麻醉与应激反应调控
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手术可采用硬膜外加全麻。
17
•麻醉对应激反应的影响
非
α2 受体激动剂可乐定，研究表明其具有镇静、镇痛、
麻 抗焦虑、稳定血液动力学和减轻围术期应激反应的作用。
醉 β-阻滞剂美托洛尔、艾司洛尔及拉贝洛尔等，主要用于
类 减轻气管插管时的心血管应激反应。
药 钙通道阻滞剂能有效控制高血压，常被用于控制围术期
16
•麻醉对应激反应的影响
应，因为横膈为上腹腔之顶，对横膈机械的、 椎 化学的及热刺激均会导致应激反应。胚胎期膈
神经由C3～5发出下行，所以阻滞平面达到C3才 管 能阻滞腹腔内操作的反应。 内 此外，硬膜外麻醉下手术，由于病人清醒状 麻 态下的心理应激和迷走反射的存在，它对抗应 醉 激反应的作用就不够完善，需辅助用药，重大
6百度文库
应激反应对机体的影响
心率
心
T1～T4（心）
血压
血麻交
心肌收缩力
管
醉 手
感 神
T5～Tn（肾上腺）
术
经
系
应 激
兴 奋
儿茶酚胺
统
心肌氧需
氧供
围术期心肌缺血（梗塞）
7
应激反应对机体的影响
心麻
醉
血手
术
管
应 激
交 感 神 经 兴 奋
冠 状 血 管 收 缩
心 肌 氧 供
心 肌 缺 血
交 感 神 经 兴 奋
(5)可早期拔管,使病人获得好的转归。
13
麻醉对应激反应的影响
全麻不能阻断手术伤害刺激的上行性传导。 安氟醚、异氟醚、七氟醚都不能有效的抑制手术应激
全 反应时儿茶酚胺的增加，而且强效吸入麻醉药并不能抑 身 制垂体的激素反应。
❖ 较多的研究表明，芬太尼可以减轻（而不是消除）
麻 气管插管时心血管的应激反应。但阿片类药主要作用是 醉 镇痛，而镇痛作用仅是全麻的一个要素，麻醉深度不能
狭 窄 远 端 冠 状
小 动 脉 收 缩
心 肌 血 流
系
统
冠血 状栓
动形
脉成
血 压 、 心 率
心 肌 氧 需
缺 血 程 度
8
应激反应对机体的影响
各 脏 器 血
麻 醉 手 术 应 激
交 感 神 经 兴 奋
皮肾 肤脏 、等 胃血 肠流
维血 初期 持 流
心灌 脑注 缺
肾小球肾 小管坏死
流 灌
过久过强
肾 脏 、 胃 肠 等
酮血酮尿 pH
负氮平衡
12
麻醉对应激反应的影响
麻醉不能只满足于无痛﹑睡眠﹑肌松,还需较好地控制
成
应激反应。一个成功的麻醉还应包括：
功 (1)阻断向心的手术刺激,不仅保证术中经过平稳,而且
的
还要保持术后血流动力学稳定。
麻 (2)使术中和术后出血减少，减少输血及其并发症。
醉 (3)可延长术后镇痛。
？ (4)控制应激反应，减少术后循环﹑呼吸并发症。
麻醉与应激反应调控
1
应激反应的概念
应激反应是指机体受到各种伤害性刺激而发生 的多种激素参与的全身反应，它以交感神经兴奋 和下丘脑--垂体前叶--肾上腺皮质轴系统功能增强 为主要特点，是机体以对抗应激性刺激的一种非 特异性防御反应。神经、免疫、内分泌和凝血系 统等均参与了应激反应。是心理和生理反应的总 和。
茶 酚 胺
肺 动 脉 压
血 管 通 透 性
吸
手 术
ARDS
应
系 统
激
血
反
液
应
凝
固
性
肺血 微栓 血形 管成
全身耗氧量
11
应激反应对机体的影响
全身能量需求
代
谢
麻 醉 手 术 应 激 反 应
对 胰 岛 素 敏 感 性
摄取利用葡萄糖能力
血浆葡萄糖清除率
脂肪供能>葡萄糖 脂肪氧化供能不全
肌蛋白分解加速
