起搏器 电极植入 选择部位起搏新进展
永久性起搏器植入术后并发症护理的进展研究
永久性起搏器植入术后并发症护理的进展研究发布时间：2022-10-18T07:08:18.375Z 来源：《护理前沿》2022年15期作者：刘佳杜维[导读] 永久性心脏起搏器是临床治疗传导功能障碍性疾病及各种不可逆心脏起搏的重要手段。
刘佳杜维通讯作者陕西省人民医院陕西西安 710068摘要：永久性心脏起搏器是临床治疗传导功能障碍性疾病及各种不可逆心脏起搏的重要手段。
随着医疗器械水平的不断完善与创新，人工心脏起搏器已逐步渗透至各项针对性治疗中，以改善患者的循环功能，提高其生活质量。
本研究以永久性起搏器植入术后常见并发症护理方法作为切入点，围绕相关的护理进展进行总结与探析。
关键词：永久性起搏器；术后并发症；护理随着医疗技术的进步，永久性起搏器植入术在心内科疾病治疗中的应用越来越普遍，主要适用于因各种因素导致的不可逆的心脏起搏和传导性功能障碍性疾病，延长患者的生命。
由于永久性起搏器植入术位置的创伤性及特殊性，导致术后并发症较多且较为严重，甚至威胁患者的生命安全。
而确保手术的有效性和安全性，应注重围手术期护理服务，积极预防术后并发症的发生，并调节患者的心理状态，术后稳定患者生命体征，促使其正常生活状态的恢复，提高其生活质量。
综合护理体现了护理的全面性、人性化优势，并注重优化护理程序，利于提高护理质量。
为此，本研究对永久性起搏器植入术后并发症护理干预手段进行了探讨。
1囊袋感染护理保障手术室无菌环境符合标准化规范是防范囊袋感染的首要条件，因此护理人员应确认手术在无菌环境下进行。
术中应采用大小厚度适宜的囊袋，并配合医师依据患者皮肤、体型、筋膜评估起搏器埋置深度。
术中将引流条置于囊袋，防止囊袋水肿，并对切口与囊袋进行有效冲洗。
另外，护理人员需要密切关注抗生素药物使用的合理性，严格观察患者体温、血压等临床指标变化，保证实时动态化监测。
手术结束后护理人员应遵循无菌操作标准对患者切口位置敷料进行每日更换。
对于已出现囊袋感染表现的患者，护理人员应积极配合临床医生实施外科清创处理，及时将患者体内被感染的起搏系统安全取出，重新选择一个和感染病灶相距位置较远的急性起搏器装置，并协助做好合理的抗感染措施，有效防范囊袋感染。
美敦力起搏器的选择
美国心脏学会, 循环杂志, 2005年1月17号
Clinical Needs for Redefining Physiologic Pacing: For patients who need a dual chamber pacemaker, efforts should be made to program the device to minimize the amount of ventricular pacing when atrioventricular conduction is intact AHA Science Advisory Circulation, January 17, 2005
新英格兰医学杂志 2007年九月六日最新发表
与传统双腔起搏器相比：
在心房起搏比例相差不多的前提下，利用SearchAV+， SearchAV，MVP 功能组可以减少90%以上不必要的右室起搏。
实验组的持续性房颤风险降低40%。 实验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤引起的射频 消融治疗和心衰的住院率。
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2007 ESC 心脏起搏及CRT指南
在此次的心脏起搏指南中，针对病态窦房结功能不全的患者 在选择起搏治疗方案时，明确提出了MPV概念及最小化心室起 搏的治疗策略（MPV= Minimization of Pacing in Ventricular)
20
2008 ACC/AHA/HRS心脏起搏指南
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SAVEPACe试验给我们带来的启示
仅仅有10%的病人植入了带MVP功能的双腔起搏器，而 且这部分病人的随访期也是最短的，所以我们有足够的理由 相信如果植入更多具有MVP功能的起搏器，如果随访时间再 长一些，得到的结果将更加具有显著性。
心脏起搏器技术发展趋势及其临床应用意义
心脏起搏器技术发展趋势及其临床应用意义心脏起搏器是一种能够调节心脏电信号传导的医疗设备，在下丘脑-垂体-肾素-抗利钠肽系统的调控下，通过电极向心脏传递电信号，从而帮助调节心脏起搏和心律失常的情况。
近年来，心脏起搏器技术发展迅速，并在临床上得到了广泛应用。
本文将探讨心脏起搏器技术的发展趋势以及其在临床上的应用意义。
首先，心脏起搏器技术发展趋势的一个重要方向是追求更小型化、更微创的设计。
传统的心脏起搏器较为庞大，植入手术也相对复杂。
