临床麻醉学：麻醉与应激反应调控
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麻醉与应激反应调 控
应激反应的概念
应激反应是指机体受到构成威胁的任何刺激 而发生的多种激素参与的全身反应，它以交感神 经兴奋和下丘脑--垂体前叶--肾上腺皮质功能增强 为主要特点，是机体以最可能和最有效的方式对
抗应激性刺激的一种非特异性防御反应。神经、
免疫、内分泌和凝血系统等均参与了应激反应。
应激反应对机体的影响
全 身 麻 醉
丙泊酚有交感神经抑制作用，可致外周血管扩张和
麻 醉对应 激反应 的影响
心脏抑制，且呈剂量和血药浓度依赖性。依托咪脂对肾上 腺皮质功能有一定抑制，使病人应激能力下降，但对心
血管功能影响很小。眯唑安定对心血管系统影响轻微， 不抑制肾上腺皮质功能。流喷妥钠可使血浆皮质醇降 低，但不能抑制手术刺激引起的皮质醇升高。氯胺酮和 γ-羟可使血浆皮质醇浓度升高。 常用的各种肌松剂不影响肾上腺皮质激素分泌。 因此，全麻多采用复合麻醉，应尽量提高监测手段， 保证足够的麻醉深度，防止麻醉过浅；必要时可辅助能 降低心血管应激反应的非麻醉类药。
血浆葡萄糖清除率
高血糖
酮血酮尿
脂 肪供 能> 葡 萄糖
脂 肪氧 化供能 不全
pH
肌蛋白分解加速
负氮平衡
应激 反应的 适宜强 度
应激反应对机体有利，但如过强过久又会对机体造成 危害，所以，应激反应既不可全无也不可过度，应保持适 宜强度。由于应激反应机制复杂，涉及系统广泛，个体差
异很大，适宜强度并非简单语言所能概括。大量实践和研
缺
肾 血 脏、 缺 过久过强 胃 氧 肠 性 等 损
急性 肾衰
胃粘膜 受
损+ 胃 酸
应激 性 溃疡
害
肠屏障 损害 MODS 细菌毒 素入 血 病生 基础
应 激反应 对机体 的影响
全 麻大 手术应激反 应
凝 血
凝 血因 子激活
炎 性介 质激活 凝血 系统
血小板 活力 血液凝 固性 早期 高凝 状态 微血管 内血 栓形成 局 部组 织器官 缺血 缺氧 纤 溶受 损
内
麻
醉
麻 醉对ห้องสมุดไป่ตู้ 激反应 的影响
应，因为横膈为上腹腔之顶，对横膈机械的、化
椎
管
学的及热刺激均会导致应激反应。胚胎期膈神经
由C 3～5发出下行，所以阻滞平面达到C 3才能
阻滞腹腔内操作的反应。 此外，硬膜外麻醉下手术，由于病人清醒状 态下的心理应激和迷走反射的存在，它对抗应激 反应的作用就不够完善，需辅助用药，重大手术
应激反 应的调 节与控 制
应激反应本身是对机体有利的防御机 制，对反应代偿功能低下者应予以提高并
维持于适宜的反应强度；对反应过度者应
加以控制，防止其对机体造成危害。
应 激反应 的调节 与控制
提 高 应 激 能 力
肿瘤、药物、创伤等致某些内分泌功能减退（如肾 上腺皮质、垂体、甲状腺功能不全）的病人，相关激素 分泌不足，导致代谢失常及脏器功能障碍，对麻醉手术
管
系
心 肌 氧 供
心 肌 缺 血
心 肌 血 流
统
冠 状 动 脉
血 栓 形 成
血 压 、 心 率
心 肌 氧 需
缺 血 程 度
应 激反应 对机体 的影响
各 脏 器 血 流 灌 注
