儿童慢性湿性咳嗽诊断与治疗
中国儿童慢性咳嗽的治疗现状
中国儿童慢性咳嗽的治疗现状咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状，儿童慢性咳嗽的病程定义是咳嗽症状持续超过4周，慢性咳嗽主要是指慢性非特异性咳嗽。
2012年《中华儿科杂志》发表的《中国儿童慢性咳嗽病因构成比的研究》（以下简称《构成比研究》）汇集全国19个省市、自治区，共29所医院的4 582例病例，其中合格病例4 529例，研究结论显示，中国儿童慢性咳嗽病因构成比的前3位依次为咳嗽变异性哮喘(cough variant aschma，CVA)(41.95%)、上气道咳嗽综合征(upper airway eough syndrome，UACS)(24.71%)和呼吸道感染后咳嗽(post-infection cough，PIC）（21.73%）。
多病因者占8.55%，首位是UACS合并有CVA(50.13%)，其次是PIC合并UACS(26.10%)。
不同病因在不同性别间和不同年龄的分布是有明显差别的，在1d24 h内好发时相也各有其特点。
本研究则是《构成比研究》治疗部分的总结，对入组并合格的4529例的治疗加以汇总剖析，以期帮助临床医生更好地认识中国儿童慢性咳嗽的治疗现状，推动其合理规范的治疗。
对象和方法一、研究对象纳入和排除标准参与本研究的29所医院门诊，统一按照以下纳入和排除标准，前瞻性地收集2009年5月至2010年4月间儿童慢性咳嗽病例及其相关资料。
1．纳入标准：咳嗽症状持续>4周，年龄<14岁，肺部无阳性体征，胸部X线片无异常的患儿，其家长知情同意并愿意接受门诊随访和（或）电话随访以配合研究。
各病因诊断标准统一以《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》（以下简称《中国指南》）为标准。
2．排除标准：胸部X线片异常者和（或）有严重的全身疾病者和（或）不愿意或不能配合完成研究者。
二、研究方法1．设计儿童慢性咳嗽病因构成比调查表，调查表内容包括：(1)患儿一般情况如年龄、性别等；(2)咳嗽持续时间、一天中咳嗽发作时间、咳嗽性质、伴痰与否、咳嗽伴随症状；(3)体格检查结果，包括全身和胸部体检资料；(4)既往各项辅助检查和用药情况；(5)居住环境；(6)家族过敏史；(7)本次就诊辅助检查结果，包括胸部X线片、肺通气功能、耳鼻咽喉科检查、过敏原皮肤点刺、纤维／电子支气管镜检、24小时食管下端pH监测、诱导痰嗜酸粒细胞计数；(8)首诊的诊断和治疗；(9)首诊就诊后分别在半个月、1个月、3个月对患儿进行随访，内容包括患儿咳嗽情况、补充检查、继续首诊用药或用药更改，观察咳嗽缓解时间并记录修正诊断。
中医治疗小儿慢性湿性咳嗽1例
中医治疗小儿慢性湿性咳嗽1例发布时间：2021-07-22T15:43:33.157Z 来源：《医师在线》2021年3月上作者：陈志鑫[导读]陈志鑫（湖北中医药大学；湖北武汉430061）摘要：慢性湿性咳嗽是临床常见疾病，西医治疗效果欠佳，徐辉甫教授治疗本病时运中医中药，具有不错疗效，现报道1例其治疗小儿慢性咳嗽医案，以供临床参考。
关键词：慢性湿性咳嗽，中医，儿童慢性湿性咳嗽是儿科临床常见疾病之一，是指病程大于4周，以咳嗽伴有咳痰或痰鸣音为主要临床表现，无明显肺部影像学改变证据的慢性呼吸系统疾病。
现代研究发现各种原因（如感染、哮喘、过敏性反应）导致气道炎症因子释放增多、气道上皮细胞及纤毛受损，促进了气道黏液分泌，而受损的气道及纤毛使分泌物不易排出，又加速了病原菌在气道的定植生存，进而导致气道破坏、扩张、重塑，故慢性湿性咳嗽的患儿往往病情迁延，反复发生上呼吸道感染，如果不及时治疗，有引发慢阻肺、肺气肿、哮喘，甚至生长发育受限的风险，严重影响儿童的身心健康。
中医学将本病归于“久咳”、“顽咳”之范畴。
病位在肺，病久可累及其余各脏腑。
因小儿肺常不足，肺卫不固，脏腑娇嫩，外感后肺气上逆，脉络受损，发为咳嗽；先天禀赋不足或伤于饮食，致脾虚不运，饮入水谷不能化为津液正常输布全身，聚而生痰湿，上贮于肺，肺气宣肃失常更难恢复正常，从而导致咳嗽咳痰经久不愈，反复发生上呼吸道感染的恶性循环，故临床多为内伤与外感并存、正虚邪恋、正虚标实的证型。
西医常规治疗主要选择抗感染、改善气道炎症及对症治疗为主，如抗生素、吸入性糖皮质激素、黏液溶解剂等，因已损伤的气道不易修复，故对咳嗽咳痰等症状改善不明显，且使用抗生素还面临着高额费用、耐药性、依从性差等问题。
中医药根据患者的具体情况辩证论治，随证加减，疗效明确，因此中医中药成为了较好的选择。