然而，随着科技的进步和医疗器械的创新，现代心脏起搏器已经实现了微型化设计，使得其植入手术更为简便、创伤更小。
这一趋势的发展将为更多的患者提供起搏治疗的可能性，并提高了患者的生活质量。
其次，心脏起搏器技术的发展趋势还包括智能化和个性化命名设计。
智能化的设计让心脏起搏器能够根据患者的具体情况进行个性化的调节。
例如，一些心脏起搏器可以根据患者的运动或者情绪状态，自动调整心率的频率和幅度，以适应不同的生活场景。
这种智能化的设计能够提高起搏治疗的效果，并且大大减少了对患者的不适感。
此外，个性化命名设计也是一个重要的趋势，可以使医生和患者更好地识别和调节心脏起搏器的功能。
心脏起搏器技术的发展也引入了新的功能和特性，以满足不同的临床需求。
例如，双腔心脏起搏器可以同时调节心房和心室的起搏功能，提高患者的心脏功能和心输出量。
另外，一些心脏起搏器还加入了心脏能量透传技术，通过电信号的传导，促进心脏细胞的再生和修复，从而改善心肌病变等心脏疾病。
这些新功能和特性的引入极大地丰富了心脏起搏器的临床应用领域，使得更多的心脏疾病得到了有效的治疗。
在临床应用方面，心脏起搏器技术的意义不言而喻。
首先，心脏起搏器技术可以有效预防和治疗心律失常。
心律失常是一种心脏电活动异常的情况，会导致心脏起搏功能的紊乱和心脏供血不足，严重时可能导致心脏停跳。
心脏起搏器可以通过传递电信号，恢复心脏正常的起搏功能，保证心脏有效地收缩和排血，从而预防和治疗心律失常。
起搏器
预防：术中操作应避免粗暴，尤其在指引钢丝存在时，术后加强监 护。
8.膈肌刺激 8.膈肌刺激
可引起顽固性呃逆。右心室心尖部收博，尤其是在高起搏输出时可 能会刺激左侧膈肌，而心房电极可能会刺激右侧膈神经而使右侧膈 肌收缩. 肌收缩.
预防：在安置电极时应以最大的起搏强度测试是否存在膈肌刺激， 可预防日后发生并发症。
9.脑栓塞 9.脑栓塞
对心率很慢的房颤患者，安置起搏器时，建议常规抗血小板2周后再 对心率很慢的房颤患者，安置起搏器时，建议常规抗血小板2 予进行，但也有可能有机化栓子脱落造成脑栓塞。 如出现偏瘫、失语考虑为脑栓塞。 出现腰痛、肉眼血尿时警惕肾栓塞。 忽然出现胸闷、气促、紫绀或咳暗红色黏稠血痰注重是否为肺动脉栓 塞。 出现肢体剧烈疼痛、苍白、温度降低、脉搏消失可考虑肢体动脉栓塞 如发现有栓塞现象，及时给予相应处理。进行抗凝治疗的患者定时监 测凝血酶原时间及肝功能，观察有无血尿等症状，防止外伤。
可发生于植入早期{与手术有关}或后期{通常由于囊袋坏死或破溃引起} 可发生于植入早期{与手术有关}或后期{通常由于囊袋坏死或破溃引起}。 感染部位早期呈红肿硬结，继而化脓。感染可能累及起搏器囊袋，也可 累及整个系统，后者可引起危及生命的脓毒血症。再次手术{ 累及整个系统，后者可引起危及生命的脓毒血症。再次手术{即更换起搏 器}较初次植入的感染发生率高，致病微生物多为皮肤菌属如表皮葡萄球 菌。
原因：1.术后过早活动2.术侧上肢剧烈运动，过度牵拉电极3.心内膜条件差， 原因：1.术后过早活动2.术侧上肢剧烈运动，过度牵拉电极3.心内膜条件差， 电极容易脱位。
护理：为防止电极导管脱位，应嘱患者术后尽量避免剧烈活动，卧床休息， 保持大便通畅，密切观察起搏器发放信号是否正常，功能是否良好。
永久心脏起搏器植入技术
植入技术
一般来说，固定时施予的力量由电极体、电极头的力量综合组成。
聚氨酯电极的问世，使固定技术有了很大改观，特别在细小、柔软列韧性的导线固定时。
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设 备
设 备
植入心脏起搏器需具备一定条件和设备： 仪器 X线机：要求X线机具备性能好，能从后前位和侧面观察心脏影像，带影像增强，电视屏幕，能照相等功能。 起搏分析仪：起搏分析仪是安装起搏器必不可少的装置，用手术时的阈值测试，指导医生选择最佳的导线固定部位，保证术后起搏器有效工作。
头静脉 切开皮肤3-5cm，钝性分离皮下组织和肌肉筋膜，在两肌肉的夹缝内镶嵌着薄薄的一层脂肪组织，头静脉即在此内，该处尚伴有一条小动脉和神经，局部应给予麻醉，小心分离，避免损伤神经致日后留下神经痛。
有些病人，静脉通过皮下的锁骨下静脉分支进入颈外静脉系统，难以达到心腔。
头静脉粗细变化较大，约有10%-15%的病人血管过细，不能插入导管。
颈外静脉
从颈外静脉插管，需穿越较长皮下隧道，才能到达胸大肌表面与起搏器连接。
——操作过程中由于牵拉导线，可能发生导线移位。
——导线通过锁骨可发生皮肤坏死，由于损伤血管引起出血，以及周围组织损伤导致骨刺形成。
植入技术 ——静脉选择
植入技术 ——静脉选择
颈外静脉 选择颈外静脉是在头静脉过细，分支多，导线难以插进或找不到头静脉时，约占17%。现在部分已为锁骨下静脉穿刺代替。
对粗大和直硬的硅胶电极来说，施予的主要是电极体力量，相比之下，细小柔韧的聚氨酯电极，施予电极体的力量很小，几乎全部在电极尖端固定点的力量。
心脏起搏器电极操作简介
