第8讲 医疗社会保险

2015-1-12
22
六、中国医疗保障制度及其改革发展
1、改革的背景与历史沿革 1）我国传统职工医疗保险制度及其存在的问题 （1）覆盖面窄。 （2）筹资、管理及服务的社会化程度低，企业负 担沉重。 （3）国家财政和单位包揽过多，缺乏对医疗机构 和职工个人有效的制约机制。
2015-1-12
23
2）我国医疗社会保险改革探索
2015-1-12 27
3） 城镇非从业人员的基本医疗保险
（1）参保范围：中小学生、少年儿童、其他非 从业城镇居民。 （2）费用来源：家庭缴费 （3）费用支付：重点用于被保险人的住院和门 诊大病医疗支出。
2015-1-12
28
3、新型农村合作医疗制度：2003起全面实行
资金来源：以村或乡、镇为单位的农民自愿交纳。 并由集体经济的公益金适当给予补助。
20
▲ 以资源为基础的相对价值标准制：通过比较
各专科医生服务中投入的各类资源要素成本的高低， 计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项服务 费用的依据。
特点：
（1）刺激各科医生提供合理的服务 （2）优化医疗机构的人力资源配置
2015-1-12
21
五、国际医疗保险制度改革趋势
1、从后付制转向预付制 2、集服务提供和筹资为一体的“管理式保健” 兴起 3、储蓄型医疗保险制度独树一帜
2015-1-12
30
▲ 农村医疗救助主要形式：
（1）对救助对象患大病给予一定的医疗费用补助 （2）资助救助对象参加当地合作医疗保险
农村医疗救助基金通过政府投入和社会各界自 愿捐助等多渠道筹集。
2015-1-12
31
医疗保障体系 基本医疗保险 补充医疗保险 社会医疗救助
城 镇 职 工
新 农 合
城 镇 居 民
特点：
（1）医院必须为前来就诊的所有受保者提供合同规定 的服务，但收入不能随服务量的增加而增加。 （2）如果全部服务的费用超出了年度总预算，社会保 险机构不追加多出的费用，亏损由医院自负。 （3）能较好地控制医疗费用，但必须合理确定医院的 年度预算总额。
2015-1-12 16
▲ 按人头付费：由医疗社会保险机构根据医院或医
第四阶段，1998年，国务院颁布了《关于建立 城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在城镇 逐步建立起城镇职工基本医疗保险制度。
2015-1-12
25
2、城镇职工医疗保险制度的基本框架
1）城镇职工医疗保险制度：
单位:职工工资总额的6% 个人:个人工资的2%
▲ 基本医疗保险费由单位和个人共同负担 ▲
建立社会统筹和个人帐户相结合的制度
2015-1-12
2
一、医疗社会保险概述
医疗社会保险指由国家立法，通过强制性社会 保险原则和方法筹集医疗资金，保证人们平等 地获得适当的医疗服务的一种制度。
2015-1-12
3
医疗社会保险的特点： （1）普遍性 （2）复杂性 （3）短期性和经常性
社保机构
医 院
受保人
2015-1-12
4
医疗社会保险的发历程：
第一阶段，1981-1985年8月，主要是坚持“低 水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。 第二阶段，1985年9月-1989年3月，主要是基 本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新 的筹资机制。
2015-1-12
24
第三阶段，1989-1994年，开始进行以社会统筹 与个人账户相结合为特点的城镇职工医疗保险 制度改革试点。




