麻醉与应激反应调控
手术中应激反应的评估及调控
关 键 词 ： 激 反 应 ； 估 ； 控 应 评 调
Ａ ｓ ｓ ｎ ｎ ｎ ｒ ｌｎ ｆ ｈ ｔｅｓＲ ｓ ｏ ｓ ｕ ｉ ｇＳ ｒ ｅ ｙ ｓｅｓ ｍｅ ｔ ｄ Ｃｏ ｔｏｌ ｇ ｏ ｅＳ ｒｓ ｅ ｐ ｎ ｅＤ ｒ ｕ ｇ ｒ ａ ｉ ｔ ｎ ， ｉｎ Ｊａ ． ｉ ｇｃ ｎ （ ｐ ｒ ｒｎ － ｅ ． Ｄｅａ ｔ ｈ －
常规使 用 。 １２ 手 术 应 激 指 数 （ｕｇ— ． ｓｒｉ
ｃｌ ｔ ｓ ｉｄ ｘ Ｓ Ｉ Ｈ ｉｕ ａ ｓ ｅｓ ｎ ｅ ，Ｓ ） ｕｋ ｒ
要任务。精确评估手术 中的应激反应 ， 并施行 良好 的调 控能有 效地 抑制 手术 中的应激反应 ， 改善 患
者 的手术 转归。本文就手术 中应激反应 的评估及其调控予 以综述。
２０ ０ ９年 ３月第 ｌ 第 ５期 ５卷
Ｍｅｉａ Ｒ ｃｐｔｌｔ， ｒ ０ ９ Ｖ １１ Ｎ ． ｄｃｌ ｅａｉ ａ Ｍａ ２ ０ ， ｏ．５， ｏ５ ｕ ｅ
手 术 中应 激 反应 的评 估及 调 控
赖 坚 （ 综述）刘 敬 臣（ ， 审校）
（ 广西医科大学第一附属医院麻醉科 ， 宁 ５０ ２ ） 南 ３０ １ 中图分类号 ： ６９； ６４ Ｒ １ Ｒ １ 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ：０ ６２８ （ ０９ ０ －７ ３ ３ １０ －０ ４ ２０ ） ５０ ６ － ０
等 建 立 了 一 个 麻 醉 患 者
手术 应 激水 平 的 测 量 尺 度 。
手术麻醉与应激反应
手术麻醉与应激反应
“应激”是机体受到物理性、机械性、化学性损伤或由于情绪的强烈
变化引起的机体神经、内分泌以及体内平衡状态的改变。
现代的医疗技术可以治疗疾病，但治疗的过程也可以说是对人体的损
伤过程。
比如，手术是治疗疾病的手段，但在手术过程中不可避免的
伴随着物理的、机械的、化学的损伤，会引起免疫系统的反应如炎性
介质释放；病人在接受手术的前、中、后伴随着不同程度的紧张、焦
虑等情绪的变化，由此引起肾上腺皮质激素水平增高导致血压异常增高，引起内分泌的变化如血糖增高；甚至围绕手术进行的一些简单的
处置都会产生一些不良的反应，比如留置胃管会产生恶心、呕吐、咽
部不适，留置尿管会产生尿路、膀胱的刺激症状等。
以上这些只是人
体对于手术作出的应激反应的一部分，还有很多更复杂的变化随时可
能发生，考验着病人和医生。
外科把手术前的准备期、手术当天和手术后的恢复期统称为“围手术期”，这个时期对于手术病人来说，是“应激反应”的产生、发展和
逐步平和的过程。
现代医学已经认识到应激的危害，从治疗理念入手，革新传统，尽量降低应激的强度，促进病人早日康复：术前与病人沟
通以取得病人合作；进行适当的营养支持；选择恰当合理的麻醉方法；提高手术技术，减少手术时间，避免过度处置；术后止痛；术后早活动、早进食。
如果围手术期的治疗能够以降低应激的理念为中心，必
然会在一定程度上加快病人的康复、减少并发症、早出院、降低住院
费用。
麻醉与小儿围术期应激反应
麻醉与小儿围术期应激反应由于小儿特殊的心理和生理特点，其围术期极易产生严重的应激反应。
其剧烈程度与术后并发症的发生率密切相关。
小儿围术期应激反应受诸多因素调控，包括患儿年龄、术前准备状况、手术大小、手术方式、术中出血量、麻醉药物和麻醉方式的选择、术后疼痛程度以及心脏手术相关因素等。
本文就小儿围术期应激反应的生物学特点，围术期心理状况、常用麻醉药物、麻醉方式对围术期应激反应影响的研究进展作一综述。
1. 小儿围术期应激反应的生物学特点应激反应是指机体受到构成对其威胁的任何刺激而发生的多种激素参与的全身反应。
围手术期精神紧张、恐惧以及手术创伤和麻醉均可使患儿机体产生强烈的应激反应。
应激的生物学反应包括内分泌、免疫和自主神经系统的变化，其中影响最大的是下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamo–pituitary–adrenocortical. HPA）轴反应。
在下丘脑促肾上腺皮质激素释放素(Corticotrophin-releasing hormone.CRH)和精氨酸抗利尿激素释放,激活垂体释放促肾上腺素皮质激素（adrenocorticotropic hormone.ACTH），ACTH作用于肾上腺皮质引起皮质醇的释放，介导了经典的内分泌一代谢反应；另外，应激反应导致交感神经系统兴奋和儿茶酚胺分泌增加，引起心率加快，血压升高。
上述表现为高糖血症；ACTH、皮质醇、泌乳素、生长激素、儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、胰高血糖素以及乳酸盐分泌增加；胰岛素和睾丸激素分泌减少。
另外, 应激反应产生大量的细胞因子（IL-1,IL-6,IFN-γ等），它们激活HPA轴，刺激下丘脑释放CRH,CRH导致垂体ACTH分泌入外周循环，ACTH反过来又引起肾上腺糖皮质激素生成并释放。
