老年高血压的规范化治疗
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Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.
治疗ISH的临床益处
老年单纯收缩期高血压八项研究荟萃分析
– – – – – 15,693例，年龄≥60岁， SBP ≥160mmHg，BP<95mmHg 平均随访3.8年 治疗血压下降10.4/4.1mmHg 结果： 治疗组总死亡率下降13％(P＝0.02) 心血管死亡率下降18％(P＝0.01) 脑卒中下降30％(P < 0.0001) 冠脉事件下降23％(P＝0.001) 各种心血管并发症下降26％(P< 0.0001)
13 SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.
SHEP研究：累积脑卒中发生率
10 9 每100人脑卒中累积发生率 8 7 6 5 4 3 2 1 0 安慰剂 (n=2,371)
P=0.0003
RR 相对 危险降低 36%
活性药物治疗 (n=2,365)
老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)
18
老年高血压的治疗原则
强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压； 在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避
免过快降压；
对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。
19
常用的5类降压药物均可以选用。
对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控
0
12
24
36
随访月
48
60
72
SHEP=Systolic Hypertension in the Elderly Program
14 SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.
SYST-EUR研究：治疗组与对照组血压改变
SYST-EUR,Lancet 1997.
22
ARB/氢氯噻嗪
ARB
利尿剂
降压作用机制互补：
– ARB 降低外周阻力；作用于局部RAS，可降低血管僵 硬度； – 随着年龄增加，肾单位逐渐丢失，利尿剂减少老龄引 起的水钠滁留(容量) 利尿剂利尿的同时刺激肾素分泌反应性升高血压； ARB能对抗此作用 改善利尿剂钾丢失 氯沙坦独特地降尿酸作用，抵消利尿剂升尿酸的不良作用
终 点 事 件 比 较
Journal of Hypertension 1998, 16:1823–1829
17
老年高血压的治疗目标
老年高血压患者的血压应降至150/90 mmHg以下，
如能耐受可降至140/90 mmHg以下。
对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为
<150/90mmHg。
32.2%
40%
仅7.6%得到控制
患者百分比(%)
30%
20%
10%
7.6%
0%
治疗率
控制率 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)
3
老年高血压定义
年龄在60岁及以上、血压持续或3次以上非同日
坐位血压收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒
张压(DBP)≥90mmHg，可定义为老年高血压。
氨氯地平 5 mg
氨氯地平 10 mg(5mg X 2片） 氨氯地平 10mg(5mgX2片)+HCTZ 25 mg
周 4 周 0 周 6 周 12 周 18
Volpe et al Clinical Therapeutics Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489
7.1%
单纯舒张 压升高
12.4%
ISH 65.2%
老年男性ISH患病率57.3%
老年女性ISH患病率65.2%
* 弗明翰研究中ISH的定义为： SBP > 160mmHg / DBP < 90mmHg)
7
ISH 的危害： 收缩压与冠心病的关系最为密切
MRFIT: 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响
每千病人年 冠心病死亡率
81
40
37 23 14 12 80-89
44
35 25 13 9 75-79 9 70-74 <70 13 25
38 25 12 9
24
24 21 10 100+ 90-99 17
17
160+ 140-159 120-139 SBP <120 (mm Hg)
8
DBP (mm Hg)
Volpe et al Clinical Therapeutics Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489
26
研究设计和剂量
剂量滴定，直至收缩压 <140 mmHg
氯沙坦100 mg + HCTZ 25 mg 氯沙坦 50 mg + HCTZ 12.5 mg 安慰剂 氯沙坦 50 mg
