培养结果以指导抗生素选择，革兰染色 可帮助指导最初用药。 经验性治疗：抗生素的抗菌谱要覆盖金 葡菌；如果患者有铜绿假单胞菌出口感 染史，抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细 菌。
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腹膜炎的初始治疗


PD相关性腹膜炎应该立即开始经验性用 药．延迟治疗可能导致严重后果：腹膜炎复发 率、拔管率、永久转血液透析和病死率升高 (意见)。 对于PD液浑浊患者，采集标本后就应该开始 抗生素治疗，不必等待细胞计数结果。以免延 误治疗。一些患者住在远离医疗设施的地区， 出现症状后需要马卜向中心汇报，并在家经腹 腔使用抗生素。这就要求对患者进行技术培训， 且在家中备有抗生素。
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抗生素的选择


经验用药应该同时覆盖革兰阳性菌和阴性菌。 推荐PD中心根据当地既往常见细菌类型及其 药敏选择经验用药方案(意见)。革兰辟J性菌应 选择万古霉素或一代头孢菌素；革兰阴性菌应 选择三代头孢菌素或氨基精苷类(证据)。 用药途径和注意事项：经腹腔使用抗生素优于 静脉给药，因为腹腔给药可在局部达到较高的 药物浓度，而且患者经培训后可白行在家治 疗．避免了静脉穿刺。腹腔给药分为持续给药 (每次交换均使用抗生素)和间断给药(每天1次)。 间断给药时．装有抗生素的PD液至少要留腹6 h，以保证抗生素的充分吸收。
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讲课内容
报告腹膜炎的发生率 出口处和隧道感染



腹膜炎的最初表现和治疗
腹膜炎的后续治疗(特异性微生物)
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腹膜炎的临床表现和诊断
PD患者出现PD液混浊应该怀疑腹膜炎，可通 过腹水细胞计数、分类和培养来明确(证据)。 PD患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹 膜炎： (1)腹痛、PD液浑浊，伴或不伴发热； (2)PD流出液中自细胞计数>100xI&／L，中 性粒细胞比例>50％。PD液白细胞计数部分依赖 于留腹时间的长短。正常情况下，腹膜的中性粒 细胞很少，因此，即使白细胞的绝对数不到 100x10^6／L，只要中性粒细胞比例大于50％就 是腹膜炎的有力证据； (3)PD流出液中培养有病原微生物的生长。
腹膜透析相关感染指南解读
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前言


近年来，腹膜透析(PD)技术不断发展，但腹膜炎依然是 PD的首要并发症，可导致PD技术失败，增加住院率和病 死率。因此PD学术界长期关注PD相关感染的预防和治疗。 治疗目标是迅速控制炎性反应和保护腹膜功能。 PD感染相关指南最早发表于1983年，由国际PD学会 (ISPD)主持制定，并分别干1989、1993、1996、2000 和2005年进行了修订。本次指南的修订主要以2005年以 后发表的文献为依据。更新了2005年的版本。2005年的 指南中包括了腹膜炎的治疗和预防两个部分。新指南则聚 焦腹膜炎的治疗，对不同类型微生物的感染详细给出具体 的诊治流程，临床实用性大大提高。
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讲课内容


报告腹膜炎的发生率
出口处和隧道感染 腹膜炎的最初表现和治疗 腹膜炎的后续治疗(特异性微生物)
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报告腹膜炎的发生率
PD中心应该每年监测感染率。(意见) PD中心应该定期回顾感染的病原菌、药敏以及可能的发病原因， 这样在感染率升高时能及时干预。 计算感染率(腹膜炎，出口感染)的方法： (1)感染率(计算所有感染和所有微生物)：①透析月除以腹膜炎发 作次数，用两次腹膜炎发作的间隔月表示；②一段时间的微生物感染 数除以透析年，用次，每年表示。 (2)一段时间没有腹膜炎的患者百分比。 (3)透析中心腹膜炎发生率的中位数：计算每个患者的腹膜炎发生 率，并获得这些率的中位数。腹膜炎发生率在一定程度上与患者的群 体有关，但PD中心的腹膜炎发生率不应超过18个患者月1次(年发生 率0．67次)。上海市2009年PD登记统计的腹膜炎发生率为90个患者 月，各中心应该向这个目标努力。
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后续治疗


获得出口处分泌物培养及药敏结果后调整抗生 素的使用。除非出口处感染的致病菌为耐甲氧 西林的金葡菌感染(MRSA)，一般给予口服抗 生素治疗即可(意见)。革兰阳性菌感染可口服 耐13．内酰胺酶青霉素或一代头孢如头孢氨卡。 铜绿假单胞菌出口处感染治疗特别困难。通常 要求使用两种抗生素并延长治疗疗程，推荐首 选口服喹诺酮类药物。 治疗疗程：抗生素治疗必须持续到外出口表现 完全正常。治疗的时间至少需要2周，铜绿假 单胞菌感染可能需要治疗3周。

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培养方法



培养阴性的腹膜炎不应该超过20％，标准操作是采 用血培养瓶留取标本，但是使用50 ml PD液离心后 培养沉淀物可提高培养阳性率(证据)。 推荐的培养方法：将50 ml PD流出液在3000 r／ rain离心15 rain，在沉淀物中加入3—5 ml无菌生理 盐水进行再悬浮后，接种到固体培养基和标准血培 养基中，这种方法的培养阴性率在5％以下。固体 培养基应在需氧、微需氧和厌氧的环境中孵育。对 于已开始抗生素治疗的患者，抗生素清除技术可提 高培养阳性率。 目前尚无足够证据支持一些新的诊断方法，例如白 细胞酯酶、广谱PCR、定量PCR监测细菌DNA等。
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拔管指征

治疗3周以上仍不能控制感染，建议在抗生 素治疗下更换PD管。由出口处感染进展到 腹膜炎的患者，或者同一细菌引起外出口 感染并发腹膜炎的患者通常需要拔管。
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隧道感染



诊断：隧道感染是发生于PD导管皮下隧道 周围软组织的感染性炎性反应，表现为隧 道处红肿或压痛，通常与出口处感染同时 发生，很少单独出现。 隧道超声检查有助于评估隧道感染范同和 疗效，为选择治疗方案提供依据。 隧道感染的治疗：隧道感染的治疗参见出 口处感染。难治性隧道感染通常需要拔管； 部分病例也可在拔管前尝试削除浅涤纶套。