徐辉甫教授是武汉市第一医院儿科主任医师，从事临床多年，笔者随徐辉甫教授临床学习时，徐教授运用培土生金法治疗慢性咳嗽患儿，效果显著，现分享1例典型病例，以供临床参考。
完整版)小儿咳嗽中医理论辩证论治
完整版)小儿咳嗽中医理论辩证论治咳嗽是小儿最常见的症状之一。
咳嗽产生的器官包括呼吸道、肺脏、呼吸肌和神经系统。
咳嗽中枢位于延脑，当咳嗽中枢受到刺激时，便可产生咳嗽动作。
呼吸道炎症、物理性和化学性因素以及异物进入呼吸道都可以刺激咳嗽中枢。
因此，咳嗽的产生是多方面的。
中医认为，咳嗽是外感或内伤所致的多种急慢性病证中的一种症状。
咳嗽的分类有很多种，包括伤风咳嗽、风寒咳嗽、风热咳嗽、伤燥咳嗽、燥热咳嗽、痰饮咳嗽、寒嗽、热嗽、湿咳、暑咳、火咳、食咳、瘀血咳、时行咳嗽等。
询问患儿是否有痰、痰的量和色对指导诊断和治疗有直接关系。
辨痰之有无，可以辨别病变部位。
痰的颜色和质地也可以帮助医生做出正确的诊断和治疗方案。
因此，针对不同的咳嗽症状，中医有不同的治疗原则。
外感者以祛邪宣肺为主，内伤者以调理脏腑为主。
在治疗过程中，医生需要根据患儿的具体情况，综合分析病因、病位、病机、病证，进行辩证论治。
炼液为痰，通常是因为邪火所致，痰多黄稠；聚湿为痰，通常是因为脾湿所致，痰多稠白；水泛为痰，通常是因为脏气虚寒所致，痰液清冷。
因此，咳嗽不仅仅是肺部问题，五脏六腑都可能导致咳嗽。
小儿咳嗽通常与肺、脾、肾有关。
如果是因为痰而咳嗽，通常是因为小儿脾胃虚弱，食物不当或积热所致。
这会导致脾失健运，无法正常消化食物，从而产生痰浊，阻塞气道，导致咳嗽。
此外，肾也与咳嗽有关，因为肾纳气，肺依赖于肾来生成气。
如果肾阳虚衰，就会导致脾虚湿聚而生痰，或者水寒上犯而为饮。
因此，治疗小儿咳嗽需要全面考虑。
小儿频繁咳嗽、呛咳或剧烈咳嗽通常是病理性的，可能是以下疾病所致：呼吸道感染、过敏性疾病、肺循环障碍、机械性或其他因素、精神性咳嗽以及其他罕见疾病。
根据咳嗽的声音来判断疾病并不可靠，需要全面考虑病情并进行正确的诊断和治疗。
临床上，可以通过小儿咳嗽的声音来判断其所患的疾病。
详细询问咳嗽的性质或亲自听到患儿的咳嗽声有助于鉴别诊断。
干性、刺激性咳嗽常见于上呼吸道感染、支气管炎之初期、胸膜炎及肺结核早期。
慢性咳嗽诊治指南
UACS 的临床特征和诊断线索：
持续咳嗽>4 周，伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色 脓痰(鼻窦炎)
以晨起或体位变化时为甚
伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；
咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏 液样或脓性分泌物附着
鼻咽镜、鼻窦 X 线片或 CT 片可有助于诊断
上气道咳嗽综合征（ UACS）治疗
咳嗽变异型哮喘可能发展为典型的哮喘
•尚清; 孟晓慧,咳嗽变异性哮喘误诊29例分析,医药论坛杂志, 2004年 05期
病例2
姓名 年龄 病史摘要
辅助检查
*** 8岁 患者反复咳嗽一年，多晨起及躺下时明显，伴有鼻塞，鼻痒，有时流脓涕， 无气喘。小时候较多湿疹。
体检：神清，咽后壁见淋巴滤泡增生，并可见脓涕附着，二肺呼吸音粗，未 闻及干湿性罗音。 WBC： 4.6X109/L，中性粒细胞：56% 鼻窦CT(见后) 胸片:两肺未见明显活动性病变
胃食管反流性咳嗽 (Gastroesophageal reflux cough，GERC) 儿童 GERC 的临床特征与诊断线索：
(1)阵发性咳嗽最好发在夜间；
(2)咳嗽也可在进食后加剧；
中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)
本指南论述的慢性咳嗽依然侧重在非特异性咳嗽。
［指南循证证据与推荐等级］ 本指南的循证医学证据水平及推荐等级见表１［２２］。
［儿童慢性咳嗽的定义］ 咳嗽为主要或惟一的பைடு நூலகம்床表现，病程＞４周、胸部ｘ线 片未见明显异常者。
［儿童慢性咳嗽的病因］ 一、年龄特征 临床诊断儿童慢性咳嗽应充分考虑年龄因素，这是儿童 有别于成人的重要特点［优］。不同年龄儿童慢性咳嗽的常 见病因如表２。 二、引起儿童慢性咳嗽的常见病因
证据来自良好设计的随机对照研究（ＲＣＴｓ） 或多元分析结果
来自其他对照研究的证据
来自非随机对照、病例对照或其他观察研究
专（ｅｘ家ｐｅ观ｒｔ点ｏｐｉ。ｉ。。１ 推荐等级
Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ／Ａ Ｅ／Ｂ Ｅ／Ｃ Ｅ／Ｄ
来自某专业领域专家群体多数人意见
