北京协和医院郁琦教授：围绝经期管理的进展...

1.各位同道大家下午好，今天我在上海，上海也是我的故乡，我是上海人，虽然现在在北京工作。

当然可能在上海的经历只限于幼儿园，从幼儿园以后就到北京去了，从严格意义上讲肯定还算是上海人了。

在北京的上海人不少，在各个行业、各个领域都作出了很多的贡献。

我不能说是有什么贡献，但是有些经验向大家分享下。

围绝经期或者叫绝经后的一个非常大的问题，就是妇女会面临雌激素缺乏这样的症状。

实际上这些除了症状之外，还有很多其他的问题，包括像骨质疏松、心脑血管疾病、老年痴呆等等。

这些都是随着雌激素缺乏的时间的延长，而逐渐发生的一些慢性的疾病。

这个问题是由于雌激素的缺乏所引起的，也就必然的是可以用雌激素补充来预防并且治疗的。

这个事现在因为牵扯的好几个所谓大起大落的这些变化，实际上在国内可能不一定能够体会的到。

因为国内本身就一直是很低，激素使用率在绝经后妇女当中的使用率一直是非常低的，所以也可能体现不出来什么大起大落这样的一个变化。

但实际上在全球范围内这种变化是非常明显的。

2.所以我今天跟大家主要探讨的三个主要内容，就是一个是围绝经期的问题，第二个是激素治疗的问题，第三个就是重点讲一下案例。

3.围绝经期综合征及其治疗策略4.绝经的问题非常严重，其实我们不用看这些东西，实际上大家只有一个最最感性的、最最粗浅的一个认识就已经足够了。

也就是说任何的女性，她只要活的够长，那么她总是要进入绝经期的，对吧？所以这是一个发生率百分之百的问题，这个是毫无疑问的，根本不用统计什么发生率或者它的危害的普及的程度等等等等，这些都不用说。