持续 高血糖
血 缺 氧 性 损
胃粘膜受 损+胃酸
急性 肾衰
应激性 溃疡
注
害
肠屏障损害 MODS
细菌毒素入血 病生基础
9
应激反应对机体的影响
全麻大手术应激反应
凝
炎性介质激活凝血系统
血
凝血因子激活
系
血小板活力
纤溶受损
统
血液凝固性
早期高凝状态
微血管内血栓形成
局部组织器官缺血缺氧
10
应激反应对机体的影响
呼
儿
麻 醉 大
随芬太尼剂量的增加而增加，如镇静深度不够可发生术 中知晓。 ❖ 丙泊酚有交感神经抑制作用，可致外周血管扩张和
14
麻醉对应激反应的影响
心脏抑制，且呈剂量和血药浓度依赖性。依托咪脂对肾上 腺皮质功能有一定抑制，使病人应激能力下降，但对心 血管功能影响很小。咪唑安定对心血管系统影响轻微，
全 不抑制肾上腺皮质功能。流喷妥钠可使血浆皮质醇降低， 身 但不能抑制手术刺激引起的皮质醇升高。氯胺酮和γ-羟 麻 可使血浆皮质醇浓度升高。
物 高血压，心律失常及改善心肌缺血，但不宜与β-阻滞剂
的 同用。
应 硝普钠和硝酸甘油能有效控制围术期高血压，但有促进
用 儿茶酚胺释放的作用，可加重心血管以外的应激反应，
有人建议与β-阻滞剂或α2 受体激动剂联合使用。
4
应激紊乱
• 应激反应的程度与应激原的刺激强度呈正 相关，刺激越强反应越强。但当刺激原过 强时，机体往往不能做出适度的反应，而 出现应激低下或应激过度，统称为应激紊 乱。会导致严重的继发性损害，甚至危及 生命。
5
皮质激素受体与应激反应
• 皮质激素受体在机体的生命活动中起着重 要作用，它是糖皮质激素效应的执行者， 参与机体的能量代谢。当受到强烈刺激时， 机体生成和释放大量的糖皮质激素，通过 其受体参与机体的应激反应。糖皮质激素 还对整个机体的应激反应起重要的调控作 用，并能抑制炎症反应。
常用的各种肌松剂不影响肾上腺皮质激素分泌。
醉 因此，全麻多采用复合麻醉，应尽量提高监测手段，保
证足够的麻醉深度，防止麻醉过浅；必要时可辅助能降 低心血管应激反应的非麻醉类药。
15
•麻醉对应激反应的影响
❖ 椎管内麻醉可以阻断交感神经和部分副交感 的传入冲动，使外周血管扩张，心脏前后负荷 椎 降低，上胸段（T1-5）硬膜外组滞还可改善心肌 管 缺血区血流，提高心内膜/心外膜的血流比，改 内 善心肌氧的供需平衡。 麻 ❖ 硬膜外麻醉可完全阻断下肢及下腹部手术的 应激反应，然而不能阻断上腹部手术的应激反 醉 应。现已证明，上腹部手术时，如硬膜外阻滞 达不到低位颈段就不能阻断腹腔内操作的反
2
应激反应的适宜强度
应激反应对机体有利，但如过强过久又会对机体造成 危害，所以，应激反应既不可全无也不可过度，应保持适 宜强度。由于应激反应机制复杂，涉及系统广泛，个体差 异很大，适宜强度并非简单语言所能概括。大量实践和研 究认为适宜强度与生命重要器官代偿潜能有关。
3
应激反应的适宜强度
•
• 应激反应适宜强度应与能量供需平衡的 动态改变相适应，以维持循环功能状态， 稳定血流动力学，保障脏器灌注，达到氧 供与氧耗平衡，保护机体为目的。
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•麻醉对应激反应的影响
非
α2 受体激动剂可乐定，研究表明其具有镇静、镇痛、
麻 抗焦虑、稳定血液动力学和减轻围术期应激反应的作用。
醉 β-阻滞剂美托洛尔、艾司洛尔及拉贝洛尔等，主要用于
类 减轻气管插管时的心血管应激反应。
药 钙通道阻滞剂能有效控制高血压，常被用于控制围术期