麻 醉 手 术 应 激 交 感 神 经 兴 奋 皮 肤 、 胃 肠 肾 脏 等 血 流 持 初期 心 脑 维 血
流 灌 注
肾小球 肾 小管坏 死
全 身 麻 醉
麻 醉对应 激反应 的影响
椎
管 椎管内麻醉可以阻断交感神经和部分副交感 的传入冲动，使外周血管扩张，心脏前后负荷降 低，上胸段（T 1-5）硬膜外组滞还可改善心肌缺 血区血流，提高心内膜/心外膜的血流比，改善 心肌氧的供需平衡。 硬膜外麻醉可完全阻断下肢及下腹部手术的 应激反应，然而不能阻断上腹部手术的应激反 应。现已证明，上腹部手术时，如硬膜外阻滞达 不到低位颈段就不能阻断腹腔内操作的反
究认为适宜强度与生命重要器官代偿潜能有关。总之，应 激反应适宜强度应与能量供需平衡的动态改变相适应，以 维持循环功能状态，稳定血流动力学，保障脏器灌注，达 到氧供与氧耗平衡，保护机体为目的。
麻 醉对应 激反应 的影响
成
麻醉不能只满足于无痛﹑睡眠﹑肌松,还需较好地控制
应激反应。一个成功的麻醉还应包括： (1)阻断向心的手术刺激,不仅保证术中经过平稳,而且 还要保持术后血流动力学稳定。 (2)使术中和术后出血减少，减少输血及其并发症。
内
麻
醉
可采用硬膜外加全麻。
麻 醉对应 激反应 的影响
非 麻 醉 类 药 物 的 应 用
α2 受体激动剂可乐定，研究表明其具有镇静、镇痛、 抗焦虑、稳定血液动力学和减轻围术期应激反应的作 用。 β-阻滞剂美托洛尔、艾司洛尔及拉贝洛尔等，主要用于 减轻气管插管时的心血管应激反应。 钙通道阻滞剂能有效控制高血压，常被用于控制围术期 高血压，心律失常及改善心肌缺血，但不宜与β-阻滞剂 同用。 硝普钠和硝酸甘油能有效控制围术期高血压，但有促进 儿茶酚胺释放的作用，可加重心血管以外的应激反应， 有人建议与β-阻滞剂或α2 受体激动剂联合使用。
功
的
麻
醉
(3)可延长术后镇痛。
(4)控制应激反应，减少术后循环﹑呼吸并发症。 (5)可早期拔管,使病人获得好的转归。
？
麻 醉对应 激反应 的影响
全麻不能阻断手术伤害刺激的上行性传导。 安氟醚、异氟醚、七氟醚都不能有效的抑制手术应激 反应时儿茶酚胺的增加，而且强效吸入麻醉药并不能抑 制垂体的激素反应。 较多的研究表明，芬太尼可以减轻（而不是消除）气 管插管时心血管的应激反应。但阿片类药主要作用是镇 痛，而镇痛作用仅是全麻的一个要素，麻醉深度不能随 芬太尼剂量的增加而增加，如镇静深度不够可发生术中 知晓。
心率
心
血 管 系
麻 醉 手 术 应 激
T 1～T 4（心）
血压
交 感 神 经 兴 奋
心肌 收缩 力
T 5～T
n
（肾上腺） 儿茶 酚胺 心肌 氧需 氧供 围术 期心肌 缺血 （梗 塞）
统
应激反应对机体的影响
心
血
麻 醉 手 术 应 激 交 感 神 经 兴 奋 冠 状 血 管 收 缩 交 感 神 经 兴 奋 狭 窄 远 端 冠 状 小 动 脉 收 缩
系
统
应 激反应 对机体 的影响
麻 醉 大 手 术 应 激 反 应 儿 茶 酚 胺 肺 动 脉 压 血 管 通 透 性 ARDS 血 液 凝 固 性 肺 微 血 管 血 栓 形 成
呼 吸
系
统
全身 耗氧量
应 激反应 对机体 的影响
全身能量 需求
持续
代
谢