制不理想的患者，α受体阻滞剂亦可以应用，同 时注意防止体位性低血压等副作用。
对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的
患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血 压。
20
老年ISH的药物治疗原则
当DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,则观察， 可不用药物；
如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药；
若SBP≥140mmHg，舒张压＜90 mmHg， 则定
义为老年单纯收缩期高血压（ISH）
老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)
4
老年高血压的主要病理改变
主动脉弹性减退 + 潜在的血管收缩
大动脉僵硬度 随年龄增长而 增加，因此， 老年人的血压 （尤其是收缩 压）随年龄增 长自然增高
JACC, 2011;57, :2037–2114
对于单纯收缩期高血压患者应用氯 沙坦和氨氯地平为基础的降压比较 疗效和耐受性研究
Comparison of the Blood Pressure-Lowering Effects and Tolerability of Losartan- and Amlodipine-Based Regimens in Patients with Isolated Systolic Hypertension
小动脉收缩以 帮助在收缩期 阻抗血流
舒张期主动脉 回缩力减退， 血流量小 增加主动脉 的容积和主 动脉壁张力
收缩压升高 脉压差增加
老年高血压的特点
收缩压增高 ：ISH占高血压的65%
血压波动大： “晨峰”现象增多，高血压
合并体位性低血压和餐后低血压者增多 昼夜节律异常 ：非勺型或超勺型增多 白大衣高血压增多 假性高血压增多 容易漏诊继发性高血压
27
患者基线血压特征
病史 以前未治疗 (%) 坐位收缩压水平(mmHg) 150-159 160-169 170-179 180-199 0.7 52.1 18.3 0.0 0.7 48.7 20.5 0. 5
氯沙坦/±HCTZ (n=432)
57.9
氨氯地平/±HCTZ (n=425)
52.7
平均坐位血压(mmHg)
ISH 定义为平均收缩压140 到 200 mmHg 而舒张压为 70到 89 mmHg. mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦 /氢氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦 /氢氯噻嗪100/25 mg.
25
Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(2):101–107.
如SBP≥180mmHg,则用小剂量降压药；
降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、
ACEI或 ARB等，用药中密切观察病情变化。
21
老年ISH 患者降压药物治疗
收缩压达到<140mmHg是Fra Baidu bibliotek想水平；
理想降压药物：平稳/有效/安全/简便； 往往需要联合用药才能有效控制血压； 利尿剂推荐为ISH降压首选药物之一； 老年患者应考虑选用耐受性好的降压药物； 复方制剂（利尿剂+ARB）更有优势。
–8.2
n=25
n=98 与安慰剂相比，P<0.001 –28.4
n=27 与安慰剂相比，P<0.001
氯沙坦/氢氯噻嗪b 安慰剂
主要终点 = 12周后收缩压自基线的改变 : 应用氯沙坦 /氢氯噻嗪者血压下降19.2 mmHg ，而安慰剂血压下降7.6 mmHg (P<0.001)
a分级定义为基线ISH的严重程度； B按需要50
Staessen, JA,etd ,Lancet 2000; 335:865 - 872.
10
治疗ISH的临床益处
事件降低 %
研究 SHEP (n=4736) Syst-Eur (n=4695) 药物 氯噻酮 阿替洛尔 尼群地平 依那普利 氢氯噻嗪(HCTZ)
脑卒中
冠心病
总死亡率
-36
-27
-13 (n.s.)
氯沙坦/氢氯噻嗪与两片常规剂量氨氯地平 降低收缩压相似
氯沙坦 50mg
氯沙坦50mg＋氢氯噻嗪 12.5mg 氨氯地平10mg (2片）
氯沙坦100mg＋氢氯噻嗪 25mg 氨氯地平10mg （2片）＋ 氢氯噻嗪25mg
氨氯地平5mg
175
坐 位 收 缩 压 (mmHg)
170 165 160 155 150 145 140
对老年高血压的 规范化治疗
1
我国老年高血压患者8000万
我国60岁及以上老年人1.78亿，占总人口13.26% 老年人群高血压患病率为49%，约有8000万 老年高血压治疗现状令人担忧
老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)
2
老年高血压的治疗现状令人担忧
我国老年高血压患者中 仅32.2%接受治疗
9