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•麻醉对应激反应的影响
应，因为横膈为上腹腔之顶，对横膈机械的、 椎 化学的及热刺激均会导致应激反应。胚胎期膈
神经由C3～5发出下行，所以阻滞平面达到C3才 管 能阻滞腹腔内操作的反应。 内 此外，硬膜外麻醉下手术，由于病人清醒状 麻 态下的心理应激和迷走反射的存在，它对抗应 醉 激反应的作用就不够完善，需辅助用药，重大
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应激反应对机体的影响
心率
心
T1～T4（心）
血压
血麻交
心肌收缩力
管
醉 手
感 神
T5～Tn（肾上腺）
术
经
系
应 激
兴 奋
儿茶酚胺
统
心肌氧需
氧供
围术期心肌缺血（梗塞）
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应激反应对机体的影响
心麻
醉
血手
术
管
应 激
交 感 神 经 兴 奋
冠 状 血 管 收 缩
心 肌 氧 供
心 肌 缺 血
交 感 神 经 兴 奋
(5)可早期拔管,使病人获得好的转归。
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麻醉对应激反应的影响
全麻不能阻断手术伤害刺激的上行性传导。 安氟醚、异氟醚、七氟醚都不能有效的抑制手术应激
全 反应时儿茶酚胺的增加，而且强效吸入麻醉药并不能抑 身 制垂体的激素反应。
❖ 较多的研究表明，芬太尼可以减轻（而不是消除）
麻 气管插管时心血管的应激反应。但阿片类药主要作用是 醉 镇痛，而镇痛作用仅是全麻的一个要素，麻醉深度不能
狭 窄 远 端 冠 状
小 动 脉 收 缩
心 肌 血 流
系
统
冠血 状栓
动形
脉成
血 压 、 心 率
心 肌 氧 需
缺 血 程 度
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应激反应对机体的影响
各 脏 器 血
麻 醉 手 术 应 激
交 感 神 经 兴 奋
皮肾 肤脏 、等 胃血 肠流
维血 初期 持 流
心灌 脑注 缺
肾小球肾 小管坏死
流 灌
过久过强
肾 脏 、 胃 肠 等
酮血酮尿 pH
负氮平衡
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麻醉对应激反应的影响
麻醉不能只满足于无痛﹑睡眠﹑肌松,还需较好地控制
成
应激反应。一个成功的麻醉还应包括：
功 (1)阻断向心的手术刺激,不仅保证术中经过平稳,而且
的
还要保持术后血流动力学稳定。
麻 (2)使术中和术后出血减少，减少输血及其并发症。
醉 (3)可延长术后镇痛。
？ (4)控制应激反应，减少术后循环﹑呼吸并发症。
麻醉与应激反应调控
1
应激反应的概念
应激反应是指机体受到各种伤害性刺激而发生 的多种激素参与的全身反应，它以交感神经兴奋 和下丘脑--垂体前叶--肾上腺皮质轴系统功能增强 为主要特点，是机体以对抗应激性刺激的一种非 特异性防御反应。神经、免疫、内分泌和凝血系 统等均参与了应激反应。是心理和生理反应的总 和。
茶 酚 胺
肺 动 脉 压
血 管 通 透 性
吸
手 术
ARDS
应
系 统
激
血
反
液
应
凝
固
性
肺血 微栓 血形 管成
全身耗氧量
11
应激反应对机体的影响