心脏起搏器电极操作简介心脏起搏器是一种医疗设备，用于管理和维持心脏的正常心率。
起搏器电极是起搏器中的重要组成部分，它们用于传输电信号到心脏，以触发心室收缩。
本文将简要介绍心脏起搏器电极的操作步骤。
1. 术前准备在进行心脏起搏器电极操作之前，医生会对患者进行必要的准备工作。
这包括清洁操作区域，消毒皮肤，适当的镇静患者，并确保患者处于适当的体位。
2. 麻醉与消毒在操作区域用麻醉剂进行局部麻醉，使患者不会感到疼痛。
然后，医生会用消毒剂对操作区域进行彻底清洁，以减少感染的风险。
3. 切口和导管插入医生会进行小切口，通常位于锁骨下缘或胸骨旁。
然后，通过切口插入导管到达目标位置，通常是心脏右室。
4. 导管定位医生使用X射线或其他成像技术，确保导管准确地到达目标位置。
这是非常关键的步骤，因为良好的电极定位可以确保正常的起搏和传导。
5. 电极植入一旦导管准确到达目标位置，医生会使用特殊工具将电极插入到心脏组织中。
电极尖端的特殊设计可以确保良好的固定和传导性能。
6. 电极连接电极与起搏器主机连接，医生会根据患者的具体情况选择适当的连接方式。
通常使用螺旋连接或其他类型的连接器。
7. 验证和调试在仪器连接完成后，医生需要验证起搏器和电极的功能，并根据患者的心电图结果进行必要的调整。
通过监测心脏的电活动，医生可以确保起搏器的正常工作。
8. 处理和讲解操作完成后，医生会为患者处理导管插入部位，并向患者和家属讲解起搏器使用和日常生活中需要注意的事项。
定期随访和检查也是非常重要的，以确保起搏器的长期有效性和患者的健康。
心脏起搏器电极操作是一项精细且专业的医疗技术，需要经过严谨的培训和专业的操作。
实施操作时，医生会根据患者的具体情况和医疗需求进行个性化处理。
这有助于减少并发症的发生，并确保患者获得最佳疗效和心脏功能恢复。
请患者在操作后遵循医生的建议，并遵守医护人员的指示。
及时就医并定期检查，以确保心脏起搏器电极的持续良好工作，促进患者的健康管理和生活质量的提高。
主动固定电极在右心室起搏中的安全性及临床应用价值
主动固定电极在右心室起搏中的安全性及临床应用价值摘要目的：探讨主动固定电极在右心室起搏中的应用及安全性。
方法：将98例需要植入永久性心脏起搏器患者随机分成两组，应用主动螺旋电极行右心室间隔部（RVS）起搏简称主动电极组。
应用被动电极植入右室心尖部（RV A）起搏简称被动电极组。
记录两组术中及术后的各项参数并进行比较。
结果：两组均顺利完成手术，未出现严重并发症。
主动电极组植入即刻起搏阈值比被动电极组要偏高，差异无统计学意义。
主动电极起搏QRS波时限明显短于被动电极组，差异有统计学意义（P＜0.01）。
两组感知、阈值、阻抗差异无统计学意义（P>0.05）。
出院后3个月随访无导线脱位，起搏参数与植入时比较差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：主动固定螺旋电极在右心室间隔部起搏是稳定，安全，可行的。
关键词主动电极右心室间隔部起搏安全性传统的右心室心尖部（RV A）起搏属于非生理性起搏，右心室流出道（RVOT）和右心室中位间隔起搏是目前研究最多的生理性起搏部位[1]。
这种起搏部位改善心功能方面的优势得益于QRS时间的缩短。
RVOT和右心室中位间隔起搏术可能存在起搏阈值高，导线固定困难，定位时间长，容易脱位，甚至穿孔等并发症，使其在临床应用中受到限制。
本研究通过观察主动固定导线在右心室不同部位起搏体表心电图QRS时间的改变，主动固定导线植入时损伤电流和起搏参数变化及术后起搏阈值、阻抗、感知及并发症，探讨采用主动固定导线的临床价值、安全性及可行性，寻找更符合生理性的起搏导线植入位置。
资料与方法2009年1月～2013年6月收治需安装永久性心脏起搏器患者98例，男52例，女46例，年龄37～81岁，平均61.6±13.5岁；其中主动电极组41例，被动电极组57例；其中病态窦房结综合征51例，房室传导阻滞47例。
所有入选患者均符合《埋置心脏起搏器及抗心律失常器指南（修订版）》的Ⅰ类和Ⅱa、类适应证[2]，主动电极组有器质性心脏病5例、被动电极组有器质性心脏病4例。
3830起搏电极在右心房间隔起搏的应用
管 ；经止血 阀顺着带手柄可调弯鞘管插入 ３８３０电极导线 ；电极 够缩短 Ｐ波的宽度 ，降低不应期离散度 ，从而减少 房室传导间
螺 旋 头应 该 在 鞘 管 顶部 的黑 色标 记 带 内 ；操 作 Ｓｅｌｅｃｔｓｉｔｅ Ｃ３０ ４一 期 ，并 有 利 于 自身生 理 性的传 导 ，最 终预 防顽 固症状 性 患 者 的 阵
转 手柄 使 鞘 管 伸直 。观察 起 搏 心 电图 Ｐ波 的特点 是 在 Ⅱ导 联 ，Ⅲ 线外 端 。因 此其 植 入过 程 中必需 始 终在 鞘 管 内 ，以避 免 损 伤血 管
贵州省 黔东 南州人 民 医院 （５５６０００） ２０１２年 ６月 ２８日收稿