在外科创伤区，IL-1,IL-6 和IFN-γ以级联形式产生:它们各自均能刺激自身产生，而且IFN-γ刺激IL-1产生,IL-1能刺激IL-6产生，它们是CRH系统最重要的激活因子。
手术患者麻醉前应激状态的研究
Ｓ ｕ ｙ ｏ ｈ ｔ ｅ ｓ ｒ ａ ｔ ｎ ｍ ｏ ｇ ｓ ｒ ｅ ｙ ｐ ｔ ｎ ｓｂｅｏ ｅ ａ ｅ ｔ ｅ ｉ ／ ｔ ｄ ｎ ｔ ｅ ｓ ｒ ｓ ｅ ｃ ｉ ｓ ａ ｎ ｕ ｇ ｒ ａ ｉ ｔ ｆ ｒ ｎ ｓｈ ｓａ ＧＵＯ ｏ ｅ Ｙｕ—ｑ ｎ ， ｉ ｇ ＧＵＯ —ｍｉ ／ Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｒ ｉ ｇ Ａｉ ｎ ／ ｏ ｒ ａ ｆＮｕ ｓｎ
ｔｅ ｎ ｒｄ ｔｅｏ ｅａ ｎ ｏ ｅ ｒ ａ ｅ ｔｅｉ Ｒ ｓ ｌ ① Ｔ ｅａ ｘｅ ｎ ｅ ｂ ｆ ｅａ ｅｔｅｉ ｗ ｓｎ ｔｒ ａ ｄ ｗｔ ｅｐ ｔ ｎｓ ｈ ｙｅ ｔ ｅ ｐ ｒｔ ｇｒ ｍ ｂ ｆ ｅ ｎ ｓ ｓ ． ｅ ｕｔ ｅ ｈ ｉ ｏ ｏ ｈ ａ ｓ ｈ ｎ ｉ ｙｉｄ ｘ ｅ ｒ ｎ ｓ ｓ ａ ｏ ｅ ｔ ｉ ｔ ａｉ ｔ ’ ｔ ｏ ｈ ａ ｌｅ ｈｈ ｅ ｓ ｘ ｏ ｅａ ｏ ｘ ｅｉｎ ｅ ａ ｅｔｅｉ ｅ ｐ ｒ ｎ ｅａ ｄａｌ ｇ ｉ ｏｙ（ ０ ０ ） ② Ｔ ｅｅｗ ｒ ｉ ｉ ｃｎ ｉｅｅ ｃ ｓ ｎｔｅａ ｘｅ — ｅ ，ｐ ｒｔ ｎｅ ｐ ｒ ｃ ，ｎ ｓ ｓ ｘ ｅｉ ｃ ｎ ｌ ｒｙｈｓ ｒ Ｐ＞ ． ５ ． ｈ ｒ ｅｅｓ ｎｆ ａ ｔ ｆ ｒｎ ｅ ｎ ｉｔ ｉ ｉ ｅ ｈ ａ ｅ ｅ ｔ ｇ ｉ ｄｆ ｉ ｈ ｙｎ
ｓ Ｐ＜ ． １ ． Ｔ ｅａｘｅ ｎ ｅ ａ ｉ ｉｃｎｌ ｃｒ ｌｅ ｉ ｈ ｈｓ ｌ ｉ ｌ ａｕｅ Ｐ ＜ ． １ ． ｏ ｃ ｓ ｎ Ｔ ｅｐ — ｉ ａ（ ０ ０ ） ③ ｈ ｎｉ ｙｉｄｘｗ ｓｓ ｎｆａ ｔ ｏｒ ａ ｄｗｔ ｔｅｐ ｙｉ ｏ ｃ ｓｒｓ（ ０ ０ ） Ｃ ｎ ｌ ｉ ｈ ａ ｔ ｇ ｉ ｙ ｅｔ ｈ ｏ ｇ ａ ｍｅ ｕｏ
围麻醉期应激反应及其调控分析探讨
围麻醉期应激反应及其调控分析探讨摘要：在围麻醉期间发生的应激反应对患者的内分泌和免疫功能以及代谢都会造成一定的影响，同时还会对患者的外科疾病的转归产生不良影响，影响患者的预后。
因此，目前怎样控制好患者在围麻醉期的应激反应情况成为广泛关注的问题。
但是截止目前对其的处理方式仍不健全。
关键词：应激反应围麻醉期调控分析【中图分类号】r4【文献标识码】a【文章编号】1671-8801（2013）04-0015-01应激反应主要是指机体在受到外界等强烈刺激之后，所发生的以交感神经兴奋和丘脑下部一垂体前叶-肾上腺皮质功能增强为主要特点的一种非特异性防御反应[1]。
主要的刺激因素为：麻醉方式和麻醉药物以及手术的操作。
但是，麻醉是能够对这些应激反应起到一定的调控作用。
所以，在围麻醉期的应激反应是大家非常关注的问题。
本文就麻醉药和麻醉的方式等对应激反应的调节和控制做以下详细综述。
1应激反应所发生的病理生理目前，发生应激反应的机体还是很清楚[2]。
但是造成患者在应激状态下出现器官功能和免疫以及代谢改变的主要因素为植物神经功能和内分泌系统。
特别是由于应激激素所引起的血压和心率以及心肌收缩性能的变化。
会使得冠脉血流发生明显性的减少，进而对患者的心肌氧的供需平衡造成一定的影响，使得患者出现心律失常和心肌缺血。
2调控围麻醉期的应激反应机体的生存基础为全身适应性反应，对于良性的刺激作用主要有可控制应激反应和短暂的应激反应[3]。
但是，对于严重和持久性以及难控制的躯体和心理异常应激，会使得患者出现明显的疾病症状。
在整个围手术期间，手术刺激和麻醉所产生的应激反应是一直存在。
虽然手术造成的应激反应要比麻醉大很多，但是，要想减少手术刺激带来的应激反应，则非常困难。
所以，只有从麻醉方面着手，可以对麻醉的技巧和麻醉的方式进行改善。
主要的措施有：对麻醉药的剂量和搭配进行调节。
2.1麻醉前管理和应激。
在手术中后手术会产生一定的应激反应，然而，在对患者进行手术前，也常常会出现一定的应激反应[4]。
不同麻醉方式对老年高血压病患者术中应激反应的影响
１ 观 察 指标 ３
１ 资料 与方 法
１ 一 般 资料 ． １
选 择 ２０ ０ ９年 ２月 ～ ２ １ 年 ８月 于 笔 者 所 在 医 院 住 院 ０１
择期 上腹 部手 术 的老年 高血 压病 患者 ６ ０例 ， 有患 者均 符合 所
ＷＨＯ高血压病诊 断标准 ， 并随机分 为两 组 ， 纯全身麻醉组 （ 单 Ａ
均无 统计 学意义 （ 尸＞ ００ ， ．５）具有可 比性 。
１２ 方 法 ．
数据使 用 Ｓ Ｓ １ ． 汁学 软件 ， Ｐ Ｓ ７０统 计 资料川 （ Ｘ士Ｓ 爪 ， ） 计 数资料 进行 Ｘ 检验 ， 进行 ｔ 检验 ， Ｐ＜ （０ ） ５为差 仃统 汁学 ．