摄取利 用葡 萄糖能 力 麻 醉 手 术 应 激 反 应 对 胰 岛 素 敏 感 性
应激反应的概念
应激反应是指机体受到构成威胁的任何刺激 而发生的多种激素参与的全身反应，它以交感神 经兴奋和下丘脑--垂体前叶--肾上腺皮质功能增强 为主要特点，是机体以最可能和最有效的方式对
抗应激性刺激的一种非特异性防御反应。神经、
免疫、内分泌和凝血系统等均参与了应激反应。
应激反应对机体的影响
全 身 麻 醉
丙泊酚有交感神经抑制作用，可致外周血管扩张和
麻 醉对应 激反应 的影响
心脏抑制，且呈剂量和血药浓度依赖性。依托咪脂对肾上 腺皮质功能有一定抑制，使病人应激能力下降，但对心
血管功能影响很小。眯唑安定对心血管系统影响轻微， 不抑制肾上腺皮质功能。流喷妥钠可使血浆皮质醇降 低，但不能抑制手术刺激引起的皮质醇升高。氯胺酮和 γ-羟可使血浆皮质醇浓度升高。 常用的各种肌松剂不影响肾上腺皮质激素分泌。 因此，全麻多采用复合麻醉，应尽量提高监测手段， 保证足够的麻醉深度，防止麻醉过浅；必要时可辅助能 降低心血管应激反应的非麻醉类药。
血浆葡萄糖清除率
高血糖
酮血酮尿
脂 肪供 能> 葡 萄糖
脂 肪氧 化供能 不全
pH
肌蛋白分解加速
负氮平衡
应激 反应的 适宜强 度
应激反应对机体有利，但如过强过久又会对机体造成 危害，所以，应激反应既不可全无也不可过度，应保持适 宜强度。由于应激反应机制复杂，涉及系统广泛，个体差
异很大，适宜强度并非简单语言所能概括。大量实践和研
缺
肾 血 脏、 缺 过久过强 胃 氧 肠 性 等 损
急性 肾衰
胃粘膜 受
损+ 胃 酸
应激 性 溃疡
害
肠屏障 损害 MODS 细菌毒 素入 血 病生 基础
应 激反应 对机体 的影响
全 麻大 手术应激反 应
凝 血
凝 血因 子激活
炎 性介 质激活 凝血 系统
血小板 活力 血液凝 固性 早期 高凝 状态 微血管 内血 栓形成 局 部组 织器官 缺血 缺氧 纤 溶受 损
内
麻
醉
麻 醉对ห้องสมุดไป่ตู้ 激反应 的影响
应，因为横膈为上腹腔之顶，对横膈机械的、化
椎
管
学的及热刺激均会导致应激反应。胚胎期膈神经
由C 3～5发出下行，所以阻滞平面达到C 3才能
阻滞腹腔内操作的反应。 此外，硬膜外麻醉下手术，由于病人清醒状 态下的心理应激和迷走反射的存在，它对抗应激 反应的作用就不够完善，需辅助用药，重大手术
应激反 应的调 节与控 制
应激反应本身是对机体有利的防御机 制，对反应代偿功能低下者应予以提高并
维持于适宜的反应强度；对反应过度者应
加以控制，防止其对机体造成危害。
应 激反应 的调节 与控制
提 高 应 激 能 力
肿瘤、药物、创伤等致某些内分泌功能减退（如肾 上腺皮质、垂体、甲状腺功能不全）的病人，相关激素 分泌不足，导致代谢失常及脏器功能障碍，对麻醉手术
管
系
心 肌 氧 供
心 肌 缺 血
心 肌 血 流
统
冠 状 动 脉
血 栓 形 成
血 压 、 心 率
心 肌 氧 需
缺 血 程 度
应 激反应 对机体 的影响
各 脏 器 血 流 灌 注
麻 醉 手 术 应 激 交 感 神 经 兴 奋 皮 肤 、 胃 肠 肾 脏 等 血 流 持 初期 心 脑 维 血