及 心 内结构 的风 险 。选 择性 部位 起 搏尤 其 有 利 于那些 青 年 患 者 ， 活 动多 的 老年 患者 ，它 向医生 提供 了为 每个 患 者 选 择起 搏 部 位
４２
内蒙 古 中医药
和优 化治 疗 的 机会 ，今 后 在 预期标 准 治疗 中 ，将 在高 、中 、低位 心 ｏｆ ａｔｒｉａ ｓｅｐｔａ ｌ ｌｅａｄ ｐｌａｃｅｍｅｎｔ ａｎｄ ａｔｒｉａｌ ｐａｃｉｎｇ ａｌｇｏｒｉｔｈｍｓ ｆｏｒ ｐｒｅ—
房 间隔 部 植入 导线 ，以获 得各 种 好处 。能 够帮 助 我们 实现 正 常生 ｖｅｎｆｉｏｎ ｏｆ ｐａｒｏｘｙｓｍａｌ ａｔｒｉａｌ ｔａｃｈｙａｒｒｙｔｈｍ ｉａ［Ｊ】．ＪＣＥ，２００３，１４（１ １）：
选择 性 部位 起 搏 的益处 包 括改 善 除极 模 式 、血 流 动 力学 、感
人 长 的 “Ｊ，＇导 引 钢丝 ｌＯ０ｃｍ，将 扩 张管 插 人 Ｓｅｌｅｃｔｓｉｔｅ Ｃ３０４一￥５９～ 知 以及 房 性快 速心 律失 常膺 颤 的疗 效 。当导 线植 入 在 心房 间 隔
心脏起搏器起搏部位的选择
心脏起搏器起搏部位的选择战吟戈;刘刚【摘要】起搏器的适应证已经变得越来越广泛，并成为了很多心脏疾病的重要治疗方法。
近年来随着手术技术的进步以及各种新式设备的应用，使得临床医师对于起搏器的植入并不仅仅是关注其手术难度、挽救患者生命等方面，更多的是去关注起搏器对于患者远期心血管事件、再住院率等指标的影响。
这使得对于生理性起搏的要求也越来越高。
我们结合近年文献，简述了各种心室起搏部位以及选择判断指标。
【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2014(000)007【总页数】3页(P830-832)【关键词】心脏起搏器,人工;电极,植入;心室;心电描记术【作者】战吟戈;刘刚【作者单位】河北医科大学第一医院心内 1 科，河北石家庄 050071;河北医科大学第一医院心内 1 科，河北石家庄 050071【正文语种】中文【中图分类】R541.7自1958年全世界第一台起搏器植入成功后[1],起搏器已经越来越广泛的应用于临床,并成为很多心脏疾病的重要治疗方法,其适应证也在不断的扩大。
传统的心脏起搏器心室电极通常植入右心室心尖部,这一植入部位经过长期的临床验证已被证实是可靠并且安全的。
但是,随着越来越多的临床实践以及对于心脏起搏认识的深入,右心室心尖部起搏所引起的心脏结构和功能上的不良影响也越来越多地被临床医师所关注。
近年来,随着手术技术的进步以及各种各样新式电极的上市,临床上先后出现了多个心室起搏部位的应用。
同时,越来越多的研究观察也在分析何种心室起搏对于患者更有力。
我们结合近年文献,对于起搏器心室起搏部位的选择做一概述。
右心室心尖部由于其解剖结构使得术中电极定位容易且稳定,促使其成为临床上常用的起搏器植入部位。
心室电极植入右心室心尖部手术具有操作过程简单,X线曝光时间短的优点。
同时引起心脏破裂、电极脱位等手术并发症的发生率低。
但是,随着起搏器植入数量的增多,临床医师发现传统的右心室心尖部起搏也同时给患者带来很多不良反应。
植入性心脏起搏器治疗目前认识和建议
《植入性心脏起搏器治疗目前认识和建议》xx年xx月xx日CATALOGUE目录•植入性心脏起搏器的介绍•植入性心脏起搏器治疗的优势与局限性•植入性心脏起搏器治疗的技术方法•植入性心脏起搏器治疗的临床效果及影响因素•未来展望及研究方向01植入性心脏起搏器的介绍植入性心脏起搏器是一种医疗设备，用于治疗心脏节律异常或心动过缓。
一种医疗设备通常由脉冲发生器和导线组成，脉冲发生器产生电脉冲并通过导线传输到心脏，以刺激心脏收缩。
组成及功能植入性心脏起搏器的定义第一代起搏器1958年，第一代植入式心脏起搏器由美国医生威尔顿·库克和同事们发明，重约60克，使用100毫安电流刺激心脏。
植入性心脏起搏器的发展历程第二代起搏器20世纪70年代，第二代起搏器问世，体积更小，寿命更长，功能更丰富，但仍需要通过手术更换电池。
第三代起搏器1983年，第三代起搏器出现，带有锂电池和感应器，可检测心率并自动调整刺激脉冲的发放，使患者摆脱了频繁更换电池的困扰。
植入性心脏起搏器的应用范围当患者由于各种原因出现心动过缓时，植入性心脏起搏器可以提供稳定的脉冲刺激，保证患者的心脏正常收缩。
心动过缓对于心脏节律异常的患者，如病态窦房结综合征、房颤等，植入性心脏起搏器可以调整心脏节律，使其恢复到正常水平。
心脏节律异常对于心脏功能衰竭的患者，植入性心脏起搏器可以通过刺激心肌收缩，增加心输出量，缓解症状。
心脏功能衰竭近年来，植入性心脏起搏器在神经调节治疗方面也取得了一些突破，如用于治疗慢性顽固性心衰、高血压等。
神经调节治疗02植入性心脏起搏器治疗的优势与局限性植入性心脏起搏器治疗的优势改善生活质量01植入性心脏起搏器能显著改善患者的生活质量，使患者能够更好地从事日常活动。
预防或治疗心律失常02对于有症状的缓慢型心律失常患者，植入性心脏起搏器可以预防或治疗心动过缓。