意义 。
两组患者手术前 均 口服降压药至手术 当 日早晨 。血压 控制
术 中应 激 反 应 强 度 明 显小 于 Ａ组 表 ｌ 。
丙 心
表 １ 两 组 患者皮 质醇 、 肾上 腺素 及 内皮素水 平 的变化 （ ± ，ｍｍｏ ｋ） ｓ ｌ ／
注： 与手术前 同组 比较 ， Ｐ＜ ００ ； Ａ组 比较 ， ＜ ００ ．５ 与 Ｐ ．５
Ｃ ＩＡＭ ＤＣＮ Ｎ Ｈ Ｒ Ａ Ｙ 十 药斜晕 １５ ＨＮ Ｅ ＩＩＥＡ ＤＰ Ａ Ｍ Ｃ 日五 １
吸 、 环影 Ｄ ／ 作 用 时间短 ， 循 Ａ ｂ、 易调 控 的麻醉 药和麻 醉方 法 ， 争
取用 小剂量 的药物 达到最佳 的麻醉效果 。
皮质醇 、 肾上腺 素 、 内皮 素可 以有效反 映应 激反应 的强弱 。
内皮 素具有 强烈的收缩 血管作 用 ， 老年患 者血浆 内皮素浓 度随 年龄 增 长而显 著升 高 ， 如果 应激 反应 强烈 ， 内皮素 浓度 会进 一
麻醉与应激反应
麻醉与应激反应麻醉是一种医疗技术，用于疾病治疗或外科手术等过程中使患者失去意识、无痛觉或减轻痛觉。
在麻醉过程中，由于不同个体的生理和心理差异，患者可能会出现应激反应。
本文将探讨麻醉与应激反应的关系，并分析应对策略。
一、麻醉对应激反应的影响1. 生理反应麻醉药物可以通过影响中枢神经系统来产生镇静和无痛效果。
然而，对于某些个体来说，麻醉药物的使用可能引发生理反应，如血压升高、心率加快、呼吸急促等。
应激反应的程度与个体的生理状态、药物敏感性和手术刺激的程度密切相关。
2. 心理反应麻醉过程中，患者可能会经历焦虑、紧张、恐惧等心理反应。
这些反应可能是因为对手术的担忧、对麻醉过程不了解或对麻醉风险的恐惧。
心理反应可能增加手术的风险，并对患者的恢复产生负面影响。
二、应对麻醉应激反应的策略1. 评估患者的心理状态在手术前对患者进行心理评估，了解其担忧和疑虑。
与患者建立有效的沟通，解答其关于麻醉和手术的问题，并提供必要的信息和支持，以减轻其心理应激反应。
2. 选择合适的麻醉方案根据患者的健康状况、手术类型和个体特点，选择合适的麻醉方案。
个体化的麻醉方案可以减少不必要的应激反应，降低患者的焦虑情绪。
3. 预防和控制生理反应通过监测患者的生理指标，及时发现并处理可能的生理反应。
例如，对于血压升高的患者，可以选择合适的药物控制血压。
合理使用麻醉药物，控制药物剂量和给药速度，以减少生理反应的发生。
4. 心理支持和舒适措施在麻醉过程中提供必要的心理支持，采取舒适措施，如音乐疗法、同伴陪伴、镇静剂等，以减轻患者的焦虑和恐惧感。
5. 术后关怀和康复指导术后对患者进行关怀和康复指导，了解其手术恢复情况，提供必要的药物和康复指导，以促进患者的身心康复。
结论麻醉是一种常见的医疗技术，用于疾病治疗和外科手术等过程中。
在麻醉过程中，患者可能会出现应激反应，包括生理和心理反应。
为了应对患者的应激反应，我们可以通过评估心理状态、选择合适的麻醉方案、预防和控制生理反应、提供心理支持和舒适措施以及进行术后关怀和康复指导等策略来减轻其应激反应，提高手术成功率和患者体验。
两种麻醉方式对妇科腹腔镜手术应激反应的干预
ａ ｅｔ ｅ ｉ ｎ ｒｐ ｆｌａｓｓｅ ｔ ｒｔ ａ ｅ ｅａ ｎ ｓｈ ｓａ，ａ ｎ ｉｉ ｓｒｓ ｅ ｐ ｎ ｅｃ ｕ ｅ ｙａ ｔ ｃａ ｎ ｕ ｐ ｒ— ｎ ｓｈ ｓａａ ｄ ｐ ｏ ｏｏ ｓｉｔｄｂｅｔ ｈ ｎ ｇ ｎ ｒｌａ ｅ ｔｅ ｉ ｃ ｎ ｉｈ ｂｔ ｔｅ ｓｒｓ ｏ ｓ ａ ｓ ｄ ｂ ｒｉ ｉｌｐ ｅ ｍｏ ｅｉ ｅ ｉ ｆ ｔｎ ｕ ａ ｄｅ ｓ ｒ ａｉｎ ｓｗｉ ｔｂ ｅｖｔｌｓｇ ｓ ａ ｄ ａ ｐｉａｉｎ ｉ ｙ ｅ ｏｏ ｉａ ａ ａｏ ｃ ｐ ｃｓ ｒｅ ． ｏ ｅ ｍ ｎ ｎ ｕ ｅｐ ｔ ｔ ｔ ｓａ ｌ ｉａ ｉｎ ， ｎ ｐ ｌ ｔｏ ｎ ｇ ｎ ｃ ｌｇｃ ｌｌｐ ｒｓｏ ｉ ｕ ｇ ｒ ｅ ｈ ｃ ｙ
照 组在 人工 气腹 后 ，Ｂ Ｓ Ｐ比气腹 前 明显 升 高 、 心率 明显 增快 ， 比观察 组患 者 的变 化明显 。 察组 各项 不 良反 应 发生 且 观 人 数及 患者 满 意度 均优 于对 照组 。结论 采用 宽平 面硬 膜 外麻 醉及 丙泊 酚 辅 助麻 醉 的效果 优 于 全身 麻醉 ， 有 效抑 可 制 人工 气腹 引起 的应 激反应 及保 证 患者 的生命 体征平 稳 ， 得在 妇科 腹 腔镜 手术 中应 用 。 值
・
临床麻醉 ・
表 １ 两组 不 同 时 间 点 各 观 测 指 标 的 变 化 情 况 （± ） ｉ ｓ
麻醉对围手术期应激反应的影响研究
麻醉对围手术期应激反应的影响研究作者：关开华卢寒冬黄雄庆来源：《医学信息》2014年第06期围手术期的应激反应研究越来越受到重视，一定范围内的应激反应可以提高机体的适应能力，对体内的内环境起到稳定作用，而由于患者围手术期心理恐惧、各种麻醉及手术操作以及术后疼痛等一系列刺激容易导致机体造成强烈的应激反应[1，2]。