含义
高度建议 中度建议 低度建议 不建议 仅依据专家意见高度建议 仅依据专家意见中度建议 仅依据专家意见低度建议 仅依据专家意见不建议
３．（呼吸道）感染后咳嗽（ｐｏｓｔ—ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｃｏｕｇｈ，ＰＩＣ）：ＰＩＣ 是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢 性咳嗽病因中诊断修正率最高者心０Ｊ［良］。
ＰＩＣ的临床特征和诊断线索：（１）近期有明确的呼吸道 感染病史；（２）咳嗽持续＞４周，呈刺激性干咳或伴有少许 白色黏痰；（３）胸部ｘ线片检查无异常或仅显示双肺纹理增 多；（４）肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；（５）咳 嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过８周，应考虑其他诊断； （６）除外其他原因引起的慢性咳嗽。
《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)》要点
《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）》要点1、咳嗽的分类•按病程：急性咳嗽（<2周）、迁延性咳嗽（2~4周）和慢性咳嗽（>4周）。
•按性质：干性咳嗽（无痰）和湿性咳嗽（有痰）。
•按病因：特异性慢性咳嗽（可归因于某种潜在疾病）和非特异性慢性咳嗽（没有明确病因的慢性咳嗽）。
2、中国儿童慢性咳嗽的常见病因不同年龄段病因有差异：•<1岁婴幼儿：气道异物。
•0~6岁儿童：感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道综合征。
•≥6岁儿童：咳嗽变异性哮喘、上气道综合征、心因性咳嗽、多病因性咳嗽。
3、慢性咳嗽需要进行哪些实验室检查指南中针对慢性咳嗽是否需要常规进行胸部影像学检查、肺通气功能检查、呼出气一氧化氮检查、过敏源检查以及何时进行支气管镜检查给出了推荐意见。
4、儿童咳嗽可以选择哪些药物2021版指南中针对儿童咳嗽抗菌药使用及选择、是否需要应用镇咳药、祛痰药、抗组胺药、支气管舒张药、吸入性糖皮质激素及白三烯受体拮抗剂问题给出了推荐意见。
5、儿童心因性咳嗽和习惯性咳嗽怎样处理2021版指南推荐采用非药物干预治疗心因性咳嗽和习惯性咳嗽。
•心因性咳嗽——建议使用催眠、暗示、咨询和心理安慰等方法（2C）。
•习惯性咳嗽——如症状不影响生活、学习和社交活动时无需干预，如有影响时可参照抽动障碍进行诊疗（2C）。
6、关于儿童咳嗽家长需要知道的那些事新版指南增加了对儿童咳嗽健康教育的推荐，主要为对儿童生活环境及咳嗽自然病程的教育。
•推荐咳嗽患儿脱离被动吸烟环境（1B）——吸烟环境对儿童咳嗽、呼吸道感染、哮喘和喘息有不良影响。
•对家长进行有关咳嗽自然病程的教育（2B）——咳嗽自然病程较长，必要的观察和等待很重要，应减少不必要的频繁就诊和抗菌药物滥用。
最后为大家附上指南推荐儿童咳嗽诊断和治疗流程图，临床医师可根据患儿具体病情，在此基础上制订个体化诊疗方案。
注：CVA为咳嗽变异性哮喘；UACS为上气道咳嗽综合征；PBB为迁延性细菌性支气管炎；FeNO为呼出气一氧化氮检测；ICS为吸入性糖皮质激素；GERC为胃食管反流性咳嗽；PIC为感染后咳嗽。
儿童慢性咳嗽的诊治
概 述
咳嗽是儿科最常见的症状，约占门诊就诊主诉60%～ 70%；由于儿童主诉咳嗽症状的频度、严重度和可信 度较低，往往给医生对疾病的判断带来困难；小儿慢 性咳嗽的及时正确诊断率有待提高
有4.8%～10.4%的儿童患有持续性咳嗽，咳嗽久治不 愈影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带 来额外精神和经济负担 以咳嗽为惟一或主要症状并持续难愈的儿童慢性咳嗽 常成为家长和医生关注的焦点
以上1～4项为诊断基本条件
中华儿科杂志. 2008，46（10）：745
咳嗽变异性哮喘的治疗
β2激动剂和吸入糖皮质激素试验性治疗 治疗2～4周评估疗效，无效停药重新评估 治疗时间不少于6～8周
Helm TJ，et al. AAAAI，2005 Chest. 2006，129:260S-283S 中华儿科学会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008，46（2）:104 中华结核和呼吸杂志. 2009，32:407-413.
