啤酒厂机械伤害事故的预防与调查处理

4、激励措施。在落实安全生产，预防事故发生 的工作中，从集团公司到下属企业近年来，推 行着“安全承包责任制”， 集团公司与下属企
业和各基层单位签订《安全责任承包合同》， 将安全指标分解到基层单位，实行安全目标管 理。
（二）建议 该企业职工健康安全管理体系文件应包括内容： 1、职业健康安全方针和目标； 2、职业健康安全管理的关键岗位与职责； 3、职业健康安全风险及其预防和控制； 4、职业健康安全管理体系框架内的管理方案、
三、事故报告的经过
（一）事故现场有关人员： 事故该厂安全员在进行日常检查时，发现 倒在地上的乙某，随后立即向厂长报告。
（二）生产经营单位负责人： 厂长在接到报告后，迅速启动该厂的应 急救援预案，并立即如实报告番禺县人民 政府安全生产监督管理部门及负有安全生 产监督管理职责的有关部门。
（三）安全生产监督管理部门及负有安全生 产监督管理职责的有关部门：
（一）事故发生经过：
珠江啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌皱机、 装箱机、封箱机等胶靴设备。为减轻职业危害的影响，企业为职 工配备了防水、耳塞等劳动保护用品。2007年7月8日，维修工 甲对洗瓶机进行维修时，将洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓丢失， 为了图省事，甲用8号铅丝插入孔中，缠绕固定。7月22日，新 到岗的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗前安全培训的情况下就开 始操作。乙没有扣好工作服纽扣，致使工作服内的棉衣角翘出， 被随长轴旋转的8号铅丝卷绕在长轴上，情急之下乙用双手推长 轴，致使乙整个人都随着旋转的长轴而倒立。由于乙未按规定配 戴工作帽，所以倒立时头发自然下垂，被旋转的长轴紧紧缠绕， 导致乙头部严重受伤而当场死亡。
2002年底，珠啤集团联合世界第一大的啤酒 集团--比利时英博啤酒集团等于2002年12月注册 成立广州珠江啤酒股份有限公司。在未来的发展中， 珠啤集团将继续采用国际先进的啤酒生产工艺和技 术，研发和生产高品质的啤酒产品，与时俱进，锐 意改革，不断创新，满足广大消费者的需求，创造 良好的社会效益和经济效益，打造清纯珠啤、环保 珠啤和效益珠啤，努力实现珠江啤酒在国内同行的 五个领先，即“技术领先、质量领先、管理领先、 规模领先、效益领先”，为珠江啤酒事业的宏伟目 标，为广州市的经济建设而努力奋斗。
（一）事故预防措施： 1、规章制度措施。安全生产规章制度是企业 安全管理的基础，其作为有效约束、控制违章 指挥、违章作业这种人为不安全行为的主要措 施，是各级领导、管理人员和每一个员工在安 全工作上的规范标准和行为准则，而建全和落 实规章制度，则是预防事故的必需条件。
2、安全教育措施。违章作业究 其根源，在于操作者安全意识的 淡薄。要控制和防止违章作业， 就必须认真抓好安全教育，珠江 啤酒集团公司乃至下属企业公司 坚持实施入厂职工三级安全教育， 坚持对调岗和换岗职工的三级安 全教育，提高职工的安全意识。
（二）抢救过程： 事故发生后该厂立即启动应急救援预
案，迅速成立救援小一）事故直接原因：
1、维修工甲为了图省事，，用八号铅丝代替六 角螺栓固定洗瓶机长轴(自制或任意改造机械设 备不符合安全要求 )，造成洗瓶机不安全状态。
2、甲用铅丝替代螺栓 3、新到岗的洗瓶机操作女工未按规定扣好工作
7月22日8时30分，新到岗的洗瓶机 操作女工乙在没有接受岗前安全培训的情 况下就开始操作。乙没有扣好工作服纽扣， 致使工作服内的棉衣角翘出，被随长轴旋 转的8号铅丝卷绕在长轴上，情急之下乙 用双手推长轴，致使乙整个人都随着旋转 的长轴而倒立。由于乙未按规定配戴工作 帽，所以倒立时头发自然下垂，被旋转的 长轴紧紧缠绕，导致乙头部严重受伤而当 场死亡。
一、事故概述
1.事故发生时间：2007年7月22日8时30分 2.事故发生地点：珠江啤酒厂灌装车间 3.事故类别：机械伤害事故 4.事故死亡：1人死亡 4.直接经济损失：101.5万元
二、事故单位的基本情况
（一）集团公司概况 广州番禺县珠江啤酒集团有限公司（以下简
称珠啤集团）于1985年建成投产，是一家以啤 酒业为主体，以啤酒配套和相关产业为辅助的大 型现代化啤酒企业，是全国文明单位、国家环境 友好企业，目前，珠啤集团本部产能突破150万 吨，是全球单厂最大的啤酒酿造中心，珠江啤酒 是全国三大啤酒品牌之一，单一品牌销量位居全 国同行第二，在中国啤酒行业中享有“南有珠江” 的美誉。
经调查认定，番禺县珠江啤酒厂“7.22” 一般机械伤害事故是一起责任事故。
（二）处理决定
（1）珠江啤酒厂领导缺乏对职工的安全上 岗教育，违反五大规程“关于安全教育” 的规定，对本次事故负有领导责任，法人 代表刘某，作书面检查；分管安全生产的 副经理金某，给予罚款的处分。
（2）珠江啤酒厂灌装车间主任顾某，对车 间的安全管理不力，对本次事故负有重要 责任，给予行政警告和罚款的处分。