Staessen, JA,etd ,Eur Heart J csuppl 2000:2(supp D):D13-16
治疗ISH的临床益处
老年单纯收缩期高血压三项研究荟萃分析
(SHEP, Syst-Eur, Syst-China) – 结果： 总死亡率下降17％(P＝0.008) 心血管死亡率下降25％(P＝0.005) 脑卒中下降37％(P<0.0001) 冠脉事件下降25％(P<0.001)
12
SHEP研究：心血管终点事件
1.60 相对危险 (95% CI) 1.40 1.20 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.64 0.75 0.46 0.68 0.87
活性治疗对比安慰剂
脑卒中
冠心病
心衰
心血管 疾病
死亡
SHEP=Systolic Hypertension in the Elderly Program
老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)
老年人群中ISH 的患病率 (Framingham Study)
弗明翰研究中老年男性 (65-89岁)高血压类型
高血压 30.3%
ISH 单纯舒张压升高 高血压
弗明翰研究中老年女性 (65-89岁)高血压类型
高血压
27.7%
ISH 57.3%
单纯舒张 压升高
171.9 171.2
氨氯地平 + HCTZ (N=419) 氯沙坦 + HCTZ (N=426)
*P<0.001 vs. 基线
151.3
*
148.9
146.2
143.8
*144.7
0
* 基线
* *
143.8 18
24
6
治疗周
12
*
Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489
171.3/ 82.3
172/ 82.6
Volpe et al Clinical Therapeutics Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489
15
SYST-EUR研究：累积脑卒中发生率
6 5 4 3 致命/非致命脑卒中发生 p=0.003
安慰剂 活性药物 (CCB，ACEI， HCTZ)
RR 相对危险 降低
42%
2
1 0 0 1 2 随机化后时间 (年) 3 4
SYST-EUR,Lancet 1997.
16
SYST-China研究
血压改变比较
氯沙坦/氢氯噻嗪显著降低 中至重度ISH患者血压
一级
(140–159 0
12周后收缩压自基线改变(mmHg)
二级
(160–179 mmHg)a
–4.6 n=31 –8.3 n=95 –19.2
三级
(180–200 mmHg)a
mmHg)a
–5 –10 –15 –20 –25 –30 –35
–10.6 n=32 P=NS
-42
-30 (n.s.)
-22 (n.s.)
Syst-China 尼群地平 卡托普利 (n=2394) 氢氯噻嗪(HCTZ)
-38
+6 (n.s.)
-39
11 SHEP, JAMA 1991; Syst-Eur, Lancet 1997; Syst-China, J Hypertens 1998
SHEP研究：治疗组与对照组血压改变
治疗ISH的临床益处
老年单纯收缩期高血压八项研究荟萃分析
– – – – – 15,693例，年龄≥60岁， SBP ≥160mmHg，BP<95mmHg 平均随访3.8年 治疗血压下降10.4/4.1mmHg 结果： 治疗组总死亡率下降13％(P＝0.02) 心血管死亡率下降18％(P＝0.01) 脑卒中下降30％(P < 0.0001) 冠脉事件下降23％(P＝0.001) 各种心血管并发症下降26％(P< 0.0001)
13 SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.
SHEP研究：累积脑卒中发生率
10 9 每100人脑卒中累积发生率 8 7 6 5 4 3 2 1 0 安慰剂 (n=2,371)
P=0.0003
RR 相对 危险降低 36%
活性药物治疗 (n=2,365)
老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)
18
老年高血压的治疗原则
强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压； 在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避
免过快降压；
对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。
19
常用的5类降压药物均可以选用。
对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控
0
12
24
36
随访月
48
60
72
SHEP=Systolic Hypertension in the Elderly Program
14 SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.
SYST-EUR研究：治疗组与对照组血压改变
SYST-EUR,Lancet 1997.