应激反应的强度评定尚没有统一的标准，但临床普遍认为C反应蛋白主要是机体对组织损伤的一种保护性反应机制。
当有组织创伤和炎症反应刺激时，激活单核细胞释放白细胞介素-2，从而刺激肝细胞加速合成C反应蛋白并使其上升并迅速达到峰值，随后随着损伤组织的愈合则迅速下降。
大量研究表明C反应蛋白的水平与组织损伤后应激状态程度成正比，相同部位、相同损伤的手术后CRP变化时相曲线基本相似，组织破坏越重，C反应蛋白峰值越高，即C反应蛋白浓度变化只与组织损伤大小和损伤部位有关，，不同损伤部位及创伤、手术造成骨与软组织损伤的比例决定了C反应蛋白值，与麻醉方式、出血量、手术时间、投药、年龄以及性别等无相关性[3]。
较多研究证明：术后感染发生时，血CRP会持续升高或先下降后再升高。
若CRP恢复正常预示着疾病的康复。
因此C反应蛋白值是反映麻醉及手术应激程度的可靠指标，其测定已广泛应用于目前临床疾病的早期诊断及鉴别诊断已广泛应用[4-6]。
近年来围手术期应激反应程度与免疫抑制程度密切相关成为人们关注的焦点，免疫抑制持续时间越长，术后并发感染致脓毒血症及肿瘤扩散的几率越高[7-8]，从而影响患者治愈出院时间。
目前研究表明，手术创伤对应激反应的影响比麻醉更为严重，但要想从减轻手术创伤来降低应激强度，则显得力不从心。
因此，选择合理的麻醉方法、采用不同的麻醉技巧和不同麻醉药物的搭配，甚至使用一些非麻醉性镇痛药物来适当缓解应激反应的严重程度成为众多学者研究和关注的问题。
本文针对围手术期不同麻醉方法对应激反应影响作一综述。
1 椎管内麻醉硬膜外麻醉是目前临床手术椎管内麻醉较为常见的麻醉方法之一，具有阻滞交感神经减少应激反应，减少术后肠麻痹及通过术后留置硬膜外导管，在术后24～36h提供较好的镇痛效果改善围手术期营养状态和健康相关生活质量评分，提高机体免疫能力[9]，有利于患者术后早期下床活动，降低胸部或上腹部术后肺部并发症[10]、结肠术后肠梗阻的发生率，并缩短住院时间[11]。
理想的麻醉状态
03
理想的麻醉状态的实现方法
选择适当的麻醉药物与剂量
总结词：精准选择
详细描述：根据患者的身体状况、手术类型和麻醉师的经验，选择最合适的麻醉药物和剂量。对于特定的手术，可能需要使 用特定的麻醉药物，以达到最佳的麻醉效果。同时，麻醉药物的剂量也需要根据患者的体重、身高和健康状况进行精准计算 ，以避免过量或不足。
做好患者的术前评估与准备
总结词：全面评估
详细描述：在手术前，对患者进行全面的身体评估，了解其身体状况、疾病史、用药史等。对于有特 殊疾病或服用特殊药物的患者，需要进行特殊的评估和准备。此外，还需要告知患者术前注意事项， 如饮食、洗澡、禁止吸烟等。
根据手术需求进行合理的麻醉管理
总结词：灵活调整
VS
详细描述：在手术过程中，根据手术 的需求和患者的反应，灵活调整麻醉 的管理方式。例如，在手术过程中监 测患者的生命体征，根据需要调整麻 醉药物的输注速度和剂量。同时，还 需要注意患者的保暖、补液和止痛等 方面的问题。
提高麻醉医师的技术水平与经验
总结词：持续培训
详细描述：麻醉医师的技术水平和经验直接影响患者的麻醉 效果和安全性。因此，需要定期对麻醉医师进行培训和考核 ，提高其技术水平和经验。此外，还需要鼓励麻醉医师进行 学术交流和研究，以推动麻醉学科的发展。
理想的麻醉状态不仅要求麻醉深度适当，还需要麻醉药物的合理配伍，以及麻醉 过程中的精细监测和调控。
理想的麻醉状态的标准
稳定的生命体征
维持患者心率、血压、呼吸等 生命体征的稳定，防止出现严 重的生理紊乱。
内环境平衡
维持酸碱平衡、电解质平衡和 血糖等内环境的稳定，防止出 现严重的内环境紊乱。
不同麻醉方式对老年高血压患者术中应激反应影响观察
第37卷2013年第10期黑龙江医学H EI L O N G J I A N G M E D I C A L J O U R N A LvoL37．N o．100cL2013965不同麻醉方式对老年高血压患者术中应激反应影响观察赵毅(陕西省铜川市人民医院手麻科，陕西铜川727000)擒要：日曲探讨不同麻醉方式对老年高血压患者术中应激反应的影响。
方法将90例老年高血压手术患者平均分为实验组与对照组，每组各45例。
实验组患者给予单纯全身麻醉，对照组给予全身麻醉与硬膜外阻滞联合，测定两组患者在术前、切皮时、手术60I I l i n、拔管时的肾上腺素、皮质醇及内皮素含量。
结幂对照组患者在手术60I l l i n及拔管时的皮质醇及肾上腺素值明显低于实验组，P<0．05，差异具有统计学意义；切皮时、手术60I I l i n、拔管时的内皮素值也明显低于实验组，P<0．05，差异具有统计学意义。
结论全身麻醉联合硬膜外阻滞可以有效降低老年高血压患者术中的应激反应，值得临床推广。