改善心脏功能03在特定情况下，植入性心脏起搏器可以改善心脏功能，减轻心力衰竭症状。
心房起搏电极的位置选择教程文件
– RAA组 (57人 ) – BB组 (63 人 )
结果： • 起搏后2周，BB组与窦律、RAA组相比明显缩短
了 P波。 • 随访 1年，在不用抗心律失常药的情况下，BB组
的慢性房颤发生率明显低于RAA组。
结论
（1）起搏器植入术的时间与传统的RAA起搏相似。 （2）与窦律和RAA组相比，BB起搏显著缩短P波时
• 阈值：两组无显著差异。 • 阻抗： 6周和 3个月：LAS＞ RAA (P = 0.002)
6个月：两组无显著差异。 (P = 0.05). • 感知：3和6个月：LAS 组P波感知明显高于RAA
组 (P = 0.004)，LAS 组FFRW 明显高于 RAA组 (P = 0.0002)。
De Voogt WG, van Mechelen R, van den Bos AA, et al. Europace, 2005, 7(1).
Lewicka-Nowak E, et al. Europace. 2007 Sep;9(9):805-11.
三种不同心房起搏部位 P波宽度比较 •正常窦率 •BB起搏 •RAA起搏
Bailin, J Cardiovasc Electrophysiol, 2001;12; 912-917
低位房间隔起搏（ Koch三角）
常。 • 结果 ：在平均2.3 ± 0.7年随访，再次手术5%，
节律控制有效率为90％，14例无复发AF的证据。 抗心律失常药物减少（P < 0.0001），需要复律 （P< 0.01 ）和房颤相关事件（ P< 0.0001 ）及 住院时间（ P< 0.001 ）都明显减少，P波缩短 （P < 0.0001）。 • 结论 ：安全，提供了有效的长期的节奏控制，减 少用药。
主动固定电极起搏
主动固定电极起搏
1958年世界上首例埋藏式心脏起搏器用于临床，目前已经经历了 50多年的历程，在此过程中随着起搏器的功能的发展，起搏器的电极导线在材料、性能等方面也发生了巨大的变化。
心房起搏电极按电极导线头端固定装置分类，可分为被动固定电极导线（电极导线头端嵌顿在心脏解剖结构上）起搏和主动固定电极导线（旋入心肌固定在心脏内）起搏。
被动固定电极起搏，因植入方便，操作简单，价格较便宜等优点，被临床医生广泛接受。
被动固定电极最常用的是J型翼状装置，植入心内膜后，钳入肌小梁中，经过一段时间，由于纤维组织包绕，电极头端与心内膜固定在一起，很难移动。
随着生理性起搏的发展，人们对右心耳、右室心尖部起搏对心脏带来的不良影响及心脏选择性部位(右室流出道间隔部、高位房间隔、低位房间隔等)起搏有益作用认识逐渐加深，主动固定电极起搏在临床上应用逐渐广泛。
主动固定电极起搏的导线有一个必须旋入心肌组织的螺钉、挂钩或螺旋来固定电极导线。
目前应用最多的主动固定电极导线是可伸缩的螺旋电极导线，通过旋转操作螺旋钢丝将螺旋装置伸出拧入心内膜起到固定作用，固定较为稳定、不易脱位。
这种固定装置也可通过松解螺旋使螺旋退出心内膜心肌组织而取出电极导线。
主动固定电极导线不受右心耳的形态、大小限制，可以根据患者病情和需要放置到起搏的位置。
主动固定电极在右室中部间隔面起搏的临床应用
通讯作者：江庆，Email:jiangqing169@。
收稿日期: 2012-07-21短篇论著・ ・主动固定电极在右室中部间隔面起搏的临床应用江 庆，伍万仕，程 辉，王海珍，刘国栋，许 允，王海燕(安徽省安庆市第一人民医院 心内科，安徽 安庆 246003)摘要:目的 探讨右室中部间隔面起搏定位方法及对患者心功能的影响。
方法 对38例行心脏起搏器植入治疗的缓慢性心律失常患者随机分为右室流出道(RVOT)中部间隔组(18例)和右室心尖部(RVA)组(20例)，观察两组患者手术一般情况，以及术后6个月的心电图、心脏彩超EF值和左心室舒张末期内径等指标变化。
并将行右室间隔面起搏18例患者心室电极植入不同部位定位比较，在X线后前位结合脊柱影分为高、中(距心影下缘1.5-2个椎体影)、低三部分，右前斜位时将心影纵向均分为4区，并分析左前斜位下电极的指向，不同部位起搏术中测试起搏后QRS波形态，电轴，时限。
结果 术后随访6个月，RVOT组QRS波时限和左心室射血分数均优于RVA组，差异均有统计学意义(P<0.05)。
间隔部所有电极左前斜位投照时均指向脊柱侧，右前斜位投照时电极头端位于心影3区或4区，后前位下中部间隔组起搏后QRS波时限明显窄于高位和低位组，电轴也较其他两组更接近于正常(P<0.05)。
结论 RVOT中部间隔起搏较RVA起搏更符合“生理性”起搏的特点，对心功能及心电的不良影响也小于RVA起搏。
在右室中部间隔面起搏，电极距心影下缘1.5-2个椎体影高度处且右前斜位时头端位于3区者起搏后QRS波时限较窄，电轴较正常。