儿童慢性咳嗽的病因
Asilsoy S, et al. Chest. 2008，134:1122–1128
小儿慢性咳嗽的病因
浙江大学附属儿童医院，2005
慢性孤立性咳嗽的病因
慢性咳嗽（1～7月）58例，50例为孤立性咳嗽
◦ 鼻后滴流综合征 20例（40％）（慢性副鼻窦炎8例， 慢性过敏性鼻炎6例，感染后鼻炎6例） ◦ CVA 17例（34％） ◦ 感染后咳嗽 5例（10％） ◦ 心理性咳嗽 4例（8％） ◦ 原发性胃食道反流 1例（2％） ◦ 嗜酸粒细胞性支气管炎 2例（4％） ◦ 未明原因 1例（2％）
赵顺英，等. 中国实用儿科杂志. 2006,21:109～111
儿童慢性咳嗽主要病因（福州）
儿童慢性湿性咳嗽主要病因
儿童慢性湿性咳嗽是临床上常见的呼吸道疾病，主要指持续4周以上并伴有痰或痰声的慢性咳嗽。
慢性湿性咳嗽患儿有气道上皮损伤、病原体感染、炎症细胞浸润、炎症因子增加等异常状态，可促进大量粘液分泌，形成粘液高分泌状态。
气道粘液的显著增加不能及时排出，这可能导致气道粘液滞留。
粘液清除障碍也是儿童慢性湿性咳嗽的一个重要发病机制。
粘液分泌量高的儿童对排痰的需求更高，但许多儿童呼吸防御机制受损，纤毛清除功能下降，纤毛振荡功能障碍，使粘液无法被推到口咽位置，导致儿童无法咳嗽或吞咽痰。
痰液滞留在气道中，会加剧炎症反应，促进痰液分泌，从而形成恶性循环，促进慢性湿性咳嗽的发生和发展。
主要病因包括以下几种：上气道咳嗽综合征：上气道咳嗽综合征属于引发婴幼儿发生慢性湿性咳嗽的最主要原因，发生上气道咳嗽综合征的主要群体为一岁以上的儿童，此类患儿的咳嗽时间相对较长，至少会持续一个月；除此之外，患儿存在咳痰反应，且痰液为浓痰，常发于晨起、睡前、夜间，当进行运动以及突然改变体位时，咳嗽情况更加明显。
同时，部分患儿的鼻部以及咽喉处会产生异常反应，主要临床症状为：鼻塞、鼻痒、流鼻涕、打喷嚏、头痛、咽部存在异物感等。
并且较多的患儿会产生鼻后滴漏反应、张口呼吸、打鼾、喘息等反应。
上气道咳嗽综合征的病因相对复杂，就诊时，需要对儿童疾病史以及临床症状进行仔细询问，并对其咳嗽和患儿的运动以及体位变化的关系进行观察，便于对患儿的病情进行明确，从而制定合理性治疗措施。
除此之外，腺样体肥大也属于上气道咳嗽综合征的主要引发原因，通过纤维鼻咽镜进行检查，可对腺样体改变进行明确，从而确认腺样体肥大，了解肥大程度，有助于制定有效治疗措施；对于无法对鼻部病理改变进行明确的患儿，但存在疑似鼻-鼻窦部增生物、鼻部软组织浓重、治疗效果较差的患儿，通过鼻窦CT、RMI进行检查，对解剖情况进行明确，并对鼻窦病灶以及严重程度进行探查。
迁延性细菌性支气管炎：迁延性细菌性支气管炎属于一岁以下婴幼儿的常见疾病，也是引发婴幼儿发生慢性湿性咳嗽的主要原因，临床中需要对病因进行明确，并展开有效治疗。
中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)
中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)本指南采用了循证医学的方法，结合专家共识，制订了19个问题的推荐意见。
评估证据质量和推荐分级使用了GRADE系统。
同时，还考虑了患儿及家长的意愿和价值观，综合评估了安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素。
本指南的制订历时1年，旨在提高我国儿童咳嗽的诊治和研究水平。
二、儿童咳嗽的病因和现状：咳嗽是儿童呼吸系统疾病常见的症状，超过75%的患儿每年因咳嗽就诊次数超过5次，14%的患儿就诊次数甚至超过15次。
儿童咳嗽的病因与成人不尽相同，可供选用的药物和干预措施又有限。
虽然多部指南对儿童慢性咳嗽的病因诊断与合理治疗做出了相关推荐，但匮乏基于循证方法制订的指南，更缺少来自中国的证据。
三、本指南的特点和意义：本指南是首次以儿童咳嗽症状为主线，制订了19个问题的推荐意见，包括但不局限于慢性咳嗽这一关注点。
本指南采用了循证医学的方法，结合专家共识，使用GRADE系统评估证据质量和推荐分级。
同时，还考虑了患儿及家长的意愿和价值观，综合评估了安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素。
本指南的制订旨在提高我国儿童咳嗽的诊治和研究水平，为儿科医生规范诊断与治疗儿童咳嗽提供循证推荐意见。
本指南严格遵循世界卫生组织和XXX的临床实践指南定义，采用GRADE方法对证据质量及推荐意见进行分级。
同时，按照卫生保健实践指南的报告条目进行报告。
本指南已在国际实践指南注册平台进行前瞻性注册。
指南计划书将在2021年中华儿科杂志第1期刊出。
通过临床问题遴选、证据检索评价、2轮德尔菲调研和2轮面对面讨论达成共识，最终形成指南推荐意见并提交学会外审。
经批准、发布和发表后，本指南将按计划传播、实施、评价并定期更新。
本指南适用于接诊儿童患者的各医疗机构，使用人群是临床儿科医师、呼吸专科医师、全科医师、临床药师和护师。
指南的目标人群是因咳嗽而就诊的患儿。
儿童咳嗽可按照咳嗽持续时间分为急性咳嗽、迁延性咳嗽和慢性咳嗽。
中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南PPT课件
肺功能可受限，支气管激发试验阳性，PEF变异率 >20%
排除其它原因引起的慢性咳嗽
CVA