关键词：老年；高血压；麻醉方式；应激反应doi：10．3969／j．i s sIL1004—5775．2013．10．029学科分类代码：320．2l中图分类号：R614文献标识码：B老年高血压病患者因高血压严重损伤了靶器官，造成多种身体生理功能出现退缩性改变，增加了手术麻醉的难度，易使术中发生应激性并发症，对患者健康及生命造成严重危害¨。
2】。
因此，对老年高血压术中的应激反应给予有效的调控，对患者治疗及康复有着重要的临床意义。
本文通过对高血压老年患者应用全身麻醉与硬膜外阻滞联合与单纯的全身麻醉进行对比，探讨这两种不同的麻醉方式对于老年高血压患者术中应激反应的影响。
l资料与方法1．1临床资料选择2010—06—2012—06间我院收治的老年高血压手术患者90例，男50例，女40例；年龄60一79岁，平均(68．2±0．5)岁。
围麻醉期应激反应的非药物调控研究进展
术后疼痛是 围麻醉期应激反应 的一个小高峰 ， 术后 疼痛
不 仅 引起 感 觉 不适 ， 而且可能造成机 体过度应激 ， 影 响 机 体
统、 免疫 系统 和血流动力 学 变化 的非特 异性 防御反应 Ｊ ， 围
手 术期 的应激反应 以垂 体激 素分 泌增 多和 交感神 经 兴奋性
增 强 为 特 点 。 因此 ， 短 期、 适 度 的 应 激 反 应 可 提 高 机 体 对 应
发生 ， 但 对控 制应 激发 生 的 本 质 没 有 根 本 性 作 用。
以作 用于免疫细胞 ， 分泌 内分泌激素 和神 经肽 类而改 变器官
功 能， 并促 使 免 疫 细 胞 分 泌 细胞 因子 造 成 细胞 损 伤 。
２ ． ２ ． ３ 心理干预 的介 入 多数 患者术 前存在 着 紧张情 绪， 会有心率增快 ， 血压 升 高的表现 ， 对待这 些患者 ， 在 术前访视
于靶 器官 ， 使得靶 器官受到损伤 ， 极 可能诱 发如过敏 、 支气管
哮喘、 过度换 气、 骨骼肌疾病等情 况 Ｊ 。因此 ， 应用各种 药物
或 者非药物方法来减轻有 害的应激反 应 ， 对 维持 患者 围麻 醉
期 平 稳 状 态具 有 重 要 意 义 。
１ 应 激 反 应 的产 生 机 制
时， 要跟 患者 建立信任 关 系， 对 患者进 行放松训 练， 耐心倾听 和讲解病情。Ｄ Ｏ Ｌ Ｉ Ｎ等 的研 究表明 ： 术前心理干预介入 后 ，
内环境平衡 ， 产 生免 疫抑 制。临床 上 常采用 自控静 脉镇 痛
（ Ｐ Ｃ Ｉ Ａ） ， 能有效减轻 术后疼 痛及 术后应 激反应 ， 改善免 疫功
能， 有助 于患者的康复 ， 但 其 不 能 完 全 阻 断 伤 害性 刺 激 的 传
手术应激与麻醉调控
手术应激与麻醉调控“应激反应”是指机体在受到内外环境因素刺激时所表现的一种非特异性全身反应。
任何躯体或心理的刺激只要达到一定强度时，除引起与刺激因素直接相关的特异性变化外，都可伴随引起一系列与刺激因素无直接关系的全身性非特异性反应，有时足以导致机体自稳态发生明显变化，甚至诱发疾病。
1 应激反应的基本病理生理表现1.1 下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素轴系统（HPA）HPA轴是由下丘脑的室旁核（PVN）、腺垂体和肾上腺皮质组成，应激时首先刺激PVN的CRH神经元分泌CRH，CRH的最主要作用是刺激腺垂体分泌ACTH，进而增加肾上腺皮质对GC的分泌。
其中CRH分泌的增加是神经参与应激反应的核心，但GC的持续增加对免疫炎性反应有显著的抑制作用，还可造成生长发育迟缓、性腺轴抑制和一系列代谢改变。
1.2 蓝斑-交感-肾上腺髓质轴系统此项神经内分泌轴主要由脑干（主要在蓝斑）的去甲肾上腺神经元和交感神经-肾上腺髓质系统组成，应激时主要表现为血浆肾上腺素（由肾上腺髓质释放）和去甲肾上腺素（由交感神经释放）浓度迅速升高，参与调控机体对应激的急性反应，介导一系列代谢和心血管代偿机制，藉以克服应激原对机体的威胁和对内环境的干扰，但是，过度强烈的交感-肾上腺髓质系统兴奋也可引起明显的能量消耗和组织分解，甚至导致血管痉挛、某些组织缺血，以及致死性心律失常等。
1.3 胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）IR是指一定量胰岛素所产生的促进组织细胞摄取和利用葡萄糖的生物学效应低于预计的正常水平。
任何应激反应几乎都可促使机体产生较明显的IR，而且即使机体在其他应激激素尚未引起明显变化时，就会出现明〖CM(22*2〗显的IR[1]。
外科手术患者由于IR所造成的体内代谢改变，可与Ⅱ型糖尿患者十分相似[2]。
应激时产生IR的机制十分复杂，包括应激激素的作用、胰岛素受体的缺陷以及受体后机制的共同作用。
一定程度的IR可以保持血糖在正常或较高水平，并抑制外周组织对葡萄糖的利用，从而保证机体大脑、免疫器官和红细胞对能量需要增加的要求，以保持其正常功能的维持。
围麻醉期应激反应及其调控分析探讨
系， 它往往 需要与吸入性麻醉 剂芬 太尼互补填写 “ 封顶效应 ” ㈣。