关键词:起搏；右室；主动电极；间隔部；QRS时限；心功能中图分类号:R 541.7 文献标识码:BClinical application of the active electrode lead in the middle ofthe right ventricular septal surfaces pacingJIANG Qing,WU Wan-shi,CHENG Hui,et al(Department of Cardiology,The First People's Hospital of Anqing, Anqing ,Anhui 246003,P.R.China) Abstract:【Objective】 Investigate the right ventricular central intervals face pacing positioning methods and on cardiac function in patients. 【Methods】 38 routine hospital cardiac pacing of the Slow arrhythmia were randomLy divided into the RVOT group and the RVA group. Observed the patients the general situation in postoperative，and after 6 months of ECG，the heart colored supersonic EF value and the left ventrieular end-diastolic inner diameter were observed. The position of 18 pacing lead tips under X-ray were divided into 3 parts(high，middle and low)at posterioanterior position and 4 parts at right anterior oblique position.The direction of pacing lead tips at left anterior oblique position，electrical axis，the width of post-pacing QRS waves at different septal sites were compared. 【Resluts】 The two groups were followed up for 6 months，RVOT group QRS wave duration and left ventricular ejection fraction were better than RVA group，the differences were statistically significant(P<0.05). All of 18 active pacing leads were implanted at different RV septal sites，the width of post-pacing QRS was narrowest at middle septal，had significant difference compared with the other groups，and the electrical axis of QRS wave was Close to normal(P<0.05). 【Conclusion】RVOT pacing has more“physiological”pacing feature of the cardiac function than RVA and ECG is less than of RVA pacing in the adverse effects. The width of post-pacing QRS wave in the middle septum group is narrowest，and the morphology in this group is most likely the QRS that conducts through the His bundle.Key words: pacing;right ventricle;the active electrode;septum;QRS wave width pacing;cardiac function右室间隔面起搏在理论上可以减少右室心尖部起搏对心功能的不利影响，与其在一定程度上保持了左右心室间的同步激动有关。
揭秘手术台丨起搏器心房电极导线原来是这样植入的！
揭秘手术台丨起搏器心房电极导线原来是这样植入的！哈特瑞姆心脏之声心血管医生的继续教育平台起搏器植入手术到底是怎么做的？大家一定觉得很神秘。
小哈将为您逐一解密起搏器的植入过程。