• 如何应用支气管激发试验？ • 结果阳性-----存在气道高反应性 • 提示哮喘、CVA的可能，但只有在对哮喘治疗有反应的时候才能明确 诊断 • 急性病毒呼吸道感染期间，并能持续几周 • 有学者发现乙酰胆碱激发试验阳性也可以出现在胃食道反流而没有呼 吸道症状的患者中 • 有些CVA患者对β2受体激动剂治疗有反应，但气道高反应性可能尚未 形成，单一依赖支气管激发试验诊断CVA有可能会遗漏 • 诊断性使用β2受体激动剂作为诊断性治疗的第一步可能是明智的，尤 其是对于基层医生 • 正确的诊断必须结合病史
Hale Waihona Puke 儿童慢性咳嗽病因 中国儿童慢性咳嗽病因构成比（N=4529）
陆权,等. 中华儿科杂志, 2012, 50(2):83-92 中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5
（一）咳嗽变异性哮喘
(cough variant asthma, CVA)
• CVA与典型哮喘只是表现上的差异
解读一——纵览儿童慢性咳嗽诊断治疗流程（董宗祈） 解读二——儿童慢性咳嗽与哮喘（洪建国） 解读三——小儿慢性咳嗽诊治过程中的若干问题（陈志敏） 解读四——少见的慢性咳嗽病因（赵顺英） 解读五——辅助检查在儿童慢性咳嗽中的价值（邓力）
中华儿科杂志 2008 2009
我国（中华医学会儿科分会、呼吸分会） 中国儿童慢性咳嗽的诊治现状 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 中国儿童慢性咳嗽诊治之我见
最新：儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南
最新：儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南摘要咳嗽是儿童呼吸系统疾病的常见症状和就诊原因。
我国基层医疗机构限于诊疗技术和条件，对儿童咳嗽诊断和治疗等方面的认知普遍不全相同，且具有一定的特殊性。
由此，中华医学会儿科学分会临床药理学组等联合制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2023基层版）”，通过前期调研，充分征询基层医生的意见，针对儿童咳嗽评估、诊断、用药、转诊和健康教育等方面9个迫切关注的重要问题，形成17条循证推荐意见和建议，旨在指导基层医务工作者规范、科学地诊治儿童咳嗽，同步提升对儿童咳嗽的管理水平。
二、术语解释1. 咳嗽病程：按照咳嗽持续时间，儿童咳嗽分为急性咳嗽（<2周）、迁延性咳嗽（2~4周）和慢性咳嗽（>4周）。
2. 咳嗽性质分类：根据无痰或有痰，将咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽。
3. 特异性慢性咳嗽：指可归因于潜在疾病（通常是肺部来源）的慢性咳嗽。
通过检查与评估，大部分慢性咳嗽可以识别出潜在病因。
4. 非特异性慢性咳嗽：指咳嗽为主要或唯一表现，经适当检查与评估后，仍然没有明确病因的慢性咳嗽。
三、指南重要临床问题及管理策略临床问题1：咳嗽患儿如何合理使用祛痰药和镇咳药？推荐意见1：不推荐咳嗽患儿常规使用祛痰药和镇咳药（1A）。
推荐意见2：建议对湿性咳嗽、痰液阻塞、咳痰费力、影响生活和学习时，可在权衡疗效与安全性后酌情选择适宜的祛痰药；对剧烈或频繁的干性咳嗽、影响生活和学习时，首要是明确病因，并可根据具体情况酌情短期使用镇咳药缓解症状（GPS）。
祛痰药和镇咳药在儿童咳嗽的治疗中使用普遍，基层临床实践中，祛痰药和镇咳药的广泛使用乃出自患儿家长的担忧以及对改善患儿生活质量的迫切需要。
咳嗽治疗中祛痰药和镇咳药的有效性缺乏严格的循证医学证据，临床上也存在一定的不合理用药现象。
祛痰药可分为黏液溶解剂、黏液动力促进剂、黏液调节剂、痰液清除剂，其机制包括降低黏液黏度、改善黏液清除动力学、减少气道分泌物产生、增加黏液量使痰液易于咳出。
指南·标准·共识│中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识(2019年版)
指南·标准·共识│中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组慢性咳嗽是儿童最常见的就诊原因之一。
根据咳嗽性质可分为慢性干性咳嗽和慢性湿性咳嗽，干性咳嗽即无痰或痰量甚少的咳嗽，湿性咳嗽即咳痰量多者的咳嗽［1］，但年幼儿童湿性咳嗽常无法咯痰，而仅表现为喉间痰鸣。
准确的病因诊断是合理治疗的基础。
慢性咳嗽病因复杂，具有较强的异质性。
而慢性干性咳嗽和慢性湿性咳嗽的病因构成也存在着差异，两者的分类判断对慢性咳嗽的病因诊断具有重要的指向价值。
近3年中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组，在“2009—2010年中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究”［2］的基础上，遵循《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）》［3］，对我国儿童慢性湿性咳嗽的病因构成做了初步的研究［4］，结果显示：前四位病因是上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、哮喘合并UACS、哮喘合并感染、迁延性细菌性支气管炎（protract/persistent bacterial bronchitis，PBB）。