22
ARB/氢氯噻嗪
ARB
利尿剂
降压作用机制互补：
– ARB 降低外周阻力；作用于局部RAS，可降低血管僵 硬度； – 随着年龄增加，肾单位逐渐丢失，利尿剂减少老龄引 起的水钠滁留(容量) 利尿剂利尿的同时刺激肾素分泌反应性升高血压； ARB能对抗此作用 改善利尿剂钾丢失 氯沙坦独特地降尿酸作用，抵消利尿剂升尿酸的不良作用
终 点 事 件 比 较
Journal of Hypertension 1998, 16:1823–1829
17
老年高血压的治疗目标
老年高血压患者的血压应降至150/90 mmHg以下，
如能耐受可降至140/90 mmHg以下。
对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为
<150/90mmHg。
32.2%
40%
仅7.6%得到控制
患者百分比(%)
30%
20%
10%
7.6%
0%
治疗率
控制率 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)
3
老年高血压定义
年龄在60岁及以上、血压持续或3次以上非同日
坐位血压收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒
张压(DBP)≥90mmHg，可定义为老年高血压。
氨氯地平 5 mg
氨氯地平 10 mg(5mg X 2片） 氨氯地平 10mg(5mgX2片)+HCTZ 25 mg
周 4 周 0 周 6 周 12 周 18
Volpe et al Clinical Therapeutics Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489
7.1%
单纯舒张 压升高
12.4%
ISH 65.2%
老年男性ISH患病率57.3%
老年女性ISH患病率65.2%
* 弗明翰研究中ISH的定义为： SBP > 160mmHg / DBP < 90mmHg)
7
ISH 的危害： 收缩压与冠心病的关系最为密切
MRFIT: 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响
每千病人年 冠心病死亡率
81
40
37 23 14 12 80-89
44
35 25 13 9 75-79 9 70-74 <70 13 25
38 25 12 9
24
24 21 10 100+ 90-99 17
17
160+ 140-159 120-139 SBP <120 (mm Hg)
8
DBP (mm Hg)
Volpe et al Clinical Therapeutics Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489
26
研究设计和剂量
剂量滴定，直至收缩压 <140 mmHg
氯沙坦100 mg + HCTZ 25 mg 氯沙坦 50 mg + HCTZ 12.5 mg 安慰剂 氯沙坦 50 mg
制不理想的患者，α受体阻滞剂亦可以应用，同 时注意防止体位性低血压等副作用。
对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的
患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血 压。
20
老年ISH的药物治疗原则
当DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,则观察， 可不用药物；
如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药；
若SBP≥140mmHg，舒张压＜90 mmHg， 则定
义为老年单纯收缩期高血压（ISH）
老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)
4
老年高血压的主要病理改变
主动脉弹性减退 + 潜在的血管收缩
大动脉僵硬度 随年龄增长而 增加，因此， 老年人的血压 （尤其是收缩 压）随年龄增 长自然增高
JACC, 2011;57, :2037–2114
对于单纯收缩期高血压患者应用氯 沙坦和氨氯地平为基础的降压比较 疗效和耐受性研究
Comparison of the Blood Pressure-Lowering Effects and Tolerability of Losartan- and Amlodipine-Based Regimens in Patients with Isolated Systolic Hypertension
小动脉收缩以 帮助在收缩期 阻抗血流
舒张期主动脉 回缩力减退， 血流量小 增加主动脉 的容积和主 动脉壁张力
收缩压升高 脉压差增加
老年高血压的特点
收缩压增高 ：ISH占高血压的65%
血压波动大： “晨峰”现象增多，高血压
合并体位性低血压和餐后低血压者增多 昼夜节律异常 ：非勺型或超勺型增多 白大衣高血压增多 假性高血压增多 容易漏诊继发性高血压
27
患者基线血压特征
病史 以前未治疗 (%) 坐位收缩压水平(mmHg) 150-159 160-169 170-179 180-199 0.7 52.1 18.3 0.0 0.7 48.7 20.5 0. 5
氯沙坦/±HCTZ (n=432)
57.9
氨氯地平/±HCTZ (n=425)
52.7
平均坐位血压(mmHg)
ISH 定义为平均收缩压140 到 200 mmHg 而舒张压为 70到 89 mmHg. mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦 /氢氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦 /氢氯噻嗪100/25 mg.
25
Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(2):101–107.
如SBP≥180mmHg,则用小剂量降压药；
降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、
ACEI或 ARB等，用药中密切观察病情变化。
21
老年ISH 患者降压药物治疗
收缩压达到<140mmHg是Fra Baidu bibliotek想水平；
理想降压药物：平稳/有效/安全/简便； 往往需要联合用药才能有效控制血压； 利尿剂推荐为ISH降压首选药物之一； 老年患者应考虑选用耐受性好的降压药物； 复方制剂（利尿剂+ARB）更有优势。
–8.2
n=25
n=98 与安慰剂相比，P<0.001 –28.4
n=27 与安慰剂相比，P<0.001
氯沙坦/氢氯噻嗪b 安慰剂
主要终点 = 12周后收缩压自基线的改变 : 应用氯沙坦 /氢氯噻嗪者血压下降19.2 mmHg ，而安慰剂血压下降7.6 mmHg (P<0.001)
a分级定义为基线ISH的严重程度； B按需要50
Staessen, JA,etd ,Lancet 2000; 335:865 - 872.