因此 。芬太尼抗 的描述应 激反应能力和伤 害性刺激 的强度有一 定的关系ｌ １ ５ １ 。
的心律失常和心肌缺血。 ２ 调控 围麻 醉期 的应激反应
应 的影 响 ， 诱 发心血 管疾病 ， ｌ ５ ～ ２ ０ ｕ ｇ 件Ｅ Ｐ ， 皮质醇 ， 乳 酸和 血糖 升高 ， 可 以抑制引起上腹部手术【 ｌ ３ １ 。 然而 ， 芬太尼作为 主要麻
醉心血管外科 。 心血管应激反应的调控没有 明确 的剂量 一效应关
的抵抗力和末梢循环扩张下降。 使 患者的心脏 前 ， 后负荷减少［ Ｓ ｌ 。 患者 的上胸部 硬膜 外阻滞 ．能有效改善 心肌 缺血 患者 的局部心
肌血流量嘲 。患者也可进行改 善心肌氧供给 和需 求的平衡 ， 减少 恶性心律失常 的风险的患者㈣。
２对应激反应的调节和控制做以下详细综述 。
者 在手术前 ， 往往会有一些的应激反应嗍 。研究表明 ， 择期腹部手 术 患者术前患者会 出现一些焦 虑状 态 。在医 院手 术病人 的恐惧 和血压 明显升高 。在这段时 间内， 患者可能会 出现一些相关知识 的宣传 和教育 ， 患者的病情会变得更好 。 所以， 在患者手术前 ， 它 是 必要 的探视和合理选择麻 醉药品的患者 。这有 助于消除患者 的焦虑 ， 而心肌缺血及 内分泌疾病 的患者有很好的效果［ ５ １
口固
…酬
综
述
围麻醉期应激反应及其调控分析探讨
贾 岷
云南 省昆明市第一 人民医院麻醉科 ， 云南 昆明 ６ ５ ０ ０ １ １
麻醉前心理应激动态变化与优化措施
１ ． ２ 方法
本 观察 涉及 的时 间 段 为 ： 患者 人 院后
２ 结 果
２ ． １ 与 基 础 值 比较 ， 入 室前 、 人室后 、 麻 醉 前 及 麻 醉后 的心 率 、 血压 和平 均动 脉 压都有 一 定程 度上 的
轻 患 者 麻 醉 前 的紧 张 、 改善心理应激带来 的负面影响。
［ 关键词 ］择 期手术 ； 心理变化 ； 应激反应 ； 术前访视 ； 亲情陪伴 ［ 中图法分类号 ］Ｒ ５ １ ４ ［ 文献标 识码 ］Ｂ ［ 文章编 号］１ ０ ０ ０ ． ２ ７ １ ５ （ ２ ０ １ ３ ） ０ １ － ０ ０ ６ ３ ０３ －
常 规 的术前 访视 、 麻醉介绍 ， 并 向患 者 及 其 家 属 交
代 注意 事项 。所 有患 者均 有亲 属 ， 要求 亲属 术前 与 病人 充分 交 流 以减 缓 患 者 紧张 。手 术 当天 由管 床
护 士及家 属 陪 同送 人 手术 室 ， 人手 术室 后建 立上 肢
静脉 通道 。
中全身 麻 醉 ６例 ， 非全 身麻 醉 ２ ９例 （ 包 括普 外科 手
术 ｌ ７例 ， 骨 科 手 术 ７例 ， 泌 尿外 科 手 术 ４例 ， 妇 科 手 术 ７例 ） ， 既往 无 高 血压 心 脏 病 内分 泌疾 病 等 病 史， Ａ Ｓ Ａ分 级 Ｉ 一Ⅱ级 。术 前 ３ ０ ｍｉ ｎ均 肌 注 阿托
１ ． ２ ． ２ 比 较 不 同 时 间 点 和 不 同 麻 醉 方 法 患 者
Ｈ Ｒ、 Ｓ Ｂ Ｐ 、 Ｄ Ｂ Ｐ、 ＭＡ Ｐ变 化 。采用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ７ ． ０统 计 学 软件 进 行 数 据 分 析 ， 计 量 资 料 以均 数 ４ － 标准差 （ ｘ ４ － Ｓ ） 表示 ， 不 同时 间点之 间 比较采 用重 复测 量 资 料 设计 的方 差 分析 ， 有差 异 者进 一 步 做 两 两 比较 的 ｑ 检验 。Ｐ＜ ０ ． ０ ５为差 异有 统计 学 意义 。
麻醉、手术和应激反应
麻醉、手术和应激反应发表时间：2019-07-19T17:22:27.780Z 来源：《药物与人》2019年5月作者：吴伟[导读] 应激反应是指人体受到外界强烈的刺激而产生交感神经的兴奋和下丘脑的肾上腺素分泌增加的一种防御性的行为。
岳池县人民医院吴伟应激反应是指人体受到外界强烈的刺激而产生交感神经的兴奋和下丘脑的肾上腺素分泌增加的一种防御性的行为。
科学家一般将应激反应看作是人体代谢的一个特殊过程，它包括情绪和肢体语言上的双重反应行为。
在人们进行像手术这种治疗活动时，应激反应就会表现得异常剧烈，因为患者往往面对的是未知的恐惧，这种迷茫会增加患者的紧张情绪，导致患者在手术前无法自主地配合医生完成相关的准备事宜。
这时，麻醉前的镇定药物使用就尤其重要，选择合适的药物来帮助患者保持镇定，不仅可以降低患者机体的应激反应程度，还可以有效缓解患者在手术前的紧张感，为提高手术后的愈合效果奠定了扎实的基础。
有研究表明，手术前的应激反应主要的产生原因与大脑在紧张状态下释放的无机离子有关，这些无机离子会穿过血液循环，到达身体的各个部位，快速改变人体全身的肌肉状态，让原本松弛的肌肉迅速变得紧绷，并与血液中一些特定的化学元素相结合，产生加剧患者紧迫感的物质。