为提高儿童慢性湿性咳嗽临床诊治的规范化，现推出《中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）》，我们深知，对儿童慢性湿性咳嗽的研究还处起步阶段，还需在临床实践中不断修正和完善。
1 慢性湿性咳嗽的定义持续咳嗽，并伴有咳痰或明显痰鸣音，病程＞4周。
2 发病机制儿童慢性湿性咳嗽的主要病理机制为气道黏液高分泌及黏液清除障碍所致［5］。
2.1 黏液高分泌与慢性湿性咳嗽各种原因导致的气道上皮损伤、炎性细胞浸润及释放，均可致杯状细胞增生、黏液分泌增加，黏液高分泌导致气道黏液滞留出现湿性咳嗽［6］。
黏蛋白（MUC）家族中MUC5AC 和MUC5B是气道痰液中的主要MUC成分。
当呼吸道黏膜和肺泡受刺激（如感染、哮喘等疾病）导致多种炎症因子、中性粒细胞弹性蛋白酶等增加，促使MUC5AC表达增高及MUC5AC/MUC5B比例失调，杯状细胞分泌黏液增加［5］。
2023儿童慢性咳嗽的诊断(全文)
2023儿童慢性咳嗽的诊断(全文)咳嗽是一种保护性反射，可清除进入气道的异物或进行排痰，是一种先天的保护性机制。
然而，如果是持续、反复的咳嗽，则会成为困扰孩子和家长的健康问题。
慢性咳嗽一般定义为持续4周以上每天的咳嗽，是儿科常见的健康问题,其评估非常复杂，而且相关基础疾病容易出现漏诊、误诊和治疗不当的情况。
因此，普儿科医生对慢性咳嗽的正确认识和诊断十分重要。
慢性咳嗽的定义大多数研究将慢性咳嗽定义为咳嗽超过4周。
2023年CHEST杂志咳嗽专家组(CHESTEXPertC。
UghPane1)发布的指南,将儿童慢性咳嗽定义为≤14岁儿童持续4周以上的每日咳嗽。
临床病史和体征慢性咳嗽可以是多种疾病的表现，详细的病史与体格检查较为重要。
需要采集儿童咳嗽持续时间、咳嗽性质、咳嗽伴随症状，加重及缓解因素，既往阳性病史，是否存在烟草暴露，生长发育情况等等。
在受慢性咳嗽影响的儿童中，特应性疾病的既往史和家族史以及既往慢性咳嗽史是比较常见的。
仔细的体格检查也是必要的，除肺部体征外，鼻、咽部、心脏等其他部位的体格检查一样重要，可以帮助鉴别慢性咳嗽的病因。
慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因广泛，对儿童按年龄分层，慢性咳嗽的病因在每个年龄范围内出现了显著差异。
在婴儿(5个月-1岁)中，非特异性慢性咳嗽的常见病因依次为上气道咳嗽综合征(33.3%)、咳嗽变异性哮喘(25.9%)、感染后咳嗽(22.2%)、胃食管反流病(gastroesophagea1ref1uxdisease,GRED)(3.7%)和过敏性咳嗽(3.7%)0在1-2岁的儿童中，迁延性细菌性支气管炎(30.8%)的发生率较高，其次是哮喘(27%)、哮喘样综合征(15.5%)、GERDcI0%)和肺炎(7.6%)。
2-5岁的儿童慢性咳嗽的主要病因依次为哮喘(31.8%)、上气道咳嗽综合征(37.6%)、感染后咳嗽(18.8%)、GERD(3.5%)、过敏性咳嗽(2.4%)和不明原因咳嗽(5.9%)。
儿童慢性咳嗽诊断与治疗
胃食管反流性咳嗽(GERC)
• • 研究报道食道疾病可通过多种机制诱发儿童咳嗽 在成人GERD可引起咳嗽，咳嗽也可激发GER 在儿童咳嗽很常见，又可加重GER，很难明确其因果 婴儿经常有反胃，但很少伴咳嗽 仅有少数研究提示GERD是儿童孤立性咳嗽少见原因 （1/38,4/49）
胃食管反流性咳嗽(GERC)
儿童慢性咳嗽诊断与治疗
概述
• • • • • 咳嗽是人体一种防御性反射 咳嗽是儿童呼吸道疾病最常见的症状 咳嗽也是一些疾病的信号和特征 过度咳嗽可影响儿童睡眠、饮食和学习 慢性咳嗽病因较复杂，诊断困难，对患儿、及其家庭以及社会 带来沉重负担
病理生理
防止异物、细菌等进入下呼吸道 清除已进入气道的异物 清除过多的分泌物（排痰功能） 小儿这些功能往往不完善，需要额外辅助，如胸部物理治疗、 使用化痰止咳药等 • A healthy children of mean age 10 years have 10 cough episodes (range up to 34) per 24 hours • • • •
定义：咳嗽症状持续时间>4周
分类
特异性咳嗽 非特异性咳嗽
咳嗽为主要或惟一表现 胸X线片未见异常 狭义的慢性咳嗽
中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行). 中华儿科杂志, 2008,46(2)
明确病因是治疗成功的关键
• 咳嗽病因繁多，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽最易 被疏忽 • 长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎” • 大量使用抗菌药物治疗无效 • 因诊断不清反复进行各种检查 • 不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担 • 因此，明确病因是治疗成功的关键。研究显示，70%-95%的 慢性咳嗽能够明确诊断，针对病因治疗可取得明显效果
中国儿童慢性咳嗽指南——2013修订版