1883年，德国政府颁布了《职工疾病社会保险法》， 标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。 1920年起，匈牙利、苏联、新西兰、英国等建立了 由政府财政支付的“全民卫生服务”型的医疗保障 方式。 第二次世界大战后许多发展中国家也先后建立了医 疗社会保险制度。 目前，全世界已有191个国家和地区都在不同程度 上实行了医疗保险。
按服务项目付费 按人头定额付费 总额预算 定额付费 按病种付费 工资制 “以资源为基础的相对价值标准”支付制。
2015-1-12
14
2）受保人向医院支付费用的方式
定额自付 扣除保险 共付保险 限额保险
2015-1-12
15
▲ 总额预算包干：由社会保险机构根据与医院
协商确定的年度预算总额进行支付。
2015-1-12
9
三、医疗社会保险的给付项目
1、医疗社会保险的给付原则
（1）以收定支、收支平衡原则 （2）权利与义务对等原则 （3）按时、足额、合理偿付的原则
2015-1-12
10
2、医疗社会保险的给付项目
（1）一般医疗服务，包括住院服务、通科医师服务、 专科医师服务、辅助性服务（如X光、化验等实验室 检查）、视力检查和配镜、救护车服务、护理服务、 康复服务等。 （2）牙科保健，包括牙科检查、牙齿修复。 （3）精神卫生，包括心理咨询、治疗和监护。 （4）预防保健，包括妇女产前、产中、产后保健，计 划免疫，健康体检等。 （5）药品，包括药品供应和医生开处方。
2015-1-12
11
3、医疗社会保险给付项目的发展趋势
（1）医疗给付项目从过去单纯的治疗性服务向包 括预防、康复在内的综合性医疗服务发展。 （2）在发展中国家，由于卫生资源的缺乏，医疗 社会保险给付将“初级医疗保健”或“一揽子 基本医疗服务”作为核心项目。
（3）医疗社会保险给付对药物的范围加强限制。
2015-1-12 12
四、医疗社会保险的支付方式
1、支付的地位与作用
医疗社会保险费用的支付是指医疗社会保险机构 作为付款人，代替被保险人支付他们接受的医疗 服务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服 务所消耗的经济资源进行补偿。
2015-1-12
13
2、支付方式的分类
1）医疗保险机构向医院支付费用的方式
▲ 按病种分类付费：按诊断的住院病人的病种进
行定额预付。可激励医院为获得利润主动降低成本， 缩短住院日，有利于控制成本。
缺点： （1）易使医生诊断升级 （2）诱导病人住院、分解住院 （3）管理成本高
2015-1-12
18
▲ 定额付费：按照预先确定的住院日费用标准支
付住院病人每天的费用，按预定的每次费用标准支 付门诊病人的费用。 特点：
● 为政府雇员缴费
● 对收入低者和无力缴费者补助
● 支付基金出现的赤字
2015-1-12
7
筹资方式：
（1）固定保险费金额 （2）与工资挂钩（最常用） （3）与收入挂钩 （4）按区域缴纳
2015-1-12
8

医疗保险基金的构成
● 医疗保险费及其利息 ● 医疗保险费滞纳金 ● 医疗保险费基金合法运营收益 ● 政府补贴
医疗社会保险 —人类生命与健康的守护神
User
2015-1-12 Copyright 1996-98 © Dale Carnegie & Associates, Inc.
1
本讲主要内容:




医疗社会保险概述 医疗社会保险的筹资机制 医疗社会保险的给付项目 医疗费用的支付方式 我国医疗保险制度
生服务的受保者人数，定期向其支付一笔固定的费 用，医方必须提供按照合同规定的一切医疗服务， 不再另外收费。
特点：
（1）医疗服务方医治的受保人数越多，其收入就越多。 （2）医疗服务提供的医疗服务越多，其收入就越少。 （3）可能出现医院为节省费用而减少服务提供，降低 服务质量的现象。
2015-1-12 17
2015-1-12
5
二、医疗社会保险筹资机制
医疗社会保险得以顺利运行的物质基础是医疗 社会保险基金。
医疗社会保险基金：指由参加医疗保险的单位、 个人按事先确定的缴费比例而缴纳的为被保险 人提供基本医疗保障的一种货币资金。
2015-1-12
6
筹资原则：以收定支、收支平衡、略有节余
基金来源：雇员、雇主和政府资助。前两者是 主要来源。各国三者交纳的比重存在差异。
公 务 员
大 额 医 疗 互 助
商 业 保 险
职 工 互 助
城 市 医 疗 救 助
农 村 医 疗 救 助
2015-1-12
32
思考题：
如何借鉴国外医疗保险制度的先进 经验，建立和完善我国城乡医疗保 险制度？
2015-1-12
33
2015-1-12
34
住院 门诊
2015-1-12
26
2）公务员医疗补助与企业补充医疗保险
▲ 公务员医疗补助的范围：
（1）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医 疗费用 （2）在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一 定数额的医疗费用 （3）中央和省级人民政府规定享受医疗照顾的人员， 在就诊、住院时按规定补助医疗费用
待遇：成员患病所花费用，按规定比例由合作医 疗基金给予部分报销。
中央财政:20元
地方财政:20元
农民个人:10元
2015-1-12 29
4、医疗救助制度
▲ 城镇医疗救助的主要方式：
（1）对救助对象部分医疗费用实行减免 （2）建立医疗救助基金 （3）兴办各种医疗救助服务机构 （4）资助救助对象参加城镇基本医疗保险 （5）对救助对象发放一定金额的“医疗优惠券”
（1）有利于控制每日住院或门诊的费用 （2）对平均住院日和门诊的次数难以控制
2015-1-12
19
▲
工资制：由社会保险机构根据医生或其他卫
生人员提供的服务向其发工资。
特点： （1）由社保机构向医生支付固定的工资，不考 虑医生看病的次数和服务人数的多少。 （2）难以调动医生搞好工作的积极性
2015-1-12