其中，肾上腺素就是一种极具领导作用的激素，它的产生不但会使患者紧张得无法自控，且还有经常跑厕所的欲望，升高患者的血压，加快患者心跳的频率。
最常使用的麻醉镇定药物是咪唑安定，它可以促进神经元上的cl+进入脑细胞内，达到抑制中枢神经的效果，让患者可以保持一个稳定的情绪，积极配合医生的手术治疗。
手术中，创伤会持续作用于机体，且强度的大小也在不断变化，机体会根据不同的创伤强度做出不同程度的反应。
人体内各种激素的变化会引起血浆CA分泌的增加，这种物质会将那些伤害性的信号传递到神经中枢，引起大脑交感神经的兴奋，神经的活性水平与血液中CA的含量是成正比的。
测定CA含量的方法目前有放射酶法、荧光法和高效液相色谱法，其中，高效液相色谱法是目前最有效的测量方法之一。
低温麻醉的原理
低温麻醉的基本原理低温麻醉（Hypothermic Anesthesia）是一种利用低温来抑制麻醉病人疼痛感和麻醉相关的应激反应的麻醉方式。
低温麻醉的基本原理是通过将病人的体温降低到一定程度，降低代谢率和神经传导速度，从而减少疼痛的感觉和减轻麻醉的需要。
1. 体温调节机制人体具有自我调节温度的能力，以保持身体处于一种稳定的温度状态。
这一调节过程主要由下丘脑温度调节中枢控制，通过皮肤循环和感觉神经来调整体温。
在正常情况下，人的体温维持在36.0°C到37.5°C之间。
当体温过高时，下丘脑调节中枢会通过发汗和扩张血管等方式将体温降低。
当体温过低时，下丘脑调节中枢会通过收缩血管和发抖等方式将体温升高。
2. 低温麻醉的原理低温麻醉利用低温对体温调节机制的影响，可以有效地控制疼痛和应激反应。
具体的原理如下：2.1 降低代谢率降低体温可以减缓人体的代谢率。
代谢率是指人体在静息状态下消耗能量的速率，通常用千焦耳/小时或升氧量/分钟表示。
一般情况下，体温降低1°C，代谢率就会减少6%到10%。
由于低温减慢了代谢率，麻醉过程中需要的麻醉药物和氧气的代谢也会减少。
这样不仅可以减少麻醉药物的用量，降低麻醉风险，还可以节约药物成本。
2.2 减少疼痛感觉降低体温可以减少疼痛的感觉。
疼痛的传导是通过神经纤维进行的，而低温可以减慢神经传导的速度。
具体来说，低温作用于神经纤维时，会使神经纤维内部的离子通道关闭，从而阻碍神经冲动的传导。
这样一来，人体对疼痛的感觉就会减弱或消失。
2.3 减轻麻醉需要低温麻醉可以减轻麻醉的需要，尤其对于一些对麻醉药物敏感的患者，低温麻醉能够起到辅助麻醉的作用。
低温可以抑制中枢神经系统的功能，使大脑的代谢活动减缓。
这对于麻醉药物的作用来说是有利的，因为麻醉药物主要作用于中枢神经系统。
在低温麻醉下，麻醉药物的作用更明显，麻醉效果更好。
3. 低温麻醉的应用低温麻醉的应用范围广泛，常见于以下情况：3.1 手术麻醉低温麻醉在手术麻醉过程中常常被使用，尤其是在心脏手术、血管手术和神经外科手术等需要减少出血和保护脏器功能的手术中。
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醉
？
(5)可早期拔管,使病人获得好的转归。
麻醉对应激反应的影响
全麻不能阻断手术伤害刺激的上行性传导。 安氟醚、异氟醚、七氟醚都不能有效的抑制手术应激 反应时儿茶酚胺的增加，而且强效吸入麻醉药并不能抑 制垂体的激素反应。 较多的研究表明，芬太尼可以减轻（而不是消除）气 管插管时心血管的应激反应。但阿片类药主要作用是镇 痛，而镇痛作用仅是全麻的一个要素，麻醉深度不能随 芬太尼剂量的增加而增加，如镇静深度不够可发生术中 知晓。
应激反应的调节与控制
应激反应本身是对机体有利的防御机 制，对反应代偿功能低下者应予以提高并 维持于适宜的反应强度；对反应过度者应
加制
提
肿瘤、药物、创伤等致某些内分泌功能减退（如肾 上腺皮质、垂体、甲状腺功能不全）的病人，相关激素 分泌不足，导致代谢失常及脏器功能障碍，对麻醉手术 的耐受性差，代偿功能低，常可诱发危象，术中应给以 相应的激素替代治疗，控制病情，改善全身情况，以提 高病人对手术、麻醉的耐受力。麻醉前用药宜少，围术 期常用药物如吗啡、巴比妥、β-阻滞剂有抑制应激反应 的作用 ，对这类病人不宜使用。
心 肌 氧 供
心 肌 血 流
应激反应对机体的影响
各
脏
麻 醉 手 术 应 激
交 感 神 经 兴 奋 皮 肤 、 胃 肠 肾 脏 等 血 流
初期
维 持 心 脑
血 流 灌 注
器
血 流 灌 注
肾小球肾 小管坏死 缺 血 缺 氧 性 损 害 胃粘膜受 损+胃酸 肠屏障损害 细菌毒素入血
急性 肾衰 应激性 溃疡 MODS 病生基础
应激反应对机体的影响
心率
心 血 管 系 统
麻 醉 手 术 应 激 交 感 神 经 兴 奋
T1～T4（心）
血压 心肌收缩力
T5～Tn（肾上腺） 儿茶酚胺 心肌氧需 氧供 围术期心肌缺血（梗塞）
应激反应对机体的影响
心 血 管 系 统
冠 状 动 脉 血 栓 形 成 血 压 、 心 率 心 肌 氧 需 缺 血 程 度 麻 醉 手 术 应 激 交 感 神 经 兴 奋 冠 状 血 管 收 缩 心 肌 缺 血 交 感 神 经 兴 奋 狭 窄 远 端 冠 状 小 动 脉 收 缩