全身能量需求
代
谢
麻 醉 手 术 应 激 反 应
对 胰 岛 素 敏 感 性
摄取利用葡萄糖能力
血浆葡萄糖清除率
脂肪供能>葡萄糖 脂肪氧化供能不全
肌蛋白分解加速
持续 高血糖
血 缺 氧 性 损
胃粘膜受 损+胃酸
急性 肾衰
应激性 溃疡
注
害
肠屏障损害 MODS
细菌毒素入血 病生基础
9
应激反应对机体的影响
全麻大手术应激反应
凝
炎性介质激活凝血系统
血
凝血因子激活
系
血小板活力
纤溶受损
统
血液凝固性
早期高凝状态
微血管内血栓形成
局部组织器官缺血缺氧
10
应激反应对机体的影响
呼
儿
麻 醉 大
随芬太尼剂量的增加而增加，如镇静深度不够可发生术 中知晓。 ❖ 丙泊酚有交感神经抑制作用，可致外周血管扩张和
14
麻醉对应激反应的影响
心脏抑制，且呈剂量和血药浓度依赖性。依托咪脂对肾上 腺皮质功能有一定抑制，使病人应激能力下降，但对心 血管功能影响很小。咪唑安定对心血管系统影响轻微，
全 不抑制肾上腺皮质功能。流喷妥钠可使血浆皮质醇降低， 身 但不能抑制手术刺激引起的皮质醇升高。氯胺酮和γ-羟 麻 可使血浆皮质醇浓度升高。
物 高血压，心律失常及改善心肌缺血，但不宜与β-阻滞剂
的 同用。
应 硝普钠和硝酸甘油能有效控制围术期高血压，但有促进
用 儿茶酚胺释放的作用，可加重心血管以外的应激反应，
有人建议与β-阻滞剂或α2 受体激动剂联合使用。
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应激紊乱
• 应激反应的程度与应激原的刺激强度呈正 相关，刺激越强反应越强。但当刺激原过 强时，机体往往不能做出适度的反应，而 出现应激低下或应激过度，统称为应激紊 乱。会导致严重的继发性损害，甚至危及 生命。
5
皮质激素受体与应激反应
• 皮质激素受体在机体的生命活动中起着重 要作用，它是糖皮质激素效应的执行者， 参与机体的能量代谢。当受到强烈刺激时， 机体生成和释放大量的糖皮质激素，通过 其受体参与机体的应激反应。糖皮质激素 还对整个机体的应激反应起重要的调控作 用，并能抑制炎症反应。
常用的各种肌松剂不影响肾上腺皮质激素分泌。
醉 因此，全麻多采用复合麻醉，应尽量提高监测手段，保
证足够的麻醉深度，防止麻醉过浅；必要时可辅助能降 低心血管应激反应的非麻醉类药。
15
•麻醉对应激反应的影响
❖ 椎管内麻醉可以阻断交感神经和部分副交感 的传入冲动，使外周血管扩张，心脏前后负荷 椎 降低，上胸段（T1-5）硬膜外组滞还可改善心肌 管 缺血区血流，提高心内膜/心外膜的血流比，改 内 善心肌氧的供需平衡。 麻 ❖ 硬膜外麻醉可完全阻断下肢及下腹部手术的 应激反应，然而不能阻断上腹部手术的应激反 醉 应。现已证明，上腹部手术时，如硬膜外阻滞 达不到低位颈段就不能阻断腹腔内操作的反
2
应激反应的适宜强度
应激反应对机体有利，但如过强过久又会对机体造成 危害，所以，应激反应既不可全无也不可过度，应保持适 宜强度。由于应激反应机制复杂，涉及系统广泛，个体差 异很大，适宜强度并非简单语言所能概括。大量实践和研 究认为适宜强度与生命重要器官代偿潜能有关。
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应激反应的适宜强度
•
• 应激反应适宜强度应与能量供需平衡的 动态改变相适应，以维持循环功能状态， 稳定血流动力学，保障脏器灌注，达到氧 供与氧耗平衡，保护机体为目的。