起搏器植入的第一步是制作囊袋：（点击查看），接下来就是要植入电极啦。
脉冲发生器（就是我们常说的起搏器）是一个发电机，那么它发出的电如何使心脏完成跳动呢？这就需要起搏器电极导线了。
电极导线的一端连接起搏器，另一端连接心脏，这样电流就可以通过电极传送到心脏，连接处的心肌收到信号就可以使心脏跳动了。
电极导线主要分为心房电极、心室电极，今天我们就来聊一聊心房电极的植入。
心房电极植入1、从血管送入心脏首先，大家不必过于担心，起搏器植入的手术不是开胸手术！电极导线的植入是通过穿刺血管，从血管送入心脏的。
选择穿刺的血管要靠近起搏器囊袋，因此选择的血管在两侧锁骨的下方，叫做锁骨下静脉或者其远端分支腋静脉。
穿刺的静脉汇入到上腔静脉，可以直接进入右心房。
注意！穿刺锁骨下静脉时需要患者充分配合，不能乱动，因为锁骨下静脉的下方就是肺，穿刺这个静脉最大的风险就是肺的损伤。
2.进入右心耳电极导线沿着血管进入右心房后放在哪里呢？我们先来介绍一下右心房的一个特殊结构，叫做右心耳。
右心耳物如其名，形态向耳朵一样，趴在右心房的右前方，其内有很多肌小梁，构成了网状似的结构，有利于电极的固定。
并且，电极导线一旦进入右心耳，就有特征性的摆动姿态，类似摇头征，看到这种摆动姿态可以帮助医生判断电极导线是否进入了右心耳。
当然在某些特殊情况下，如右心耳内的心肌出现病变，不能起搏，我们还可以选择特殊的房间隔作为电极导线的植入部位，这种情况比较少，右心耳是最常见的心房电极植入部位。
3.固定电极前面的内容我们提到，电极导线分为主动电极和被动电极。
被动电极上有很大倒刺样的结构，可以挂到心肌小梁上，因右心耳的小梁发达，被动电极可以直接挂在心肌小梁上，随着时间的延长被心肌包裹，逐步稳定。
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Title | Description
C315 塑形（续）
房间隔起搏证据
‹#›
Title | Description
心房间隔部起搏
•
改善心房之间的电传导
• 改善心房之间的机械延迟 • 抑制房性心律失常
1Bailin,
2Schwartzman, ‹#›
J Cardiovasc Electrophysiol, 2001;12; 912-917 HRS 2005 (accepted)
1
• 选择性的心室起搏部位能够获益主要是由于它使右室心 尖部起搏引起的非同步的心室激动最小化。2
1Lieberman, et. al. Circulation 2004;110:III-606 ‹#› Title | Description 2Tse, et. al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:1451
起搏的首要目的是解决心动 过缓，心房导线则是为恢复 房室同步顺序。
起搏导线设计之初是为了方便可 靠地传送到右室心尖部和右房心 耳部，而这些部位经过多年的临 床实践认为是方便、稳定的ion
为什么要改变我们的惯例?
• • • • 强有力的证据显示长期RVA起搏可能： 促发心脏衰竭1,4,5,6 促发心房颤动1,2,5,6 增加死亡率/发病率4,6
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Title | Description
22
SelectSecure 3830植入影像
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Title | Description
SelectSecure电极 3830
• 最细的双极起搏电极
减少锁骨下挤压 减少三尖瓣返流 减少囊袋负担 外层聚氨酯，更光滑 • 无内腔电极设计 递送性好 无需钢丝 更坚固的电极体
500,000 0 3830
1
4024
Cable Design
‹#› Title | Description
Coil Design
29
SelectSecure电极 3830
• 更精确的感知 更短端环间距，减少远场R波感知 TiN涂层，降低电极极化
美敦力进行的体外极化实验
In-vitro polarization
3830 电极外径 0.040” ± 0.001”
基于产品使用后返回的报告 ‹#› Title | Description
Stylet lead fracture due toto crush Stylet lead fracture due crush
26
SelectSecure电极 3830
• 无内腔设计——递送性好
1Gammage, et. al. Heart Rhythm; 2004; 1:S243 ‹#› Title | Description 2Tse, et. al. J Am Coll Cardiol; 2002; 40:1451
右室心尖部VS选择性部位:统一的假设?