流 灌 注
肾小球 肾 小管坏 死
全 身 麻 醉
麻 醉对应 激反应 的影响
椎
管 椎管内麻醉可以阻断交感神经和部分副交感 的传入冲动，使外周血管扩张，心脏前后负荷降 低，上胸段（T 1-5）硬膜外组滞还可改善心肌缺 血区血流，提高心内膜/心外膜的血流比，改善 心肌氧的供需平衡。 硬膜外麻醉可完全阻断下肢及下腹部手术的 应激反应，然而不能阻断上腹部手术的应激反 应。现已证明，上腹部手术时，如硬膜外阻滞达 不到低位颈段就不能阻断腹腔内操作的反
究认为适宜强度与生命重要器官代偿潜能有关。总之，应 激反应适宜强度应与能量供需平衡的动态改变相适应，以 维持循环功能状态，稳定血流动力学，保障脏器灌注，达 到氧供与氧耗平衡，保护机体为目的。
麻 醉对应 激反应 的影响
成
麻醉不能只满足于无痛﹑睡眠﹑肌松,还需较好地控制
应激反应。一个成功的麻醉还应包括： (1)阻断向心的手术刺激,不仅保证术中经过平稳,而且 还要保持术后血流动力学稳定。 (2)使术中和术后出血减少，减少输血及其并发症。
内
麻
醉
可采用硬膜外加全麻。
麻 醉对应 激反应 的影响
非 麻 醉 类 药 物 的 应 用
α2 受体激动剂可乐定，研究表明其具有镇静、镇痛、 抗焦虑、稳定血液动力学和减轻围术期应激反应的作 用。 β-阻滞剂美托洛尔、艾司洛尔及拉贝洛尔等，主要用于 减轻气管插管时的心血管应激反应。 钙通道阻滞剂能有效控制高血压，常被用于控制围术期 高血压，心律失常及改善心肌缺血，但不宜与β-阻滞剂 同用。 硝普钠和硝酸甘油能有效控制围术期高血压，但有促进 儿茶酚胺释放的作用，可加重心血管以外的应激反应， 有人建议与β-阻滞剂或α2 受体激动剂联合使用。
功
的
麻
醉
(3)可延长术后镇痛。
(4)控制应激反应，减少术后循环﹑呼吸并发症。 (5)可早期拔管,使病人获得好的转归。
？
麻 醉对应 激反应 的影响
全麻不能阻断手术伤害刺激的上行性传导。 安氟醚、异氟醚、七氟醚都不能有效的抑制手术应激 反应时儿茶酚胺的增加，而且强效吸入麻醉药并不能抑 制垂体的激素反应。 较多的研究表明，芬太尼可以减轻（而不是消除）气 管插管时心血管的应激反应。但阿片类药主要作用是镇 痛，而镇痛作用仅是全麻的一个要素，麻醉深度不能随 芬太尼剂量的增加而增加，如镇静深度不够可发生术中 知晓。
心率
心
血 管 系
麻 醉 手 术 应 激
T 1～T 4（心）
血压
交 感 神 经 兴 奋
心肌 收缩 力
T 5～T
n
（肾上腺） 儿茶 酚胺 心肌 氧需 氧供 围术 期心肌 缺血 （梗 塞）
统
应激反应对机体的影响
心
血
麻 醉 手 术 应 激 交 感 神 经 兴 奋 冠 状 血 管 收 缩 交 感 神 经 兴 奋 狭 窄 远 端 冠 状 小 动 脉 收 缩
系
统
应 激反应 对机体 的影响
麻 醉 大 手 术 应 激 反 应 儿 茶 酚 胺 肺 动 脉 压 血 管 通 透 性 ARDS 血 液 凝 固 性 肺 微 血 管 血 栓 形 成
呼 吸
系
统
全身 耗氧量
应 激反应 对机体 的影响
全身能量 需求
持续
代
谢
摄取利 用葡 萄糖能 力 麻 醉 手 术 应 激 反 应 对 胰 岛 素 敏 感 性