（二）事故地点情况
事故发生在珠江啤酒厂灌装车间，有传 送带、洗瓶机、烘干机、灌皱机、装箱机、封 箱机等胶靴设备。该车间机械设备繁多，分布 均不合理。
（二）死者基本情况
乙某，女，汉族，小学文化，40岁，番 禺县太兴镇荔枝村人。死前系番禺县珠江啤酒 厂灌装车间洗瓶机操作工，未经“三级安全教 育”。
三、事故发生经过及抢救过程
（3）车间专职安全员于某，对现场的安全 检查监督不力，对本次事故负有一定的责 任，给予罚款的处分。
（4）维修工甲某，为图省事，私自替换零 部件，造成机械不符合安全要求，对本次 事故负有直接责任。
（5）操作女工乙,未按规定穿戴工作服 （帽），对本次事故中负有主要责任，鉴 已死亡，故免于追究。
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（3）车间专职安全员于某，对现场的安全检查 监督不力，对本次事故负有一定的责任，给予 罚款的处分。
（4）维修工甲某，为图省事，私自替换零部件， 造成机械不符合安全要求，对本次事故负有直 接责任。
（5）操作女工乙,未按规定穿戴工作服（帽）， 对本次事故中负有主要责任，鉴已死亡，故免 于追究。
六、防范措施和建议
3、安全防护措施。我们在控制人的不安全行 为的同时，应认真积极消除机械设备的不安全 状态，因为它是造成机械伤害事故的一个直接 原因之一。可见，在使用机械设备过程中，必 须根据其运行和操作情况，按照有关安全技术 要求认真落实安全防护措施。例如，对人体可 能触及的机械转动部分，传动系统，必须设置 安全防护罩，从而有效地把人体与机械运动部 分隔离，避免发生接触形成伤害。
五、事故责任划分及处理意见
（一）事故处理结果： 1、事故单位根据事故联合调查小组的调查分析，对
有关责任人作以下处理： （1）珠江啤酒厂领导缺乏对职工的安全上岗教育，
违反五大规程“关于安全教育”的规定，对本次 事故负有领导责任，法人代表刘某，作书面检查； 分管安全生产的副经理金某，给予罚款的处分。 （2）珠江啤酒厂灌装车间主任顾某，对车间的安全 管理不力，对本次事故负有重要责任，给予行政 警告和罚款的处分。
珠江啤酒厂机械伤害事故的预防 与调查处理
报告小组：第六小组
第六小组成员名单：
➢组长：王铁标
➢组员：卢双 邹东欧 赵冰 周奕呈 刘洋 罗磊 张刘明 谭强 余鸿飞
➢指导老师：谢财良
组员主要职责：
1.事故经过（卢双） 2. 事故等级和类别（赵冰） 3.事故报告的经过（张刘明） 4.事故调查权调查组的确定（周奕呈）
事故处理完毕后，企业领导决定建立 职业健康安全管理体系，引入现代化的管 理理念和科学的管理方法，以提升企业的 整体安全管理水平。
二、事故的等级和类别
（一）级别 该事故属于一般事故。（事故导致1人死 亡，根据《生产安全事故报告和调查处理 条例》造成死亡3人以下属于一般事故）
（二）类别 该事故类别属于机械伤害。(根据《企业 职工伤亡事故分类标准》)
该部门在接到报告后，立即赶往珠江啤酒 厂，组织事故抢救工作，并立即逐级上报 事故的现场情况，参加事故调查处理，定 期统计伤亡情况，及时向社会向社会公布。
四、事故调查权限
该厂事故属于一般事故，事故调查权应由 番禺县人民政府负责调查。
五、事故调查组的组成
调查组应由番禺县安全生产监督管理总局 副局长李四同志任组长，番禺县人民政府 副县长王五同志为副组长，县人民政府、 县安全生产监督管理部门、县负有安全生 产监督管理职责的有关部门、县监察机关、 县公安机关、县工会、县人民检察院、番 禺县安全评价公司有关专家(技术人员)为 调查组成员单位。
六、事故的原因分析
第一：乙没有系上纽扣
事故的直接原因
第二：乙未戴工作帽
第三：甲未按操作规程作业
事故的间接原因：
（1）安全培训不够、安全管理有缺陷。 （2）新职工安全教育、培训工作没做好。 （3）乙未经培训上岗； （4）检查不到位； （5）没有实行验收制度。
七、事故的责任分析
（一）事故性质
5.事故的原因分析(邹东欧） 6.事故的责任分析(罗磊） 7.事故直接经济损失（刘洋） 8.事故预防措施（余鸿飞）
一、事故经过
广州番禺县珠江啤酒厂灌装车间，有 传送带、洗瓶机、烘干机、灌皱机、装箱 机、封箱机等胶靴设备。为减轻职业危害 的影响，企业为职工配备了防水、耳塞等 劳动保护用品。2007年7月8日，维修工 甲对洗瓶机进行维修时，将洗瓶机长轴上 的一颗内六角螺栓丢失，为了图省事，甲 用8号铅丝插入孔中，缠绕固定。
备注 当场死亡
机器损坏
九、事故的预防措施
1.健全和落实规章制度 2.安全教育措施 3.安全防护措施 4.激励措施
番禺县珠江啤酒厂“7.22”一般 机械伤害事 故调查报告
序言：
2007年7月22日8时30分，广州市 番禺县珠江啤酒厂灌装车间发生了一起 一般事故，死亡1人，事故直接经济损 失约为101.5万元。
八、事故的直接经济损失
序号 一 1 2 3 4 二 5 6 7 8 三 9 10
项
目
人身伤亡后所支出费用
医疗费用（含护理费）
丧葬及抚恤费用