• 选择性的心室起搏部位获得的益处取决于人群和电极导 线的精确部位，而每个患者间的选择性部位都不相同。
‹#› Title | Description
DANISH I
•
•
•
右室心尖部和右室流出道起搏的长期结果： 阳性结果
• 很少有试验有足够长的 随访时间，让患者有足 够的时间出现心室重构 • Tse and Lau在6个月时 没有观察到区别，但在 18个月时出现明显差别
1
• Gammage 及其同事也 在12个月后观察明显的 差别2 可能仍需要长期随访试验来区分右室 不同部位起搏的效果
‹#› Title | Description
电缆
3830
5076
5068
SelectSecure电极 3830
• 减少锁骨下挤压 解剖结构
锁骨
第一肋
电极体
1.37 mm
2.01 mm
25
‹#› Title | Description
SelectSecure电极 3830
• 减少远期电极断裂
电极压迫处的最小平 均直径 0.046” ± 0.003”
‹#›
Title | Description
C315 塑形(总共7 种)
C315 形状 H20 描述 20 cm 可使用3830长度 49cm, 59cm, 69cm, 74cm 适合电极位置 Bachman‘s束、 Koch三角区、 侧游离壁
J
30 cm,
J-shaped tip
59cm, 69cm, 74cm
美敦力内部使用
导管特点
• • • • • 内径5.4 Fr, 外径7.0 Fr 内置止血阀 导管内表面亲水涂层 柔软头端，X线下显影 有丏门定位于高位房间隔及His 束的鞘管
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Title | Description
C315鞘管的价值是什么? 小巧
7F
简便 精确
内置止血阀，已成型
7种塑形，针对不同解剖结构
选择部位起搏新进展
内容提要
• 传统起搏位点的不足 • 选择部位起搏临床证据 • 选择部位起搏工具和植入
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Title | Description
内容提要
• 传统起搏位点的不足 • 选择部位起搏临床证据 • 选择部位起搏工具和植入
‹#›
Title | Description
为何起搏? 何处起搏?
右室心尖部起搏: 肌原纤维排列混乱 间隔部起搏 肌原纤维平行排列
‹#›
Title | Description
Karpawich: AHJ 1990;119:1077
Karpawich AHJ 1991; 121: 827
内容提要
• 传统起搏位点的不足 • 选择部位起搏临床证据 • 选择部位起搏工具和植入
Bachmann’s束、侧游离壁、高位 房间隔
S4
30 cm,
4 cm reach
59cm, 69cm, 74cm
Bachmann’s束、高位房间隔、低 位房间隔、低位流出道
S5
30 cm,
5 cm reach
59cm, 69cm, 74cm
Bachmann’s束, 高位房间隔, 低位 房间隔, 低位流出道
• 动物和临床资料表明，右室心尖部起搏可以导 致左室的激动和收缩的不同步.7 - 9
‹#›
Title | Description
DAVID 试验: 新发戒加重的心衰引起的死亡率戒首次住院率
0.4
0.3
P ~ 0.03
累积概率
0.2 0. 1 0. 0 0
DDDR-70 VVI-40
6
随访月数
159 158
• 当心室起搏 > 40%: 患者心衰住院风险相对于VP小于40%的患者，危险比稳定在2.6 (例如, 45%的VP和85%VP心衰住院相对风险相同) • 当心室起搏 < 40%: 心室起搏比例每增加10%,心衰住院相对风险增加54%
Risk of HFH relative to DDDR patient with Cum%VP=0
‹#› Title | Description
内容提要
• 传统起搏位点的不足 • 选择部位起搏临床证据 • 选择部位起搏工具和植入
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Title | Description
选择部位起搏解剖示意图
右房高位间隔 右心耳 右房低位间隔
RVOT 间隔 心尖
‹#›
Title | Description
传统的选择部位起搏导线
SelectSecure电极 3830
• 至今最可靠的主动固定导线 • 3830，心室电极5年的稳定性为100%，心房 电极5年的稳定性为99.7%。
美敦力Performance Review
‹#› Title | Description
31
C315 传送导管
专为SelectSecure®起搏系统设计
• 无内腔设计——更坚固的电极体
3830 vs. 4024 Pinch-Flex (Crush Data)
1970895.75 * Did not f r act ur e- t est st opped.
压迫弯曲试验
2,000,000
Cycle Count
1,500,000 1,000,000
10917.28571
右室心尖部起搏作用的可能机制
起搏部位影响左室同步, 表现如下: 左室功能障碍 – 收缩 – 舒张 • 重构 – 非对称间隔肥厚 – 肌原纤维排列紊乱 – 分子重构 • QRS波宽度 • 灌注障碍 • 心室扩张
‹#› Title | Description
起搏部位的影响: 心肌重构
左室游离壁组织学(犬心)
Title | Description
高位心房间隔部起搏: P波宽度
* Bailin, J Cardiovasc Electrophysiol, 2001;12; 912-917
‹#› Title | Description
高位心房间隔部起搏减少AF
* Bailin, J Cardiovasc Electrophysiol, 2001;12; 912-917
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Title | Description
室间隔起搏证据
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Title | Description
•
右室心尖部起搏的不利临床效果可能需要经过一段时间才会 出现
DANISH I: 2-3 years Andersen, Lancet. 1997; 350:1210–16
•
CTOPP: 2 yrs Connolly, N Engl J Med. 2000;342:1385-91 DANISH II: 2.9 yrs Nielson, J Am Coll Cardiol 2003;42:614 –23 MOST: >12 months Lamas, N Engl J Med. 2002;346:1854-62 DAVID: > 6 months (ICD population) Wilkoff, JAMA 2002;288:311523