每一个女性她只要能够活过50岁，都要进入绝经状态。

进入绝经状态就都是处于雌激素缺乏状态。

处于雌激素缺乏状态就都会有或多或少的，或者这个方面、或者那个方面，总之在某种程度上一定会具有这些问题。

在中国可能在将来这个问题会更加严重，为什么？因为中国是独生子女政策。

今天中午在跟龚教授还一起探讨了关于独生子女政策的问题，独生子女政策的一个后果之一吧就是造成了老年人口的比例大大增加。

当然不光是女性，老头的男性也增加了，老太婆的比例也是再增加。

老年女性的寿命还比男性更长呢，所以老年女性也就是处于绝经后状态的这些女性的比例在中国是越来越多。

到2030年可能能到2.8亿，2.8亿可能除了印度之外，大多数的国家都到不了这个人口。

这就比世界上除了中国和印度之外，比其他国家的任何一个国家的人口都要多，这么多绝经的妇女都是有这个问题的。

所以问题的严重程度是毫无疑问的。

5.都有哪些方面的问题呢？在刚刚开始绝经的时候，就会有这些更年期的症状。

这些更年期的症状大家都是应该比较熟悉的了。

那么我们看一下就所谓的库光线评分还有所谓的戈林评分都罗列了这些症状。

按照一个最新的流行病学调查来看，在中国和在外国，就是白人女性和黄种女性他们对于更年期症状的感受是不一样的。

在国外的调查总是潮热出汗是第一位的，但是中国呢，可能大家从一些文艺作品当中也看得出来。

就是中国女性认为困扰他们的最大的更年期的问题是易激惹，就是爱发脾气。

所以很多文艺作品也是这样描写的，更年期就是这个女的突然开始不讲道理了。

6.除了刚才这些情绪，这些躯体的症状之外，还有很多像泌尿生殖道的萎缩。

实际上老年女性会影响他们的性生活，性功能的状态，性欲减低等等等等，这些问题影响夫妻生活。

这些最主要的其实还不是什么这些激素本身的问题，而是由于激素降低引起的泌尿生殖道的萎缩，阴道的干燥，性生活时候会有疼。

这些是造成影响她性功能的主要的问题。

7.对于这些绝经期综合征呢，应该一方面从预防保健入手，另一方面就是从医疗方面，就是激素的补充和治疗。

8.从保健方面来说，对于任何一个人，实际上任何一个人，处于任何一个阶段，都应该做到这些，就应该努力做到这些。

当然很多人会有很多借口，说忙啊或者什么。

但是这样的一个规律的生活，一个良好的生活方式，在对于任何年龄段、任何疾病活着没有疾病的状态下都是非常有用的，还是应该做到的。

对于处于更年期就是绝经的女性来说同样做到这些也是非常重要的。

9.药物的治疗，目前发展主要是有两大类。

一个是对症，一个是激素的治疗。

对症的治疗包括一些抑郁焦虑、阴道的润滑剂等等。

激素治疗就是我们今天的重点内容，就是补充，从根上来解决由于激素缺乏所带来的问题。

当然还有一些其他的可供选择的这些制剂，像钙、降钙素、维生素D、双磷酸盐等等，这些都是针对骨质疏松的。

这也是没有办法的办法，如果一个人能够采用激素治疗的话，用了激素治疗，实际上当然除了钙之外，其他的东西是不用用的。

她还如果一直采用激素补充治疗的话，这个人的骨质疏松，就是骨密度的情况是不会到需要用这些东西的程度的，她骨密度一直会保持的很好。

我记得我看过国外的一个绝经后激素治疗管理的一个指南。

当中有这样的一句话，也就是说如果这个人一直字采用激素治疗，甚至她的骨密度都是没有必要测的，因为她的骨密度不可能有问题。

只有在停了激素治疗以后，才需要去测骨密度。

骨密度低了，才需要用到这些。

这些药很昂贵，比激素要贵的多，必然也带来了很大的医疗的负担，占用了大量的医疗的资源。

所以应该来说激素治疗对于预防老年的慢性疾病，解决眼前的问题都是一个首选的方案。

10.激素治疗（HT）11.这张图就是显示刚才我提到的几个几起几落。

实际上过去的事情没有必要再细想了，我们主要是要面向未来。

从WHI研究问世以后，由于对心血管疾病，就是激素对于心血管疾病的这种作用产生了疑问。

我们目前正在处于就像现在的经济危机一样，已经触及了，就在即将反弹的这样的一个阶段。

为什么会有这样的疑问呢？实际上也是对激素的作用认识不够所造成的。

大家可以看一个比例，在国外，在西方国家，基本上在这个阶段，也就是说在WHI研究问世之前的这个阶段，大势都是能够保持在40%左右的激素使用率。

就是绝经后妇女，绝经的人大概有40%的在用雌激素，各种形式的雌激素的治疗。

这个比例已经是比较大的了，当然不可能是100%。

很多人会有各种各样的想法，会不用。

基本上在西方国家都可以保持在40%左右的激素使用率。

到了WHI问世以后，一下子下降，下降至少一半，都在20%以下。

但是我为什么刚才在一开始提到过，这种冲击在中国几乎没有体现。

没有体现为什么呢？因为中国本身激素的使用率就是很低的。

很低低到什么程度？在前几年有一个大规模的调查，在北京、上海、广州这三个大城市做了一个调查。

就在这三个大城市的城区里面，激素使用率低于2%。

在绝经后的妇女当中，应用激素的比例低于2%，这么低的比率所以这种所谓冲击啊，几起几落啊根本就没的体现。

我们前一段时间接了一个十五的课题，就是要比较一下早期激素补充对于心血管疾病的影响。

结果不用激素的得心脏病的这种人我们找了很多很多，但是用了激素得或者不得心脏病的几乎找不到。

因为很少很少有人用雌激素，所以根本就没法做这样的比较。

所以这也是中国的一个（缺憾），很多人说是好事，但实际上不是好事。

应该是一个不好的地方，很多中国女性在绝经后都失去了这样的机会。

我再举个例子，就是我们医院——北京协和医院，我们的员工，我们的医生、护士，绝经以后应用激素的比例，我们做过一个调查30%-40%，这个跟西方国家是基本相似的，到目前还是这样，并没有什么人因为WHI研究出了一个这样的结果而终止激素的应用，没有，他们该用还是在用。