儿童慢性咳嗽的定义与分类
分类（2013指南首次引进）
– 干咳（dry cough)：PIC往往是刺激性干咳
– 湿性咳嗽（有痰咳嗽）（productive cough, moist/wet cough)
• 粘液痰或脓痰、痰中是否有血丝或血块等
• 注意与喘的区别
Chang AB, et al. Pediatr Pulmonol, 2008; 43:519
UACS的诊断依据
· 详细询问病史和体格检查 · 影像学检查：鼻窦平片或CT
· 肺功能检查和支气管激发试验，帮助鉴别哮喘、CVA或PNDS
· 观察针对病因的治疗反应
UACS的症状提示
• 上气道症状如鼻塞、流涕，喷涕、喉痒、疼痛；
• 阵咳有痰，粘液脓性痰，夜间咳嗽并不明显；
• 部份患儿咽部有分泌物流动感，并不停清嗓子； • 临床症状往往出现在早晨或体位改变时。 以上症状虽然常见，但并无特异性。
有外科问题，一般不用于鼻窦炎诊断。
American Academy of Pediatrics. Pediatrics,2001,108:798
药物治疗分析 - UACS
根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同的治疗方 案： 1．过敏性(变应性)鼻炎： 予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻黏膜减充血 剂、白三烯受体拮抗剂治疗[B]。
过敏性鼻炎的诊断依据
• 病史：常年性或季节性、家族史、个人过敏史 • 症状：鼻痒、鼻塞、鼻涕、喷嚏（挖鼻孔、搓眼睛、黑眼 圈） • 诊断性检查： – 皮肤过敏原试验 – 血清过敏原特异性IgE测定 – 鼻过敏原激发试验
过敏性鼻炎的分型（ARIA）
鼻窦炎的临床标准
• 急性鼻窦炎：上呼吸道症状持续10天以上，但短于30天。
儿童慢性湿性咳嗽诊断与治疗
观察过程
在治疗过程中，医生密 切观察患者的病情变化 和药物反应，及时调整
治疗方案。
治疗效果
经过一段时间的治疗， 患者的咳嗽症状得到有 效控制，痰量减少且易
于咳出。
案例三：非药物治疗的实践与效果
患者情况
患者为一名3岁男孩，咳嗽持续 数月，痰多且伴有气喘。
非药物治疗
医生建议家长采取家庭护理、 饮食调整、运动锻炼等非药物 治疗措施。
100%
抗过敏药
对于由过敏引起的慢性湿性咳嗽 ，医生可能会开具抗过敏药物来 缓解症状。
80%
镇咳药
对于咳嗽严重的情况，医生可能 会开具适当的镇咳药来缓解症状 。
非药物治疗
01
02
03
蒸汽疗法
通过吸入蒸汽来舒缓喉咙 和呼吸道，有助于缓解咳 嗽症状。
胸部理疗
通过胸部理疗来清除呼吸 道分泌物，有助于改善呼 吸和咳嗽症状。
以便及时就医。
避免滥用药物
不要给孩子随意使用止咳药或抗生 素，如症状持续加重应及时就医。
心理支持
在孩子咳嗽期间给予关爱和鼓励， 帮助孩子缓解紧张情绪，增强战胜 疾病的信心。
05
案例分析
案例一：慢性湿性咳嗽的诊断与治疗
患者情况
患者为一名7岁男孩，长期咳嗽，伴有痰多、气 喘等症状。
诊断过程
医生通过详细询问病史、体格检查和必要的实验 室检查，确诊为慢性湿性咳嗽。
慢性湿性咳嗽的常见原因
感染
如支气管炎、肺炎等感染性疾 病，是慢性湿性咳嗽的常见原 因。
过敏
过敏性鼻炎、支气管哮喘等过 敏性疾病可能导致慢性湿性咳 嗽。
其他疾病
如胃食管反流、支气管扩张等 其他疾病也可能引起慢性湿性 咳嗽。
慢湿咳共识解读
迁延性细菌性支气管炎与慢性化脓性肺疾病
哮喘合并UACS或感染
支气管扩张（BE）症
1.中国小朋友慢性湿性咳嗽旳诊疗与治疗教授共识（2023年版） . 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264.
迁延性肺炎或慢性肺炎
气管支气管结核（TBTB）
百日咳及类百日咳综合征
气管支气管异物
上气道咳嗽综合征临床体现和检验
1. Persson CG. Lung. 1988;166(1):1-23.2. Barnes PJ, et al. Nat Rev Drug Discov 2023;3:831-844.
慢性湿性咳嗽发病机制-黏液清除障碍
1.中国小朋友慢性湿性咳嗽旳诊疗与治疗教授共识（2023年版）. 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264.2.Anderson WH, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2015 192(2):182-190.3. Ann E. Tilley et al. Annu Rev Physiol. 2015 ,77:379–406.4. Chalmers JD， Chang AB， Chotirmall SH, et al. Nat Rev Dis Primers,2018,4(1):45.
病因治疗：予以抗菌药物治疗，阿莫西林-克拉维酸制剂或第2代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服；对症治疗：可口服氨溴特罗或氨溴索； 雾化吸入NAC；
1.中国小朋友慢性湿性咳嗽旳诊疗与治疗教授共识（2023年版） . 中国实用儿科杂志. 2019, 4(34):256-264.2.田小银等.临床儿科杂志. 2018,36（7）:501-504.