麻醉与应激反应调控
江苏省人民医院麻醉科 冯 平
应激反应的概念
应激反应是指机体受到构成威胁的任何刺激 而发生的多种激素参与的全身反应，它以交感神
经兴奋和下丘脑--垂体前叶--肾上腺皮质功能增强
为主要特点，是机体以最可能和最有效的方式对
抗应激性刺激的一种非特异性防御反应。神经、
免疫、内分泌和凝血系统等均参与了应激反应。
肾 脏 、 过久过强 胃 肠 等
应激反应对机体的影响
全麻大手术应激反应
凝 血 系 统
凝血因子激活
炎性介质激活凝血系统 血小板活力 血液凝固性 早期高凝状态 微血管内血栓形成 局部组织器官缺血缺氧 纤溶受损
应激反应对机体的影响
呼 吸 系 统
麻 醉 大 手 术 应 激 反 应 儿 茶 酚 胺
肺 动 脉 压
高
应
激
能
力
应激反应的调节与控制
控 制 有 害 的 应 激 反 应
（1）手术前多数病人由于恐惧焦虑等心理应激，使血压升 高，血内儿茶酚胺增加，不利于围术期维持循环功能 稳定。术前应安抚病人，用情感和药物解除病人恐惧. （2）提高麻醉监测手段，保证足够的麻醉深度，防止麻醉 偏浅，浅麻醉并不安全。 （3）阻滞麻醉虽然可以阻滞手术创伤的上行性传导，但仍 存在病人清醒状态下的心理应激和迷走反射，应给予 适当的辅助用药和镇静，一些重大手术可考虑用硬膜 外加全麻。 （4）围术期适当辅助交感神经阻滞剂、血管扩张剂、β阻滞剂、钙通道阻滞剂等。
醉
麻醉对应激反应的影响
非 麻 醉 类 药 物 的 应 用
α2 受体激动剂可乐定，研究表明其具有镇静、镇痛、 抗焦虑、稳定血液动力学和减轻围术期应激反应的作用。 β-阻滞剂美托洛尔、艾司洛尔及拉贝洛尔等，主要用于 减轻气管插管时的心血管应激反应。 钙通道阻滞剂能有效控制高血压，常被用于控制围术期 高血压，心律失常及改善心肌缺血，但不宜与β-阻滞剂 同用。 硝普钠和硝酸甘油能有效控制围术期高血压，但有促进 儿茶酚胺释放的作用，可加重心血管以外的应激反应， 有人建议与β-阻滞剂或α2 受体激动剂联合使用。
血 管 通 透 性 ARDS
血 液 凝 固 性
肺 微 血 管
血 栓 形 成
全身耗氧量
应激反应对机体的影响
全身能量需求
代 谢
摄取利用葡萄糖能力 麻 醉 手 术 应 激 反 应 对 胰 岛 素 敏 感 性
血浆葡萄糖清除率
持续 高血糖 酮血酮尿 pH
脂肪供能>葡萄糖 脂肪氧化供能不全
肌蛋白分解加速
负氮平衡
内
麻
醉
麻醉对应激反应的影响
应，因为横膈为上腹腔之顶，对横膈机械的、
椎
管
化学的及热刺激均会导致应激反应。胚胎期膈 神经由C3～5发出下行，所以阻滞平面达到C3才
内
麻
能阻滞腹腔内操作的反应。
此外，硬膜外麻醉下手术，由于病人清醒状
态下的心理应激和迷走反射的存在，它对抗应
激反应的作用就不够完善，需辅助用药，重大 手术可采用硬膜外加全麻。
麻醉对应激反应的影响
成 功 的 麻
麻醉不能只满足于无痛﹑睡眠﹑肌松,还需较好地控制 应激反应。一个成功的麻醉还应包括： (1)阻断向心的手术刺激,不仅保证术中经过平稳,而且 还要保持术后血流动力学稳定。 (2)使术中和术后出血减少，减少输血及其并发症。 (3)可延长术后镇痛。 (4)控制应激反应，减少术后循环﹑呼吸并发症。
全
身
麻
醉
丙泊酚有交感神经抑制作用，可致外周血管扩张和
麻醉对应激反应的影响
心脏抑制，且呈剂量和血药浓度依赖性。依托咪脂对肾上 腺皮质功能有一定抑制，使病人应激能力下降，但对心 血管功能影响很小。眯唑安定对心血管系统影响轻微， 不抑制肾上腺皮质功能。流喷妥钠可使血浆皮质醇降低， 但不能抑制手术刺激引起的皮质醇升高。氯胺酮和γ-羟 可使血浆皮质醇浓度升高。 常用的各种肌松剂不影响肾上腺皮质激素分泌。 因此，全麻多采用复合麻醉，应尽量提高监测手段，保 证足够的麻醉深度，防止麻醉过浅；必要时可辅助能降 低心血管应激反应的非麻醉类药。
应激反应的适宜强度
应激反应对机体有利，但如过强过久又会对机体造成 危害，所以，应激反应既不可全无也不可过度，应保持适 宜强度。由于应激反应机制复杂，涉及系统广泛，个体差 异很大，适宜强度并非简单语言所能概括。大量实践和研 究认为适宜强度与生命重要器官代偿潜能有关。总之，应 激反应适宜强度应与能量供需平衡的动态改变相适应，以 维持循环功能状态，稳定血流动力学，保障脏器灌注，达 到氧供与氧耗平衡，保护机体为目的。
谢 谢！
全
身
麻
醉
麻醉对应激反应的影响
椎
管 椎管内麻醉可以阻断交感神经和部分副交感 的传入冲动，使外周血管扩张，心脏前后负荷 降低，上胸段（T1-5）硬膜外组滞还可改善心肌 缺血区血流，提高心内膜/心外膜的血流比，改 善心肌氧的供需平衡。 硬膜外麻醉可完全阻断下肢及下腹部手术的 应激反应，然而不能阻断上腹部手术的应激反 应。现已证明，上腹部手术时，如硬膜外阻滞 达不到低位颈段就不能阻断腹腔内操作的反