这个里头当然我可以很自豪的说，这是我们的功劳。

这是我们协和医院妇产科大夫，尤其是妇科内分泌大夫的功劳。

我们把这样的理念灌输到整个医院，使得他们能够接受这样的事情。

实际上他们接受这样的事情，我们作为在协和医院的每一个医生，几乎不会有人说用了激素以后会得癌、会得心脏病等等。

碰到一个绝经后的妇女，她有更年期的症状，不会有人去跟她这样说，你不要用激素，用了激素会的癌，没有人说这样的话。

他们通常会一看这个人潮热出汗，或者更年期症状明显，都劝她，你上妇科内分泌科去看看，用点激素吧，都是这样子劝她。

所以这就是一个概念上的，根本的变化，就是不一样的地方。

所以我希望大家在我们这次会议之后，能够在观念上有一些这样的变化的趋势，就是我们这次会议的一个成功。

我们员工有这么多人用雌激素，那么我们北京协和医院的医生和护士当中，得心脏病的、得乳腺癌的这些并不比别的医院的人多，这就是很好的一个例证。

12.从绝经以后，有各种各样的激素的应用。

其中一个比较重要的原则就是子宫，有没有子宫，子宫切了就只用雌激素，没切子宫就是要用雌激素+孕激素这样的激素这样的应用。

而替勃龙可以在绝经后一直持续的使用，这些都是没有问题的。

他们的好处就是针对潮热出汗、阴道生殖道萎缩和骨疏松。

13.我们来回顾性的来看一下，引起争论的这几个重大的实验的结果。

可能大家也是已经比较熟悉了，我就不再特别细说。

从WHI的研究的结果是2002年问世，02年也就是刚才所提到的最近的低谷的开始的这个年代，从雌孕激素、雌孕激素组，可以看骨折、结肠癌都有了明显的下降，但是心脏病、中风和乳腺癌是有了一定的上升。

14.这些是各个大报纸提出的乳腺癌的发生率增加了26%，这是一个非常耸人听闻的标题。

实际上这样的一个概率我们原来也并不是不知道。

在以前的很多研究当中，乳腺癌的风险都是有一定的增加的。

15.我们来看它的，在通过WHI研究的再分析，我们可以看出来，现在的从国际绝经学会也好，各国家的绝经学会也好，普遍的从WHI研究的再分析都提出了一个这样所谓激素治疗的窗口期这样的一个概念。

这样的一个窗口期的概念是什么意思呢？也就是在60岁之前应用激素治疗，或者叫开始应用治疗是安全的。

提出这样的窗口期的理论也是根据WHI研究的结果。

也就是说在WHI 研究当中，在60岁之前开始应用激素治疗的，那么她的冠心病的发生率是低的，是下降的，而在60以后至70岁以后开始应用激素治疗的，他们的冠心病的发生率是上升的。

所以提出了这样一个窗口理论--所谓窗口期理论。

现在无论是国际绝经学会也好，我们中国的绝经学会也好，还有世界各个国家的绝经学会，他们普遍的都提出了绝经期治疗的窗口期理论。

16.这张图也是同样的回顾了影响激素治疗的这些实验的结果。

这些结果我们一开始问世的时候，都是觉得好像激素治疗会增加心脏的问题。

但是经过了对数据进行重新分析表明，在60岁之前，也就是在绝经10年之内开始应用激素治疗，它不会增加心脏病的发生。

所以这个问题是已经解决的。

在中国很少也有人，过了60岁，绝经10年以后，才想起来要去做激素治疗。

实际上60岁以后的人并不是激素治疗的好的适应症人群。

在绝经早期，我们把激素治疗的窗口期定义为绝经早期。

绝经早期，也就是在60岁之前，绝经10年之内，这样的一组人群，他的激素治疗的好处要远远大于坏处，也就是她的心血管疾病的发生率是比较低的。

17.这是我们中华医学会妇产科学分会绝经学组的06版的绝经治疗指南。