10
治疗ISH的临床益处
事件降低 %
研究 SHEP (n=4736) Syst-Eur (n=4695) 药物 氯噻酮 阿替洛尔 尼群地平 依那普利 氢氯噻嗪(HCTZ)
脑卒中
冠心病
总死亡率
-36
-27
-13 (n.s.)
氯沙坦/氢氯噻嗪与两片常规剂量氨氯地平 降低收缩压相似
氯沙坦 50mg
氯沙坦50mg＋氢氯噻嗪 12.5mg 氨氯地平10mg (2片）
氯沙坦100mg＋氢氯噻嗪 25mg 氨氯地平10mg （2片）＋ 氢氯噻嗪25mg
氨氯地平5mg
175
坐 位 收 缩 压 (mmHg)
170 165 160 155 150 145 140
对老年高血压的 规范化治疗
1
我国老年高血压患者8000万
我国60岁及以上老年人1.78亿，占总人口13.26% 老年人群高血压患病率为49%，约有8000万 老年高血压治疗现状令人担忧
老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)
2
老年高血压的治疗现状令人担忧
我国老年高血压患者中 仅32.2%接受治疗
9
Staessen, JA,etd ,Eur Heart J csuppl 2000:2(supp D):D13-16
治疗ISH的临床益处
老年单纯收缩期高血压三项研究荟萃分析
(SHEP, Syst-Eur, Syst-China) – 结果： 总死亡率下降17％(P＝0.008) 心血管死亡率下降25％(P＝0.005) 脑卒中下降37％(P<0.0001) 冠脉事件下降25％(P<0.001)
12
SHEP研究：心血管终点事件
1.60 相对危险 (95% CI) 1.40 1.20 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.64 0.75 0.46 0.68 0.87
活性治疗对比安慰剂
脑卒中
冠心病
心衰
心血管 疾病
死亡
SHEP=Systolic Hypertension in the Elderly Program
老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2011版)
老年人群中ISH 的患病率 (Framingham Study)
弗明翰研究中老年男性 (65-89岁)高血压类型
高血压 30.3%
ISH 单纯舒张压升高 高血压
弗明翰研究中老年女性 (65-89岁)高血压类型
高血压
27.7%
ISH 57.3%
单纯舒张 压升高
171.9 171.2
氨氯地平 + HCTZ (N=419) 氯沙坦 + HCTZ (N=426)
*P<0.001 vs. 基线
151.3
*
148.9
146.2
143.8
*144.7
0
* 基线
* *
143.8 18
24
6
治疗周
12
*
Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489
171.3/ 82.3
172/ 82.6
Volpe et al Clinical Therapeutics Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489
15
SYST-EUR研究：累积脑卒中发生率
6 5 4 3 致命/非致命脑卒中发生 p=0.003
安慰剂 活性药物 (CCB，ACEI， HCTZ)
RR 相对危险 降低
42%
2
1 0 0 1 2 随机化后时间 (年) 3 4
SYST-EUR,Lancet 1997.
16
SYST-China研究
血压改变比较
氯沙坦/氢氯噻嗪显著降低 中至重度ISH患者血压
一级
(140–159 0
12周后收缩压自基线改变(mmHg)
二级
(160–179 mmHg)a
–4.6 n=31 –8.3 n=95 –19.2
三级
(180–200 mmHg)a
mmHg)a
–5 –10 –15 –20 –25 –30 –35
–10.6 n=32 P=NS
-42
-30 (n.s.)
-22 (n.s.)
Syst-China 尼群地平 卡托普利 (n=2394) 氢氯噻嗪(HCTZ)
-38
+6 (n.s.)
-39
11 SHEP, JAMA 1991; Syst-Eur, Lancet 1997; Syst-China, J Hypertens 1998
SHEP研究：治疗组与对照组血压改变