4
3
《中国小朋友慢性湿性咳嗽旳病因构成比研究 》是我国第一种前瞻性、多中心旳小朋友慢性湿性咳嗽有关旳系统旳病因构成比调查研究，目旳在于了解我国小朋友慢性湿性咳嗽旳病因构成比和有关治疗情况
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03
迁延性细菌性支气管炎
（Protract/persistent bacterial bronchitis，PBB）
• PBB是引起婴幼儿期和学龄前期儿童慢性咳嗽的病因之 一，需要引起儿童临床医师的关注。 • 曾有称其为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩 张前期等，是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。 • 引起PBB致病菌主要是流感嗜血杆菌（特别是无荚膜流感 嗜血杆菌）和肺炎链球菌等。 • PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的粘液 纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形（例 如气道软化等密切相关）。
3. 辅助检查： 影像学检查 肺功能 鼻咽喉镜检查 支气管镜检查 诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物 分离培养 血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验 24小时食道下端pH监测 呼出气NO（FeNO）测定 咳嗽感受器敏感性检测
六、儿童慢性咳嗽诊断、鉴别诊断流程（二） ——诊断与鉴别诊断流程
PBB临床特征和诊断线索： （1）湿性（有痰）咳嗽持续＞4周； （2）胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩 张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管 炎； （3）抗菌药物治疗2周以上咳嗽明显好转； （4）支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和（或）细菌 培养阳性； （5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。
五、引起儿童慢性湿性咳嗽的常见原因
上气道咳嗽综合征（UACS）
特殊病原体引起的呼吸道感染 迁延性细菌性支气管炎 （Protract/persistent bacterial bronchitis，PBB） 其他原因
01的临床特征和诊断线索 UACS
（1）持续咳嗽＞4周，伴有白色泡沫（过敏性鼻炎）或黄绿 色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以晨起或体位变化为甚，伴 有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状； （2）咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见 粘液样或脓性分泌物附着； （3）抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用激素对过敏性鼻 炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻炎引起的慢性咳嗽 需要抗菌药物治疗2~4周。 （4）鼻炎喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有 助于诊断。
04
除了水和细菌外，生物被膜还可含有细菌分泌的大分子多聚物、吸附 的营养物质和代谢产物及细菌裂解产物等，大分子多聚物如蛋白质、 多糖、D N A、R N A、肽聚糖、脂和磷脂等物质。 是细菌为适应自然环境有利于生存的一种生命现象,由微生物及其分 泌物积聚而形成 在特定的条件下，细菌可以形成生物被膜，包被有生物被膜的细菌称 为被膜菌。被膜菌无论其形态结构、生理生化特性、致病性还是对环 境因子的敏感性等都与浮游细菌有显著的不同，尤其对抗生素和宿主 免疫系统具有很强的抵抗力，从而导致严重的临床问题，引起许多慢 性和难治性感染疾病的反复发作。细菌生物被膜粘附在各种医疗器械 及导管上极难清除，以至引发大量的医源性感染。
02 特殊病原体引起的呼吸道感染
多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原 体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，则归 属特异性咳嗽。 在我国，百日咳是一种严重低估的小儿急性呼吸道传染病，尤其在尚 未结种百白破（DPT）疫苗的三月龄以下婴儿和DPT疫苗产生的抗体水 平已不足以有效保护者（学龄期儿童）
。
二、咳嗽的产生机制
咳嗽是一种神经反射过程，大部分咳嗽刺激来自于呼吸道粘膜表面的感 受器，这些刺激经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉神经纤维传入咳嗽 中枢（延髓）。部分刺激来自于呼吸道以外的器官和组织，一般由迷走神经 传到咳嗽中枢。迷走神经广泛分布于耳、咽、喉、支气管、胸膜、肺及内脏 各处。这些部位的刺激作用于迷走神经的感觉支而传到咳嗽中枢。咳嗽中枢 传出神经冲动经喉下神经、膈神经和脊神经至咽肌、声门和膈肌等呼吸肌引 起咳嗽动作，清除各类刺激物。
P物质)的释放又可以增强Aδ纤维的活化。
三、儿童咳嗽的分类
按照病程：
1、急性咳嗽：病程在2周以内 2、迁延性咳嗽：2-4周 3、慢性咳嗽：大于4周
按照病因： 1、特异性咳嗽 2、非特异性咳嗽 按照咳嗽性质： 1、干咳 2、湿咳
四、干性与湿性咳嗽的区分
干 性
咳嗽无痰液
湿 性
咳嗽有痰液
咳痰的性质
咳嗽刺激是由一些病原体、致病因子、理化刺激因 素等作用于咳嗽受体，而产生的。咳嗽受体包括两大类： Aδ纤维，属快调节延伸受体，主要集中在气管隆突,受 轻微碰触或吸入粉尘的刺激发生反应；C纤维，其末梢 位于咽部、支气管树和肺泡，主要对化学性刺激物，如 巯甲丙脯酸、某些炎症介质(如缓激肽)等发生反应，同 时也受某些机械力的刺激，C纤维所含神经肽类物质(如
儿童慢性湿性咳嗽 诊断与治疗
天堂人民医院-寻月
一、咳嗽的利弊
咳嗽是气道重要的防御反射。咳嗽能产生强大的呼气气流，对清除气道黏液 和异物是有益的。
• 但是剧烈咳嗽所形成的胸腔内压可高达300 mmHg，呼气流速达500码/小时（音速的85%）和 腹内压增加，可导致心血管、神经、胃肠道、 泌尿生殖、骨骼肌和呼吸系统的并发症。常见 有烦躁、疲惫无力、夜间失眠、肌肉酸痛、声 音沙哑和尿失禁等。所以当咳嗽影响工作、学 习、睡眠、进食等，则成为病态，是呼吸系统 的重要症状
பைடு நூலகம்
六、儿童慢性咳嗽诊断、鉴别诊断流程（一） ——诊断手段
1、病史询问 详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质 （如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳或有痰咳 嗽、夜咳或晨咳、运动后加重等）等）、干咳或有痰咳 嗽、夜咳或运动后加重、有无打鼾？有无异物或可疑异 物吸入史、服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素 转换酶抑制剂、既往有无喘息史、有无过敏性疾病或过 敏性疾病阳性家族史等，要注意患儿暴露的环境因素（ 如被动吸烟、大气污染 、大气污染等） 2、体格检查：注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、 咽扁桃体和腭扁桃体有无肥大、咽后壁有无滤泡增生、有 无分泌物附着、有无甲床发绀、杵状指等，注意检查肺部 及心脏体征